BÉNIGNITÉ DU PRONOSTIC

Liquide céphalo-rachidien puriforme au cours de la syphilis des centres nerveux. Intégrité des polynucléaires. SocUH médicale des Hôpitaux, ao juin tgofi, p. 645. En collaboration avec MM. LniiiEnBn et Boini.v.

Épanchement puriforme aseptique des méninges aveo polynucléaires intacts. Bénignité du pronostic, flu/te/in deVAcadémie de médecme, 3o avril lyoy, p. 5o4. En

Pleurésies puriformes aseptique.^. Intégrité des polynucléaires de l'épanchement. Société médicale des Hôpitaux. 27 juillet igOe. En collaboration avec M. Goi -

Épanchements puriformes aseptiques de la plèvre à polynucléaires intacts. Bulletin de VAcadémie de médecine, 9 juillet 1907, t. LVlll, p. 30. En collaboration

A propos de la polynucléose aseptique du liquide céphalo-rachidien au cours des otites supputées. Société médicale des Hôpitaux, 19 juillet 1907, p. 848.

A propos des épanchements puriformes. Bulletin de la Société, médicale des Hôpitaux, 24 juillet 1908, t. VI, p. 202.

Epanchement puriforme aseptique des méninges aveo polynucléaires histoiogiquement intacts. Bénignité du pronostic immédiat. Guérison malgré l'intensité et la longue durée des troubles méningés. Société médicale des Hôpitaux, 26 février 1909, p. 363. En collaboration avec M. Etienne Bbissaud.

ÉPANCHEMENTS PÜHIFORMES ASEPTIQUES 69

lion d’accidents aigus disparut rapidement en même temps que les symptômes cliniques alarmants. Dans le premier cas, il s’agissait d’une malade prise brusquement de crises épileptiques subinlrantes, au cours d'une hémiplégie syphilitique datant de quatre ans. Ces crises passagères disparurent rapidement sous l'influence des traitements mercuriel et bromuré associés. Dans la seconde observation, on était en présence d’accidents cérébraux aigus et de cécité corticale chez un syphilitique qui avait déjà présenté au préalable quelques phénomènes cérébraux passagers et des troubles oculaires sous forme d’hémianopsie. Ces accidents aigus disparurent sous l’influence du traitement antisyphilitique et la vue réapparut dans la moitié seulement du champ visuel.

Dans ces deux cas l’aspect puriforme du liquide céphalo-rachidien, constaté au milieu de symptômes alarmants, aurait pu égarer le diagnostic et faire penser à une

Avec M. Philibert, j’ai observé une jeune malade qui fut prise brusquement de céphalée atroce avec fièvre, mal de gorge, raideur de la nuque, signe de Kernig et exagération des réflexes.

Le liquide retiré par la ponction, le sixième jour, avait à première vue l’aspect louche et puriforme, si bien que son aspect macroscopique semblait imposer le diagnostic de méningite cérébro-spinale. Les polynucléaires que contenait ce

La céphalée, jusque-là invincible, céda d’ail ponction lombaire, et le lendemain la température ( ne plus s’élever par la suite.

Une ponction lombaire pratiquée le troisième j un liquide clair avec formule lymphocytique. Ici e

tur de l’apyrexio donna issue à icore, l’afflux leucocytaire qui passager. Ces épanchements

punformes sont aussi fugaces que la congestion sous-jacente qui les commande.

J’ai suivi avec M. Etienne Brissaud une malade qui était entrée dans notre

service avec une température à 4o degrés et un pouls à 60, avec une céphalée atroce, de la photophobie, des cris hydrencéphaliques, de l’inégalité pupillaire, du Kernig, des contractures douloureuses de la nuque. Un syndrome méningé si marqué, accompagné d’un tel appareil fébrile, semblait imposer le diagnostic de méningite tuberculeuse. Une ponction lombaire faite le jour même de l’entrée ramena un liquide puriforme qui, à première vue, semblait celui d’une méningite cérébro-spinale infectieuse. Un simple coup d’œil jeté sur les préparations colorées faites avec le culot de centrifugation du liquide ponctionné nous révéla la présence de polynucléaires intacts. On pouvait en conclure à l’asepsie du liquide qui fut démontrée d’ailleurs par les recherches bactériologiques.

