ETUDES

CHEMOGLOBÏNVniE PAROXYSTIQUE

Ainsi l’immersion des mains pendant un quart d’heure dans une cuvette d’eau maintenue à + i5 degrés donnait h notre malade une crise légère d’hémoglobinurie débu^nt une heure dix environ après le début de la réfrigération. L’immersion des mains pendant une demi-heure dans l’eau maintenue si -f lo degrés provoquait une crise d'hémoglobinurie qui se prolongeait pendant plusieurs heures. L’attaque commençait en ce cas vingt-cinq à trente minutes après le début de l’immersion.

Nous avions là deux points de comparaison qui allaient nous permettre de juger avec une grande exactitude des résultats obtenus par l'injection à notre malade de sérums pourvus d’antisensibilisatrice.

Bien entendu, nous nous étions assurés, au préalable, que l'injeclion de doses .successives de sérum de cheval normal était sans action sur la crise d’hémoglobinurie provoquée.

Le sérum dont nous avons fait usage pour nos injections préventives provenait d’animaux ayant reçu 3 ou 4 inoculations de sérum humain à doses massives et à intervalles espacés. Il était chauffé à 55 degrés avant d'être injecté.

Deux jours après l’injection de aS centimètres cubes de ce sérum, les mains de la malade pouvaient être immergées pendant u

i5 degrés, sa ‘ "

sassent de conserver une limpidité parfaite.

Après une seconde injection de aS centimètres cubes, les mains purent rester

le moindre symptôme anormal ou la moindre élévation thermique ; les urines ne présentaient pas la moindre teinte hémoglobinurique.

Le lendemain une sortie de vingt minutes à une température de-j- 3 degrés ne provoque ni hémoglobinurie, ni le moindre malaise.

Dix jours après l’inoculation, la résistance contre l’hémoglobinémie commence à faiblir légèrement. A cette date l’immersion des mains pendant un quart d’heure à-|- i5 degrés est toujours sans action, mais leur immersion pendant une demi-heure à -j- lo degrés provoque une légère teinte rosée de l’urine très minime, très passagère et très tardive dans, son apparition. La résistance se prolonge pendant quatre semaines environ et se perd au fur et à mesure que l’antisensibilisatrice s’échappe de l’organisme ; nous avons pu en mesurer pour ainsi dire la diminution quotidienne.

En forçant le refroidissement et en exposant la malade encore sous l’influence du sérum injecté à une température basse et prolongée, soit quarante minutes à

les urines, mais nous avons vu éclater tardivement certains symptômes de la crise tels que le frisson et l’élévation de la température.

L’attaque a pu ainsi être dissociée, mais là encore l’action dn sérum injecté s’est manifestée par l'absence de l’hémoglobinurie.

Les injections de sérum spécifique, dont l'action préventive était si efficace

KTUDES Sun L’HÏiMOGLOBINUniE PAROXYSTIQUE

contre l’hémoglobinémie chez notre malade, n'enlevaient cependant pas. à son sang sa propriété anormale de sensibiliser in vitro les hématies humaines sous l’influence du froid. Ainsi le plasma de notre malade mis en contact à o degré avec des hématies humaines, puis transporté, toujours à leur contact, à l’étuve à .37 degrés, les hémolysait même après l’injection de 90 centimètres cubes de sérum faite en plusieurs fois.

Il est donc plus difficile de contrebalancer certains actes humoraux anormaux, lorsqu’ils sont réduits, hors de leur milieu naturel, à un simple conflit in vitro entre un sérum et des hématies dépaysées que lorsqu’ils se passent au sein même de l’organisme, où la connivence d’actes vitaux multiples vient sans doute en aide à la substance injectée.

Quelle que soit l’interprétation à adopter, l’intérêt de notre observation consistait en ce fait, que l’injection de notre sérum spécifique a rendu notre malade résistante à des températures qui auraient provoqué chez elle à coup sûr l’hémoglobinurie.

