I. — Indications

L’opération de l’extirpation totale de l’utérus est indiquée presque exclusivement, comme je l’ai déjà dit, dans les cas

de productions malignes de cet organe ; il est dès lors facile de comprendre que le degré de propagation du néoplasme est, pour le chirurgien, une question de la pLus haute importance. Si l’on veut établir une distinction nette et tranchée, on peut diviser les indications de la manière suivante :

1° Indications relatives, correspondant aux cas où l’extirpation de l’utérus est considérée comme un procédé palliatif ;

2° Indications absolues, correspondant à ceux où l’opération est un moyen radical de guérison des malades.

Lors d’indications relatives, il n’est pas douteux qu’après l'opération et avant que la récidive ne survienne, les malades opérées se trouvent dans un état en tous points satisfaisant, n’ayant plus ni douleurs, ni ménorrhagies, ni écoulements fétides ; aussi l’opération, même exécutée en raison d’indications relatives, présente-t-elle sa raison d'être. Il est certain, que feu le professeur Schroeder insistait déjà sur ce fait, affirmant que cela suffisait pour motiver l'intervention opératoire.

Récemment, la question de savoir s’il fallait avoir recours à l’extirpation totale de l’utérus, lors d’indications relatives, a été le point de départ d’une vive discussion dans les séances du dernier congrès des naturalistes et médecins allemands à Cologne (1), quand Thieme eut relaté un cas où la malade, deux ans après l’opération, jouissait d’un état de santé parfaitement satisfaisant. 11 est indubitable qu’un pareil fait est rare et qu’il ne s'observe que dans des conditions particulières ; aussi pour poser les indications relatives de l’extirpation totale de l’utérus, est-il impossible de donner des règles générales applicables à tous les cas, d’autant que l’on a toutes raisons de croire, que le plus souvent l’extirpation totale de l’utérus accélère l’issue fatale.

Laissant même de côté ce fait que nous soumettons les

(1) Archiv. /. Qynakol, Bd XXXIII, Heft 2, s. 317. Comptes rendus du congrès publiés dans le Centralblatt f. Gyniiltol., 1888.

malades au risque de succomber par suite de l’opération ellemême, nous devons reconnaître que l’extirpation totale d’un organe avec une masse de tissus malades adjacents favorise, au moment de la récidive, la propagation de l’affection maligne aux organes internes importants, et empêche par cela même le médecin d’appliquer le raclage répété, qui, à lui seul, produit un bien-être relatif plus ou moins durable. Il faut mettre en ligne de compte la nature des éléments cancéreux et les différentes variétés de cette affection pour apprécier approximativement la rapidité d’une récidive inévitable. Sinous nous rappelons que, dans les faits en question, on est souvent obligé d’opérer au niveau de tissus malades, parfois tellement modifiés qu’il est impossible de serrer convenablement les ligatures, ce qui est nécessaire pour éviter l’hémorrhagie consécutive, il devient évident que le danger de l’hémorrhagie, associé aux autres, nous oblige à limiter l’indication de l’intervention opératoire, en pareil cas, au minimum possible.

Contrairement aux conditions relatives susindiquées, qui doivent restreindre l’indication de l’extirpation totale de l’utérus par la voie vaginale, l’opération en question doit s’appliquer largement là où l’on peut compter encore enlever totalement l'utérus, si l’affection est parfaitement localisée. Dans de pareils cas ce procédé opératoire doit être incontestablement considéré comme un moyen unique et, en tous cas, comme le plus sûr de la chirurgie moderne.

Il est bien certain que, dans les opérations dirigées contre des cancers, il est nécessaire de disséquer aussi les tissus avoisinants, qui ne sont en apparence pas intéressés, afin d’être sûr que tout ce qui est affecté soit enlevé. Le succès de l’opération dépend essentiellement de la possibilité d’accomplir entièrement cette conditio sine qua non. La réalisation exacte de ces exigences, dans la cure radicale de cancer utérin , semble moins difficile que dans les cas où il s’agit d’extirper d’autres organes internes, affectés de cancer. Sous ce rapport l’utérus présente un certain avan-

tage par rapport à d'autres organes du corpts humain. Cet avantage consiste en ce fait qu’il est, en quelque sorte, isolé par rapport aux parties ambiantes, qu’il n’est en continuité qu’avec des organes relativement minces et facilement accessibles, d’où la possibilité de déterminer exactement l’état de l’appareil ligamenteux et des autres adhérences de l’utérus. D’un seul côté l’utérus est uni sur une étendue relativement large avec les parties ambiantes, dans sa portion antérieure, où il se trouve très rapproché de la vessie : aussi dans cette région est-il très difficile de préciser l’étendue de l’affection. Le degré de propagation du processus morbide destructif de ce côté ne se détermine nettement que pendant l’opération, au moment du raclage des masses cancéreuses, de l’incision et de la séparation de la paroi vaginale antérieure. Il m’est arrivé fréquemment d’être obligé de me borner à un simple raclage dans des cas, où les malades m’avaient été adressées par des collègues compétents pour subir l’extirpation totale. Dans ces cas j’ei remplacé l’extirpation par le raclage, bien que j’eusse été, avant l’opération, d’accord avec mes collègues sur la nécessité de l’opération radicale.

