IV. — Traitement opératoire

Les données anatomo-pathologiques, que nous avons rappelées, déterminent déjà en partie le plan de la thérapeutique appropriée au traitement des affections utérines susceptibles de se transformer en tumeurs malignes. Il est probable que dans un avenir rapproché, grâce à une étude plus approfondie de la nature de l’affection en question, notre thérapeutique pourra combattre radicalement le néoplasme malin dès le début de son développement par des moyens incomparablement moins dangereux et correspondant mieux aux principes conservateurs de la médecine que la résection partielle et surtout l’extirpation totale de l’organe sexuel.

Cette partie très importante du traitement du cancer utérin, n’étant pas essentiellement liée avec le plan de cet article, je passerai à l'analyse du côté extérieur de l’opération y compris : la préparation de la malade à l’opération et l’exécution du procédé opératoire d’extirpation de l’utérus par la voie vaginale.

Pour préparer la malade on a soin quelques jours d’avance

de la purger le mieux possible à l’aide de purgatifs et de lavements. On ordonne, en outre, des injections 2 ou 3 fois par jour avec des solutions de sublimé (1 : 2000). La veille de l’opération on prescrit un bain général. Le nombre des aides participant ù l'opération doit être le plus limité possible: Un assistant, qui est chargé de chloroformiser (vu que la douleur n’est pas très intense et la durée de l’opération très longue, je m’efforce de ne jamais pousser la narcose trop profondément, j’y joins l’injection sous-cutanée de cocaïne); deux autres aides soutiennent les jambes de la malade fléchies sur l’abdomen. Un de ces aides, se trouvant à gauche de l’opérateur est chargé d’abaisser le périnée à l’aide du spéculum court de Fritsch, tandis que l’autre pratique l’irrigation continue avec la solution de sublimé (1 : 2000) jusqu’au moment de l’ouverture de la cavité abdominale. La position de la malade, couchée sur le dos avec le bassin soulevé et les jambes appuyées contre l'abdomen, comme pour la taille, est assurée par un appareil spécial, inventé dans ce but par moi-même, qu’on peut nommer le fixateur de jambes (1).

Tous les instruments et aiguilles (il est désirable que ces dernières soient enfilées de fils de soie avant l’opération) sont pris directement par moi dans un bassin plat, rempli d’une solution d’acide phénique au dixième, et posé sur un tabouret à ma droite. Ce bassin ne contient que les instruments les plus nécessaires et les plus importants. Avant d’opérer, on rase les poils partout où ils peuvent gêner en tombant sur la région opérée; les parties du corps se trouvant à proximité des organes génitaux extérieurs doivent être bien savonnées à l’aide d’une brosse et lavées avec le savon de Geiss. Le même savon sert à laver soigneusement, en intro-

(1) La description de ce fixateur est publiée dans la Cent ralb latt fur Gynaccoloyie, 1886, n°31. Dernièrement j’y ai ajouté, cependant, une modification qui rend mon instrument plus commode. Les parties de l’instrument qui embrassent les jambes sont maintenant plus larges et sont fixées un peu en travers : grâce à cette modification la malade ne peut gêner l’opérateur en rapprochant ses talons et elle est forcée de tenir ses jambes écartées.

duisant deux doigts, le canal vaginal, l’arrosant constamment et en abondance avec la solution de sublimé. Ce procédé de désinfection, suivant les travaux récents (Iteven, DOderlein et autres) paraît excellent.

La méthode que j’applique pour l’extirpation totale de l’utérus n’est pas une copie exacte des méthodes déjà mises en usage. Prenant quelque chose à chacun des procédés employés parles divers chirurgiens j'ai donné à ma méthode la marche systématique suivante i

Je commence l’opération en raclant à l’aide d’une curette tranchante aussi profondément que possible la partie de la tumeur accessible à l’action de cette curette. Je le fais en me guidant sur les raisons suivantes :

1° On ne peut juger de l’étendue de propagation du processus morbide, avant d’appliquer ce procédé; autrement nous sommes incapables de déterminer si l’opération d’extirpation totale de l’utérus est applicable au cas en question.

2° Un raclage soigneusement appliqué, combiné avec la cautérisation à l’aide du thermo- cautère de Paquelin nous préserve au moment de l’opération d’une perte du sang souvent très considérable.

3° Ce qui est le plus important c’est que, après avoir enlevé les parties gangreneuses et putréfiées de la tumeur, nous avons plus de chances de rendre l’opération absolument aseptique. Cette opinion assez répandue, qu’il ne faut point toucher le foyer cancéreux avec les instruments tranchants avant l’opération, mais Y écarter immédiatement par l'incision de tissus sains , opinion basée sur le fait qu’on peut rompre l’intégrité de voies lymphatiques jusqu’alors fermées, se fonde sur des considérations purement théoriques et n’est pas encore justifiée cliniquement. Si nous l’admettions nous devrions renoncer aux avantages que nous offre le raclage préalable de la tumeur.

Exposant bien complètement la région opératoire préalablement curée, comme on vient de le voir, j’abaisse l’utérus

à l’aide de pinces de Museux ; et, après avoir établi les rapports de cet organe avec la vessie, en introduisant une sonde dans celle-ci, je fais au bistouri une incision circulaire autour du col, traçant ainsi la limite entre les parties malades et les parties saines.

