Extirpation totale de l'utérus par la voie vaginale, indications modernes de la cure radicale des tumeurs malignes utérines

Ce mémoire repose sur l’étude de 30 cas de cancer utérin, pour lesquels j’ai pratiqué l’ablation totale, par la voie vaginale, de l’organe affecté. J’ai opéré 27 de ces 30 malades à l'Institut clinique de la Grande-Duchesse Hélène Pawlowna, les trois autres dans des maisons privées.

Ces 30 cas sont les seuls où l’extirpation totale de l’utérus m’ait paru indiquée parmi un grand nombre de cancers de l’utérus (159) ‘(1), les uns adressés par des collègues de différentes localités, les autres venus directement dans mon service. M’appuyant sur cette série de faits, je me permettrai de relever quelques points qui me paraissent mériter d’être

(1) J’ai noté 159 cas de cancer utérin sur 4248 femmes, qui passèrent dans mon service pendant une période de 3 ans 1 /2. Ainsi le rapport des malades affectées de cancer aux autres sera 3,7 0/0 et le nombre de celles qui ont subi l'extirpation totale sur le chiffre total des malades, atteintes du cancer utérin fournira 18,9 0/0 (chez Léopold — 20,4 0/0).

Diirnti vk ott.

mis eu relief au point de vue de la cure radicale moderne du cancer utérin et qui récemment ont été l’objet de discussions entre les différents auteurs et même entre les diverses sociétés savantes.

Ayant en vue la question de la cure radicale du cancer de l’utérus , je suis obligé de résumer ici les indications thérapeutiques appropriées à chaque cas. Aussi aurai-je besoin de rappeler certains points pathologiques et anatomiques de la question; je m’attacherai surtout au diagnostic de certaines variétés de l’affection et à la détermination exacte des cas, où l’extirpation totale de l’utérus peut encore donner pour résultat une guérison radicale.

Lorsque l’on veut apprécier la nouvelle méthode de traitement des tumeurs malignes de l’utérus (cancer) on ne peut omettre de résoudre la question de savoir si, en principe, la cure du cancer utérin est possible, vu, qu’ici même, dans ces derniers temps, on a souvent exprimé des doutes sur ce point et que l'opération de l’excision totale de l’utérus inspire encore peu de confiance. Si nous nous bornons exclusivement à ne considérer que l’affection cancéreuse de la matrice seule, nous pouvons répondre à cette question d’une manière absolument définie et dans le sens positif. Cette affirmation est fondée sur une série de cas antérieurement publiés, cas où l'affection cancéreuse utérine a été regardée comme incontestable par des autorités, telles que Recklinghausen, Goodsir, C. Ruge, etc. autorités absolument compétentes dans les questions d’anatomie pathologique. Dans ces cas, du reste, le diagnostic clinique de cancer avait été fait par des savants non moins renommés, comme cliniciens, Braun, J. Simpson, Freund, Schroeder, etc. (I). Gusserow, dans sa monographie intitulée « Neubildungen des Utérus » cite une série de cas, où des malades, ayant incontestablement une affection cancéreuse de l’utérus, restèrent en parfaite

(1) Voir l’article de Gusserow .« Die Neubildungen des Utérus » Bittrot h und Liicke. Handbuoh d. Frauen Kranhheiten, 1885, Bd II. S. 228.

santé 15 ans et plus après l’opération. Dans le cas souvent cité, du professeur G. Braun, 19 ans et demi après l’opération, la malade examinée était complètement saine, et l’examen clinique le plus minutieux ne montrait pas la moindre trace d’une affection cancéreuse (1).

Une série de faits analogues rassemblés par Gusserow dans l’article que nous venons de citer, nous autorise à adopter la proposition suivante, avancée par cet auteur (p. 227): Le cancer utérin clans ses premières périodes n’est qu'une affection locale et, par une intervention opportune, on peut arriver à sa guérison complète et parfaite.

L’affection cancéreuse, à la période, où l’on peut encore compter sur sa curabilité radicale, n’étant qu’une affection locale, nos procédés thérapeutiques doivent tendre exclusivement à empêcher le développement du processus morbide surtout au point même de son origine.

Ne connaissant que d’une manière insuffisante les causes qui favorisent la naissance et le développement des tumeurs malignes et n’ayant jusqu’à présent pas à notre disposition de moyens sûrs pour combattre une tumeur maligne déjà pleinement développée par restitutio ad integrum sans l’extirper, nous nous trouvons encore dans la nécessité de sacrifier l’organe entièrement ou au moins en partie, afin de sauver tout l’organisme d’une mort certaine. C’est là une manière négative d’agir qui, sauf quelques exceptions, ne peut être justifiée de nos jours que pour la cure des tumeurs malignes en général. Ainsi ce traitement du cancer utérin par l’excision accompagnée de l'ablation des parties ambiantes se pratique faute de mieux et tout en ne pouvant être regardée comme un procédé parfait correspondant à l’idéal de la médecine moderne.

Ces considérations sommaires nous indiquent les limites hors desquelles ne doivent point sortir les indications do

(lj Loc. ait. p. 228 et autres. Pawlick, Bchandlung (ter U ter us Carcinome, 1882.

l’extirpation totale de l’utérus. Dans la plupart des cas publiés, où en conséquence d’autres indications (névroses, prolapsus utérin, hémorrhagies, etc.) on pratiqua l’extirpation de l’organe entier, on peut à la rigueur défendre ce mode d’intervention ; mais ce n’est là que le résultat d’un abus des progrès de la chirurgie moderne antiseptique.

Ainsi en règle générale l’indication de l’extirpation complète de l’utérus doit être limitée et se borner exclusivement aux cas seuls des tumeurs malignes.

Quoique l’amputation totale de l’utérus soit mise en pratique depuis longtemps par les chirurgiens russes et étrangers; de nos jours, grâce surtout à l’initiative du professeur W. A. Freund qui a proposé une méthode spéciale pour l’extirpation totale de la tumeur cancéreuse par la voie abdominale, la question oubliée a été de nouveau mise sur le tapis.

Les travaux de Czerny, Billroth et Schrœder ont surtout préconisé la mise en pratique de procédés perfectionnés d’excision par la voie vaginale de l'organe affecté.

La susdite voie opératoire, qui n’est en somme employée couramment que depuis une dizaine d’années est déjà regardée comme classique (1). O11 ne peut douter que ce procédé dans son développement progressif nous conduise à des résultats beaucoup meilleurs que ceux publiés déjà jusqu’à présent.

