LES TUMEURS DU REIN

(1° Diagnostic des néoplasmes du rein. Bul. de la Soc. Anal., 1888. — 2" Épithélioma du rein. llul. de la Soc. Anal., 18‘.)0. — 5° Soixante-six opérations pratiquées sur le rein. Comj. français de Chirur., 1896. — 4° Structure et développement des adénomes et des épithéliomes du rein. Ann. des malad. gén. urin., 1897. — 5° Diagnostic des hématuries rénales. Ann. gén. urin., 1898. — 6° Article : Tumeur du rein. Traité de Chirur., de De Dentu et Delbet, 1899. — 7° La néphrite dans le cancer du rein. Assoc. Franç. d'urol., 1899. — 8° Tumeurs du rein chez l’enfant. Traité des malad. de l’enfance, de Grancher, Marfan et Comby, 1898, 2e édition, 1904. — 9" L’hypertrophie compensatrice en pathologie rénale. Presse médicale, février 1899. — 10° Observations in Thèse d’Héresco, Paris, 1899. — 1 1° Xéphrectomie pour cancer. Assoc. Franç. d’urol., 1902. — 12° Les tumeurs du rein. Traité en collaboration avec Imbert, Paris, 1903, Masson, 767 pages avec 106 figures. — 13° Tumeurs polykystiques périrénales. Soc. de Chirur., 1905. — 14° La néphrectomie dans le cancer du rein chez l’enfant. Soc. de Chirur., 1905).

Dans une série de travaux, et plus particulièrement dans un volume de 767 pages, publié en collaboration avec M. Imbert, en 190o, nous avons étudié dans tous leurs détails les différentes tumeurs du rein. Nous croyons que notre livre est le travail le plus complet, le plus riche en bibliographie et en observations personnelles qui ait été publié en France et a 1 étranger.

Nous indiquerons brièvement les points les plus originaux de nos recherches.

Anatomie pathologique.

Dans les tumeurs du parenchyme rénal nous avons distingué les variétés suivantes :

1° Adénomes, se subdivisant en cellules claires;

2° Adéno-carcinomes ;

tubulaires,

papillaires et alvéolaires à

5° Épithéli ornes carcinoïdes et à cellules claires;

i° Lipomes et pseudolipomes comprenant :

a) les lipomes;

b) les hypernéphromes ;

5° Sarcomes;

6° Fibromes et fibrosarcomes sous-capsulaires ;

7° Tumeurs mixtes.

Adénomes à cellules claires. — À côté des adénomes canaliculaires et alvéolaires décrits par Sabourin, niés par certains auteurs allemands, et dont nous avons donné la description avec pièces à l’appui, j’ai décrit les adénomes alvéolaires à cellules claires. Au microscope, on voit que ces tumeurs sont constituées par plusieurs lobes séparés par des bandes fibreuses :

chaque lobe est formé par des alvéoles dont les parois très minces s’insèrent sur les cloisons principales. Dans les alvéoles sont contenues des cellules polymorphes infiltrées de graisse et contenant du glycogène. Lorsqu’on dissout la graisse on voit que les cellules sont claires, vésiculeuses, contenant sur un des côtés un noyau arrondi ; elles apparaissent comme des vésicules limitées par une mince cuticule, ce qui les fait ressembler à des cellules végétales. Dans les parties périphériques de la tumeur, les alvéoles sont aplatis et souvent fort étroits. La capsule d’enveloppe de la tumeur est formée par du tissu conjonctif adulte qui se continue avec le tissu interstitiel du rein très développé. Les tubes urinifères, ainsi que les glomérules du voisinage, paraissent atrophiés par le processus scléreux, quelques tubes contournés sont remplis d’épithéliums.

Épithéliomas à cellules claires. — Ces néoplasmes, dont la structure intime est semblable à celle des adénomes de même nom, doivent être rattachées, pour la plupart, aux tumeurs décrites par Gr'avitz sous le nom d’hypernéphromes.

I io

Sarcomes et angiosarcomes. — Nous avons essayé de démontrer que parmi les tumeurs décrites sous ce nom il en est qui doivent être considérées comme des tumeurs mixtes, d’autres se rattachent aux épithéliomas à cellules claires, et il en est qui doivent être considérées comme de vrais sarcomes.

