DISCUSSION

Si nous considérons les cinq observations que nous venons de présenter, ce qui nous frappe tout d’abord, c'est ce fait intéressant que, sur cinq malades, toutes

ont présenté quelque chose d’anormal :

Soit pendant la grossesse :

Alb. et pyélonéphrite : cas IT.

Poussées d'urticaire : cas IV.

Crises gastro-intestinales, consécutives à une appendi-

cile non opérée : cas V.

Soit pendant l'accouchement :

Ulcération vulvaire : cas T.

Rétention de membranes : cas IT.

Présentation du siège, épisiotomie et rétention de membranes : cas IT.

.Plaies vulvaires : cas IV.

De plus, il est à noter que deux d’entre elles (cas IT et V) ont accouché avant terme.

Il nous paraît rationnel d'admettre que, par suite de

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ces circonstances, toutes ces femmes se soient trouvées en état de moindre résistance, et qu'il n’est pas autrement surprenant, que toutes aient présenté des suites de couches pathologiques. Même dans l'Observation V où l’accouchement et les suites de couches ont paru normaux, Je fait que l'examen de la femme à son entrée à l'hôpital et dans les jours qui ont suivi, a montré un empâtement marqué au niveau du ligament large et des gaines hypogastriques, montre bien, que cette femme était sous le coup d’une forme particulière, localisée, d'infection puerpérale (phlegmon du ligament large ou phlébite des veines utérines).

La date de l’apparition de l'éruption, nous montre d'autre part, que cette apparition, bien que relativement tardive dans certains cas (III et V), n’a pas empêché l’extrême gravité des accidents consécutifs.

De plus, et ceci nous paraît un point de la plus haute importance, dans deux de nos observations (II et V) l'hémoculture à montré le streptocoque dans le sang de la malade. Or, bien que n’Espie et pe MarieNac aient prétendu avoir isolé du sang d’un scarlatineux un streptocoque qui présenterait des caractères propres, et que Bass ail trouvé de son côté le streptocoque dans le rein scarlatineux, ce point reste obscur, et la présence du streptocoque dans le sang des scarlatineux reste une chose contestée et non admise par la majorité des auteurs et mise par les autres sur le compte d’une infection secondaire.

En effet, la présence du streplocoque dans les compli-

cations secondaires de la scarlatine est un fait acquis. Pour certains (LôÔFFER, HEUBNER et BARDT, FRAENKEL et FREUDENBERG, BABÈS, CRookes RasxiN, Wurrz et Bour- GES, DE MariGnac et D’Espine), on l’y rencontrerait le plus souvent à l’état de pureté.

Pour Bacinsxy, au contraire, il serait, dans la majorité des cas, associé à d’autres cocci (plus de 400 fois sur les 696 cas qu'il rapporte.

Quant à la pleurésie, elle est considérée par la plupart des auteurs (AUGHÉ, SURMONT, SANNÉ) comme une complication fréquente, relativement, des scarlatines graves, remarquable par la rapidité de sa formation et le volume considérable de son épanchement. Toutefois, d’après SANNÉ, elle ne passerait à la suppuration que dans un cas sur treize.

Or, dans les cas III et V nous rencontrons une pleurésie purulente, que l'examen a montré être une pleurésie à streplocoque, streptocoque qui n’a pas toujours été trouvé dans les complications pleurétiques de la scarlatine, et ces deux cas ont présenté d'emblée un caractère d’une gravité toute spéciale. ,

Si nous analysons maintenant chacune de nos observations, nous trouvons des arguments pour et contre l’unicité de l’éruption scarlatiniforme et de la scarlatine vraie.

Dans le cas I, l'éruplion est bien du type scarlatineux : soudaine dans son apparition, hypertrophie du foie et de la rate, tachycardie, troubles nerveux, desquama-

tion en lamelles, hémoculture négative. Cependant il

s'agit bien d'une malade infectée, présentant des phénomènes utérins, à la vérité légers, et des plaies vulvaires, qui suffisent à expliquer les signes d'infection puerpéräle qu'elle à présentés avant son éruption. Ces phénomènes, du reste, ont peu tenu, et la malade, infectée légèrement, a guéri rapidement.

Dans le cas II, le tableau de la scarlatine vraie semble peut-être encore plus net ; prodromes accompagnant en général la scarlatine : frisson, vomissements, diarrhée, éruption caractéristique, hémoculture négative, hypertrophie du foie et de la rate, desquamation en larges plaques ; cependant, nous ne pouvons nous empêcher de remarquer qu’il s'agissait d’une femme atteinte de pyélonéphrite grave, dont l’état S’est plutôt amélioré après l'accouchement, comme c'est la règle en pareil cas, et, là encore, il nous semble que l'érythème scarlatiniforme ne peut être considéré, que comme un épiphénomène d’une infection, d’origine puerpérale, atténuée.

Dans le cas HT, au contraire, {out semble être en faveur de l'infeclion puerpérale. En effet, il s’agit d’un accouchement difficile, ayant nécessité une petite intervention (épisiolomie) qui explique les accidents infeclieux survenus rapidement. On note, en effet, dès le troisième jour, du ballonnement du ventre, de la douleur à la pression de l'utérus, des frissons et de la fièvre. L’éruption est elle-nième atypique, localisée à la partie supérieure des membres inférieurs, comme si l’éruption s’élait localisée à la périphérie du point de départ de l’in-

fection. Enfin, ajoutons que, dans ce cas, l’'hémoculture

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a montré la présence du streptocoque dans le sang : les courbes de la température et du pouls ont bien été celles d’ une infection puerpérale, jusqu’ au moment où la pleurésie inteceutrente, intense et à à streptocoque, a emporté la malade. ces

Dans le cas 1, nous trouvons une Pine qui, elle aussi, a présenté des signes d° infection puerpérale légers, probablement consécutifs à des plaies vulvaires et vaginales. L’érüuption, il est vrai, a bien les caractères d’une éruption scarlatineuse. Elle en a sa généralisation, mais elle est extrêmement fugace ; les urines ne présentent pas d’albumine. Enfin cette malade guérit rapidement, en même temps que ses plaies vulvaires se cicatrisent. Aucun phénomène général ne nous permet de considérer cette éruption comme une scarlatine franche.

L'interprétation du cas V nous paraît beaucoup plus difficile. Cette malade a été, en effet, suivie de près pendant ses suites de couches. À aucun moment, jusqu'au dixième jour, elle n'avait présenté de phénomènes, locaux ou généraux, permettant de penser, qu'elle était atteinte d'infection puerpérale, C’est au dixième jour, que, brusquement, l’éruption scarlatiniforme apparaît, d'emblée généralisée, présentant une intensité de coloration rappelant les scarlatines les plus franches. Vomissements, diarrhée, pas d’albumine.

Il semblerait donc a priori, qu'il s'agirail bien là d'une scarlatine survenue chez une femme récemment accouchée. Cependant, l'ensemencement des lochies

montre qu’elles contiennent du streptocoque. Bien plus,