Les jours suivants, la température persistait à 40 degrés et les symptômes

liPAyClIEMENTS PUltlI'ORMIiS ASEPTIQüHS

l'intégrité absolue de la plèvre ; la collection sous-phrénique ne lit au contraire que s’accroître et finit par enlever le malade malgré l’intervention opératoire.

Un épanchement purii'oime aseptique, à polynucléaires intacts, peut sc développer au cours d’une pleurésie cardiaque consécutive à l’apparition d’inlarctiis pulmonaires. Nous en avons rapporté deux observations.

Ainsi, chez une cardiaque asystolique, nous avons vu le liquide d’une pleurésie perdre sa limpidité et louchir après l’apparition d’un foyer d’apoplexie pulmonaire accusé cliniquement par d’abondants crachats hémoptoïques. Les polynucléaires

répandus dans le liquide iavaient conservé toute leur intégrité et ni par examen direct, ni par culture, ni par inoculation aux animaux, on ne put déceler le moindre

microbe.

Chez un mitral entrant à l’hôpital pour des crachats hémoptoïques avec une température oscillant entre 87^6 et 38“2, de l’albuminurie, des œdèmes, et avec un petit épanchement de la plèvre gauche, la ponction fournit un liquide louche, blanchâtre, puriforme et fibrineux. L’examen cytologique montra de nombreux polynucléaires intacts.

On porta, dans ces deux cas, le diagnostic de pleurésie puriforme aseptique

poumon. De fait, l’amélioration fut rapide et après huit jours l’épanchement avait presque complètement disparu.

Dans de tels cas, l’infarctus occasionne dans le parenchyme pulmonaire par simple action mécanique un raptus congestif intéressant la plèvre et entraîne dans la cavité de la séreuse un exode de polynucléaires si abondants qu’ils en troublent l’épanchemcnt.

Caractères cytologiques des épanchements puriformes. — Les liquides puri-

la plupart, au moment oü ils viennent d’être recueillis, l’aspect du pus septique. Ils ont tantôt la couleur jaunâtre des pus collectés depuis longtemps, tantôt la teinte

EPANCHEMENTS

ASEPTIQUES

un aspect louche et laiteux, au milieu d’un liquide presque complètement

;.es épanchements puriformes aseptiques tirent leur caractéristique de l’ab- > des microbes constatables par l’examen direct, par les cultures et par les dations, et surtout de la présence de polynucléaires ayant un aspect essenlielul différent de ceux que contiennent les épanchements septiques.

Pour mettre ces caractères en évidence, il suffit de la technique si simple qui habituellement en cytologie : fixation à l’alcool-éther, puis coloration à l’hémae-éosine. Les quelques précautions suivantes sont nécessaires pour bien révéle»’

iNCunumTS pvRiformes ASEpriQUiis

l’épanchement présenter un des modes de disparition des polynucléaires : si beaucoup d'entre eux rentrent dans la circulation, il en est qui doivent mourir dansde

éléments au sein de l’épanchement aseptique à son déclin ne saurait être confondue avec la nécrose précoce et constante des polynucléaires des épanchements purulents septiques. G’est là un simple détail qu’il fallait indiquer, mais qui ne saurait troubler en rien l’appréciation de l’intégrité des polynucléaires dans les épan-

Interprétation. — L’aspect louche des liquides puriforraes aseptiques est dû, comme nous avons essayé de le faire ressortir, à l’accumulation dé polynucléaires

rouges où môme la ruplure de capillaires qui déversent des flots d’hématies dans la cavité pleurale; la teinte rouge des hématies efface alors la teinte blanchâtre qti'auraieiit donnée les polynucléaires, s’ils avaient été répandus sans mélange dans le liquide : l’épanchement, est hémorragique.