Tumeurs mixtes de l’enfant. — On admettait généralement que les tumeurs de l’enfant sont des sarcomes. Avec Birch-Hirschfeld et Wilms, nous

avons montré que les néoplasmes du rein chez l’enfant sont généralement des tumeurs mixtes dans lesquelles, il est vrai, le tissu conjonctif embryonnaire (ou tout au moins un tissu morphologiquement semblable) se trouve prédominant, mais où l’on peut trouver des éléments absolument distincts.

Macroscopiquement, les tumeurs de l’enfant ressemblent assez à de véritables cancers; elles peuvent prendre des proportions énormes et détruire toute la substance rénale. Lorsqu’on les examine au début, ce qui est rare, il est aisé de constater en général qu’elles sont limitées du côté du rein par une capsule fibreuse. A leur surface elles présentent souvent des bosselures, molles généralement, et renfermant quelquefois, comme les tumeurs de l’adulte, des noyaux hémorragiques plus ou moins abondants.

A la coupe, cependant, ces néoplasmes présentent plutôt l’aspect sarcomateux : au lieu d’être divisée par des travées fibreuses, la tumeur forme une sorte de masse sans consistance, dans laquelle le doigt pénètre avec la plus grande facilité.

Au microscope, on voit que le tissu conjonctif embryonnaire domine : il peut même exister seul et l’on a alors un véritable sarcome; mais il est ordinairement combiné à d’autres tissus qui donnent au néoplasme sa véri-

Fig. 28. — Épithélioma à cellules claires.

Figure montrant les fines trabécules qui arrivent à délimiter des alvéoles unicellulaires.

PATII0L0G1K SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

table signification de tumeur mixte ou adénosarcome. Cette dernière appellation a l’avantage d’attirer l’attention sur les formations épithéliales, adénoïdes, disposées en cavités irrégulières ou tubulaires et qui constituent l’une des particularités les plus curieuses de ces sortes de tumeurs.

À côté de ces éléments, cellules rondes et épithéliales, qui sont fondamentaux, il en est bien d’autres : des fibres musculaires striées d’abord, groupées en faisceaux ou disséminées dans les différentes régions de la tumeur; elles forment parfois comme une capsule contractile autour d’un kyste. Les fibres musculaires lisses sont encore plus fréquentes : on les a rattachées soit à la capsule fibreuse qui en contient normalement, soit aux vaisseaux; il est probable cependant qu’il s’agit encore d’éléments anormalement inclus dans le rein.

On a rencontré aussi dans ces tumeurs des noyaux cartilagineux hyalins, surtout dans les observations qui concernent des malades relativement âgés, 11 et 18 ans.

Enfin, on y voit toujours du tissu conjonctif sous ses différentes formes: du tissu fasciculé, de la graisse, des fibres élastiques, du tissu muqueux.

Propagation des néoplasmes malins du rein. — Nous avons étudié en détail les différents modes de propagation des tumeurs du rein, qui peuvent être classés ainsi : par continuité de tissu, par greffe, par les veines, par les ganglions.

Nous avons signalé ce fait, important au point de vue opératoire, que les adhérences contractées par ces tumeurs sont de deux sortes : les unes, simplement inflammatoires, les autres néoplasiques par propagation de la tumeur. Nous avons souvent fait des coupes microscopiques du tissu sclérograisseux des adhérences dans les néoplasmes du rein et nous avons constaté que, dans la plupart des cas, il s’agit de tissu inflammatoire. De même les ganglions qu’on peut trouver engorgés ne sont pas toujours néoplasiques: nous avons extirpé un de ces ganglions de la grosseur d’une noisette exclusivement formé par du tissu lymphoïde : Israël a publié un cas semblable.

Lésions toxémiques. Néphrites des néoplasmes. — Le rein épithéliomateux présente d’une manière à peu près constante des lésions de néphrite diffuse dans les parties non encore envahies par la tumeur. Les mêmes lésions peuvent se rencontrer, quoique beaucoup plus rarement dans le rein du côté opposé qui paraît sain au premier abord. Ces

faits importants, puisqu’il faut en tenir compte dans l’établissement des indications opératoires, n’avaient pas été signalés avant nos recherches.