Chez cette hémoglobinurique dont nous pouvions mathématiquement graduer l’état d’hémoglobinémie suivant l’intensité et la durée du froid, nous avons vu

Bl'UDES SUR L’HEMOGLOBINURIE PAROXY.^TIQUE 45

son maximum d’inlensité, la malade éprouvait des douleurs lombaires violentes suivies d’une sensation de courbature intense.

Chez cette seconde malade comme chez la première, nous avons pu graduer l'intensité et la durée de la crise, suivant le temps de l’immersion des mains et suivant le degré de la température de l'eau. Ainsi, par simple exposition des mains pendant i5 minutes dans l’eau à + lo degrés, on provoquait, 3o minutes après le début, une crise violente d’hémoglobinurie se déroulant pendant trois heures environ. Avant même l’apparition de l’hémoglobinurie dont le début était exactement précisé grâce à l’application d’une sonde à demeure, l’examen du sang tiré de la veine et recueilli dans le liquide de Marcano révélait l’hémoglobinémie préalable. On observait, en effet, une teinte rosée après centrifugation immédiate du mélange de sang et de liquide de Marcano.

Notons en passant qu’au cours des crises ainsi provoquées apparaissaient sur la peau des éléments éruptifs comparables â ceux observés au cours des crises spontanées. Sur les régions en contact avec l’eau se montrait, après dix minutes d’immersion, un œdème segmentaire donnant aux doigts un aspect boudiné,

ot Landsteiner. Nous avons obtenu, simultanément, des résultats concordants cher, des paludéens ayant souffert d’hémoglobinurie. Le plasma de ces sujets, contrairement à celui des malades atteints d’hémoglobinurie paroxystique, était incapable de sensibiliser, sous l’influence du froid, des globules rouges humains mis à leur contact. Deux de nos malades avaient eu leur dernière attaque d’hémoglobinurie paludéenne au Congo, trois ans avant notre examen; un autre, examiné avec M. Marcano, avait eu des attaques d’hémoglobinurie paludéenne en Colombie; un autre, soigné dans notre service à l’hôpital Cochîn, avait été pris, huit jours avant l’examen de son sang, d’une attaque d’hémoglobinurie suite de paludisme contracté au Sénégal; un autre enfin que nous avons pu étudier ù Toulon le lendemain de son attaque d’hémoglobinurie, grâce à l’obligeance des médecins de

LES ICTÈRES D’ORIGINE HÉMOLYTIQUE

La fragilité globulaire chez certains ictériques congénitaux. En collaboration avec M. Philibert. Gazeltn des Hôpilaiu, 19 septembre 1907, p. 1278.

Différenciation de plusieurs types d'ictères hémolytiques par le procédé des hématies déplasmatisées. En collaboration avec MM. P. Abrahi et M. Brulé. Presse Médicale, 19 octobre 1907.

Hémolyse par fragilité globulaire et hémolyse par action plasmatique. En collaboration avec MM. P. Abrami et M. Brulé. Société de Biologie, 19 octobre 1907, I. TI, p. 3/,6.

Types divers d'ictères hémolytiques, non congénitaux, avec anémie. La recherche de la résistance globulaire par le procédé des hématies déplasmatisées. En collaboration avec M. P. Abrami. Société médicale des Hôpi'aux, 8 no-

ICTERES DORIGINE IIÈMOLYTIQUE

Ictère hémolytique développé au cours d'une anémie post-hémorragique. En collaboration avec M. Joltrain. Société médicale des Ilôpilavx, ônovembre 1908, t. Il, p. 465-

A propos du traitement ferrugineux chez les malades atUints d ictères hémolytiques. Sonélé médicale des Hôpitaux^ 3o novembre 1908, p. 418.

Rétrocession des symptômes cliniques et des troubles hématiques au cours des ictères hémolytiques acquis. En collaboration avec MM. P. Ahrami et M. Brulé. Société médienîe des Hôpitaux, 9 juillet 1909, t. II, p. 73.

Biligénie hémolytique locale dans l'hémorragie méningée. En collaboration avec M. JoLTRAi.v. Société de Iliologie, i;3 juin 1909, et Archwes de médecine experimental', 1909, n” 5, p. 041.