Avant de me livrer à une analyse détaillée de cette opération, j’exposerai brièvement l’histoire des malades chez lesquelles je l’ai pratiquée ; quant à la critique de la méthode elle-même et aux particularités dépendant du procédé opératoire je n’en parlerai que plus tard.

Ici, comme dans un article antérieurement publié (2) je ne présenterai pas les cas sous forme de tableaux, je pré-

( 1 ) Voir Saxger. Arch.f. Gynœk. Bd XXI, 1887. Fiutsch. Ibid. Bd XXIX, Léopold. Ibid. Bd XXX.

(2) Voir mon article « Wratch », 17. 1883

fère donner successivement le résumé de chaque observation pensant que cette manière d’exposer les faits facilite la tâche des auteurs qui veulent poursuivre ces recherches, en même temps quelle rend possible la critique impartiale des conclusions qu’on peut en tirer. Cette manière de publier les observations est surtout importante pour la description des opérations suivies d’ouverture de la cavité abdominale ; la mention peu détaillée des cas isolés et le résumé des chiffres qui expriment le résultat définitif de « toute une série » de laparotomies, le tant pour 100, ne peuvent prétendre avoir une importance scientifique sérieuse.

Ces statistiques brutales, n’indiquant que la nature du processus morbide, qui a servi d’indication à l'opération sont insuffisantes, car alors môme qu’il s’agit d’affections de même nature, les particularités de chaque cas isolé, le choix du procédé opératoire et une série d’autres considérations analogues influent incontestablement sur le résultat définitif de l’opération. Il n’est pas douteux non plus que celui-ci dépende essentiellement aussi de certaines conditions pathologiques.

Il n’y a pas de parité à faire entre une laparotomie pour un kyste de l’ovaire petit, sans adhérences et la même opération pour une résection de l’intestin. Pour montrer à quel point peut influer sur la mortalité le choix du procédé opératoire, alors même qu’il s’agit de combattre une même affection je citerai comme exemple le traitement opératoire des fibro-mvômes utérins.

Lorsqu’on se contente d’extirper les annexes de l’utérus la mortalité peut n’ètre que d’un pour cent (Lawson Tait), tandis que l’opération radicale, l’extirpation totale de la tumeur avec une partie de l’utérus, c’est-à-dire l’amputation supravaginale, donne, même de nos jours, une mortalité 10-15 fois plus grande. Il est évident que l’étude des chiffres isolés conduit souvent à des conclusions fausses et fait douter des résultats obtenus. Toutes ces considérations qui concernent les laparotomies, restent justes aussi par rapport

à l’opération qui nous intéresse, quoique dans ce dernier cas on opère d’une manière beaucoup plus uniforme et que les indications de l'intervention opératoire ne varient que dans des limites assez étroites.

Je range ici mes observations selon la forme spéciale de l’affection maligne dont furent atteintes mes malades. La première série (19 cas) contient ceux où il s’agit d'utérus affectés par le cancer épithélial (cancroïde utérin) ; la seconde (5 cas) comprend les affections cancéreuses proprement dites (ca?’cinoma ) ; dans la troisième sont enfin les cas d’adénoma malignum.

Observation 1. — Marie Reim..., âgée de 37 ans. Premières règles à l’âge de 18 ans ; depuis, menstruation chaque 4 semaines, avec une durée de 3 jours. Elle n’accoucha à terme qu’une seule fois. Deux mois avant l’opération, écoulement sanguin provenant des organes génitaux et apparition de douleurs dans la région hypogastrique. L’exploration donna les résultats suivants : culsde-sac du vagin intacts, utérus mobile. Diagnostic : cancroïde de la portion vaginale de l'utérus. La malade fut opérée le 16 novembre 1885. Dans ce cas, on écarta l’utérus en le refoulant en arrière. La tumeur, localisée dans la portion vaginale utérine, pénétrait dans l’intérieur du canal cervical. Durant toute la période post-opératoire rien d’anormal, excepté une élévation de la température jusqu’à 38°, 3 C., qu’on n’observa que deux fois. Trois ans et plus après l’opération, aucune trace de récidive. L’état général de la santé est satisfaisant sous tous les rapports et toutes les fonctions s’accomplissent très bien.

Observation 2. — Pélagie Dor..., âgée de 43 ans. Elle ne peut préciser l’époque de ses premières règles; depuis, elles arrivent chaque quatrième semaine et durent 3 jours. Elle est accouchée une seule fois, il y a déjà onze ans; et, depuis, elle fut affectée d’une maladie locale inflammatoire. Il y a 4-5 mois, qu’elle éprouve des sensations douloureuses dans le bas-ventre, accompagnées d’un écoulement muco-sanguinolpnt. La tumeur envahit la portion vaginale de 1 utérus. Le cul-de-sac gauche est tendu (residua paramet.) itihs sin. ?|. Diagnostic : cancroïde de la portion vaginale

de l'utérus. Opération le 4 mars 188G. La période post-opératoire n’ollïit rien d’anormal ; température normale. Examinant cette malade onze mois après l'opération, nous pouvons constate r une récidive.

Observation 3. — Théodosie Mia..., 73 ans. Premières règles à l’âge de 14 ans ; depuis, menstruation chaque quatrième semaine avec une durée de 5 jours. Elle accoucha deux fois. Les premiers symptômes de son affection se manifestèrent, à ce quelle dit, seulement un mois avant son entrée à l’Institut Clinique. La portion vaginale de l’utérus offre une modification caractéristique d'un cancroïde. L’utérus est peu mobile, quoique les culs-de-sac soient intacts. Opération le 28 mars 1886. A cause d’adhérences, rabaissement de l’utérus s’accompagna de difficultés assez considérables.

Suites opératoires absolument apyrétiques. Dix mois après, on put constater une récidive.

Observation 4. — Emilie V..., 40 ans. Première menstruation à l'âge de 13 ans ; réglée ensuite toutes les 3 semaines pendants jours. 3 accouchements normaux et une fausse couche. Le dernier accouchementjdate de 13 ans. Il y a 8 ans, infection syphilitique. Deux mois et demi avant son entrée à la Clinique, elle a remarqué un écoulement sanguinolent et fétide provenant des organes génitaux. Ces derniers jours, elle se plaignit d’un état fiévreux. Diagnostic : cancroïde de la portion vaginale de l'utérus. La tumeur siège très près de la vessie. Opérée le 10 octobre 1886. Après l’opération, la température tomba à la normale et ne remonta plus. Sur l’utérus extirpé, on aperçoit quelques petits fibroïdes. Trois mois après, récidive.

