Valedb NOSOLOGIQUE DE L’ÉOSINOPHILIE. Société dé Dermar

lologie, 1899.

10. — Lésions sanguines dans les ébïthèmes. Soc. de Biologie,

11. — Lésions sanguines dans l’ubticaibe. Soc. de Dermatologie,

12. — Debh.atite expoliatbice, en collaboration avec le D' Domi-

Nici. Soc. de Dermatologie, 1899.

13. — Ebythème polymorphe. Hebpés bécidivant. Société de Der^

14. — Lésions sanguines dans le psobiasis, en collaboration avec

le D'SÉB, 1900 (inédit).

13. — Die Blutveb.endebungen in den Hautkrankheiten {Monalshefte fur praktische Dermatologie, 1900 (inédit).

La maladie de Duhring est une grande dermatose, ca-

raclérisée H" par la formation sur la peau de lésions érythémateuses, de vésicules, de bulles, offrant souvent une disposition herpétifome; des sensations dou¬

loureuses et prurigineuses; 3“ par une évolution spéciale : les poussées éruptives, qui se prolongent pendant des mois, même des années, sont séparées par des intervalles aussi longs ou plus longs de guérison complète.

Cette maladie comprend la majeure partie des faits étiquetés jadis pemphigu^ cadre dans lequel l’école de Hebra réunit encore des lésions bulieuses d’origine parasitaire externe, des lésions bulleuses d’origine nerveuse, des lésions bulleuses d’origine toxique (4).

Au moment de nos recherches, l’école française, après Duhring tendait è isoler complètement la maladie de Duhring, et à la séparer de tous les autres types morbides compris dans le pemphigus, par exemple le pemphigus végétant, le pemphigus foliacé.

Les recherches histologiques que j’ai faites m’ont prouvé que les lésions cutanées de cette dermatose sont assez simples. Le derme sous-épithélial présente un œdème intense, les vaisseaux sont dilatés, le tissu conjonctif, surtout dans leur voisinage, est parsemé d’éléments cellulaires. Parmi ces éléments, il existe des plasmazellen, des lymphocytes et toujours, parfois en très grand nombre, des cellules éosinophiles (1, 4).

Je passe sur les détails de structuré des vésicules et des bulles. Le fait important est la présence dans leur cavité de nombreux éosinophiles; si, chez un malade atteint de dermatose de Duhring, on recueille le liquide accumulé dans les vésicules ou les bulles, avant la période oîi ce liquide se trouble sous l’influence des infec-

lions externes, on y trouve 60, 80, 9b éosinophiles sur , cent cellules (2, 3). /

Ainsi on constate un passage continuel d’éléments éosinophiles du derme vers l’épiderme, une véritable élimination de ces éléments.

L’étude du sang dans la dermatose de Duhring révèle d’autre part un fait extrêmement important. L’éosinophilie cutanée s’accompagne d’une éosinophilie sanguine ; c’est-è-dire qu’au lieu de deux pour'cënt, chiffre normal, le sang contient, sur cent globules blancs, 5, tO, 20 et jusqu’à 40 éosinophiles.

Celte éosinophilie évolue parallèlement aux lésions de la peau, augmente et tliminue avec elles. En règle générale, l’intensité de la dermatose est subordonnée à l'intensité de l’éosinophilie (2, 3, 6).

L’éosinophilie ne s'accompagne pas de leucocytose régulière ; cependant, dans les périodes fébriles de la dermatose, le nombre des globules blancs peut s’élever à 10,000, 12,000 par millimètre cube.

Il existe d’autres lésions sanguines : le nombre des hématies est souvent diminué, et on observe habituellement de l’hypochromie.

On trouve en général dans le sang des formes cellulaires anormales, des leucocytes basophiles à noyau ovalaire très colorable. des formes non classées, c’està-dire des noyaux nus, d’aspect variable, parfois entourés d’un piqueté acidophile. Chez un malade, j’ai constaté la présence, pendant quelques jours, de markzellen, caractérisées par un protoplasme extrêmement basophile ,et un noyau moins coloré que le protoplasma (6).

Le rapport entre les lésions du sang et celles de la peau doit être déterminé et,à ce sujet, il existe plusieurs théories contradictoires (7).