Biligénie hémolytique localisée à la peau, sur de larges plaques d'érythème noueux, sans extravasation sanguine. En collaboration avec M. René Bénard. Société de Biologie, 12 juin 1909, t. I, p. 960.

L’existence d’un ictère d’origine hémolytique, c’est-à-dire lié à une destruction exagérée des globules rouges, est depuis longtemps établie par les expériences des physiologistes. En soumettant des animaux à l'action hémo-toxique de toluylènodiamine,d'hydrogène arsénié, de morille rouge, Stadelmann,Afanassiew,Minkowski, avaient réalisé des ictères par déglobulisation massive. Jusqu’en ces temps derniers, ces faits étaient restés dans le domaine expérimental ; nul n’avait démontré la réalité de tels processus, en pathologie humaine.

C’est à M. Chauffard que revient le mérite d’avoir ouvert en clinique le chapitre des ictères hémolytiques. Appliquant à plusieurs sujets atteints d'ictère congénital et familial, la méthode de Vaquez et Ribierre pour la recherche de la résistance globulaire, M. Chauffard montra que le sang de ces sujets présentait une hyporésistance considérable aux solutions salines. Cette constatation, qui séparait nettement ces ictères congénitaux des ictères d’origine hépatique, au cours desquels la résistance globulaire, loin d’être diminuée, est souvent au contraire augmentée, permettait, du même coup, de pénétrer plus profondément dans la pathogénie de ces affections ; elle établissait que l’hémolyse est, dans ces cas, sous la dépendance d’une fragilité anormale des globules rouges. M. Chauffard mettait ensuite en évidence avec M. N. Fiessinger, un nouveau stigmate hématologique de l’ictère hémolytique congénital : la présence, dans le sang, d'un nombre considérable d’hématies granuleuses, décelables par le réactif de Pappenheim.

ICrÙRES D’ORIGINE HÉMOLYTIQUE

Quelques mois après le premier travail de M. Chauffard, nous avons montré, avec M. Philibert, que le processus hémolylique qui est à la base de Tictère congénital relève bien uniquement de la fragilité globulaire, et que le plasma et le sérum des sujets atteints de celte affection sont sans action dissolvante sur les hématies. Nous avons fait voir, en outre, que celle fragilité globulaire ne se manifestait pas seulement en milieux hypotoniques, sous l'influence de l'eau distillée, mais que les liématies de ces malades étaient plus sensibles encore que les normales, h raclion des sérums humains étrangers.

Nous avons établi ensuite, par une série de recherches elïcctuées avec MM. Abrami et Brulé, que le cadre des ictères hémolytiques devait être considérablement élargi, et, qu'à côté du type congénital, il fallait compter avec des formes acquises^ apparaissant au cours de l’ftge adulte, sous des influences variables. En modifiant la technique de recherche de la résistance globulaire, en remplaçant l’étude du sang total par celle des hématies déplasmatüées, nous avons pu mettre en évidence, chez plusieurs malades offrant le syndrome cliniqne de l’ictère hémolytique, une fragilité globulaire qui, sans ce procédé de recherche, aurait passé inaperçue.

L’observation, longtemps poursuivie, de plusieurs sujets, atteints les uns d’ictère congénital, les autres d’ictère acquis, nous a permis de montrer que malgré la similitude de leurs symptômes fondamentaux, ces deux types diffèrent par un ensemble de caractères suffisant pour en légitimer la distinction. Nous avons pu, de la sorte, étudier avec précision les stigmates cliniques et sanguins de ces deux types morbides. Nous avons montré qu’ils devaient être séparés des ictères acholuriques relevant de la cholémie familiale de Gilbert. Le type clinique décrit par M. Hayem sous le nom d’iclère infectieux chronique splénomégalique, et dans lequel il a bien mis en valeur le syndrome caractérisé par l’ictère acholurique, la splénomégalie et l’anémie, entre, sans aucun doute, dans le cadre des ictères hémolytiques.