Vingt fois sur vingt reins atteints d’épi thélioma nous avons trouvé, dans les portions de parenchyme éloignées de la tumeur, des lésions étendues de néphrite.

C’est de la néphrite diffuse atteignant à la fois les épithéliums et le tissu conjonctif, plus ou moins accusée suivant les cas, mais toujours intense, disséminée dans les parties du rein qui, h première vue, paraissent saines. Par places, entre les lobules rénaux malades, on trouve d’autres lobules à peu près sains, comme cela se voit d’ailleurs dans un grand nombre de lésions rénales diverses; parfois même on peut constater, dans ces portions conservées, que les tubes urinifères sont plus larges, les cellules plus hautes et plus grosses. J’ai noté deux fois ces phénomènes d’hypertrophie compensatrice, peu accusée d’ailleurs.

Ces lésions épithéliales sont autant de phénomènes de dégénérescence que l’on peut étudier dans les pièces fixées immédiatement après la néphrectomie. Les cellules épithéliales paraissent troubles, sans contours distincts; souvent leur noyau est peu ou pas visible : dans d’autres tubes on voit des cylindres granuleux. Certains canalicules, moins nombreux, sont remplis par des cellules jeunes qui paraissent être des cellules épithéliales proliférées.

Dans le tissu conjonctif on constate des lésions de sclérose disséminée, assez souvent disposée en forme de rayons qui, partant de l’écorce, pénètrent dans la substance corticale séparant des lobules rénaux. La sclérose est, par places, simplement intertubulaire, ailleurs les glomérules sont atteints, leur capsule épaissie, leur bouquet vasculaire plus ou moins atrophié.

A côté de ces lésions constantes, qui paraissent se produire lentement, on observe par places, dans quelques cas, non dans tous, des îlots d’infiltration embryonnaire d’étendue variable, et on peut se demander si cette infiltration ne correspond pas à des phénomènes d’infection surajoutés aux lésions principales.

Je répète encore que les modifications de structure que je viens de résumer, s’observent dans les parties du rein éloignées du néoplasme; elles sont indépendantes de la zone juxtanéoplasiquc, dans laquelle on observe des modifications du parenchyme rénal que j’ai décrites ailleurs.

La néphrite toxémique manque souvent dans le rein du côté opposé au cancer; elle est légère dans quelques cas; elle est très fréquente dans les cas opérés qui se terminent par la mort. Il est intéressant de constater que

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

dans les rares autopsies de malades opérés oii l’examen du rein restant en place ait été fait soigneusement, on note l’existence de la néphrite; pour mon compte je l'ai trouvée trois fois chez les trois seuls opérés que j ai perdus.

Si nous voulions trouver la raison théorique de l’existence de la néphrite dans les mauvais cas, nous la chercherions, comme dans les cancers glandulaires en général, dans l’élimination des toxines actives qui s’élaborent au sein du néoplasme. On peut, à mon sens, considérer le cancer épithélial comme une véritable glande à sécrétion interne-, peut-être pourrai L-on penser que les toxines d’un épithélioma rénal sont plus toxiques pour le rein que celles d’un épithélioma d’un autre organe. Nous savons, en effet, par l’expérimentation que l’injection de suc rénal à un animal de même espèce ou d’espèce différente est très toxique et que le rein en particulier présente dans ce cas des lésions de néphrite épithéliale.

Pathogénie.

Jusqu’à nos travaux on admettait que les néoplasmes du rein pouvaient se développer : 1° aux dépens des éléments constitutifs du rein lui-même, 2° aux dépens de parcelles de la capsule surrénale incluses dans le rein, 5° par inclusion de portions du corps de Wolff, ce qui n’a pas été démontré, ou des tissus péri rénaux.

