PRINCIPAUX TRAVAUX

LE LAIT et L’ALLAITEMENT

Notes sur F hygiène de l’enfance d’après des études faites à Berlin, Saint-Pétersbourg, Moscou, Vienne et Budapest.

Paris, 1897, Masson et C ic , 176 pages in-8° (avec plans)

Au moment où la puériculture , c’est-à-dire l’art d’élever et de soigner les nourrissons, allait devenir une science autonome et distincte de la pédiatrie, on commençait seulement à employer le lait stérilisé pour l’allaitement artificiel et à fonder des crèches et des dispensaires pour aider à la protection dés nourrissons. Le Ministre de l’Intérieur nous chargea d’une mission officielle en Allemagne, en Russie et en Autriche-Hongrie, dans le but d’étudier, dans ces pays, l’organisation des maternités, des crèches et des divers établissements destinés à recueillir et à soigner les enfants du premier âge.

En Allemagne, deux villes sont visitées : Francfort-sur-le-Mein et Berlin. La première de ces grandes cités possède plusieurs genres d’établissements hospitaliers (crèches, hôpitaux pour enfants et maternités), fondés et entretenus grâce aux libéralités de philanthropes ou de familles riches de la ville. On y voit aussi des laiteries modèles où l'on modifie le lait suivant les méthodes de

Gaertner et de Backhaus. Les laits dits « modifiés » sont employés de préférence pour l’alimentation des enfants débiles et des malades.

Parmi les établissements visités à Berlin, il faut citer :

i° L’hôpital des Enfants-Malades Empereur et Impératrice Frédéric. Ici l’alimentation .des nourrissons est exclusivement artificielle. Le lait employé est stérilisé et fourni par une laiterie modèle, placée sous la surveillance du directeur de l’hôpital, le docteur Baginsky ;

2° La clinique de gynécologie et d’obstétrique du professeur Œlshausen, où les soins donnés aux nouveau-nés sont les plus sommaires ;

3° Le dépôt des Enfants-Assistés, où les nourrissons.sont allaités artificiellement avec du lait stérilisé suivant la méthode de Soxlhet ;

4° La clinique d’accouchements et la clinique des Enfants-Malades de l’hôpital de la Charité

. 5° La laiterie modèle du Parc Victoria.

Dans les divers établissements hospitaliers visités : i° à Saint- Pétersbourg (maternité, service d'accouchements de l’Académie de Médecine, hôpital des Enfants-Malades du Prince d’Oldenbourg, hospice impérial des Enfants-Trouvés, hôpital des Enfants- Malades Élisabeth, — où les nourrissons sont allaités au sein, soit par leurs mères, soit par des nourrices attachées à l’établissement, — Institut de Clinique obstétricale et gynécologique, crèches); 2° à Moscou (hôpital des Enfants-Trouvés, maternités, hôpital Sainte- Olga, hôpital des Enfants Saint-Wladimir, cliniques), nous avons constaté que les fondations impériales, les cliniques universitaires, les œuvres de bienfaisance privées, étaient bien construites et bien aménagées. Les progrès de la science médicale ont pénétré dans ces établissements avec une rapidité qui surprend d’autant plus que ce pays est resté pendant si longtemps fermé à toutes les nouveautés venant de l’étranger.

A Vienne, les cliniques obstétricales sont généralement, insuffisantes, parce que les locaux où elles ont été installées sont trop exigus, mal disposés et mal aérés, et que le. personnel de sagesfemmes et d’infirmières est insuffisant et généralement mal éduqué.

Rien de particulier à signaler à Budapest. Plusieurs établissements hospitaliers sont en construction, ou sont sur le point d’ouvrir leùrs portes : tel, par exemple, l’hôpital des Enfants- Malades Adèle Brody. Il y existe un hôpital pour enfants pauvres, fondé en i8o3 : l’hôpital Stéphanie.

En résumé, les hôpitaux et hospices de Saint-Pétersbourg et de Moscou présentent, au point de vue de leur organisation intérieure, une supériorité marquée sur ceux de Berlin et de Vienne.