Nous avons retrouvé, dans les ictères hémolytiques acquis, les hématies granuleuses, dont MM. Chauffard cl Fiessinger venaient de signaler la présence chez les congénitaux ; et nous avons cherché à préciser les caractères cytologiques et la signification de ces éléments particuliers. Nous avons fait voir enfin qu’au cours des ictères acquis apparaît un stigmate sanguin bien spécial : l’aulo-agglutination des hématies.

Depuis nos premières recherches, des observations nombreuses, publiées en France par MM. Chauffard, Chauffard et Troisier, Œttinger, Le Gendre et Brulé, Roque et Chalier, à l’étranger par MM. Micheli, Ritter von StejskaI, sont venues confirmer la description que nous avons donnée des ictères hémolytiques acquis, en môme temps qu’elles ont permis d’y retrouver tous les caractères hématologiques assignés par nous à ces types morbides.

Cette étude des ictères hémolytiques, déjà intéressante au point de vue de la biologie générale, par les questions qu’elle soulève touchant les mécanismes de

.ES ICTÈRES D-OlUGINE HÉMOLYTIQUE

C’est ainsi que, pendant plusieurs mois, le sang d’une de nos malades a présenté tous les caractères d’une anémie pernicieuse. Le chiffre des globules rouges oscillait autour de i à 2.000.000, s’abaissant môme, à certain jour, à 85o.ooo; le taux de l’hémoglobine était à 45. A cette hypoglobulie extrême venaient s’ajouter une valeur globulaire supérieure à ruiiité, une anisocytose et une polychromatophilie intense, une forte poussée hémaloblaslique ; enfin des éléments myéloïdes étaient mis en circulation en si grand nombre, que l’on comptait, à certains jours, 3 p. 100 de myélocytes et jusqu’à i5 p. joo d'hématies nucléées.

Pareilles poussées de déglobulisation ont été observées, bien qu’à un degré moindre, chez nos autres malades. Ces alternatives incessantes de destruction et de réparation sanguines, dont l’évolution est parallèle à celle de l’ictère et de la splénomégalie, représentent un des caractères les plus saillants de l’anémie, dans l’ictère hémolytique acquis. Elles opposent encore ce type à l’ictère congénital, au cours duquel le sang offre un état remarquablement stable, comme si l’organisme des malades, suivant la remarque de M. ChaufTard s’était en quelque sorte adapté à l’anémie congénitale et permanente.

Fragilité globulaire. Le procé lies en présence dé L’anémie, ainsi observée dans lei secondaire, lié à l’incessante dest:

globulaire, que l’on peut mettre en ^ M. Chauffard, par le procédé 1

ié des hématies déplasmatisées. Fragilité des hémas et des corps hémolytiques. Inactivité du sérum. — is ictères hémolytiques, n’est qu un phénomène Tuction des globules rouges qui se fait chez ces ;nt en effet uu stigmate fondamental, la fragilité 1 évidence par différents procédés, de Vaquez-Ribierre, a vu chez un de scs malades 1 autre à 0,62. On sait qu’à l’état normal le sang solution renfermant 0,42 à o,48 de chlorure de

avons montré de notre côté, qu’en modifiant la technique, en opérant non le sang total, mais sur les globules rouges débarrassés du plasma par 3n, en un mot sur les hématies déplasmatisées, il était possible de mettre en une diminution plus grande encore de la résistance globulaire. Tandis que lez les individus normaux ou atteints d’ictères par rétention, on n’observe e différence entre la résistance du sang total et celle des hématies déplasil est au contraire facile de constater dans les ictères hémolytiques une n beaucoup plus marquée de la résistance, lorsqu’on fait usage des héma-

)urs de Vietère congénital, où la fragilité globulaire est déjà manifeste avec dal, elle s'accuse encore, avec les globules rouges isolés du plasma. Ainsi, ) de nos malades, l’hémolyse débutait à 0,68 avec le sang total, et devenait

LES ICTÈRES DORfCINE HÉMOLYTIQUE 57

C’est au cours des ictères hémolytiques acquis que le procédé des hématies déplasmalisées nous a fourni des résultats d’une importance capitale. Chez trois

une fragilité globulaire qui, sans cette modification de technique, aurait passé inaperçue.