Nous avons montré que certaines tumeurs rénales naissent des débris embryonnaires pararénaux que nous avons décrits le premier (voir page 12). Les adénomes canaliculaires paraissent reconnaître cette origine. Ces tumeurs n’ayant aucune ressemblance avec les capsules surrénales et présentant une structure épithéliale évidente, doivent être regardées comme d’origine rénale, mais il est difficile d’admettre qu’elles naissent de canalieules adultes. Ces néoplasmes sont très nettement limités, soit par leur capsule, soit, lorsque celle-ci manque, par la différenciation très nette de leurs éléments constitutifs. À côté d’eux, le tissu rénal inerte n’a subi aucune modification et la masse du néoplasme est formée par des cordons épithéliaux solides et des canalicules plus ou moins parfaits qui rappellent absolument le rein embryonnaire.

Je crois que tous les caractères de ces adénomes s’expliquent facilement, si l’on admet qu’ils se développent aux dépens des canalicules embryonnaires que j’ai décrits et dont ils reproduisent absolument la structure : cette hypothèse explique que ces tumeurs soient quelquefois encapsulées et parfois au contact direct de la substance rénale, car les noyaux aberrants d’origine peuvent se trouver plus ou moins près du parenchyme.

lit

Je n ai pas besoin d’insister pour constater une lois de plus le rôle des débris embryonnaires dans le développement des tumeurs, et je me contenterai de rappeler qu’il existe dans le rein d’autres tumeurs dont la genèse est impossible à comprendre si on ne fait pas intervenir des formations embryonnaires incluses, tels les rhabdomyomes et les ostéochondromes.

Il n’est pas de question plus difficile à élucider que celle de l’anatomie pathologique et delà pathogénie des tumeurs du rein : au point de vue anatomique la même tumeur est différemment classée suivant l’auteur qui l’étudie ; ce qui pour les uns est un sarcome est considéré par d’autres comme un épithéliome, une tumeur mixte ou un hypernéphrome : plus confuse encore est l’étude pathogénique et il n’est guère d’auteur qui ait sérieusement étudié les tumeurs du rein, qui n’envisage à sa manière l’histogenèse de ces néoplasmes. Nous avons essayé d’apporter quelque clarté dans ce chaos par une classification anatomique simple et par des notions pathogéniques déduites de l’élude des faits.

Nous croyons pouvoir considérer trois grands groupes de néoplasmes du parenchyme rénal :

Le premier groupe comprend les adénomes tubulaires et papillaires et l’épithélioma carcinoïde avec la forme de transition constituée par l’adénocarcinome. Joutes ces tumeurs naissent, soit des débris embryonnaires pararénaux, soit de l’épithélium des canalicules adultes.

Le second groupe comprend d’un côté les pseudolipomes bénins de Graxvitz ainsi qu’un certain nombre d’adénomes alvéolaires et, d’un autre côté, les hypernéphromes malins qui englobent en grande partie les épithéliomas à cellules claires. Toutes ces tumeurs à évolution bénigne ou maligne peuvent provenir des débris capsulaires. Il est possible d’ailleurs qu’un certain nombre de cancers à reliures claires aient leur point de départ dans les canalicules rénaux.

Le troisième groupe comprend les sarcomes, les lipomes, les angiosarcomes vrais, originaires des tissus mésodermiques du rein.

Le quatrième groupe, enfin, les tumeurs mixtes émanées de germes embryonnaires.

Symptomatologie.

Pathogénie des hématuries des néoplasmes. — Lorsqu on connaît la grande vascularité des tumeurs malignes du rein, la fragilité de leurs capillaires, les lacs sanguins dont elles sont creusées et les hémorragies danr: le parenchyme des tumeurs, il semble naturel d admettre que

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l’hématurie est due à la rupture de quelques capillaires et a 1 issue directe du sang de la tumeur dans la cavité du bassinet,. Il n’est pas douteux, en effet, que, dans bon nombre de cas, il en soit ainsi, notamment lorsque la tumeur est arrivée à faire saillie dans le bassinet.

D’un autre côté il nous paraît certain que, dans un grand nombre d autres cas, c’est le parenchyme rénal lui-même et non la tumeur qui saigne. La démonstration de ce fait est donnée par des observations personnelles dans lesquelles nous avons vu de petites tumeurs corticales, sans communication aucune avec les calices, donner lieu à d’abondantes hématuries. Une autre preuve de ce que nous avançons se trouve dans les hémorragies interstitielles qu’on voit parfois à l’œil nu au microscope dans le parenchyme rénal encore conservé, loin du néoplasme.

