REIN MOBILE

Étranglement du rein mobile, Congr. franç. dechir., 1895, p. 747. — Étude sur le rein mobile, .l'ii. des mal. des org. gén. ur., 1895, juillet. — Article : Rein mobile, Traité de cliir.’de Le l>F.src et Delbet, vol. VIII, p. 044. — Soixante-six opérations pratiquées sur le rein. Congrès fiançais de chirurgie, 1896. — Physiologie pathologique de l’augmentation de volume et de la polyurie dans les crises d’hydronéphrose intermittente. Assoc. franç. d'ürol., 1897). — Foie mobile simulant le rein mobile, Assoc. franç. d’ürol., 1898, p. 405. — Diagnostic des hématuries rénales, Ann. des mal. gén. ur., 1898, p. 488. — Indications opératoires dans le rein mobile avec pyélonéphrite, Assoc. franç. d’ürol., 1901, p. 125.

Anatomie pathologique. — J’ai appelé l'attention sur differents points concernant l’anatomie pathologique du rein mobile.

Petits déplacements du rein. — A côté des grands déplacements il existe des petits déplacements, antéversion ou rétroversion du rein, qu’il faut connaître ; dans ces cas, déjà connus, mais peu décrits, le rein exécute des mouvements autour de son axe transversal. Le rein peut encore exécuter des mouvements de rotation autour de son axe vertical ; le bord convexe devient dans ces cas plus antérieur.

Potain attribuait l’antéversion à une colite muco-membraneuse ; l’inflammation du tissu périrénal aboutirait à la disparition du tissu graisseux, et le rein, n’étant plus soutenu en avant, se placerait en antéversion. Cette explication très ingénieuse ne me paraît pas devoir être acceptée. Je crois, en effet, ([lie l’inflammation périrénale ne pourrait avoir d’autre effet que de transformer le tissu graisseux en tissu libreux; et, si elle existe, la périnéphrite ne peut que contribuer à la fixité du rein. Tout au plus, et, par un mécanisme inverse de celui qui a été invoqué, pourrait-on admettre que le

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tissu fibreux néoformé peut à la longue, en se rétractant, attirer le rein et le fixer en antéversion.

Pédicule du rein. — Les anomalies des vaisseaux mises de côté, il est habituel de constater que le pédicule du rein mobile est beaucoup plus long que celui du rein normal, ce qui permet d’attirer facilement le rein au dehors.

Péritoine. — Je n’ai jamais rencontré le mésonéphron décrit par les auteurs anglais, mais j’ai vu, à plusieurs reprises, la ligne de réflexion du péritoine se faire sur la face postérieure du rein. 11 est fréquent de trouver des adhérences entre le péritoine et le rein; elles sont habituellement assez peu solides pour qu’on puisse les détacher avec les doigts.

Capsule adipeuse. — Le plus souvent, la capsule adipeuse est plus épaisse qu’à l’état normal ; elle peut, exceptionnellement, être très peu développée.

Capsule propre. — Habituellement, la capsule propre est épaissie et plus ferme qu’à l’état normal : cette disposition facilite l’exécution de mon procédé de néphropexie à lambeaux capsulaires.

Foie. — Il est fréquent de constater, en même temps que la mobilité du rein, Y abaissement du foie même lorsqu’il n’existe pas d’entéroptose. Dans ces cas, en explorant par le ballottement, la tumeur formée par le rein paraît grosse, parce qu’elle est perçue à travers une lame hépatique plus ou moins épaisse, et par erreur on diagnostique fréquemment un rein déplacé en hydronéphrose. A plusieurs reprises j’ai pu faire le diagnostic précis de ce qui revient au foie et au rein : la palpation de la paroi abdominale, faite avec attention, permet de reconnaître au-devant du rein le bord tranchant du foie, la percussion et la phonendoseopie montrent que le foie descend très bas; le cathétérisme de l’uretère malade démontre qu’il n’y a pas de rétention rénale.

Altérations du rein déplacé. — Contrairement à ce qu’il était classique de dire, le rein déplacé n’est pas habituellement normal.