Nous nous sommes efforcé, dans une série de recherches, d'élucider le mode d’action de la déplasmatisation. Nous avons pu nous assurer que la fragilité particulière des hématies des ictériques hémolytiques, ainsi isolées du plasma, ne dépendait ni de la nature de la substance anticoagulante employée pour recueillir le sang, ni de la soustraction d’une antihémolysine spécifique qui serait présente dans la circulation de ces ictériques, et que la déplasmatisation aurait séparée des hématies. Nous avons pu montrer, en effet, que l’addition, aux hématies déplasmatisées, d’une faible quantité d’un sérum quelconque, humain ou animal, suffisait à leur restituer une résistance identique à celle qu’elles présentaient avant la déplasmatisation.

La fragilité globulaire, si facile à mettre en évidence dans l’ictère hémolytique, congénital ou acquis, ne se traduit pas seulement par la diminution de résistance du sang, total ou déplasmatisé, aux solutions hypotoniques. Elle se manifeste

divers.

Nous avons montré, avec M. Philibert, que les globules rouges des ictériques congénitaux, mis au contact de nombreux sérums humains, normaux ou pathologiques, étaient parfois hémolysés par ces sérums, alors que les hématies prises comme témoins s’y conservaient intactes. Avec MM. Abrami et Brulé, nous avons retrouvé ce stigmate de fragilité chez les ictériques acquis, avec une fréquence et une intensité beaucoup plus considérables encore que chez les congénitaux.^ Pen-

les sérums. Au contraire, au cours de 285 épreuves effectuées à l’aide d’hématies et de sérums humains quelconques, nous n’avons observé d’hémolyse que huit

hémolytiques étaient beaucoup plus fragiles que les hématies normales à l’action de différentes substances hémolytiques, telles que les sérums expérimentaux antihumains ou l'extrait concentré de têtes de sangsues. La quantité de ces substances nécessaire pour hémolyser les globules rouges des ictériques se montre très infé-

fragilité globulaire, mais elles peuvent apparaître au cours d’étals anémiques multiples, sans être commandées par elle. De même, on ne saurait établir aucun rapport entre le nombre des hématies granuleuses et l’intensité de la destruction sanguine. Au contraire, l’apparition constante des éléments granuleux au moment de la poussée rénovatrice qui suit, chez les animaux, les destructions sanguines expérimentales montre qu’il s’agit d’organites en rapport avec la réation myéloïde.

En soumettant des animaux à des injections hémolysanles d’eau distillée, plus simplement encore en produisant chez eux, par des saignées répétées, une anémie intense, nous avons vu les hématies granuleuses faire leur apparition lors de la réaction myéloïde, associées presque toujours à des globules rouges nucléés et à des myélocytes. MM. Chauffard et Fiessinger aboutissaient, de leur côté, à des constatations identiques chez les animaux anémiés par l’injection globulicide de sérum d’anguille. Ces auteurs ont même pu saisir sur le fait, dans la moelle osseuse, le passage des hématies nucléées granuleuses aux normocytes granuleux, mettant ainsi hors de doute la signification de ces éléments.

Auto-agglutinalion des hématies. — Il est un dernier symptôme hématologiquo que nous avons pu mettre en évidence chez tous les malades atteints d’ictère hémolytique acquis que nous avons examinés : c’est la propriété que possède le sérum sanguin d’agglutiner les globules du porteur. Ce phénomène de l’auto-agglutination des hématies, recherché à maintes reprises, par la méthode de Pagniez, s'est constamment manifesté, chez tous ces malades, avec une grande intensité. Par contre, il a toujours fait défaut chez les ictériques congénitaux qui ont été, jusqu’ici, examinés à ce point de vue. Il en est de même pour les sujets atteints d’ictère par rétention ou des maladies les plus diverses que nous avons étudiées.