Pour Neusser, pour Ehrlich et Lazarus, les lésions cutanées engendrent les lésions sanguines ; pour nous, les lésions du sang engendrent celles de la peau, la maladie de Duhring est une hématodermite.

La théorie de Neusser est la suivante : la peau devient un organe leucocytopoïétique, et forme des cellules éosinophiles qui pénétrent dans le milieu sanguin..Mais personne n’a jamais pu assister à la formation d’éosinophiles dans les tissus cutanés.

Pour Ehrlich et Lazarus, les lésions de la peau engendrent l’éosinophilie, par action chimiotactique.

Mais nous avons démontré :

Que l’éosinophilie sanguine peut exister en dehors de toute lésion de la peau, dans l’intervalle des poussées éruptives;

Que la dermatose de Duhring est une maladie de cause toxique; les agents toxiques qui la déterminent agissent nécessairemenlsurlesangavantd’agirsurles tissus cutanés.

Et, du reste, il est impossible de considérer cette dermatose comme une affection primitive de la peau, en particulier comme une affection parasitaire; et la théorie d’Ehrlich et Lazarus ne repose sur aucune base pathogénique acceptable (7).

Nous avons prouvé l’origine toxique de la maladie ,|/de Duhring, en démontrant le fait suivant : il existe des Il formes d’origine médicamenteuse, en particulier d’origine iodopolassique. Chez un malade de M. Danlos. \ atteint d’une dermatose érythémateuse, vésiculeuse et

bulleuse à la suite d’absorption d’iodure de potassium, nous avons constaté le syndrome anatomique fondamental de la maladie de Duhrmg ; éosinophilie sanguine, élimination d’éosinophiles par les formations cavitaires de l’épiderme (5).

La nature et l’origine des intoxications qui engendrent la maladie de Duhring est des plus obscures; Nous avons émis l’hypothèse d’une origine inlestinale, en nous fondant sur les troubles gastro-intestinaux communs,d!indicanurie habituelle (6). Chez un malade, nous avons pu “mêirre en évidenbé une insuffisance hépatique, caractérisée par l’élimination intermittente du bleu de méthylène (6). Il existe souvent des troubles rénaux, qui ont été relevés par de nombreux auteurs, mais l’action du rein se borne sans doute à retarder l’élimination des corps toxiques en circulation. A l’heure actuelle, nous considérons que la maladie de Duhring est le résultat d’intoxications multiples.

11 existe, par exemple, une forme de la maladie de Duhring (herpès geslationis), qui se développe au cours des grossess es, disparaît avec elles, el reparaît à l’occasion de nouvelles grossesses; on ne peut guère, dans ce cas, admettre une origine intestinale.

Ces intoxications multiples détermineraient chez des sujets sensibles des réactions d^a moélle osseuse, multiples, engendrant ainsi desaltérations’sângu’mes, qui sont la cause des lésions de la peau; où les agents toxiques originels n’interviennent peut-être à aucun titre.

Nous avons démontré l’inlervenlion de la moëlle osseuse dans la dermatose de Duhring, en nous fondant sur l’éosinophilie, la présence possible de markzellen dans le

sanget la présence assez, commune de phénomènes ostéoarticulaires (5, 7).

Dans des recherches inédites, nous avons constaté l’utilité thérapeutique indiscutable de préparations de moôUe^

Enfin, le pemphigus foliacé, maladie du même ordre que la dermatose de Duhring, peut s’accompagner d’ostéo-' malade.

Nous avions cru, dans nos premières recherches, que les lésions cutanées et sanguines décrites par nous appartenaient uniquement à la maladie [de Duhring ét à ]!herpès . gestatioms ; depuis nous avons pu constater que d’autres affections du groupe pemphigus, le pemphigus végétant et le pemphigus foliacé, s’accompagnaient également d’éosinophilie sanguine et d’élimination d'éosinophiles par la peau (8,7).

Les lésions sanguines du pemphigus foliacé sont des plus remarquables et nous les avons longuement étudiées (7).

Par contre, il existe des dermatoses bulleuses, classées jadis dans le groupe du pemphigus, qui ne s’accompagnent pas d’éosinophilie : leurs caractères cliniques diffèrent de ceux de la dermatose de Duhring (9). M. Hallopeau en a publié plusieurs faits.

Le pemphigus doit donc être démembré, contrairement à la thèse de l’école devienne; la classification des maladies qui y sont comprises doit se fonder en première

ligne sur les résullals fournis par l’élude hématologique.

