DM1TRI DE OTT

1° Est-il nécessaire pour obtenir plus sûrement la guérison de la malade et pour la débarrasser de l'affection qui Ta conduite à l’opération d’extirper aussi les ovaires et les trompes ?

2° Laissant de côté la question de la cure radicale, est-il cependant désirable d’extirper ces annexes, vu la possibilité de l’apparition de symptômes morbides dans l’économie, dus exclusivement à l’abandon de ces organes sains après l’extirpation de l’utérus affecté ?

Si nous trouvons dans l’affection du col utérin l’indication de l’extirpation de l’organe entier, ne faut-il pas admettre le même principe par rapport aux trompes de Fallope, qui forment pour ainsi dire les cornes de l’utérus et qui sont génétiquement liées avec lui?

Bien qu’il soit impossible de réfuter ce fait, il faut dire cependant, que dans la grande majorité des cas nous avons raison de ne pas extirper les trompes, car grâce aux particularités de structure de la trompe, nous pouvons par la palpation déterminer presque à coup sûr si cet organe est affecté ainsi que l’utérus où s’il se trouve dans l’étatnormal. Je puis ajouter encore, que je ne connais pas un seul cas publié où les trompes aient été affectées de cancer dès le début de cette affection dans l’utérus.

Après avoir pesé tous les arguments donnés en faveur de la seconde question : faut-il extirper avec l’utérus affecté les ovaires sains ? je rejette absolument cette proposition et je ne regarde comme indiquée que l’extirpation des ovaires incontestablement affectés. En extirpant les ovaires reconnus sains, nous agissons contrairement au principe de la chirurgie conservatrice, nous privons la femme malade d’un organe non affecté, ce qui ne peut pas être indifférent pour . l’économie d’autant plus que par l’extirpation des ovaires la femme perd, pour ainsi dire, une de ses propriétés la plus caractéristique, celle qui constitue sa distinction sexuelle.

Nous ne connaissons que trop peu les fonctions des ovaires et l’influence sur toute l’économie, qui est due à la ma-

tu ration et à la destruction des vésicules de Graaf. De même nous sommes trop ignorants des modifications qui accompagnent la période menstruelle pour avoir le droit d’entreprendre l'extirpation d'un organe complètement sain, en nous basant sur des données incertaines et sur des phénomènes cliniques mal déterminés. Nos connaissances sur les rapports qui existent entre l’ovulation et la menstruation sont aussi presque primitives ; de sorte que, dans leur application pratique, les théories en faveur donnent souvent lieu à des contradictions frappantes. 11 suffît de citer par exemple l’apparition régulière de menstruations pendant la grossesse, ou bien leur absence complète durant toute la période de la procréation, pour confirmer notre opinion. Aux communications isolées des auteurs, qui s’en rapportent sur la périodicité de symptômes qu’ils considèrent comme molimina menstrua.Ua -, dans les cas, où les ovaires n’ont pas été extirpés avec de l’utérus, nous pouvons opposer hardiment des observations analogues de femmes chez lesquelles les ovaires furent extirpés avec l’utérus, et les observations de castrations faites dans le but d’amener une ménopause précoce. Nous fondant sur ce fait que des tableaux cliniques analogues s’observent souvent en présence de modifications inflammatoires au voisinage des ovaires (péri-ovarite), nous pensons qu’il est possible que les symptômes cités par les auteurs peuvent dépendre des reliquats inflammatoires, entourant les organes abandonnés après l’opération, c'està-dire les ovaires, et que ces symptômes sont dus en partie à des modifications consécutives dans le parenchyme de l’ovaire lui-même. Aussi plutôt que d’extirper des ovaires, la nécessité de cette extirpation ne paraissant nullement établie, vaudrait-il peut être mieux chercher à trouver le moyen à l’aide duquel les ovaires abandonnés dans l'économie, se trouveront dans des conditions, autant que possible, normales.

La réaction étant due à l’inflammation de l’organisme qui survient nécessairement au voisinage des ovaires, il faudrait

réduire au minimum possible, ces phénomènes inflammatoires. 11 est dès lors peu probable que la méthode communément employée, qui consiste à conduire les ligatures, serrant le ligament ovarien avec les autres dans le vagin, soit bonne, parce qu’on abaisse ainsi les ovaires qui se fixent ultérieurement dans une position anormale. Voilà pourquoi je suis porté à croire, que la méthode que j’ai adoptée est plus rationnelle ; je ne conduis pas dans le vagin les ligatures appliquées sur la trompe, sur le ligament de l’ovaire et sur la partie supérieure mince du ligament large, mais je les coupe court, de sorte qu’au moment de la rétraction consécutive du ligament infundibulo-pelvien, les ovaires remontent dans la cavité du petit bassin et peuvent reprendre leur situation normale. On évite ainsi complètement leur fixation dans la cicatrice, fixation inévitable après l’emploi de l’ancienne méthode. Pas une de mes malades, dans les cas où les ovaires furent reconnus normaux et ne furent pas extirpés, ne s’est plainte d’aucun symptôme douloureux. Il faut noter ici que la majorité des malades que j’ai opérées continuaient leur vie sexuelle après l’opération ; elles m’ont dit qu’elles n’observaient sous ce rapport aucun changement.