Reproduction expérimentale du syndrome de l’ictère hémolytique. — Il était intéressant de rechercher si les symptômes si caractéristiques des ictères hémolytiques humains se retrouveraient au cours des ictères hémolytiques si faciles à

LES ICTÈRES D'ORIGINE HÉMOLYTIQUE

diaminc, reproduire chez eux un ictère hémolytique à marche lente, permettant la survie des animaux. L’étude du sang, au cours de ces ictères expérimentaux, nous a précisément montré des modifications identiques à celles que l’on observe dans les ictères hémolytiques humains. En même temps qu’apparaissait un ictère souvent très intense, nous avons constaté une anémie plus ou moins considérable ; la résistance globulaire s’abaissait parallèlement ; enfin, les hématies granuleuses, absentes avant l’injection, apparaissaient très nombreuses, atteignant dans un cas la proportion de fô p. loo.

Ces résultats sont plus frappants encore, quand on les compare à ceux qu’on obtient au cours de X'ictère -par réleniion expérimental. En déterminant chez le chien un ictère par rétention, après résection du cholédoque, nous avons pu étudier au jour le jour les modifications survenues dans les caractères du sang. Jamais nous n’avons observé d’anémie ; la résistance globulaire, loin d’être diminuée, augmentait; enfin, à aucun moment, on ne put déceler d’hématies granuleuses en circulation.

Rien n’est donc frappant comme l’opposition réalisée en clinique, et que l’on peut reproduire expérimentalement, entre les caractères respectifs du sang au cours de l’ictère hémolytique et au cours de l’ictère par rétention.

Pathogénie. Splénomégalie post-hémolytique. Biligénie extra-hépatique. — L’observation, longtemps poursuivie, de nos malades atteints d’ictères hémolytiques nous a conduit à formuler plusieurs hypothèses pathogéniques, pour expliquer les différents caractères si spéciaux de ces affections.

d’une maladie primitive de la rate. Selon cette théorie spléno-hémolytique, soutenue par M. Chauffard, l’altération delà rate entraînerait une anomalie dans la destruction du pigment sanguin ; le foie, excrétant une bile épaissie par sa trop grande richesse en pigments, en résorberait une partie dans ses vaisseaux, d’où l’ictère.

Pour nous, l’acte essentiel et primitif nous paraît être l’acte sanguin. Quelles que soient les causes qui lèsent le globule rouge et le rendent ainsi plus fragile, • causes encore inconnues et qui peuvent êtres multiples, la fragilité globulaire a pour conséquence une hémolyse incessante. C’est de celte destruction permanente ' ■ ■ îs malades : l’anémie,

la splénomégalie et l’ictère.

La splénomégalie, loin d’être primitive, n’est à notre avis qu’un phénomène secondaire, une conséquence de l’hémolyse. C’est une splénomégalie passive, en rapport avec l’énorme travail imposé à la rate encombrée de débris globulaires, et

LES ICTÈRES D'ORIGINE HÉMOLYTIQUE Gl

analogue à celles que l’on observe à la suite de toutes les grandes destructions sanguines, cliniques ou expérimentales. Les constatations de Benjamin et Sluka, qui ont vu manquer la splénomégalie dans un cas d’ictère hémolytique familial, montrent bien que le symptôme n’est pas un élément nécessaire et primitif de la maladie. De môme, nous avons observé une femme, atteinte d’ictère hémolytique acquis, et chez laquelle la splénomégalie n’est apparue qu’à une période avancée de la maladie. Enfin, les constatations anatomiques faites par MM. Vaquez et Giroux, dans un cas d’ictère congénital, ne plaident pas en faveur d'un processus actif de spléno-héraolyse ; la congestion splénique et la réaction macrophagique peu intense qu’ils ont observées sont bien plutôt, comme le font remarquer ces auteurs, le reflet d’une simple exagération de la fonction normale de la rate.

Victère, observé chez les hémolytiques, a été considéré jusqu’ici, nous l’avons vu, comme un véritable ictère par rétention intra-hépatique, dû à la résorption d’une bile phléiochromique. Personne ne met en doute qu’à certains momeivts, le foie ne doive secondairement souffrir, sous l’assaut continu de la pléthore pigmentaire, et que les troubles biligéniques qu’il commande alors ne puissent s’ajouter aux troubles d’origine hématique.