Après avoir fait l’hémostase, je commence le décollement de la vessie. La sonde, qui y est restée, indique sa situation exacte et le bistouri avance progressivement dirigé plutôt vers l’utérus que vers la vessie, jusqu'au moment où il arrive dans la couche celluleuse qui la sépare de l’utérus ; il devient alors inutile et l'on peut, soit avec le manche du bistouri, soit simplement avec le doigt, mobiliser la vessie en déchirant jusqu’au péritoine la couche celluleuse intermédiaire. Je m’arrête alors et me porte en arrière du col dans la partie postérieure de mon incision circulaire, pour décoller l’utérus de ses adhérences avec le cul-de-sac vagir nal postérieur ; ces adhérences sont le plus souvent lâches et se décollent avec facilité.

Ayant ainsi procédé, on peut facilement placer des ligatures hémostatiques sur la partie inférieure des ligaments larges. Pinçant entre deux doigts la base d’un de ceux-ci on l’attire et l’on place sur elle, à l’aide d’une aiguille, une ligature ; après l’avoir nouée, on coupe la partie liée entre le fil et l’utérus et l’on pose une nouvelle ligature au-dessus en utilisant encore pour cela l’acupuncture ; on avance ainsi progressivement vers la profondeur et l’on peut facilement, toutes les fois que les ligaments sont normaux, séparer l’utérus au moins jusqu’au milieu de la hauteur des ligaments larges sans ouvrir la cavité péritonéale. L’avantage de cette méthode est, on le voit, de n'ouvrir que très tardivement la cavité péritonéale et de diminuer ainsi les chances d’infection. Au cours de ces manœuvres, il arrive souvent un moment où l’on déchire le péritoine, on agrandit alors largement l’ouverture et l’on n’a plus la moindre difficulté à lier la partie supérieure du ligament large et les trompes.

La soie, qu’on emploie, doit avoir une épaisseur considé-

rable, car il faut serrer les ligatures très fortement de manière à prévenir les hémorrhagies ultérieures. Quelques auteurs ont proposé de placer encore des ligatures contre l’utérus, de manière à faire la section des ligaments larges entre deux séries de ligatures ; c’est une pratique qui me semble superflue et qui ne fait qu’allonger inutilement l’opération, il est en effet très rare de voir une hémorrhagie se produire par les vaisseaux attenant à l’utérus. Au reste, dans le cas où le fait se produirait on en serait quitte pour placer une ligature supplémentaire.

Pour être plus sûrement à l’abri des hémorrhagies il est utile d’appliquer des ligatures sur les gros vaisseaux isolés. La question de l’hémostase systématique et complète au moment de l’extirpation des différentes parties, est capitale. Cette opération doit être faite autant que possible sans perte de sang. Pour arriver à ce résultat on doit avoir recours à l’acupuncture systématiquement conduite de tous les points où peut se produire une hémorrhagie. Il ne faut pas seulement songer aux ligaments larges, mais aussi à la voûte postérieure du vagin qui saigne assez souvent. Le moyen le plus simple d’arrêter les hémorrhagies, qui se produisent en cet endroit, consiste à placer 3 ou 4 fils que l’on passe avec une aiguille courbe de manière que la convexité de l’anse soit vers le péritoine ; les chefs ramenés dans le vagin sont noués ensemble et serrés solidement.

Dans les cas où l'abaissement de l’utérus est difficile par suite d'altération du iissu cellulaire, il ÿ a avantagea serrer tout d’abord dans des ligatures l’origine des ligaments larges ; cela permet pour la suite de l’opération une mobilité plus grande de l’organe.

Après avoir extirpé l’utérus, on doit étancher la surface de section à l’aide de tampons d’ouate, imbibés dans une solution de sublimé et ensuite exprimés. Puis on doit s’assurer que l’écoulement sanguin est complètement arrêté. Les ligatures appliquées sur les ligaments larges, à leur partie supérieure près des ovaires, doivent être coupées très

court, ou les abandonne dans la cavité abdominale, comme dans l’ovariotomie, tandis que les autres ligatures plus longues auront leurs chefs pendant dans le vagin. Toute la région jusqu’à la cavité abdominale sera saupoudrée d'iodoforme et tamponnée avec de la gaze iodoformée.

Depuis le moment de l’extirpation de l’utérus, jusqu’au moment, où l'ouverture péritonéale produite par l’opération sera isolée par le tamponnement vaginal, il est très important de veiller à ce que la narcose soit complète, afin d’éviter le prolapsus d’intestin. Grâce à l’accomplissement de cette condition, grâce aussi à la position de la malade dont le bassin est surélevé, dans aucun de mes cas je n’ai observé le prolapsus des anses intestinales. De sorte que je n’ai jamais eu besoin d'introduire dans la cavité abdominale une éponge dans le but de fixer les intestins.

Le procédé d’hystérectomie, que je viens de décrire, est extrêmement facile et s’il n’existe pas de complications, l’opération peut être achevée en une demi-heure.

Bien que les résultats des opérations exécutées par le procédé, que je me permets de recommander à mes collègues, soient parfaitement satisfaisants, je ne me crois pas le droit, en parlant d’une méthode récente, susceptible de perfectionnements ultérieurs dans ses détails, de ne pas indiquer les raisons qui m’ont conduit à agir de la sorte; cela me paraît d’autant plus nécessaire, que l’amélioration immédiate de mes opérées ne suffit pas pour trancher définitivement la question du procédé opératoire.

Il y a tout d’abord un premier point à résoudre : Faut-il, en extirpant l’utérus extirper aussi ses annexes, les trompes et les ovaires ? Cette question pour le moment est loin d’être résolue définitivement.

La plupart des auteurs russes (Grammatikati) et étran- . gers admettent qu’en extirpant l’utérus il est nécessaire d’extirper aussi les ovaires. Trouvant cette manière d’agir peu raisonnable, nous croyons, que pour résoudre la question il faut discuter les deux faits suivants :