Il n’exisle pas A'érythèmejolym^pke sans lésion sanguine; dans une n5té"communiquée à la Société de biologie, dans un travail sur un cas d’herpès cataménial communiqué à la Société de dermatologie, nous avons éludié ces lésions qui n’obéissent du reste pas à une loi absolue, et dont le détail n’importe pas ici (10, 13).

Dans un fait de dermatite exfoliatrice étudiée avec M. Dominici, nous avons noté de l’éosinophilie et de la leucocytose (12).

11 n’exisle pas de faits i'urtkaire sans lésion sanguine (11).

Dans les poussées d’urticaire aiguë, il existe toujours de la polynucléose, de la leucocytose ; à la fin des poussées on peut observer de l’éosinophilie. Dans l’urticaire persistante, les lésions du sang sont complexes et variables; on doit admettre que les lésions dues à l’intoxication urlicante sont masquées par des lésions antérieures indiquant une sensibilité sanguine qui est une des conditions pathogéniques des urticaires.

Nous avons étudié avec M. Sée, dans un travail inédit, les lésions sanguines du psoriasis, qui sont des plus intéressantes (polynucléose, leucocytose, formes leucocytaires anormales). Ces lésions expliquent d’une manière beaucoup plus satisfaisaule le psoriasis arthropathique qu’on ne l’avait fait par les théories nerveuses (14).

Essai d’une classification pathogéniqne des dermatoses.

Annales de dermatologie, 1S96.

Aucune classification dernualologique ne parait définitive, parce que toute classification fondée sur l’anatomie pathologique des lésions culanées est susceptible d’être conlredile par les recherches étiologiques, l’histologie d’une lésion cutanée ne permettant pas, en général, de remonter à sa cause, même de déterminer la nature de celle-ci, parasitaire, toxique, etc.

Les classifications admises en pathologie viscérale ne peuvent être purement étiologiques; il existe, en effet, des affections chroniques où la lésion est le facteur morbide, quelle que soit l’origine de celle lésion (cirrhoses du foie, rétrécissement mitral).'

De même, il ne faut pas chercher à fonder une classification des affections cutanées sur une base uniquement étiologique. Certaines sont dues à des lésions supérieures, sanguines ou nerveuses (hémalodermites, névrodermites), ou simplement ù des troubles fonctionnels du système nerveux, du milieu sanguin. Toutes ces affections peuvent être classées sous le litre dermatoses secondaires.

Les dermatoses primitives sont celles où la cause morbide agit immédiatement sur la peau, et très naturellement elles se divisent en dermatoses traumatiques et dermatoses parasitaires.

Les malformations forment un groupe naturel qui peut être étudié à la suite des dermatoses secondaires. 11 faut y joindre les néoplasmes, en attendant que la nature parasitaire de ceux-ci soit démontrée.

Nous arrivons à la classificalion suivante ;

Affections secondaires, j

1 2. Dermato.

Malformations, Néoplasmes.

Celle classificalion a élé la base de celle, enlièrement nouvelle,qui a élé adoplée dans le Trailé de Dermalologie que nous avons écrit avec M. Hallopeau.

Pathologie générale des dermatoses toxiques.

Le rôle considérable des héléro-inloxicalions et des auto-inloxications en pathologie culanée est admis aujourd’hui par tous les dermatologisles. Parmi les dermatoses toxiques les plus communes, il faut comprendre toutes les formes d’érythème, l’urticaire, le purpura, les prurigos.

Or, ces lésions cutanées ont été considérées, surtout depuis Leloir, Lewin, Schwimmer, comme djorigine n erveuse^el dues à l’action du système sympathique sur les vaisseaux cutanés. Ces dermatologisles së sont fondés sur l’expérience de Claude Bernard, qui avait déterminé la congestion et l’œdème de la peau, par la section du système sympathique chexle lapin.

Mais la découverte de Cl. Bernard ne peut démontrer que l’érythème et les lésions cutanées du même ordre ne peuvent reconnaître un autre mécanisme ; pour nous, il faut admettre que les corps toxiques en circulation dans le milieu sanguin, et les ^Itérations sanguines qu'ils ont induites, peuvent agir directement sur la p'àTOi des capillaires cutanés, produire leur dilatation, leur rupture,

l’issue de globules rouges, de globules blancs, de sérum sanguin.