Mais on peut se demander si l’ictère ne relève pas avant tout, chez ces malades, d’une transformation de l’hémoglobine en pigments biliaires, effectuée en dehors

Le syndrome ictérique présente en effet, au cours de l’ictère hémolytique, des caractères tout à fait spéciaux, sur lesquels nous avons insisté à différentes reprises, et dont la signification nous paraît capitale. Ces caractères ne se retrouvent dans aucune des variétés d’ictère par rétention. Nous avons montré que, ni au point de vue clinique, ni au point de vue hématologique, on n’observait chez les ictériqnes hémolytiques de symptômes en rapport avec l’intoxication biliaire, c’est-à-dire avec la rétention non seulement des pigments, mais des autres matériaux de la

comme si les pigments seuls imprégnaient l’organisme, sans intervention aucune des autres principes de la bile, comme s’jl s’agissait, en un mot, chez eux, d’une cholémie purement pigmentaire. Nous avons insisté sur ce fait que, malgré l’intensité de la jaunisse et malgré sa longue durée, jamais on n’observe chez les sujets qui on sont atteints le moindre signe d'intoxication biliaire; ni prurit, ni bradycardie, ni amaigrissement, symptômes qui pourtant peuvent apparaître au cours de l’ictère hépatique le plus léger, n'ont été constatés chez ces malades.

sels et acides biliaires constatée dans le sérum et l’urine de ces sujets, ne sont pas des phénomènes fortuits et accidentels. Chez les six ictériques hémolytiques que nous avons observés depuis plusieurs mois et dont deux appartiennent au type congénital et quatre au type acquis, ces caractères de l’ictère se sont retrouvés constamment identiques.

64 JÆH ICTÈRES D’ORIGINE HÉMOLYTIQUE

Chez les icténques congénitaux, le traitement martial a déterminé, très rapidement, une augmentation relativement considérable du taux des globules rouges et de l’hémoglobine, mais ce résultat, malgré la persistance de la médication, ne s'est pas maintenu.

Il en a été tout autrement chez les deux iclériques du type acquis que nous avons étudiés à ce point de vue. Sous l’influence longtemps prolongée du repos, de ralimenlation substantielle et du fer, nous avons assisté chez ces deux malades à une disparition tellement complète et prolongée de l’ictère hémolytique que l’on peut prononcer le mot de guérison. Cette guérison, qui a porté non seulement sur l'ensemble des symptômes cliniques, mais encore sur tous les stigmates sanguins, est d’autant plus remarquable que, dans l’un et l’autre cas, l’infection revêtait une évolution chronique et une allure de haute gravité. Chez l’une de nos malades, l'ictère hémolytique durait depuis neuf ans ; il simulait 5 certaines périodes l’anémie pernicieuse à forme ictérique. Chez l’autre, la maladie évoluait depuis deux ans et, à plusieurs reprises, nous avait fait craindre une issue fatale.

Après un an de traitement par le fer, non seulement l’ictère, la splénomégalie, Turobilinurie, les signes anémiques ont complètement disparu, mais les stigmates hématologiques eux-mêmes, si accusés pendant toute la période active de la maladie, ne se retrouvent plus. Le sang a récupéré ses caractères normaux.

Cette guérison se maintient depuis près d’un an. Nous avons pu suivre, au jour le jour, l’évolution de la maladie vers l’état normal, et nous avons montré que cette évolution avait, dans l’un et l’autre cas, revêtu une marche particulière. La régres-

ÉPANCHEMENTS PURIFORMES ASEPTIQUES

DES MÉNINGES ET DE LA PLÈVRE MÉNINGITES ET ÉTATS MÉNINGÉS ÉOSINOPHILIE PLEURALE

ÉPANCHEMENTS PTJRIFORMES ASEPTIQUES DES MÉNINGES ET DE LA PLÈVRE AVEC POLYNUCLÉAIRES INTACTS