Le tableau clinique des cancers du fond de l’utérus est souvent si peu caractéristique, qu’on ne peut arriver au diagnostic que par le raclage, que j’exécute toujours avant d’entreprendre l’extirpation totale de l’organe. Malgré l’état parfaitement normal du museau de tanche et malgré les contours normaux de toute la portion vaginale du col, l’affection cancéreuse peut avoir déjà complètement détruit toute la paroi antérieure du col utérin et en se propageant jusqu’à la vessie avoir envahi encore la partie voisine de celle-ci. Il est évident, qu’en présence de ce fait, il est impossible, en général, d'espérer une guérison radicale, et s’il arrive que, même dans dépareilles circonstances, on réussisse à ache ver l’opération et à extirper l’utérus entier, on ne fait cette opération que parce que cette manière d’agir présente, pour différentes raisons, les plus grands avantages pour la

malade. Il est facile de comprendre que. dans ces cas, l’opération n’est effectuée que d’après des indications relatives.

Non seulement il faut se rendre compte du degré de propagation du cancer aux organes avoisinants mais encore il faut établir jusqu’à quel point cette affection maligne a envahi les diverses parties du corps utérin qui sont plus ou moins éloignées du foyer primitif de la maladie. La détermination exacte de ce fait présente une très grande importance puisqu’il s’ensuit l’indication d’appliquer tel ou tel procédé d’intervention opératoire.

Comment se comporte le corps de l’utérus lorsque le cancer envahit la partie vaginale de l’utérus et inversement? Pour résoudre cette question, il faut étudier successivement les diverses variétés de l’affection cancéreuse et le degré de sa propagation. Le côté anatomo-pathologique de cette question extrêmement importante et pleine d’intérêt, donnant lieu à des considérations spéciales, qui feront l’objet d’un mémoire ultérieur, je n’aborderai ici que les points qui me paraissent avoir quelque importance pratique au point de vue de l’indication de l’intervention opératoire. Prenant pour base l’état actuel de la question, nous devons admettre la nécessité de l'extirpation cle l'organe entier dans tous les cas où il s’agit de l’affection cancéreuse de la portion vaginale de l’utérus. Cette nécessité est soutenue par de nombreux partisans comme Fritsh, Landau, Strotz, etc. Elle est basée sur les faits suivants : 1° dans la plupart des cas il est bien difficile d’établir exactement la limite entre les parties saines et les parties malades de l’utérus ; 2° jamais on ne peut être sûr que, pratiquant l’incision dans les parties saines, on ne laisse pas un foyer cancéreux qui n’a pas encore atteint son complet développement.

Des observations intéressantes à cet égard ont été publiées par Strotz (1) et Binswanger (2) : sur l’utérus extirpé

(1) Strotz. Eine Modification des Uterusextirpation per Vaginus. C'en* tralblatt f. Gyn., 1888, n° 50.

(2) Fritsch. Archio. f. Gyndltol., 1887, XXIX, Bd II, Heft 3, s. 3fi2.

pour un cancer du col on pouvait constater la présence de foyers cancéreux parfaitement isolés, dont l’existence n’avait été nullement soupçonnée avant l’opération. Ces foyers cancéreux s’étaient probablement développés indépendamment et sans aucun lien avec la partie affectée, dont la lésion avait conduit à l’extirpation de l’utérus. De même, dans le cas de Schrœder où l’on n’avait affaire qu’à un cancer du col seul, où selon toutes les données, on pouvait espérer que tous les tissus modifiés par le cancer étaient extirpés par une résection partielle du col, il se manifesta cependant bientôt une récidive, qui conduisit à l’extirpation totale de cet organe nécessaire pour obtenir une guérison radicale. Il est évident que, par suite de ces conditions, l’extirpation secondaire de l'utérus pourrait aggraver considérablement le pronostic. Moi-même, une fois, j’ai dû extirper l’utérus entier (cas 11) un mois et demi après que la malade avait été opérée par un spécialiste gynécologiste. Dans ce cas, l’opérateur, qui m’avait précédé, n’avait amputé que le col utérin espérant ainsi arrêter le développement de la maladie. Quand la malade s’adressa à moi, la récidive s’était localisée sur la cicatrice; l’état des culs-de-sac vaginaux et de tous les tissus péri-utérins plaidait en faveur d’une extirpation totale de cet organe. Cependant, trois mois après l’opération survinrent les traces évidentes d’une récidive.