Palpations dans les tumeurs du rein. — Nous avons montré en 1890, et ce fait est actuellement admis par tous les chirurgiens, que, malgré sa grande valeur clinique, le ballottement lombaire n’est pas un signe pathognomonique d’augmentation de volume ou de développement du rein. Le ballottement peut être produit, dans différentes affections des organes voisins du rein à condition qu’il y ait contact lombaire. Nous l’avions constaté tout d’abord dans un cas de cancer du jéjunum; depuis, différents auteurs et nous-même l’avons observé dans le cancer du foie, dans les foyers enkystés de péritonite, etc.

Nous avons signalé une cause d’erreur dans l’appréciation clinique du volume du rein droit. Chez les malades dont le foie est abaissé , ce qui est fréquent dans le rein mobile, le ballottement peut faire croire à l’existence d’une tumeur rénale parce qu’on sent à la fois le rein et la lame hépatique qui le secourre. On évite l’erreur dans ces cas en ayant toujours soin d’enfoncer la main au-dessous du bord libre du foie.

Varicocèle symptomatique. — On connaît le varicocèle symptomatique des tumeurs du rein décrit parM. Guyon, qui l’attribua à la compression des veines spermatiques par la tumeur. Legueu a essayé d’établir que le varicocèle esl dû à la compression déterminée sur les veines par l’adénopathie cancéreuse. D’après cette conception, qui était généralement admise jusqu a nos recherches, 1 existence du varicocèle suffisait à démontrer la propagation ganglionnaire de la tumeur rénale. Dans la thèse de mon élève Heresco, qui publia une de mes observations, à l'Association française d’Urologie et dans mon livre sur les tumeurs du rein, j’ai montré que les ganglions cancéreux peuvent exister sans qu’il y ait varicocèle et que

lit»

celui-ci peut se voir en l'absence de toute adénopathie. Voici quelques observations démonstratives.

Chez un malade porteur d’un volumineux cancer du rein il s’était développé dans les derniers temps un gros varicocèle. J’enlevai le rein de ce malade; je cherchai les ganglions pendant l’opération sans les trouver. Le lendemain de l'opération je constatai et je fis constater autour de moi, que le varicocèle avait disparu. Ce malade succomba quelques jours après et, à l’autopsie, en les cherchant, nous ne pûmes trouver de ganglions engorgés.

Un deuxième malade avait un varicocèle à développement rapide qui le préoccupait beaucoup. J’opérai ce malade et, comme chez le précédent, je cherchai inutilement les ganglions pendant l’opération. Le varicocèle disparut après la néphrectomie et ne se montra plus jusqu’à la mort du malade survenue 18 mois après.

Troisième cas analogue au précédent : varicocèle très développé, tumeur assez grosse ; néphrectomie pendant laquelle nous cherchons les ganglions sans les trouver. Le varicocèle a disparu immédiatement après l’opération et n’a plus reparu depuis 4 ans.

En réalité, le varicocèle peut être dû à des compressions veineuses déterminées par la tumeur elle-même, comme l’a pensé dès qu’il décrivit ce signe, mon maître Guyon; il peut être dû à des compressions ganglionnaires; il est même probable que, dans certain cas, il faut faire intervenir les thromboses simples ou néoplasiques si fréquentes dans les néoplasmes du rein.

Traitement.

Indications opératoires. — Nous avons essayé de démontrer toute l’importance de certains symptômes négligés, avant-coureurs de la toxémie cancéreuse cachectisante, dans l’établissement des indications opératoires.

Ces considérations nous font penser qu’il est de la plus grande importance, dans le cas de cancer du rein, d’étudier en détail la sécrétion du rein du côté opposé; il ne nous suffit pas de savoir que ce rein fonctionne pour opérer sans crainte. 11 nous faut étudier la composition de l’urine dans ses différents éléments, rechercher, et doser s’il y a lieu, l’albumine, étudier les cylindres, connaître la perméabilité rénale, en un mot, essayer de dépister la néphrite et d’en connaître le degré. C’est là, je crois, un élément pronostic de premier ordre.