Certains reins conservent partiellement la disposition fœtale lolndée; d’autres présentent des anomalies ; plus fréquemment on constate des lésions évidentes de néphrite parcellaire : la capsule épaissie adhère par places au parenchyme, qui présente lui-même des dépressions pathologiques et, dans les zones corticales, des lésions épithéliales de variable intensité. Parfois encore il existe de la pyélonéphrite.

Petites rétentions rénales dans le rein mobile. — On connaît depuis Landau, terrier et Baudoin les hydronéphroses consécutives au rein mobile, mais les petites rétentions rénales de 20 à 40 ou GO cc. avaient passé inaperçues : j’ai pu les déceler à l’aide du cathétérisme urétéral.

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Pathogénie du rein mobile. — La prédisposition congénitale a h néphroptose a été admise par Litten, Gutenbock, Ewald, Ochsle. Je pense que celte prédisposition congénitale est le fait dominant dans l’étiologie du rein mobile, et j’ai développé une théorie consistant à regarder, dans la plupart des cas, le rein mobile comme un stigmate de dégénérescence ; Walsh et Comby ont accepté ma manière de voir. La théorie de la dégénérescence est basée sur une série de considérations différentes.

Je pense qu’entre le rein en ectopie, congénitalement déplacé, et le rein mobile ordinaire, la différence n’est pas si grande que le ferait supposer l’étude des cas extrêmes de chacune de ces deux catégories. Nul rapport ne paraît exister entre un rein placé dans le petit bassin, dont les vaisseaux naissent et aboutissent à la partie inférieure de l’aorte et de la veine cave, ou leurs branches principales, et le rein qui s’est déplacé à la suite d’une légère chute. Et pourtant les intermédiaires existent entre ces deux cas extrêmes. Nous savons que, dans certains cas de rein mobile ordinaire, les vaisseaux du rein peuvent présenter des dispositions congénitalement anormales, que l’artère rénale peut, comme dans le rein congénitalement déplacé, naître plus bas qu’à l’état normal. Les anomalies vasculaires peuvent du reste se trouver dans le rein du côté opposé à celui qui est mobile. D’autres anomalies ont encore été constatées dans les cas de rein mobile : c’est ainsi que Herczel constata un développement anormal de la moitié antérieure du rein; que j’ai noté à plusieurs reprises que le rein mobile avait conservé la lobulation fœtale. Je noterai encore une malformation du côlon dans un cas de Griffon; celle de la veine cave et du foie, dont le lobe gauche manquait presque complètement, dans une observation de Pasteau.

Ges différentes malformations constatées dans le cas de rein mobile, sont d’autant plus remarquables que l’attention des auteurs n’avait pas été attirée sur ce point; elles me paraissent devoir être rapprochées des faits analogues qui ont conduit les auteurs à placer certaines maladies au nombre des stigmates somatiques de dégénérescence. Je citerai seulement, chez les dégénérés, la fréquence extrême des hernies (Féré) et la migration incomplète dos testicules (Uaffegeau), qui sont, comme la néphroptose, des ectopies viscérales d’ordre dégénératif.

D’un autre côté, lorsqu’on veut bien les rechercher, on trouve que souvent avec le rein mobile existent d’autres stigmates de dégénérescence.

Parmi mes observations personnelles j’ai vu fréquemment des stigmates de dégénérescence physiques ou psychiques, et j’en ai publié plusieurs exemples remarquables.

Comme les autres stigmates de dégénérescence, le rein mobile peut être

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héréditaire : Ici le fait de deux sœurs que j’ai opérées, ou celui de Stopler ’a mère avait un rein mobile et la iille une double néphroplose sans

ou

entéroptose; tels encore les trois cas de Stopler, dans lesquels les mères elles biles étaient atteintes de néphroptose; mais, bien entendu, on trouve beaucoup plus souvent, comme pour tous les caractères de la dégénérescence, l’hérédité dissemblable que l’hérédité similaire.