Dans ces établissements, l’allaitement artificiel est pratiqué suivant diverses méthodes, dont aucune n’a encore donné des résultats suffisants pour permettre d’adopter l’une d’entre elles de préférence aux autres. De très louables tentatives ont été faites à Berlin et à Vienne dans le but de diminuer la mortalité infantile, notamment au moyen du lait stérilisé et du lait maternisé.

Les essais qui, jusqu’à ce jour, ont été faits dans ce sens en Russie sont encore peu nombreux. Le système des nourrices au sein y prévaut heureusement; mais on aurait pu compléter utilement ce mode d’allaitement en faisant appel au lait stérilisé.

Notre rapport se trouve complété par des pièces justificatives et par les plans des principaux établissements visités : tels la laiterie Gottschalk et la Kurmilchanstalt de Francfort-surle-Mein; l’hôpital des Enfants-Malades du Prince d’Oldenbourg, l’hôpital des Enfants-Malades Sainte-Olga, à Saint-Pétersbourg; là clinique d’accouchements, fondée par M“ e E. V. Paskhalort, à Moscou; l'hôpital Adèle Brody, de Budapest; la maternité de Moscou; soit en tout quatorze plans.

Quelques observations'sur l’alimentation des nouveau-nés et de l’emploi raisonné du lait stérilisé.

Paris, 1897, O. Doin, 154 pages in-8° (45 graphiques).

Ce travail donne : i° la statistique des nourrissons présentés à la polyclinique H. de Rothschild, 82, rue de Picpus, depuis le 25 mars 1896, date de l’inauguration de cet établissement, jusqu’au 3i décembre de la même année; 2 0 les résultats obtenus grâce à la distribution de lait stérilisé aux mères nécessiteuses; 3°les réflexions suggérées par les observations faites sur l’emploi du lait stérilisé dans l'allaitement mixte ou dans l’allaitement artificiel.

La très grande mortalité par gastro-entérite des. nourrissons élevés artificiellement est due, dans la majorité des cas :

i° A la mauvaise qualité du lait vendu dans.les quartiers populeux ou pauvres.de Paris;

2° Aux méthodes, d’administration du lait, qui, sans être frelaté, peut être présenté aux nourrissons dans de mauvaises conditions;

3" Aux altérations du lait dues à la chaleur et au développement des micro-organismes qu’il contient normalement.

Sur le conseil de notre maître, le professeur Budin, nous avons créé, rue de Picpus, une consultation de nourrissons, analogue à celle qui existait déjà à la Maternité de Paris, dans le but : i° de soigner les enfants malades; 2 0 de donner aux mères du lait stérilisé, et de leur apprendre à bien l’administrer. On est parvenu ainsi à prévenir dans un grand nombre de cas, les accidents gastro-intestinaux qui, si souvent, sont provoqués par l’usage du lait de vache.

Deux catégories d’enfants ont bénéficié de nos distributions gratuites de lait stérilisé :

i° Les enfants élevés artificiellement, c’est-à-dire exclusivement au lait stérilisé;

2° Les enfants élevés au régime mixte, c’est-à-dire ceux qui reçoivent le lait de la mère et une certaine quantité de lait stérilisé.

Chaque jour, on stérilisait à l’établissement même, les 70 litres de lait nécessaires aux distributions quotidiennes. Les flacons dans lesquels on délivrait le lait avaient une contenance.de i5o, de 200 ou de 5oo grammes.

Dans le chapitre réservé aux statistiques, on voit que 412 enfants ont été présentés de une à vingt-cinq fois à la consultation. A la suite de cette statistique, on trouve les quarante-cinq observations les plus intéressantes, accompagnées de graphiques indiquant, pour chaque enfant, les dates de pesée, l’accroissement du poids et les quantités de lait administrées.

Ces observations ont permis de tirer les conclusions suivantes :

L’allaitement mixte et l’allaitement artificiel, bien dirigés, sont capables de donner des résultats souvent aussi satisfaisants que l’allaitement au sein. Mais si l'allaitement au sein ne présente, pour ainsi dire, aucune difficulté et en fait n’exige que peu de connaissances spéciales, il n’en est pas de même pour l’allaitement mixte et pour l'allaitement artificiel. Si l’on veut mener à bien l’allaitement au biberon, partiel ou absolu, il ne suffit pas d’employer du lait stérilisé du commerce; il faut encore savoir choisir ce lait, reconnaître ses qualités et ses imperfections, et l’administrer seulement sous la direction d’un médecin expérimenté. Aussi, les consultations de nourrissons pour les classes pauvres sont-elles d’une utilité indiscutable. Les frais minimes qu’elles exigent permettront à la charité publique et privée d’étendre rapidement leurs bienfaits.