Enfin si la congestion pulmonaire sous-pleuralc n’est pas assez intense pour amener la rupture des capillaires ou pour déterminer l’exsudation de nombreux globules rouges, mais si elle est pourtant assez marquée pour donner le temps aux polynucléaires de passer par diapédèse, grâce à leurs mouvements actifs, l’épanchement prend une teinte louche. Une sorte de sélection s’établit à travers les parois des capillaires et l’endothélium pleural. On peut voir aussi d’une façon pour ainsi dire paradoxale la fluxion rouge du parenchyme aboutir à un exsudât blanc dans la séreuse.

C’est un processus analogue que nous avons invoqué pour expliquer les épanchements puriformes aseptiques à polynucléaires intacts des méninges. Là, encore, c’est par diapédèse que les éléments blancs sortent intacts des vaisseaux sanguins, sous-jacents ectasiés par la congestion. Sous l’influence d’une réplétion vasculaire excessive, les lois de la circulation sont localement troublées, aussi bien dans la trame méningée qu’au niveau du parenchyme pulmonaire, et les globules blancs sortent mécaniquement par diapédèse, s’accumulant dans la cavité voisine, qu’il s’agisse du sac arachnoïdo-pie-mérien ou de la plèvre.

L’asepsie d’un épanchement pleural puriforme développé au voisinage d’une pneumonie semble à première vue paradoxale. Elle s’explique par ce fait que le polynucléaire peut simplement provenir de l’hyperémie excessive des tissus sousjacents.

Ainsi un épanchement pleural aseptique développé au voisinage d’un bloc pneumonique n’a rien de spécifique; il est seulement satellite dune infection pulmonaire, comme l’a très bien formulé Le Damany ; il est le résultat d’une fluxion ou d’une congestion péri-inflammatoire ; il n’est que le témoin d’un étal congestif et doit être soigneusement distingué de l’épanchement purulent septique produit par l’invasion dans la plèvre de pneumocoques qui avarient les polynucléaires arrivés pour les combattre.

Les épanchements puriformes aseptiques sont aussi fugaces que la congestion sous-jacente qui les commande ; ils disparaissent en quelques jours.

Les cas jusqu'ici publiés de pleurésie purulente développée au cours de la pneumonie guéris par simple ponction, tout comme les cas de méningite cérébrospinale qui ont semblé céder à une simple rachicenlèse, doivent, sans nul doute, être pour la plupart des faits de suppuration aseptique à polynucléaires intacts.

L’expérimentation peut reproduire des exsudais blancs aseptiques semblables à ceux développés spontanément dans les séreuses ou dans le liquide céphalorachidien de l’homme. On provoque, en effet, des épanchements puriformes amiçrobiens en injectant des bouillons aseptiques dans le péritoine des cobayes.

ÛPÀNCtiF.MENTS PüRïP'OtiMES ASEPTlQUËS

L’aspect louche de ces exsudais expérimentaux est dû à l’accumulalion de nombreux polynucléaires ayant conservé toute leur intégrité morphologique et fonctionnelle, si bien qu’ils peuvent révéler in vitro toutes leurs aptitudes phagocytaires. C'est là un procédé employé dans les laboratoires pour recueillir des leucocytes vivants.

La notion des épanchements puriformes aseptiques, en dehors de son intérêt théorique, a pour la pratique une importance que l’on ne saurait plus méconnaître.

Chez riiommc, une suppuration passagère également aseptique du sac arachnoïdo pic-mérien est produite par action mécanique d’une fatoii pour ainsi dire expérimentale, au cours de la rachi-cocaVnisation. Pour la réaliser, il suflil, comme l’ont montré MM. Cuinard, Havaut et Aubourg, que la solution aseptique de cocaïne introduite ne soit pas à l’isotonie avec le liquide céphalo-rachidien. Nous avons toujours constaté dans de tels cas la présence de polynucléaires intacts.

en même ' temps que des recherches bactériologiques, un examen cytologique porlont sur l’état d’intégrité ou d'avarie des polynucléaires. L’état de conservation du polynucléaire traduit rabsencc de lutte contre les microbes pyogènes habituels (jui altèrent si profondément l’aspect des phagocytes; la constatation de leucocytes polynucléaires bien conservés donne souvent la preuve que l’on est en présence d’un liquide aseptique. Il n’csl pas de constatation plus facile à faire au microscope ; elle entraîne du premier coup d’œil un pronostic bénin.