Neurasthénie et hystérie dans le rein mobile. — On doit distinguer, pensons-nous : 1° les accidents nerveux antérieurs au rein mobile qui persistent ou s’aggravent du fait de la néphroptose; 2° les accidents qui sont consécutifs au déplacement rénal.

Pour bien comprendre la fréquence de la neurasthénie et de l’hystérie dans le syndrome de la néphroptose, il faut d’abord savoir que, en vertu d’un principe bien établi aujourd’hui, ne devient pas neurasthénique ou hystérique qui veut. 11 faut, pour que ces névroses se développent, que la cause déterminante agisse sur un terrain préparé: et cette préparation nous est expliquée par l’hérédité névropathique, directe ou indirecte, comme l’a démontré l’École de la Salpêtrière. C’est en parlant de ce principe que je suis arrivé à considérer, dans la plupart des cas, le rein mobile comme un stigmate de dégénérescence, et que j’ai été amené à rechercher la série d’arguments qui confirment cette hypothèse et que j’ai développés plus haut.

D’après une conception qui fait du rein mobile un stigmate de dégénérescence, au moins dans un grand nombre de cas, ces malades présentent souvent les phénomènes caractéristiques de la neurasthénie ou de l’hystérie. Que, sur ce terrain défavorable à l’éclosion des symptômes nerveux, un petit traumatisme ou d’autres causes déterminent la mobilité du rein, et l’on verra les accidents se développer.

Pour moi le rein mobile joue, dans ces cas, le rôle de cause occasionnelle; il y a là un véritable traumatisme interne, et les phénomènes nerveux consécutifs doivent être interprétés dans le sens de l’hystéro-traumatisme, ou de la neurasthénie traumatique de cause interne.

Potain et son élève Bychodski ont établi que l’hystérie peut se développer à la suite de coliques hépatiques ou néphrétiques. 11 est d’autant plus facile de comprendre le rôle analogue que peut jouer le rein mobile, que nous avons considéré un certain nombre de phénomènes douloureux de la néphroptose comme étant l’expression d’une véritable colique néphrétique due à l’obstruction plus ou moins complète de l’uretère.

Un raisonnement analogue nous conduit à admettre la neurasthénie traumatique de cause interne, puisque, comme l’hystérie, la neurasthénie

peut être d’origine traumatique, ainsi qu’en témoignent un bon nombre des cas du l'ciilway-brain ou spine des Anglais.

Hématuries dans le rein mobile. — En 1896, nous avons présenté les deux premières observations de rein mobile avec hématuries abondantes. En 1898, nous sommes revenus sur ce sujet, réunissant alors sept observations dans lesquelles on voit l’hématurie dans le rein mobile avec ou sans phénomènes de néphrite. Israël, Picqué, Reblaud, etc., ont, depuis, publié des observations analogues. Jusqu’à notre travail, ces hématuries avaient passé inaperçues et étaient considérées comme des hématuries essentielles.

Étranglement rénal. — L’étranglement rénal n’est que le degré le plus élevé des accidents dans les crises douloureuses du rein mobile : dans ces cas, les malades, dont nous connaissons l’état névropathique, sont pris de vomissements incessants arrivant parfois à l’intolérance gastrique absolue; ils sont couverts de sueur froide; le pouls est petit, filiforme; on peut voir des lypothymies et des syncopes : ces phénomènes revêtent un véritable caractère de gravité et certains auteurs parlent de cas de mort (Cordier). Pendant la crise il y a de l’oligurie et même de l’anurie. La crise se termine parfois par cessation graduelle des accidents et les malades urinent dans quelques cas une grande quantité de liquide; d’autres fois, la fin de la crise est plus brusque.