L’allaitement mixte et l’allaitement artificiel.

Paris, 1898, Masson et C ie , 659 pages in-8° (60 figures).

Lorsque l’allaitement au sein, qui doit toujours être préféré à l’allaitement au biberon, est insuffisant ou impossible à pratiquer, on est obligé de recourir à d’autres modes d’allaitement : soit à l’allaitement mixte, soit à l’allaitement artificiel. L’ouvrage expose la technique de l’allaitement dans les divers cas qui peuvent se présenter.

Allaitement au sein. — De nombreux accidents, qui peuvent devenir très graves, n’ont d’autre cause qu’une alimentation mal dirigée, mal réglée.

Il faut éviter, en effet, la suralimentation et la sous-alimentation. Aussi il imporle de régler l’alimentation de l’enfant, de bien fixer le nombre des tétées et la quantité de lait administrée à chaque repas. L’augmentation progressive des rations doit s’établir d’après le poids de l’enfant. L’emploi de la balance est indispensable pour la pesée des enfants et pour celle des rations alimentaires.

Parmi les causes qui peuvent empêcher l’allaitement au sein, il faut signaler : la brièveté du mamelon, les gerçures et les crevasses, l’agalactie primitive ou secondaire, la galactorrhée, et, accidentellement, certains états pathologiques du lait (excès ou insuffisance de la matière grasse, présence de toxiques, etc.) ; les affections aiguës, contagieuses ou non contagieuses, telles que la rougeole, la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde, le paludisme, etc.); les affections cardiaques, les maladies nerveuses, la débilité, l’albuminurie et la folie.

L’influence que la grossesse exerce sur le lait des femmes qui allaitent est nulle dans l’immense majorité des cas, à la condition que la grossesse évolue normalement. L’influence de la menstrua-

tion sur la lactation et sur la santé de l’enfant est très faible; elle se borne, en général, à des troubles passagers et sans gravité.

Quand l’enfant est un hérédo-syphilitique, il doit être nourri par la mère elle-même, ou être soumis à l’allaitement artificiel. Sous aucun prétexte, on ne doit le confier à,une nourrice, même si celle-ci est disposée à accepter les risques et les conséquences de la contagion.

L’allaitement au sein peut être rendu difficile, sinon impossible, du fait même que l’enfant est atteint d’aphtes, de bec-de-lièvre, de perforations de la voûte palatine, de tumeurs sublinguales, de paralysie dti nerf facial ou de brièveté du frein de la langue.

A ces causes physiques viennent s’ajouter d’autres, qui ne dépendent ni dè l’hygiène ni de la pathologie. Seule la charité publique ou privée peut, dans une certaine mesure, les combattre et réduire leurs effets. Ce sont les causes morales, ou plus exactement les causes sociales : la misère, l’abandon, la nécessité de travailler au dehors qui obligent tant de mères à élever leurs enfants au biberon ou à les mettre en nourrice. C’est ainsi que tant de nourrissons deviennent les victimes d’infections gastrointestinales, qui déciment, en été surtout, les enfants de zéro à un an.

L’allaitement mixte et l’allaitement artificiel étaient considérés jusqu’en ces derniers temps, comme des pratiques dangereuses. La qualité souvent douteuse du lait et les microorganismes qu'il contenait, déterminaient chez les nourrissons, des troubles gastrointestinaux. Cependant, ces deux modes d’allaitement sont devenus d’une application plus aisée et moins dangereuse, grâce à la stérilisation du lait. Avant d’exposer la technique de ces deux modes d'allaitement, il nous a paru indispensable d’examiner rapidement la composition du lait de vache.