MÉNINGITES El’ ETATS MENINGES 8i

sang gélose ne prêtait cette lois au développement d’aucune culture; les quelques méningocoques qui surnageaient dans le liquide céphalo-rachidien ne représentaient donc plus que des cadavres microbiens; on trouvait toujours des globules blancs bourrés de boules de collargol : c’était donc, avant tout, h débarrasser les espaces sous-arachnoïdiens du collargol qui les encombrait qu’étaient occupés les leucocytes.

Trois jours plus tard, soit neuf jours après l’intervention thérapeutique, on voyait encore quelques rares cadavres de méningocoques, quelques boules de collargol intracellulaires; mais, à partir de la ponction suivante, faite quinze jours après l’introduction de collargol, on ne trouvait plus trace ni de cette substance, ni de méningocoques dans le liquide céphalo-rachidien. Très rapidement, le nombre global des leucocytes s’abaissa ; il n’était plus que 85o neuf jours après l’injection d’argent colloïdal.

Si le collargol a eu une action bactéricide sur le méningocoque au sein du liquide céphalo-rachidien, on doit bien reconnaître qu'elle a été lente à se manifester, puisque pour voir disparaître ce microbe si fragile il a fallu plusieurs jours de contact en sac clos et en liquide concentré : une dose relativement considérable de collargol (o gr. o5) avait été introduite en eflèt dans une quantité relativement petite de liquide céphalo-rachidien, soit 70 centimètres cubes.

Une augmentation énorme et passagère du nombre des polynucléaires dans le liquide, voilà le fait qui a suivi l’injection intrarachidienne de la solution argentique

atténuée au fur et à mesure de la disparition des boules de collargol.

Séquelles nerveuses consécutives à un état méningé de nature indéterminée. En collaboration avec M. Philibert. Société médicale des Hôpitaux, 19 juillet 1907, p. 889.

L’évolution d'un processus méningé aigu, fébrile, terminé par la guérison et à palhogénie impossible à préciser, la persistance de certains symptômes et l’appa-

stigmates, variables d’un jour à l’autre dans leur intensité, tels sont les faits

A la suite d’une période prodromique de deux mois, une jeune femme de vingt ans entre dans notre service pour une céphalée atroce, avec 38®2 de température et 64 de pouls. A cette dissociation du pouls et de la température viennent

b2 MÉNINGITES ET ETATS MÉNINGÉS

s’ajouter pour constituer le syndrome méningé la raideur de la nuque, le signe de Kernig, Texagération des réflexes, l’inégalité pupillaire.

On pouvait penser au développement d’une méningite tuberculeuse, mais, le lendemain de la première ponction lombaire, la raideur de la nuque et le signe de Kernig avaient déjà disparu, et une semaine après l’entrée dans notre service la température était tombée à 87 degrés pour ne plus se relever.

Ni bacilles de Koch, ni microbes d’aucune espèce ne purent jamais être décelés, soit par examen direct, soit par cultures, soit par inoculations avec le liquide céphalo-rachidien fréquemment recueilli aux diverses phases de la maladie.

Le liquide a toujours présenté une limpidité parfaite; il s’écoulait en général goutte à goutte, et, abandonné dans un tube, n’a jamais prêté à la formation d’un coagulum fibrineux.

La formule cytologique du liquide recueilli par la première ponction révélait Une polynucléose. A partir de la seconde ponction, faite huit jours plus lard, la formule était devenue lymphocylique, et resta telle pendant plusieurs semaines.