Dans un cas analogue, un à deux mois après l’amputation du col, j’ai vu de même la récidive sur la cicatrice mais en même temps l’état des culs-de-sac excluait l’indication d’une opération radicale. Bien que ces divers faits établissent nettement que même une affection partielle de l’utérus commande l’extirpation de l’organe entier, qui risque moins de laisser intact un foyer cancéreux plus ou moins éloigné, nous devons discuter le conseil de Schrœder et de ses élèves (Ruge et Veit) qui se bornent à extirper exclusivement la partie affectée de l’utérus, si l’opération est entreprise opportunément. En principe il serait certainement

toujours désirable si l’affection était localisée au col utérin de se boni' r exclusivement à l’amputation de la partie affectée sans priver la femme de l'organe entier: mais nous devons à regret dire que cette manière d’agir 11e pourra raisonnablement s’appliquer que dans un avenir plus ou moins lointain, lorsque le diagnostic du cancer en général et le moyen de distinguer nettement le tissu normal du tissu affecté par le cancer sera bien connu. La difficulté de déterminer les limites exactes, au moment de l’opération entre les tissus affectés et les tissus sains ne se présente pas seulement dans les cas de cancer glandulaire, qui ont tendance à se propager de préférence à la surface de la muqueuse vers la profondeur de la cavité utérine, mais aussi dans des formes de cancer épithélial (cancro ides) plus facilement reconnaissables.

Récemment, quelques auteurs allemands (Landau, Abel, Frankel), ont donné de l’importance à ce fait, que par suite de la lésion du col utérin, la muqueuse de la cavité du corps de l’utérus était soumise à de profondes modifications. Ces modifications sont souvent tellement nettes, qu’on peut les déterminer même macroscopiquement. Bien qu’il n’existe point d’objections sérieuses aux rapports de dépendance qui existent entre la modification de la muqueuse de la cavité utérine et l’existence d’un cancer du col de Futérus, nous 11e pouvons cependant pas admettre que la question soit complètement éclaircie et résolue ; elle est encore de date trop récente, et ces modifications sont loin d’être suffisamment étudiées.

De même, l’opinion qui veut que ces modifications de la muqueuse utérine soient de nature maligne et sarcomateuse (Abel, Waldeyer) ne peut être regardée comme définitivement établie quoiqu’elle paraisse probable.

Ces diverses considérations nous obligent, dès que le diagnostic du cancer est fait, même dans ses premières périodes, à préférer l’extirpation totale de l utérus par la voie vaginale aux autres procédés opératoires qui se bornent à la résection

partielle d’une portion plus ou moins grande de l'utérus. Quant aux objections des adversaires de cette opération qui disent que l’amputation du col utérin est moins grave pour les malades que l’hystérectomie totale, elles ne supportent pas la discussion, le tant pour 10Ü de la mortalité après l’extirpation totale pouvant, dès aujourd’hui, supporter la comparaison avec la mortalité qui suit l’amputation sus-vaginale haute du col utérin, indiquée dans ces cas par les susdits adversaires.

Dans le Traité de gynécologie, récemment publié en russe, par le professeur Slaviansky, le pourcentage de mortalité de cette dernière opération (page G78) est de 9,5 0/0. En comparant ce chiffre avec les résultats de l’extirpation totale de l’utérus par la voie vaginale publiés dernièrement, on voit que la mortalité chez Fritsch est égale à 10 0/0 ; chez Léopold, 6,2 0/0, et chez moi, 0,0 0/0. Il est évident que ces résultats de l’extirpation totale peuvent être avantageusement mis en opposition avec les résultats de l’amputation haute du col utérin.

En résumant les données précédentes, nous arrivons à la conclusion seule possible, que tous les avantages appartiennent à l’extirpation totale de l’utérus, opération plus radicale et pas plus dangereuse que la résection partielle du col utérin.

Les raisons avancées en faveur de l’extirpation totale de l’utérus dans les affections du col utérin, peuvent être opposées encore avec plus de force à l’amputation du corps de l’utérus par hystérotomie (Schrœder), quand le col utérin ne paraît pas affecté et qu’on a diagnostiqué un cancer du corps de l’utérus. Dans des cas semblables, sans égard au danger incomparablement beaucoup plus grand pour la malade qui résulte de la laparotomie, le principe conservateur manque absolument de raison d’être. Si, en amputant le col utérin on peut espérer que l’utérus intact pourra encore fonctionner, il n’en est pas de même lorsqu’on ampute le corps en conservant le col. Aussi dans les cas de ce genre, la ch i-

rurgie conservatrice ne sera-t-elle justifiée que dans l’avenir, si l’on trouve le moyen d’opérer sans risquer la vie des malades pour satisfaire à un principe conservateur.