L’étude du lait de vache est faite au double point de vue chimique et biologique. Dans un premier paragraphe sont décrits les caractères physiques du lait (aspect, densité, couleur), ses caractères chimiques (éléments constitutifs, beurre, caséine, lactose, matières minérales, gaz), les influences modificatrices du

lait (alimentation, repos, fatigue, différents moments de la traite), enfin les caractères chimiques et biologiques des'différents laits : lait de femme, de vache, de chèvre, d’ânesse, etc.

Les microorganismes du lait peuvent êtré divisés en deux groupes : i° les microorganismes pathogènes, qui peuvent transmettre à l’homme des maladies telles que : la fièvre typhoïde, la . diphtérie, le choléra, la scarlatine, la fièvre aphteuse,, la tuberculose; 2° les microorgariismes non pathogènes (bacillus acidi lactici, bacillus mesentericus, bacillus butyricus, bacillus subtilis, saccharomyces lactis, bacterium lactis erythrogenes, micrococcus prodigiosuS, êtc.) qui déterminent seulement des altérations du lait (chimiques et biologiques).

- Dans la laiterie modèle, dont le chapitre III décrit l'organisation, l’hygiène tient une place capitale. Grâce à Une asepsie rigoureuse, on peut prévenir dans une très large mesure la contamination du lait par les microorganismes dont il vient d’être question. Non seulement il est indispensable que lés étables et les ustensiles qui servent à la manipulation du lait, remplissent à cet égard certaines conditions essentielles, mais il faut encore que les animaux soient sains, alimentés d’une façon rationnelle, ét tenus avec la plus grande propreté. Quant au lait, il doit être recueilli d’une manière aseptique, refroidi immédiatement après la traite, filtré et pasteurisé à 70 degrés.

Si la pasteurisation à 70 ou 75 degrés ne détruit pas radicalement tous les germes que l’appareil à filtrer n’a pu retenir, elle anéantit du moins bon nombre d’entre eux, et arrête pour quelque temps, le développement des autres. Au point de vue de la pratique domestique, la pasteurisation permet dé conserver le lait en bon état pendant près de vingt-quatre heures.

Dans le chapitre consacré à l’étude de l’approvisionnement de la ville de Paris en lait, nous avons étudié successivement la provenance du: lait, les fraudes (écrémage et mouillage) et les falsifications du lait. L’analyse d’échantillons,' prélevés dans les vingt arrondissements de Paris, a démontré que' le lait était toujours mouillé ou écrémé (1898).

Les considérations qui précèdent permettent de fixer .les conditions dans lesquelles doivent être pratiqués : 1° l’allaitement mixte; 2" l’allaitement artificiel.

Soumettre un nourrisson à l’allaitement mixte, c'est lui donner des rations de lait de femme qui alternent avec des rations de lait animal. Les deux espèces de lait sont administrées dans des proportions variables, suivant le cas.

Dans l’allaitement artificiel, on supprime le lait maternel et l’on administre exclusivement du lait de chèvre, d’ânesse ou de vache. Pendant longtemps, on n’a employé que le lait de vache cru, administré pur, ou coupé d’eau. Pour éviter les troubles gastro-intestinaux, si fréquents dans l’allaitement artificiel, on remplace de plus en plus le lait cru par le lait stérilisé.

La technique de l’allaitement mixte et de l’allaitement artificiel est plus difficile et plus compliquée que celle de l’allaitement au sein. On doit, autant que possible, se servir de lait stérilisé en petits flacons, d’une contenance maximum de 100 à i 5 ogrammes,' représentant une tétée d’enfant de trois à six mois. Si l ? on ne peut pas se procurer du lait stérilisé industriellement, on en préparera à l’aide d’appareils spéciaux, vendus dans le commerce (Soxhlet; Gentile, etc.). Ceux-ci permettent la stérilisation à domicile. Les flacons de lait ainsi préparés et soigneusement bouchés (obturateur en caoutchouc Gentiie-Budin, etc.) doivent être conservés au frais après la stérilisation jusqu’au moment de l’emploi. Le flacon doit être tiédi au bain-marie avant que l’on ne le débouche ; le lait resté en vidange ne doit pas être utilisé. Les flacons et le biberon doivent être nettoyés avec le plus grand soin après chaque tétée. Le biberon à tube est dangereux et l’on doit en déconseiller l’emploi. Le meilleur biberon est celui que l’on peut nettoyer facilement; le galactophore de Budin peut être considéré comme celui qui remplit le mieux cette condition. Lorsque le coupage du lait est prescrit, il faut le pratiquer avec de l’eau filtrée et bouillie et stériliser seulement après le coupage.