Observation 5. — Anna Kon..., 42 ans. Premières règles à 12 ans; depuis, règles toutes les trois semaines et durant 5 jours. 4 grossesses, la dernière, il y a 17 ans. Les douleurs dans la région du bas-ventre et du côté droit du bassin, ainsi que la leucorrhée sont devenues, au dire de la malade, plus intenses depuis longtemps, il y a, à peu près cinq ans. Depuis ce moment, elle a constaté que l’écoulement s’accompagne toujours d’une certaine quantité de sang. Diagnostic: Cancroïde de la portion vaginale de

V utérus. Opération le 28 novembre 1886: Après l’opération, collapsus, sans perte de connaissance, le pouls radial devient absolument imperceptible. On a recours aux. différents analeptiques. Durant les premières 18 heures après l’opération, ischurie ; le premier jour, on constata une pyrexie légère. A l’aide du cathétérisme, on obtint à peine une cuillerée d’urine. La marche ultérieure de la convalescence fut complètement satisfaisante L 'examen fait le 21 janvier 1888 démontra la présence d'une récidive.

Observation 6. — Hélène Sadn..., 82 ans. Première menstruation à 16 ans; puis chaque mois, avec la durée de 4 jours. Elle fut enceinte six fois. Ses dernières couches eurent lieu deux mois avant l'opération. Depuis environ trois ans, elle avait de la leucorrhée qui s’accompagnait, durant sa dernière grossesse, d’un écoulement sanguinolent, peu prononcé. Les culs-de-sac du vagin et l’utérus, quand à la mobilité, sont absolument normaux. Diagnostic : cancroïde de la partie vaginale de l’utérus. Opération le 27 mars 1887. La guérison marcha bien et la température resta toujours normale. Explorant cette malade au mois d’avril 1889, nous l’avons trouvée complètement rétablie.

Observation 7. — Marie T..., 41 ans. Première menstruation à 15 ans; depuis, régulièrement menstruée chaque mois et durant 2-3 jours. En tout 4 grossesses ; dernier accouchement, il y a 14 ans. Depuis environ un an, la malade s’est vue atteinte de leucorrhée, qui, depuis trois mois, est devenue plus abondante et plus fétide. Diagnostic : cancroïde de la portion vaginale de l'utérus. Opération le 9 mars 1887. Nous avons eu la chance, dans ce cas, de vaincre parfaitement les adhérences, produits d’une paramétrite ancienne. Sur la surface de l'utérus, un peu augmenté, on aperçoit quelques übroïdes sous-séreux. La période post-opératoire fut absolument satisfaisante. Deux mois après, on constata l’induration de la cicatrice (récidive ?).

Observation 8. — Catherine Grig..., âgée de 45 ans. Première menstruation à l’âge de 13 ans; depuis, régulièrement chaque trois semaines, avec une durée de trois jours. Elle a été enceinte six fois, dernier accouchement, il y a six ans, prématuré, à 7 mois. Depuis quelques années, elle a des flueurs blanches, qui

devinrent plus abondantes Tannée dernière et qui, depuis deux mois, prirent une odeur fétide et une coloration grisâtre. Depuis l’apparition de ces phénomènes, la malade accuse de l’affaiblissement et de l’anorexie. "L'affection cancéreuse envahit exclusivement la lèvre inférieure de l’orifice externe. Üuls-de-sac intacts, utérus complètement mobile. Diagnostic : cancroïde de la portion vaginale de l’utérus. Opération le 23 avril 1887. Le 7 mai, l’opérée quittait la Clinique. Suites opératoires sans réaction.

Observation 9. — Xadejcla T..., 41 ans. Menstruation toujours régulière durant 3 jours. Premier accouchement à l'âge de 18 ans; depuis, elle a été enceinte encore six fois. A l’âge de 20 ans, une fausse couche, puis 5 accouchements à terme. Dernier accouchement il y a quinze ans. Après sa fausse couche, elle fut malade et le médecin, qui la traitait annonça, dès cette époque, qu’elle était atteinte d’une affection localisée dans la région du col utérin. Dès le moment où eut lieu la fausse couche, la malade fut soumise à un traitement continu. Les symptômes dont elle s’inquiétait le plus étaient : les llueurs blanches et la sensation d’un étranglement dans la région du canal vaginal. Depuis le printemps dernier, elle a noté une aggravation considérable de ces symptômes, et, en été, l’écoulement devint sanguinolent. L’examen de la malade, fait au mois de novembre, montra que la lèvre inférieure de la portion vaginale de l’utérus était le siège d'un cancroïde. L’utérus est légèrement agrandi, le ligament sacro-utérin gauche est un peu tendu et douloureux pendant l’exploration.

Considérant que l’affection cancéreuse était relativement limitée, qu’elle se cantonnait sur la lèvre inférieure de Porilice externe, nous avons émis l’hypothèse que la tension du ligament résultait d’une affection puerpérale du tissu cellulaire (paramétrite) ancienne, et, en conséquence, le 18 novembre 1887, nous avons exécuté l’extirpation totale de l’utérus par la voie vaginale. Nous avons extirpé aussi les deux ovaires, qui présentaient une dégénération kystique. Une hémorrhagie, survenue après l’extirpation de Tutérus, fut arrêtée par l’acupuncture des points intéressés. Suites opératoires absolument satisfaisantes, une fois seulement (11° jour), la température s’éleva à 38°, 2 C. Neuf mois après l'opération, récidive.

Observation 10. — Olga Alexandrowna P..., âgée de 32 ans.

Première menstruation à 12 ans. Dans l’année qui suivit, les règles se montrèrent à des intervalles dépassant un mois. Plus tard, elles apparurent chaque 3-4 semaines, ayant une durée de 4 jours. Trois accouchements, le dernier il y a sept ans. Depuis le mois de février, la malade constata certaines anomalies dans sa menstruation. Les règles revenaient chaque 7-10 jours, et duraient de 2 à 0 jours. Dans les périodes intercalaires, llueurs blanches, parfois fétides. Examen : les culs-de-sac sont intacts et l'utérus est complètement mobile. Sur le col utérin se trouvent des altérations caractéristiques d’un cancroïde. lur avril 1888, la malade fut soumise à l’opération. Les deux ovaires et les trompes, à cause de leur transformation kystique, furent extirpés avec l’utérus. La période postopératoire ne présenta rien d’anormal, à l’exception d’une seule élévation de température (38°, 02). La malade, examinée un an après l’opération, offrait tout les signes d’une santé parfaite.