L’idiosyncrasie, grâce à laquelle certains sujets présentent des éruptions à la suite de l’ingestion de corps qui ne déterminent aucun accident chez la plupart desindividus, est due à une sensibilité sanguine,et non à une sensibilité nerveuse. '

Le rôle du système nerveux dans les dermatoses. Aniives

L’importance du système nerveux dans les phénomènes pathologiques a été singulièrement restreinte, depuis une vingtaine d’années. Nous savons que la pneumonie n’est pas l’effet direct d’une névrite du pneumogastrique, que la coqueluche n’est pas une névrose ; la maladie d’Addison, le diabète maigre, la maladie de Basedow relèvent essentiellement d’altérations surrénales, pancréatiques, thyroïdiennes.

En dermatologie, on accorde encore au système nerveux u“e importance énorme. La plupart des maladies de la peîu sont considérées depuis Leloir, Lewin, Schwimmer, comme des trophonévroses ou des dermatonévroses.

Que doit-on entendre par une dermatose de cause nerveuse? La pneumonie qui se développe chez un hémiplégique n’est pas une maladie nerveuse. De même, toutes les fois que le trouble nerveux favorise simplement le développement d’altérations traumatiques, parasitaires ou toxiques de la peau, on ne peut considérer celles-ci comme de cause nerveuse ; elles restent des maladies parasitaires, traumatiques, toxiques, quel que soit le

rôle des causes nerveuses adjuvantes dans tel ou tel cas particulier.

A l’appui de ces doctrines, on a fait valoir des arguments nombreux, d’ordre clinique, physiologique ou anatomique.

La distribution de lésions cntanées sur un territoire nerveux ne suffit pas à démontrer que ces lésions ont une origine nerveuse. En effet, le trouble nerveux peut affaiblir la résistance de la peau, provoquer des troubles de nutrition grâce auxquels des parasites peuvent se développer, il en est ainsi de l’ecthyma, des furoncles qui se développent chez les sujets atteints de névrites ou d’hémiplégie. Si l’eczéma est une maladie parasitaire, on peut comprendre ainsi sans difficulté les faits rares où il se développe sur des territoires nerveux.

La symMrie des lésions de la peau ne démontre pas leur origine nerveuse. La plus symétrique des maladies de la peau est la gale : toute dermatose généralisée, toxique, parasitaire, tend à la symétrie. Le zona est une affection asymétrique.

Le rôle des ébranlements nerveux à l’origine de certaines affections cutanées est considérable, mais ne prouve pas leur origine nerveuse. On les a par exemple incriminés dans la dermatose de Duhring.

Nous avons vu plus haut que les érythèmes, le purpura, la dermatite exfoliatrice,les prurigos pouvaient résulter de l’action des substances toxiques ou des lésions sanguines sur les parois des capillaires cutanées. Les dermatoses prurigineuses ne sont pas nécessairement d’origine nerveuse7 car le prurit peut résulter simplement de l’action des corps toxiques sur les filets nerveux de la peau.

Enfin l’exislence de lésions des nerfs de la peau ou du névraxe dans une naaladie de la peau ne permet pas de considérer celle-ci comme une Irophonévrose.

En effet, il est possible que les lésions nerveuses soient dues à celle de la peau (sclérodermie), qu’elles résultent d’une cause commune (pempliigus foliacé) ; on ne peut admettre sans autre preuve que dans tous les cas elles engendrent les altérations tégumentaires.

Il existe cependant des faits où les lésions nerveuses précèdent les lésions delà peau ; cependant, celles-ci ne se développent que grâce à l’intervention de traumatismes externes ou d’infections parasitaires. Il en est ainsi, d’une part de la majeure partie des troubles trophiques chez les hémiplégiques ou lesparaplégiques, d’autre part, selon toute vraisemblance,dupemphigus «trophonévrotique ».Les panaris qui s’observent chez les syringomyéliques du type Morvan ne sont pas des affections nerveuses de la peau.

Nous avons été amenés à considérer l’ulcère variqueux comme une affection parasitaire, due sans doute au streptocoque, et prenant des caractères particuliers, en raison des troubles de circulation et d’innervation du membre sur lequel il se développe.

Les Tuberculides