Passant aux autres détails de l'hystérectomie vaginale nous discuterons ici les modifications apportées au mode d’hémostase employé. Une de ces modifications mérite notre attention, c’est celle apportée par l’école française, qui consiste à employer la forcipressure à demeure sans avoir recours aux ligatures (Richelot). Ce procédé, très simple au point de vue pratique diminue considérablement la durée de l’opération; à peine cependant pourrait-il nous garantir contre une hémorrhagie consécutive et remplacer la ligature de soie plus sûre et dont l’efficacité est parfaitement établie. L’importance de ce procédé est relative ; il ne nous semble indiqué que dans les cas, où l’utérus est peu mobile, où chaque acupuncture détermine une hémorrhagie au point de ponction, etc., et aussi dans ceux où l’on peut compter, que les tissus au moment de leur rétraction ne s’échapperont

pas de ces pinces, amenant une hémorrhagie consécutive dangereuse. Quant aux divers procédés de ligature des ligaments larges, les modifications proposées ne présentent pas de différence essentielle. Vu la richesse vasculaire de la région où l'on opère, il faut diviser les parties en plusieurs segments qu’on liera séparément. 11 est en outre très important de serrer solidement les ligatures afin qu’elles ne puissent glisser et qu’on soit sûr de ne pas avoir d’hémorrhagie consécutive. La soie forte, assez épaisse et bien désinfectée, nous paraît parfaitement satisfaire aux conditions indiquées.

Une autre question d’une importance considérable est la suivante : Comment faut-il agir, après l’extirpation de l’utérus, par rapport à la surface de section ainsi que par rapport à l’ouverture abdominale qui se produit inévitablement après l’enlèvement de la matrice, et qui fait communiquer la cavité péritonéale et le vagin? Il est indubitable que la manière d’agir la plus idéale, pour ainsi dire, dans ce cas, serait d’amener les bords de la plaie au contact intime, de manière à obtenir une réunion par première intention. Malheureusement par suite de difficultés techniques, de la grande durée de l’opération, et en partie aussi par suite de conditions topographiques, cette réunion ne peut être convenablement obtenue en pratique, aussi la plupart des auteurs se refusentils, au moins aujourd’hui, à coudre soigneusement l’ouverture faite à la cavité abdominale et se bornent-ils à y appliquer 3 ou 4 sutures, pour amener les bords du péritoine à un contact au moins partiel ; quelquefois ils n’appliquent même pas de sutures, se contentant de tamponner directement l’ouverture à l’aide de gaze iodoformée et d’introduire un tampon dans le vagin.

En présence du développement moderne du procédé technique de l’extirpation cette manière d’agir donne les résultats les plus satisfaisants. C’est ce procédé que j’ai appliqué dans tous les cas que j’ai opérés. En introduisant le tampon mou j’attache une grande importance à ce qu'il ne soit introduit que jusqu'au voisinage de l’ouverture abdominale ; j’ évite

autant que possible de le faire entrer dans cette cavité, de manière à ne pas séparer les feuillets opposants du péritoine, leur agglutination pouvant empêcher la communication de la cavité abdominale avec le vagin, ce qui peut avoir une influence essentielle sur l’issue de l’opération. Si le tampon était poussé dans la cavité abdominale, il empêcherait l’adhésion du péritoine pariétal, et par suite de l’irritation des intestins, il pourrait amener leur lixation partielle au voisinage de la cicatrice ; d’où une série de phénomènes fâcheux.

Aussi ai-je l’habitude pendant l’opération, d’éviter d’introduire, même temporairement, dans la cavité abdominale, soit un tampon, soit une éponge, destinés à empêcher le prolapsus intestinal, suivant la pratique de la plupart des médecins. Avant opéré toutes mes malades sans avoir recours à cetle manœuvre, je n’ai jamais eu à le regretter, puisque dans aucun cas je n’ai eu de prolapsus intestinal.

La principale destination du tampon introduit après l’opération est de servir de drainage pour les parties de la plaie, qui ne se guérissent que par seconde intention. C’est ce qui arrive ordinairement, car s’il est possible à l’aide de quelques sutures, placées d’avant en arrière, d’établir un contact complet de parties moyennes de la plaie, obtenant à ce niveau une réunion par première intention sur les parties latérales, il est presque impossible d’obtenir ce résultat.

Quant à l’antisepsie pendant l’opération et durant la période post-opératoire, la manière d’agir indiquée ici, combinée avec la marche systématique de tous les procédés, paraît des plus satisfaisantes. Dans tous mes cas, je n’ai observé qu’une seule fois (cas XV), des phénomènes septiques.