Observation 11. — Alexandra Alexandroiona il/..., âgée de 36 ans. Depuis peu, la menstruation était devenue très abondante, durait environ six jours et revenait chaque 27 jours. Dans le sang menstruel, on put constater la présence de coagula. Elle a accouché 4 fois, dernier accouchement, il y a onze ans. Les premiers signes de sa maladie, se montrèrent sous forme de llueurs blanches pendant l’été de 1887. Au mois de janvier 1888, la malade s’adressa à un professeur spécialiste, qui diagnostiqua un cancer utérin et fit V amputation du col de l’utérus. Après cette opération, la malade se sentit complètement remise, et durant un délai bien court ne ressentit aucun malaise ; après quoi, les symptômes de jadis apparurent de nouveau. Exploration le 3 mai : sur la partie qui restait du col utérin, se trouvaient des altérations tout à fait caractéristiques d’une récidive maligne. Utérus considérablement augmenté, mais absolument mobile ; enfin, en aucun point on ne trouve rien qui puisse faire soupçonner une propagation du processus cancéreux. Le 7 mai 1888, extirpation totale de l'utérus, dont le volume presque doublé créa des difficultés. Période post-opératoire satisfaisante, sans élévation delà température. Récidive trois mois après l’opération.

Observation 12. — Dorga Koupr..'., âgée de 28 ans. Première menstruation à l’âge de 14 ans ; depuis, chaque 3-4 semaines’

avec une durée de 4-5 jours. 6 accouchements, le dernier il y a 9 mois. Bien qu’elle nourrit elle-même son enfant, un mois après ses couches, elle eut des ménorrhagies abondantes, qui revenaient périodiquement chaque mois. De plus, dans les périodes intercalaires, apparurent des llueurs blanches fétides. Examen : utérus absolument mobile, culs-de-sac complètement sains. Sur la portion vaginale de l’utérus, excroissances fongueuses, caractéristiques d’un cancroïde. Le 17 mai 1888, opération. L’ovaire droit siège d’une dégénération kystique, et considérablement augmenté, fut extirpé avec l’utérus. Période post-opératoire sans complication, sauf une hyperthermie légère. En an après l’opération, pas encore de traces nettes de récidive.

Observation 13. — Totiane K..., 45 ans. Les règles se sont montrées à l’ùge de 17 ans, puis revinrent chaque 3-4 semaines avec une durée de 5-0 jours. En tout 9 grossesses, dont une fausse couche et 8 accouchements normaux. Dernier accouchement il y a 14 ans. Au commencement de février se manifestèrent les premiers (?) symptômes de la maladie, sous forme d’hémorrhagies et de douleurs dans la région dorsale. Depuis, les pertes de sang, quoique peu abondantes, ne cessaient que pour un court délai de 2-7 jours, et durant ces intervalles, leucorrhée fétide. Examen : utérus augmenté, col utérin aussi considérablement augmenté et déformé par une tumeur. Il offre une ulcération cratériforme et est couvert déniasses ramollies. Diagnostic : cancroïde . L’alfection cancéreuse n’ayant pas envahi les culs-de-sac, l’opération est nettement indiquée, et en conséquence le 23 septembre 1888, on pratiqua l’extirpation totale de l’utérus. La séparation de la vessie, en raison des modifications du tissu cellulaire (modifications cancéreuses?) interposé entre elle et la matrice, présenta des difficultés sérieuses. Durant la période post-opératoire, on observa un léger mouvement fébrile. Peu de temps après la sortie de la malade de V Institut clinique, constatation d’une récidive incontestable.

Observation 14. — Pélagie An..., 37 ans. Apparition des règles à l’âge de 16 ans. Depuis, menstruation chaque 3-4 semaines, et durant 2-3 jours. Dernière menstruation le 10 décembre. Pas degrossesse. Entre-temps, elle fut soumise à un traitement, dirigé soi-disant contre des érosions du col. Ce traitement fut suivi d’une

période de répit. Mais, depuis septembre 1888, elle se reconnut atteinte d’un écoulement sanguinolent, accompagné parfois de douleurs symétriques dans le bas-ventre. Les derniers jours, elle ressentit des douleurs dans les reins. L’investigation démontra la présence d’un cancroïde de la portion vaginale de l’utérus. Affection can céreuse, assez limitée, mais ayant toujours une marche progressive. Opération le 23 décembre 1888. Grèce à la mobilité parfaite de l'utérus et à son petit volume, elle n’offrit pas de difficultés et fut terminée en une demi-heure. Le jour qui suivit l’opération, la température monta jusqu'à 39,0° C., mais déjà, le deuxième jour, elle était redescendue au chiffre normal et ne remonta plus pendant toute la durée de la période post- opératoire.

Observation 15. — Marine Stepa..., âgée de 49 ans. Elle ne peut se rappeler la date de ses premières règles. Mais la menstruation se reproduisait régulièrement chaque 3-4 semaines, et durait 7 jours. Elle accouchas fois. Dernier accouchement il y a plus de 4 ans. Il y a environ un an, la menstruation est devenue irrégulière et se montre chaque 2-2 1/2 semaines. Dans les périodes intercalaires, llueurs abondantes et sanguinolentes. Durant les derniers mois, hémorrhagies continues. L’exploration montre que la lèvre antérieure de la matrice est le siège d’une excroissance cancroïde, tandis que la lèvre postérieure n’est probablement pas encore affectée. L’utérus est parfaitement mobile, les culs-de-sac intacts. L’opération faite le 28 février 1889 n’a offert aucune difliculté. Dès le second jour après l’opération, la température s’éleva graduellement et atteignit des chiffres très considérables, puis, vers le neuvième jour, elle s’abaissa au degré normal et se maintint sans changements durant près de 5 jours. Cependant, la température s’éleva de nouveau, et subit des variations, qui, dans les 24 heures, allaient jusqu’à 3,5 degrés. Seulement, à peu près vers l’époque où la malade quitta l’Institut clinique, on put constater un abaissement graduel de la température. Le pouls fréquent durant tout le séjour de notre malade à l’Institut clinique atteignit, vers le vingt-sixième jour après l’opération, le chiffre de 130-140. D’ailleurs, il faut tenir compte, que la malade se plaignait surtout d’une toux très forte suivie d’expectoration muco-purulente. D’autre part, on put constater un gonflement œdémateux de l’une ou l’autre extrémité inférieure, gonflement qui s’accompagnait d'une sensa-