Les tétées doivent être régulièrement espacées, de façon à permettre au tube digestif d’accomplir normalement ses fonctions

physiologiques. Si la tétée est trop prolongée, si elle a lieu à des intervalles trop rapprochés, l’enfant digère mal; il a des régurgitations, des vomissements et de la diarrhée. 11 est facile de contrôler la quantité de lait absorbé, en pesant l’enfant avant et après la tétée. La balance pèse-bébé permet de connaître, soit à la fin de chaque semaine, soit à la fin du mois, les résultats de l'assimilation. En inscrivant les poids hebdomadaires sur un graphique, portant en pointillé l’augmentation moyenne du poids d’un enfant de zéro à un an, on peut savoir si le nourrisson se développe normalement ou non. L’état stationnaire du poids pendant plusieurs semaines consécutives est l’indice d’une alimentation insuffisante.

Le lait de vache, employé dans l’allaitement mixte et dans l’allaitement artificiel, doit être stérilisé, soit industriellement, soit à domicile (procédé du bain-marie).

La stérilisation industrielle peut se faire soit à l’autoclave, soit dans les appareils de Hignette et Timpe, de Popp et Becker, de Gaertner, soit encore dans les étuves autoclaves de Backhaus, Grunwald et Oehlmann. Le lait est stérilisé dans des flacons de contenances diverses, obturés suivant différents systèmes (système dit à la baïonnette ou de la canette de bière, bouchons de liège,

Dès 1892, le professeur Budin a employé, à la Charité, puis à la Maternité, le lait stérilisé au bain-marie à 100 degrés, d’après la méthode de Soxhlet.

A domicile on peut pratiquer soit la stérilisation absolue du lait, soit la stérilisation incomplète ou relative.

La stérilisation absolue est obtenue par le chauffage à l’autoclave, ou par les méthodes de Tyndall et de Legay. L’opération consiste à soumettre le lait à une température variant entre to5 et 120 degrés ce qui permet de détruire tous les microorganismes, saprophytes et pathogènes. Le lait ainsi stérilisé peut se conserver longtemps.

La stérilisation incomplète ou relative, qui détruit les microorganismes pathogènes, et qui laisse subsister leurs spores, est obtenue avec les appareils de Soxhlet, d’Egli-Sainclair, de Vinay, de

Gentile, de Budin, qui permettent d’appliquer le même principe : le chauffage du lait au bain-marie à ioo degrés pendant une demi-heure, avec obturation hermétique et automatique des flacons, grâce au vide produit à l’intérieur dés récipients, par le refroidissement du liquide.

La stérilisation à domicile est la seule méthode véritablement pratique, en raison de sa simplicité et de son bon marché.

La clinique et l’expérimentation ont démontré d’üne façon incontestable la supériorité du lait stérilisé sur le lait cru et sur le lait bouilli à vase ouvert.

L’innocuité du lait stérilisé, même cinquante-six heures après la traite, a été démontrée. Nous avons entrepris une série d’expériences sur des lapins, auxquels nous avons injecté, dans la veine de l’oreille, des doses égales de lait fraîchement trait et de lait stérilisé. Aucun phénomène toxique ne fut observé chez les lapins qui reçurent le lait stérilisé. On peut donc affirmer : a) que le lait stérilisé ne contient aucune toxine dangereuse ; b) que si le lait contient avant la stérilisation des toxines élaborées par les microorganismes pathogènes, celles-ci sont détruites par le chauffage que l’on fait subir au lait.

On a reproché au lait stérilisé d’avoir un goût désagréable. Certains laits, en effet, qui ont séjourné dans des flacons obturés avec des bouchons en caoutchouc, ont le goût de caoutchouc ou d’hydrogène sulfuré. Enfin, le lait prend un goût de beurre rance quand il a séjourné plusieurs mois en bouteille.