Ces crises d’étranglement rénal ressemblent en somme beaucoup à celles de l’hydronéphrose intermittente, et ne se distinguent réellement de celle-ci que par l’absence de tumeur hydronéphrolique palpable et l’inconstance de la polyurie qui suit la crise. Cette distinction est d’autant plus difficile que j’ai démontré l’augmentation de volume assez forte qui peut résulter de la simple congestion du rein sans dilatation hydronéphrotique. Différentes raisons me font penser que dans l’étranglement rénal il s’agit d’une véritable rétention rénale, mais la pocbe dans ces cas est petite et ne peut être facilement sentie; la polyurie qui suit la crise me paraît devoir être rattachée à un phénomène réflexe, tout comme la polyurie consécutive aux crises d’anurie calculeuse.

Rein mobile et appendicite. — Chez certains malades, surtout lorsqu’on les observe dans l’intervalle des crises, il est impossible de dire si les douleurs dont ils ont souffert ont été dues a des crises d appendicite ou de rein mobile. Il en est ainsi lorsque les urines sont aseptiques, et que I < * malade n’a pas eu de lièvre; le doute peut exister encore, si les urines sont

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légèrement infectées, lorsque la crise s’est accompagnée d’élévation de température.

A plusieurs reprises j’ai pu éclairer le diagnostic par un moyen très simple : on cathétérise l’uretère du côté malade avec une sonde a bout arrondi n° 6 qu’on fait pénétrer jusque dans le bassinet et on injecte par la sonde une solution de prolargol à 1 pour 1000 (légèrement antiseptique et

non douloureuse par elle-même) jusqu’à ce que le malade souffre. Lorsque le bassinet est rempli, le malade indique nettement si la douleur qu’il ressent est ou non semblable à celle de ses crises. On peut encore se rendre compte par ce moyen : 1° de l’existence des petites rétentions rénales qui passent habituellement inaperçues; 2° de la capacité du bassinet. A l’état normal, nous avons déterminé que la quantité de liquide nécessaire pour que le malade sente l’injection est de 10 à 15 centimètres cubes ; en cas de rein mobile il faut souvent injecter de 25 à 50 centimètres pour que le malade ait de la sensibilité.

Indications opératoires.

Nous basant, d’un côté, sur les accidents consécutifs à la mobilité rénale, et, d’un autre côté, sur la grande bénignité de la néphropexie, nous avons soutenu depuis longtemps que les indications opératoires dans le rein mobile doivent être considérées d’une manière analogue à celles des hernies. Voici les conclusions auxquelles nous étions arrivé en 1898 et que nous n’avons pas modifiées depuis :

1° Lors d’accidents douloureux ou digestifs d’ordre mécanique, essayer le bandage. Si les accidents disparaissent par l’appareil orthopédique, donner au malade le choix entre l’opération et la ceinture. Si le bandage ne donne pas un résultat complet, opérer;

2° Dans les accidents de névrose hystérique ou neurasthénique, essayer le bandage et n’opérer que lorsque celui-ci ne donne pas de résultats ;

5J Dans les cas d’enléroptose, s’en tenir à la ceinture et n’opérer que si le rein mobile détermine par lui-même des accidents sérieux, au-dessus des ressources de l’orlhopcdie. Même après l’opération il faudra, dans ces cas, conseiller le port d’une ceinture sans pelote;

4° Lorsqu’un rein mobile ne détermine pas d’accidents, conseiller le port d’une ceinture.

Indications opératoires dans le rein mobile avec pyélonéphrite. — En 1895, je signalai la fréquence de la pyélonéphrite dans le rein mobile, com-

TRAVAIL SCIK.NTIFIQl'ES.

plication dont je donnai trois observations. En 1901, j’ai publié quatre nouvelles observations et j’ai pu ensuite en étudier de nouvelles. On peut observer la modalité clinique à grand fracas avec lièvre, douleurs vives et état général grave. Dans des cas plus communs, les accidents fébriles sont plus légers : tout se borne à quelques douleurs et au trouble persistant des u rines.

En présence des accidents brusques et graves d’augmentation de volume

j’ai pu dans plusieurs cas calmer les accidents par le seul traitement médical et, quelques semaines après la crise, opérer dans de bien meilleures conditions en me bornant à pratiquer la néphropexie simple, au lieu de la néphrostomie qui eût été nécessaire en opérant plus tôt.