tion douloureuse ù la pression digitale exercée sur la face interne de la cuisse, au point où cheminent des grands vaisseaux sanguins Il y eut aussi des troubles digestifs presque constants, et en particulier, la malade eut de la diarrhée. E11p eut encore des frissons, suivis de sueurs visqueuses, accidents qui complétaient ce tableau clinique, ayant les caractères d’une alfection septique. Quant aux modifications locales, elles furent peu prononcées, et sans proportion avec l’intensité des phénomènes généraux. Il faut noter cependant que, dans ce cas, la suppuration parut assez abondante, ce qui n’eut presque pas lieu dans les autres que nous avons étudiés. A la suite d’injections, nous avons pu constater parfois la présence de fragments de tissu nécrosé. La malade se trouvait dans l’état décrit ci-dessus, presque un mois après l’opération. Un mois environ après l’opération, tous les phénomènes décrits s’affaiblirent, mais progressivement : la malade put, quoique avec beaucoup de peine, quitter le lit, pour quelque temps, et les troubles gastro-intestinaux s’améliorèrent. L’état oedémateux des extrémités inférieures, bien moins prononcé, n’incommodait plus la malade et elle insista pour qu’on lui permit de quitter la Clinique. Malgré nos avis sur les dangers de son état, elle quitta l’Institut, n’ayant pu résister aux caprices de son mari, qui l'emmena à la campagne.

Observation- 16. — Catherine S..., 37 ans, fut réglée pour la première fois à l’ùge de 15 ans. La menstruation revenait toutes les 3-4 semaines avec la durée de 7 jours. En tout 10 grossesses dont une fausse couche et neuf accouchements à terme. Dernier accouchement, deux ans et demi avant son entrée à la clinique. Depuis peu, menstruation irrégulière et durant d’un à deux jours; en outre, douleurs au-bas-ventre, mauvais appétit et affaiblissement général. A l’examen avec le spéculum, on constata que la région située à gauche derrière l’oriJice utérin externe, présentait une surface ulcéreuse, un peu sanguinolente, peu caractéristique et n’ayant aucune ressemblance avec une érosion, ni avec toute autre affection bénigne; mobilité de l’utérus et état des culs-de-sac tout à fait normaux. Le traitement médical était resté sans résultat. Vu l’impossibilité de définir la nature de l’affection sans le secours du microscope, nous avons entrepris, dans le but d’élucider le diagnostic, l’extirpation partielle du col utérin au niveau de la surface

ulcéreuse. L’investigation microscopique permit de constater les caractères anatomiques du cancroïde commençant. Le 5 avril 1880, extirpation totale de la matrice par la voie vaginale. Après avoir extirpé l’utérus et avant d’introduire le tampon, j’ai examiné encore une fois soigneusement, selon mon usage, la surface cruentée et, convaincu qu’il n’y avait point d’hémorrhagie, j’introduisis le tampon iodoformé. L’état général de la malade après l’opération fut tout à fait satisfaisant, les organes génitaux ne présentaient point d’écoulement de liquidespathologiques. Cependant, quelques heures plus tard, on pouvait apercevoir un écoulement de liquide sanguinolent, provenant du tampon. La perte du sang se faisant de plus en plus abondante, et la quantité de sang écoulé devenant très considérable vers minuit, je résolus d’enlever le tampon, afin de pouvoir réexaminer la surface opérée. Cela fait, j’ai donné issue à une grande quantité de caillots sanguins, qui siégeaient dans la cavité abdominale (péritonéale). Quand j’eus l’entière conviction, grâce à un examen rigoureux des parties extirpées et acupuncturées, que toutes les ligatures étaient soigneusement appliquées et qu’il n’existait aucun foyer hémorrhagique, j’introduisis de nouveau un tampon solide de morli iodoformé. Après ce tamponnement l’écoulement sanguin ne se reproduisit plus. Il découle évidemment de ce fait que, comme source d’une hémorrhagie interne, nous devons admettre la présence d’un vaisseau sanguin, qui pouvait être oblitéré par un thrombus au moment même de l’examen de la malade. Suites opératoires très bonnes sauf, le 2e jour, une élévation thermique de 38», 3 C. et le troisième de 38° C. Durant tout le reste du séjour de la malade à la clinique, la température resta absolument normale. Dès le 8e jour, survint du météorisme qui força de recourir aux moyens nécessaires pour évacuer l'intestin. Cependant, malgré les lavements répétés et les prises de décoction de Frongula. cum natro sulphurico, on ne put provoquer des garde-robes. Deux doses de calomel (0,6 grammes chacune) administrées le 12e jour restèrent aussi sans aucun effet, et tandis que le ventre était extrêmement météorisé, rénitent et douloureux, la malade qui avait perdu complètement l’appétit eut plusieurs fois des vomissements bilieux et muqueux. Il n’était pas un instant douteux qu’il s’agissait dans ce cas d’une occlusion intestinale, déterminée probablement par les causes suivantes : 1° action purement mécanique d’un tampon solide et volumineux,

qui était dans le vagin , et 2° irritation que pouvait exercer sur le péritoine , le tampon introduit assez profondément, état qui pouvait à son tour présider à l’apparition d’un épanchement plastique et à la production de pseudo-adhésions des anses intestinales avoisinantes. Cette dernière circonstance était elle-même capable de causer l’occlusion intestinale. En présence de tous ces phénomènes, nous décidâmes de pratiquer la laparotomie dans le cas, où il serait impossible de solliciter avant le lendemain l’évacuation du canal intestinal. Cependant, nous crûmes raisonnable de retarder l’exécution de la laparotomie en nous basant sur les faits suivants : 1° après le dernier lavement (4 litres), l’eau écoulée de l’intestin parut un peu plus colorée qu’après les précédents, et 2° il n’existait point de phénomènes menaçant la vie de notre malade: le pouls restant plein et non fréquent, enfin, 3° un lavement donné quelques heures plus tard, amena une défécation très abondante. A la suite de ces défécations, les fonctions de tube intestinal se rétablirent et l’amélioration progressive dans l’état de notre malade ne fut plus interrompue par aucune complication.

Observation 17. — Darga Nikol..., âgée de 53 ans, fut réglée pour la première fois, à l'àge de 18 ans ; depuis menstruation revenant toutes les 3-4 semaines, ordinairement pendant 5 jours. Dernières règles, il y a déjà 6 ans, 8 grossesses, dont une fause couche et sept accouchements à terme; le dernier, il y a déjà 13 ans. Environ 7 mois avant son entrée à la clinique, elle eut de la leucorrhée, qui alla en augmentant de plus en plus. Le dernier mois, la malade remarqua que l’écoulement devenait sanguinolent et parfois elle ressentit des sensations douloureuses aux reins. L’exploration montra qu’il s’agissait d’un cancroïde du col utérin, culs de-sac sains et mobilité de l’utérus, augmenté de volume, complètement normale. Le 23 mai 1889, comme le cancer du col était compliqué de pyométrie, le col fut pris dans une ligature solide, destinée à arrêter les écoulements de la cavité utérine. Période post-opératoire sans complications : une seule fois, la température atteignit un chiffre au-dessus de la normale 38°, 3 C.