Si l'on veut remédier à ces deux inconvénients, il suffit de remplacer les bouchons en caoutchouc par des bouchons en liège stérilisés et paraffinés, ou, mieux encore, de stériliser le lait tous les jours. L’idéal est d’employer du lait stérilisé depuis peu, voire même du lait stérilisé le jour même.

On voit souvent des nourrissons qui, pour des causes souvent difficiles à expliquer, digèrent mal le lait stérilisé, ou qui l’assimilent incomplètement. Aussi a-t-on essayé de transformer le lait de vache en modifiant ses éléments chimiques. On cherche alors à

lui donner, dans la mesure du possible, la même composition chimique que le lait de femme. Le produit ainsi transformé est désigné sous le nom de lait maternisé.

Parmi ces laits modifiés figurent : le lait décaséiné de Winter ou le lait humanisé ; les laits de Backhaus, de Gærtner, de Dufour (de Fécamp). Il est nécessaire que ces divers laits, dits « modifiés », remplissent certaines conditions essentielles. En particulier, ils doivent être maternisés une demi-heure au plus après la traite, et être employés dans les vingt-quatre heures qui suivent leur fabrication.

Les laits fermentés, tels que le koumys et le kéjir, ne doivent être employés que dans le traitement des affections gastro-intestinales.

Le lait condensé, excellent aliment pour les adultes, est contreindiqué pour l’alimentation des enfants du premier âge.

L’emploi du lait peptonisé est recommandé pour l’alimentation des enfants débiles, nés. prématurément ou devenus cachectiques à la suite d’une alimentation défectueuse. Les expériences de Budin et de Michel ont montré qu’il peut donner d’excellents résultats, notamment chez les nourrissons qui ne supportent pas le lait de femme.

L’allaitement mixte et l’allaitement artificiel ont permis à la charité publique et à la charité privée d’exercer utilement leurs bienfaits. En effet, pour lutter contre la mortalité infantile, il a été nécessaire de distribuer gratuitement du lait stérilisé aux mères de famille de la classe ouvrière, qui se trouvaient dans l’impossibilité de se procurer à bon compte, du lait de qualité suffisante.

L’exemple donné par le professeur Budin, qui, le premier, distribua, dès 1892, du lait stérilisé à la consultation spéciale de nourrissons de la Charité, a été suivi depuis par de nombreux établissements publics et privés. L’œuvre privée, qui inaugura les distributions gratuites de lait stérilisé, a été la Polyclinique H. de Rothschild, créée en 1896, rue de Picpus.

Nous complétons notre exposé technique en donnant les résultats cliniques que nous avons obtenus dans les différentes mater-

nités, crèches et gouttes de lait où nous avons suivi et traité un grand nombre de nourrissons.

Ces observations montrent que, partout où le lait stérilisé a été employé dans l’allaitement mixte et dans l’allaitement artificiel, la mortalité des nourrissons par gastro-entérite a beaucoup diminué. Bien plus, ces deux modes d’allaitement ont déterminé très rarement des troubles gastro-intestinaux chez les nourrissons privés du sein, de leur mère.

La statistique de la Polyclinique H. de Rothschild, 82, rue de Picpus, du 25 mars 1896 au 1 5 décembre 1897 donne les chiffres suivants :

Sur les 1.067 enfants amenés à la consultation, 567 .ne sont venus qu’une, deux ou trois fois; 5 oo. sont venus régulièrement.

Parmi ces derniers, 85 ont reçu du lait stérilisé gratuitement pendant une durée moyenne de six mois; 100 à i 5 o enfants ont reçu du lait demi-gratuit.

Sur les 85 enfants, on a compté i 5 .décès, dont 3 seulement par gastro-entérite, soit 5,65 o/b.

Dans le dernier chapitre de notre ouvrage, nous donnons,un certain nombre d’observations de nourrissons soumis aux différents modes d’allaitement, et qui ont reçu différentes variétés de laits. Allaitement mixte : dix observations; allaitement artificiel : dix observations ; lait maternisé : quinze observations ; .lait- maternisé et peptonisé : dix observations.

Ces observations sont accompagnées de courbes et de graphiques.