Pour mon compte, j’ai vu des néphrites légères du rein du côté opposé guérir après la néphrectomie pour cancer et j’ai vu mourir à la suite de

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l’opération d’autres malades dont le rein non cancéreux présentait des lésions intenses de néphrite. La guérison des lésions peu intenses de néphrite du rein du côté opposé s’explique, parce que la néphrectomie enlève le foyer de production de toxines dont l’élimination déterminait la lésion rénale; ces mêmes malades présentent d’ailleurs une remarquable amélioration de l’état général.

Lorsque l’intoxication de l’organisme est trop profonde, et l’état du rem du côté opposé en témoigne par des lésions graves, il ne suffit plus d enlever le cancer et l’acte opératoire lui-même revêt une gravité très- grande.

État du cœur. — L’intoxication de l’organisme marque aussi ses effets du côté du cœur. Laissant de côté l’hypertrophie venLrieulaire avec hypertension et bruit de galop, qu’on désigne sous le nom de cœur rénal, qui peut exister dans le cancer comme dans d’autres lésions des reins, j’appelle l’attention sur des lésions de myocardite avec cœur prêt à toutes les défaillances. J’ai constaté chez trois malades cette myocardite qui dans deux cas m’a empêché d’opérer et qui m’a fait dans un troisième cas limiter mon opération à une opération exploratrice. De son côté Israël, qui insiste sur ces faits, a constaté des lésions cardiaques sur 5 des 8 malades qu’il a perdus après l’opération.

Choix de la voie opératoire. — Il est admis aujourd’hui par presque tous les chirurgiens que la voie extrapéritonéale, étant beaucoup moins grave, doit être employée de préférence dans la presque totalité des néphrectomies pour néoplasmes du rein et que les opérations transpéritonéales doivent être réservées aux néoplasmes très volumineux. Nous avons même partagé cette opinion et opéré la plupart de nos malades par néphrectomie lombaire. Nos idées ont changé sur ce point depuis plusieurs années.

J1 est incontestable que la voie lombaire, en ajoutant au besoin à l’incision ordinaire une incision transversale, et en pratiquant, s’il est nécessaire, une résection costale, suffit pour opérer des tumeurs même très volumineuses.

Mais quiconque a opéré plusieurs malades à travers le péritoine et par voie lombaire doit reconnaître que le champ opératoire est plus vaste dans le premier cas; on voit surtout mieux ce que l’on fait du côté du pédicule et on est à même de mieux extirper les ganglions et d’agir avec la prudence nécessaire sur les veines. Ces avantages existent dans tous les cas et sont surtout appréciables dans les cas difficiles de tumeurs adhérentes où il peut être parfois avantageux de commencer par lier le pédicule avant de décortiquer la tumeur.

Si la voie lombaire est si employée, c’est qu’on la croit moins meurtrière sur la foi des statistiques eL que, toute question d’infection (qu’on doit éviter) étant mise à part, l’opération transpéritonéale paraît devoir donner lieu à un shock plus considérable. En étudiant lès opérations pratiquées dans ces dernières années, nous avons vu que sur 122 opérés par la voie transpéritonéale, il y a eu 26 morts, soit une proportion de 21,50 pour 100 et que 174 opérations ex trapérilonéales donnent 40 morts, soit presque la même proportion 25 pour 100. Nous sommes loin des statistiques anciennes

sur lesquelles a été basée l’opinion des chirurgiens, celle de Chevalier

par exemple, qui accuse une mortalité de 24 pour 100 pour la voie lombaire et de 59 pour 100 pour la voie transpéritonéale.

Si même on lient compte de ce fait que jusqu’à ce jour les opérations

transpéritonéales ne sont guère exécutées que dans les plus mauvais cas,

nous pouvons dire que leur gravité est en réalité moindre que celle des opérations pratiquées par la voie lombaire.

Le grand argument de la gravité opératoire n’existant plus et la voie transpéritonéale permettant d’opérer plus largement, c’est aux opérations à travers le péritoine que nous donnons la préférence d’une manière générale. Nous croyons, en effet, qu’il faut surtout se préoccuper de ne pas laisser des parties suspectes au niveau du pédicule et explorer soigneusement les ganglions ; c’est en opérant plus complètement qu’on ne l’a généralement fait qu’on peut espérer un plus grand nombre de guérisons définitives.