Observations 18 et 19. —De ces deux cas, à mon grand regret, je ne puis donner qu’une relation moins détaillée; parce que, des changements étant survenus dans le service, on perdit les rensei-

gnements plus précis qu’on avait à leur sujet. Dans les deux cas il s’agissait encore d’un cancroïde de la portion vaginale de l'utérus, avec culs-de-sac intacts et mobilité de l’utérus parfaitement normale. Opération absolument typique. Dans un de ces cas, indépendamment des modifications pathologiques du col utérin, la partie moyenne de la paroi postérieure du canal vaginal présentait sur une étendue d’un peu moins de 2 centimètres carrés, uueinliltration dure, assez limitée, peu caractéristique par sa forme extérieure. Dans l’idée que cette altération de la paroi vaginale était aussi d’origine maligne, on pratiqua la résection de la portion correspondante de cette paroi, et on appliqua une série de sutures pour réunir les bords de la plaie opératoire. L’amélioration des malades fut parfaitement satisfaisante. Après leur sortie de l’Institut clinique, on ne les revit plus.

Observation 20. — Matrèna Serg., âgée de 40 ans. Première menstruation à 22 ans ; puis chaque 3 semaines avec la durée de 7 jours. Elle a accouché dix fois ; dernier accouchement un an et sept mois avant son entrée à la clinique. Depuis six mois, les llueurs, très abondantes jusqu’alors, sont devenues sanguinolentes et s’accompagnent de douleurs au bas-ventre. La sœur de cette malade est morte à l’âge de 29 ans des suites d’un cancer utérin. L’exploration montra que l’affection cancéreuse avait détruit tout le canal du col utérin, excepté les culs-de-sac. Diagnostic: cancer de V utérin. Après l’opération exécutée le 28 janvier 1886, un tampon est introduit. Par suite de la fétidité des sécrétions les tampons furent supprimés dès le dixième jour après l’opération, et l’on lit des injections au sublimé. La veille, il y avait eu élévation delà température jusqu’à 38°, 7 C , tout le reste de temps la température ne dépassa pas les limites normales. Cinq mois après , récidive.

Observation 21. — Itlia Zeio..., 53 ans. Réglée pour la première fois à l’âge de 13 ans. La menstruation se lit ensuite toutes les 4 semaines, durée de 5-0 jours. 11 y a six ans, ménopause. Pas”'de grossesse. Deux ans avant son entrée à la clinique, survinrent des pertes de sang atypiques. Le sang et les sécrétions, en général, provenant des organes génitaux, s’accompagnaient d’une odeur extrêmement fétide.

Étal actuel. L’entrée du canal vaginal est trèsétroite. La portion

vaginale de l’utérus est un peu augmentée, la forme en est normale. Par l’orifice externe se fait un écoulement félide, brunâtre, mêlé de sang. Dans le fond de l'orifice externe, on peut, par la palpation digitale, reconnaître la présence de fongosités saignant facilement. L’utérus augmenté de volume a les dimensions du poing, il est parfaitement mobile. Les culs-de-sac paraissent intacts. La malade présente un état fébrile, température, 38,3° C. Pour confirmer le diagnostic de dégénération maligne développée dans la cavité utérine, nous avons, le 7mai, à l’aide d’une curette tranchante, introduite dans l’intérieur de l’utérus, opéré le raclage. La cavité utérine présentait les dimensions de 11-12 centimètres. La curette, qui pénétrait très facilement dans la cavité de l’utérus, paraissait pour la main explorant la paroi abdominale, être immédiatement au-dessous de cette paroi. Ce fait démontrait évidemment un amincissement extrême des parois utérines. La cavité utérine fut soigneusement lavée avec une solution au sublimé sous une faible pression.

Bientôt après survint un frisson intense et la température monta jusqu’à 39°, 8 C. Le lendemain matin cependant, la température s’abaissa un peu. Les frissons se reproduisirent de temps en temps, mais l'écoulement génital ne fut pas moins fétide que la veille. La propagation et l’étendue du cancer (vu qu’il ne restait d’intact que la surface externe de l’utérus) offrait dans ce cas une contre-indication à l’extirpation totale de l’utérus.

D’autre part, l’état général de la malade, la production répétée de frissons intenses, et la température fébrile, indiquaient clairement qu’il s’agissait ici d’une résorption active d’éléments putrides charriés ensuite dans toute l’économie.

De quelle manière fallait il débarrasser l’organisme de cette résorption d’éléments septiques ?

Le procédé le plus radical nous parut devoir être le raclage rigoureux de toute la cavité utérine, suivi d’une antisepsie absolue. Mais, ce raclage fait, les parois de l’utérus nous parurent extraordinairement amincis du fait du processus destructif de l’affection cancéreuse ; et même, au moment de le pratiquer, l’idée suivante nous était déjà venue à l’esprit : n’avions-nous pas lors du premier curage, perforé l’utérus, et l’aggravation immédiate si marquée survenue consécutivement dans les symptômes généraux, n’avait-elle pas simplement été la conséquence d’une péritonite

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par perforation, et de la résorption active de produits septiques ?

En résumé, étant données les conditions précédentes, et d’autre part, l’état relativement normal des tissus péri-utérins, il ne nous restait qu’à entreprendre l'extirpation totale de l’utérus, qui fut faite le 8 mai 1886. En raison de l’étroitesse extrême de l’orifice externe, en relation sans doute avec l’absence de grossesse, nous dûmes avant d’entreprendre l’extirpation totale de l’utérus, disséquer tout le long du périnée jusqu’au sphincter anal externe, après quoi nous réussîmes, quoique avec beaucoup de difficultés, à terminer l’opération. Ces difficultés furent d’une part la conséquence du volume exagéré de l’utérus, et d’autre part de l’amincissement extrême de son tissu, qui cédait sous la prise des instruments et menaçait de se déchirera la moindre traction.

Les premiers jours après l’opération la température s’éleva jusqu’à 38°, 4 C. mais ensuite elle resta normale tout le temps. Dès le second jour déjà, malgré le cathétérisme qui évacua 400 centim. cubes et plus d’urine, il se fit par les organes génitaux un écoulement de liquide qui dégageait une forte odeur d’ammoniaque. Nous avons reconnu plus tard que cet écoulement était de l’urine, s’échappant probablement d’un uretère lésé pendant l’opération.