Chez toutes les autres malades, il y a eu absence complète de phénomènes réactionnels après l’opération. Le bien-être parfait de nos malades, même immédiatement après l’opération, est un argument de plus en faveur de notre manière d’agir.

Dans toute une série de cas, après l’enlèvement du tam-

pon de gaze iodoformée du vagin, ordinairement 12 à 15 jours après l’opération, nous n’avons pu constater ni sur la surface delà blessure, ni sur les tampons mêmes les moindres traces de suppuration. La réunion par seconde intention s’était produite sans suppuration ce qui atteste incontestablement la marche aseptique de la plaie.

Dans un nombre très limité de cas on a parfois observé la présence de pus et de détritus sans réaction générale du côté de l’organisme.

Suites opératoires. — Dans tous nos cas (XV et XVI exceptés), cette période fut complètement satisfaisante. Les vomissements après l’opération, furent en général moins abondants que cela a lieu après la laparotomie. Les malades ne se sont jamais plaintes de douleurs. Seulement la pression exercée sur la partie inférieure de l’abdomen déterminait parfois des douleurs pendant les premiers jours après l’opération. Immédiatement après l’opération on mettait autour des malades des bassinoires, qui restaient 2 à 3 heures afin que la malade fût réchauffée. Après la cessation des vomissements on prescrivait aux malades des aliments liquides et tout le traitement ultérieur se réduisait à une simple expectation. Pendant les 2 à 4 premiers jours, alors que la malade ne pouvait uriner elle-même on pratiquait le cathétérisme 3 à 4 fois pendant la journée. Les premières garderobes n’avaient lieu en général, que le fie ou le 7e jour. Lorsque ce délai s’était écoulé et qu’il n’y avait pas eu de selles, on administrait à la malade une purgation légère.

Après 12-15-20 jours (selon le cas) on enlevait tous les tampons (1) et toutes les sutures. Si les granulations de la plaie donnaient à ce moment lieu à un suintement sanguin un tampon de gaze iodoformée était réintroduit de nouveau pour un jour. Le tampon enlevé on faisait des injections

(1) Outre le tampon principal montant au voisinage de la cavité abdominale, dans la partie inférieure du vagin, on introduit 1-2 tampons plus petits de gaze qui doivent empêcher la souillure du tampon plus profond pendant la miction. Ces tampons peuvent être changés suivant les besoins.

au sublimé I ou 2 fois par jour. Au bout de 2 semaines la malade se levait et une semaine après on lui permettait de quitter la clinique.

L’examen, que j’ai fait à des époques variables des malades qui revenaient après l'opération, me permet de dire qu’à l’exception de celles qui avaient une récidive, toutes se trouvaient dans un état de bien-être parfait. Dans un seul cas (obs. I) en examinant la malade quelques mois après l’opération nous pûmes constater l’augmentation, l’immobilité et la sensibilité douloureuse de l’ovaire droit. Cette anomalie résultait de ce fait, que les ligatures appliquées sur le ligament de l’ovaire et sur la trompe avaient été conduites avec les autres dans le vagin. Cette particularité avait suffi pour amener la fixation des ovaires au voisinage de la plaie et pour déterminer les modifications pathologiques que nous avons pu constater lors de notre examen. Le susdit état anormal de l’ovaire ne causait cependant pas de symptômes douloureux trop prononcés et ne gênait que modérément la malade. Cette malade après l’opération continuait d’avoir des relations sexuelles régulières.

Résumant nos cas et les communications des autres auteurs, nous devons reconnaître incontestablement que l’extirpation totale de l’utérus cancéreux par la voie vaginale doit être rangée parmi les acquisitions précieuses de notre thérapeutique. Au point de vue de l’amélioration immédiate des malades après l’opération, on peut rapprocher les résultats obtenus à la suite de l’application du procédé en question de ceux obtenus dans d'autres grandes opérations d’extirpation de tel ou tel autre organe intra-abdominal. Mais on peut dire dès à présent que les résultats de l’hystérectomie vaginale, dépasseront de beaucoup ceux obtenus à la suite d’autres opérations abdominales. Le caractère réglé de notre opération et la possibilité de prévoiries complications plus que dans les laparotomies, les progrès rapides de ce procédé en un court espace de temps, constituent la meilleure preuve de ce que nous avançons.

De même au point de vue de la guérison prompte et radicale du cancer les résultats ont bien dépassé ceux d’autrefois, quoique l’on puisse encore demander plus, en présence d’une maladie aussi destructrice que le cancer utérin. Les conditions déterminant le succès sont du reste très nettement établies par la médecine moderne, et ici, comme dans d’autres affections, le diagnostic du début de cancer doit nous servir comme base la plus importante pour combattre avec succès cette dangereuse affection.

Notre force thérapeutique est basée essentiellement sur la précocité du diagnostic.