Résultats opératoires.

Voici les principales statistiques publiées et les résultats de notre propre pratique.

Israël sur

37 opérés

morts, soit 24

Czerny —

Hiedel

Albarran —

Parmi nos opérés il en est trois qui étaient bien portants plus de quatre ans après l’opération.

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Tumeurs du rein chez l'enfant.

(Article : Tumeurs du rein : Truité des maladies de l'enfance, par Guanghek, Marfan et Comuy.

Paris, Masson 1899 et 1904. — Albarran et Imbert. Les tumeurs du rein, Paris, Masson, 1905.)

Nous avons publié en 1905 le travail le plus complet qui existe encore aujourd’hui sur les tumeurs du rein chez l’enfant; il est basé sur l’étude de 172 cas opérés par différents auteurs et par nous-même. Notre étude a précisé différents points peu connus ou discutés.

Étiologie. — Près des trois quarts des néoplasmes de l’enfant se montrent avant quatre ans ; nombre de fois la tumeur se développe dans la première année; on l’a vue à la naissance. Un peu plus fréquentes chez les filles que chez les garçons, sans préférence pour le côté droit ou gauche, elles sont plus souvent bilatérales que chez l’adulte : même chez l’enfant la bilatéralité est d’ailleurs fort rare (4 cas sur 157).

Anatomie pathologique. — Contrairement à ce que disent nos livres classiques nos études ont démontré que la plupart des tumeurs du rein chez l’enfant sont des tumeurs mixtes plus ou moins complexes: les sarcomes purs sontrares et on trouve rarement les formes anatomiques de l’adulte. Sur 170 cas nous trouvons seulement 4 adénomes, 7 épithéliomes, 2 adénocarcinomes, 4 hypernéphromes.

Symptômes, diagnostic. — D’après nos statistiques le phénomène de début le plus fréquent est la constatation de la tumeur — 71 pour 100; — l’hématurie n’a constitué le symptôme initial que 5 fois sur 100.

Il y a, chez l’enfant, deux grandes formes de tumeur rénale : la plus fréquente est caractérisée par l’augmentation de volume de l’organe, sans hématurie, sans symptôme fonctionnel défini, sans modification des urines, à tel point que le diagnostic repose d’ordinaire dans ces cas sur la fréquence relative de ce genre de néoplasmes. C’est la forme habituelle : nous l’avons rencontrée 96 fois sur 140 cas; en y ajoutant les observations dans lesquelles la tumeur est associée à la douleur, nous arrivons à un total de 115 cas sur 140. La forme complète est plus rare : elle s’accompagne d’hématurie et réalise, par conséquent, le type clinique des tumeurs de l’adulte, les difficultés du diagnostic sont beaucoup moindres, puisque la présence du sang dans les urines fixe l’attention sur le rein ; nous l’avons trouvée 25 fois sur 157 cas. Quant à la forme hémalurique sans tumeur, elle est si exceptionnelle que

TRAVAUX SÇIENTIFIQI'ES.

l’on peut, dire qu’elle n’existe pas toujours; en effet,, lorsque les urines étaient sanglantes, une exploration attentive a révélé la tumeur,

Enfin deux fois seulement, la maladie s’est manifestée uniquement par des douleurs.

Interventicn opératoire. — Nos statistiques ont démontré que la néphrectomie chez les enfants ne présente pas l’effroyable gravité dont on l’avait chargée : de 50 à 70 pour 100 la gravité opératoire est descendue depuis 1890 à 25 pour 100. L’opération n’en reste pas moins extrêmement grave et nous ne connaissons que 7 cas dont la survie ait atteint ou dépassé trois ans.

La possibilité delà guérison définitive des néoplasmes du rein chez l’enfant nous paraît incontestablement démontrée; la légitimité de l’intervention n’est pas douteuse d’une manière générale. Préciser les indications et les contreindications opératoires est encore impossible dans l’état actuel de nos connaissances. On peut seulement dire que ni le très jeune âge des malades, ni le volume énorme de la tumeur ne constituent des contre-indications absolues. C’est dans l’étude des conditions générales du petit malade que le chirurgien trouvera le guide le plus sûr.