Un mois environ après l’opération constatation déjà d'une récidive ait début.

Observation 22. — Irène Pe£...Elle ne peut dire exactement son âge, mais paraît avoir 40-45 ans. Première menstruation à l’âge de 16 ans, puis revenant toutes les trois semaines, avec une durée de27jours. Elle accoucha deux fois. Dernières couches, il y a 20 ans. Depuis ce temps, elle est toujours malade. Deux mois avant son entrée à l’Institut clinique, la menstruation est devenue plus prolongée, de 10-14 jours. Durant les périodes intercalaires, llueurs blanches compliquées parfois de douleurs dans les reins. Un examen rigoureux de cette malade nous permit de diagnostiquer un carcinome de l’utérus. Culs-de-sac parfaitement sains. Opération, le 3 mars 1888. L’ovaire droit et la trompe correspondante affectée à'hydrosalpinx, furent extirpés avec l’utérus. La période postopératoire fut, dès le troisième jour, compliquée d’une pneumonie croupale. -Néanmoins le 23e jour, la malade était déjà dans un tel état de santé qu’elle pouvait quitter la Clinique impunément.

Observation 23. — Théodos ic Alex..., 86 ans. Réglée pour la pre-

mière fois, à 16 ans. Menstruation toutes les 4 semaines avec une durée de 5-6 jours. Elle accoucha 5 fois. Depuis son dernier accouchement, qui avait eu lieu 3 années auparavant, notre malade ressentit des douleurs au bas-ventre et dans les reins, et se vit atteinte de llueurs blanches. Un mois environ avant son entrée à l’Institut clinique, les llueurs étaient devenues extrêmement abondantes et colorées de sang. Culs-de-sac parfaitement sains ; utérus augmenté de volume, saignant facilement et portion vaginale d’une consistance, pour ainsi dire, friable. Les autres altérations sont assez caractéristiques pour permettre de diagnostiquer un carcinome au début ( incipiens ). Opération le 23 mai 1888. Durant trois jours après l’opération, la température offrit les chiffres de 38° C. — 38°, 3 C.

Observation 24. — Marie K..., 49 ans. Jusqu’à la maladie actuelle, aucun trouble du côté des organes génitaux ; menstruation toujours régulière et période puerpérale toujours normale. Durant les trois dernières années, première apparition de souffrances siégeant dans l’appareil sexuel. Dans les derniers temps, elle fut traitée par des spécialistes pour des anomalies de la menstruation : menstruation très abondante et prolongée. Elle eut ensuite de la leucorrhée, et on aurait même constaté une exulcération sur le col utérin. Il y a moins d’un an, qu’elle eut recours à un gynécologiste pour des pertes sanguines considérables avec aggravation des autres symptômes. Elle subit alors l’amputation du col utérin, combinée probablement avec le raclage de la muqueuse de la cavité utérine. Les symptômes morbides qui inquiétaient la malade disparurent pour quelque temps et, après un séjour aux eaux minérales du Caucase, elle se sentit considérablement soulagée. Cependant, cette amélioration ne fut que passagère et, en automne, les symptômes précédents apparurent, surtout des ménorrhagies, plus violentes encore qu’auparavant.

Examen : utérus considérablement augmenté, indolent et parfaitement mobile. Les culs-de-sac n’offrent point de modications morbides. Les portions de la muqueuse enlevées par raclage, dans un but diagnostique, ont présenté un épaississement considérable combiné avec un développement énorme des glandes ; quelquesunes de ces dernières étaient fortement distendues et encombrées de cellules épithéliales. Diagnostic : cancer glandulaire (carcinoma). Opération le 28 décembre 1888.

Cette opération provoqua des pertes sanguines très considérables (grâce au développement énorme du système veineux, varices ) et nous fûmes forcés d’appliquer ici une grande série de sutures hémostatiques. Sur l’utérus on trouva un libro-myôme interstitiel ayant le volume d’une noix (1).

La narcose, produite par chloroforme, fut passablement accidentée, car, pour réveiller la malade, il fallut recourir à la respiration artificielle et employer tous les moyens excitants.

Suites opératoires normales sous tous les rapports et sans élévation de la température.

Observation 25. — Pélagie Fini... âgée de 40 ans. Première menstruation à l’âge de 14ans, revenant ensuite en abondance chaque trois semaines, pendant 7 jours. Pas de grossesse. Elle entra à l’Institut clinique pour ménorrhagie, presque permanente depuis 3 mois. L’utérus n’est pas augmenté, il estjaarfaitement mobile, l’orifice externe est à moitié ouvert, la muqueuse du col utérin paraît rude, les culs-de-sac sont complètement sains. La dilatation et le raclage de l’utérus, entrepris dans uu but diagnostique, permirent de constater qu’il s’agissait d’un adénome malin. Opération, c'est-à-dire extirpation totale de l’utérus le 1er avril 1887. Suites opératoires tout à fait satisfaisantes, la température resta toujours dans ses limites normales.

Observation 20. —Eugénie Tim..., 39 ans, réglée pour la première fois, à 17 ans ; menstruation ordinairement chaque 4 semaines, avec une durée de 3-4 jours. Elle accoucha trois fois, dernier accouchement il y a dix ans. Les derniers trois mois avant son entrée à la

(1) Quelques auteurs ont émis l’opinion, que la coïncidence du cancer et de fibro-myôme dans l'utérus constitue une éventualité extrêmement rare. A peine serait-il juste cependant d'adopter cette opinion, basée exclusivement sur les faits cités dans la presse car : 1° le nombre de ces cas depuis qu’on s’occupe de cette question, augmente de jour en jour, et 2« on s’est surtout attaché à décrire les cas où la tumeur fibreuse offre uu certain intérêt par un volume assez considérable, qui crée des difficultés à l’opération, tandis que les petits fibroïdes furent négligés. 11 n'y a rien détonnant que les petites tumeurs aieut pu être omises faute d’attention. Sur mes 30 cas. dans 3 (cités 4, 7,) le cancer se compliqua de fibro-myômes, ce qui donne une proportion de 10 pour 100.

Clinique, elle avait constaté que ses règles revenaient très irrégulièrement et se prolongeaient beaucoup. Dans les périodes intermenstruelles, survenaient parfois des flueurs souvent sanguinolentes et avec une odeur désagréable.

Exploration : utérus un peu augmenté, portion vaginale privée çà et làde la couche épithéliale. Au cours de l’examen survint une hémorrhagie. Le diagnostic d’une affection maligne fut pleinement confirmé ; les examens microscopiques des pièces prises sur le col et dans la cavité utérine ont prouvé qu’il s’agissait d’un adénome malin ; de plus, sur quelques coupes, on pouvait même observer les détails de structure qui caractérisent le cancer alvéolaire. L’opération, faite le 1er mars 1888, dura 35 minutes. Suites opératoires complètement normales, sans élévation de la température.

Observation 27. — Nodejcla 11..., 50 ans(?). Elle avait antérieurement joui de la meilleure santé et malgré des grossesses répétées avait toujours traversé heureusement la période puerpérale. Mais il y a déjà deux ans, que ses règles étaient devenues très prolongées, durant parfois dix jours. De plus, très abondantes, elles revenaient chaque deux semaines. Deux fois, la malade fut opérée (raclage de l’utérus), et le traitement fut dirigé contre une affection de la muqueuse utérine, mais la ménorrhagie, après l’opération, ne fut supprimée que pendant 2-3 mois. L’examen microscopique des pièces de la muqueuse obtenues par le second raclage montra qu’on avait affaire à un adénome malin. Toutes ces circonstances étant prises en considération, on proposa à cette malade une opération radicale, proposition que la malade accepta 2 mois après, quand la ménorrhagie se manifesta de rechef.

Opération le 15 avril 1888. Malgré la mobilité imparfaite de l’utérus, qui gênait l’abaissement de l’organe vers l’issue du bassin et la nécessité où nous fûmes de pratiquer encore l’acupuncture des points hémorrhagiques, l’opération fut achevée à peu près en 35 minutes.

Suites opératoires absolument satisfaisantes, il n’y eut qu’une seule fois élévation de la température jusqu’à 38,0° C. (10e jour après l’opération). Un an après, examinant cette femme qui, sous tous les rapports, offrait une amélioration très notable, il me fut impossible de constater soit sur le tissu de la cicatrice, soit sur tout autre point, une altération quelconque qui pût faire penser à une récidive.

Observation 28. — Olga L..., 46 ans. Réglée pour la lre fois a l’âge de 14 ans, durée des règles de 5-6 jours. Depuis, menstruation chaque 3 semaines. Jamais enceinte. Il y a plusieurs années apparition de douleurs dans les reins et au bas-ventre et leucorrhée, depuis trois ans cet état morbide se compliqua, de pertes sanguines sous forme de méno et métrorrhagies, accompagnées d’un trouble notable de nutrition. L’exploration donna les résultats suivants; rétroflexion de l'utérus (résidua parametritidis et endometritidis hyperplasticæ, resp. adenoma malignum). Le 30 mai 1887, raclage de la muqueuse utérine. Six mois après, les hémorrhagies se renouvelèrent encore plus intenses et avec consentement de la malade, on pratiqua le 2 mai 1888, l’extirpation totale de l’utérus. Cet organe, suivant le diagnostic précédemment posé, paraissait être soudé par des adhérences aux parties ambiantes. Suites opératoires tout à fait satisfaisantes. Examinant notre malade trois semaines après l’opération nous pûmes constater que les bords de la plaie opératoire étaient le siège d’une infiltration inflammatoire, qui troublait à peine cette malade, ne provoquant pas trop de douleurs, et qui disparut après un traitement de 1 1/2-2 mois. Un nouvel examen, pratiqué 1 an après l’opération, montra que la situation était très satisfaisante.

Observation 29. — Théodosie Mal..., 44 ans. Première menstruation à l’âge de 17ans, puis chaque 3 4 semaines, pendants jours ; 15 grossesses dont 4 fausses couches. Dernier accouchement, il y a 6 ans. Depuis un an hémorrhagies intenses : la menstruation ne revient pas au terme juste et a une durée excessive. Depuis deux mois, supposant qu’elle est affectée d’une endométrite, on a opéré le raclage de l'utérus. L’examen microscopique indiqua qu'il s’agissait dans ce cas d’une endométrite hyper plastique glandulaire. Malgré ce raclage, la ménorrhagie se reproduisit deux mois après l’opération. Le raclage de la muqueuse utérine fut répété et suivi d’une injection de teinture d’iode. Mais, par l’examen microscopique de la muqueuse utérine, nous réussîmes a constater qu’il existait ici une production abondante de glandes pénétrant, çà et là, dans l’épaisseur de la paroi utérine et détruisant la couche musculaire ( adénome malin). Les préparations obtenues n’étant pas assez significatives pour permettre d’affirmer une affection maligne, et la malade devant rester encore en notre

observation, nous remîmes l’opération au retour éventuel des accidents. Or, 5 mois s’étaient à peine écoulés que la malade se plaignait à nous d’éprouver les mêmes troubles que jadis. Comme il n’existait aucun doute au sujet de cette récidive, nous admîmes sans hésiter la nature maligne de l’affection, aussi le 5 mai 1888, pratiquâmes-nous l’extirpation totale de l’utérus et l’ablation des deux ovaires, parce que ces derniers offraient incontestablement une dégénération kystique. Les suites opératoires, malgré la déchéance profonde de la nutrition, furent normales. Le lendemain de l’opération, la température s’éleva jusqu’il 38°, 5 C., mais deux jours avant l’opération, elle atteignit 38°,4 C. Ayant eu l’occasion d’observer cette malade durant toute une année, nous pouvons affirmer que, durant cette période, sa santé s’améliora considérablement. De temps en temps, elle éprouve toutefois comme des poussées congestives au cerveau.

Observation 30. — Constance D..., âgée de 48 ans. Première menstruation à l’àge de 17 ans, revenant ensuite toutes les 3-4 semaines, et durant de 4-7 jours. Elle accoucha 4 fois, dernier accouchement il y a 16 ans. Durant les deux derniers mois, elle fut sujette à des pertes sanguines continuelles. Explorant l’utérus, on le trouva considérablement augmenté, augmentation qui portait principalement sur la portion vaginale. La couche épithéliale de cette région sedétachait facilementau cours de l’exploration, exfoliation qui amenait un écoulement de sang. Col utérin mou et succulent, orifice externe légèrement entr’ouvert. L’étude microscopique des fragments extirpés de la portion vaginale et do la muqueuse utérine) montra qu’il s’agissait d’un adénome malin , aussi le 7 mars 1889 nous pratiquâmes l’extirpation totale de l’utérus. Période post-opératoire tout à fait satisfaisante.

Ces 30 cas d’extirpation totale de l’utérus me permettent d'émettre quelques considérations concernant l’opération elle-même, surtout en ce qui a trait à la cure radicale du cancer utérin.