D. — ROTATION IMPRIMÉE A LA TÊTE AVEC LE DOIGT

Observation IX (Charité)'. — Présentation du sommet en position postérieure. — Rotation artificielle de la tête avec le doigt. — Le tronc rie suit pas le mouvement de rotation.

La nommée Claire K..., âgée de vingt-cinq ans, gouvernante, primipare, entre à la Charité le 9 avril 1891. Elle ne présente pas d'antécédents héréditaires à noter. Aucun antécédent personnel. Pas de rachitisme ni de spécificité. La menstruation s'est établie chez elle à l'âge de quinze ans et a toujours été depuis irrégulière. Les dernières règles datent du 14 juillet 1890. La grossesse a suivi son cours normal sans incident.

Entrée à la salle de travail le 9 avril, à 9 heures du matin, la parturiente a eu dé légères douleurs depuis la veille. Les seins sont régulièrement développés, l'abdomen également. Par le palper, on fait le diagnostic de présentation du sommet en position occipito-iliaque gauche postérieure. Au toucher, le col est effacé, la dilatation est de 5 à 6 centimètres.

A 4 heures du soir, rupture artificielle de la poche des eaux pour hâter le travail. A 10 heures du soir, la dilatation a progressé. Les contractions utérines sont faibles et espacées. Le

10, à 2 heures et demie du matin, il reste encore un bourrelet circonscrivant nettement l'orifice utérin, la lète est mal fléchie, les bruits du cœur sont bons. A 6 heures 45, la dilatation est complète, la tête repose sur le plancher périnéal, mais le toucher permet de constater que l'occiput a tourné vers le sacrum, la fontanelle postérieure occupe le centre de l'excavation, la tête est bien fléchie.

La manœuvre digitale de M. Tarnier, essayée par M'"^ Hénault une première fois échoue; tentée une seconde fois, elle réussit; la tête est ramenée en droite antérieure.

A 7 heures un quart, la tête se dégage dans cette position, l'occiput en rapport avec la branche ischio-pubienne droite, la face en arrière et à gauche. Aussitôt sa sortie effectuée, l'occiput se dirige en arrière et décrivant un grand arc de cercle, dépasse même la ligne médiane à gauche. Le tronc se dégage aussitôt, le plan antérieur regardant à droite et en avant, le plan dorsal, à gauche et en arrière.

L'enfant du sexe féminin pèse 2.500 grammes. 11 est bien conformé et ne paraît pas avoir souffert de ce mouvement exagéré de torsion.

Délivrance naturelle. Placenta normal. Membranes complètes. Légère déchirure de la fourchette et de la grande lèvre droite.

Toutes ces observations montrent avec quelle facilité, le tronc du fœtus restant immobile, la tête peut dans certains cas subir un mouvement de rotation très étendu.

L'explication anatomique de ces faits, qui peuvent paraître extraordinaires au premier abord, a été donnée par M. Tarnier en 1872'. Il a démontré expérimentalement : d'une part, que le mouvement de rotation ne se passe pas seulement dans l'articulation atloïdo-axoïdienne, mais dans une grande partie de la colonne vertébrale, et, d'autre part, que cette rotation n'amène pas de compression de la moelle. « Il résulte, dit-il, de nombreuses expériences que j'ai faites sur des cadavres d'enfants nouveau-nés, que lorsqu'on fait exécuter à la tête une rotation d'un demi-cercle, et qu'on ramène le menton au

. Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratique, t. XV. p. 383, Paris, 1872.

niveau du dos, et par conséquent l'occiput au niveau du sternum tout en maintenant les épaules immobiles, ce mouvement ne se passe pas seulement dans l'articulation axoïdo-atloïdienne, mais dans toute la longueur de la région cervicale et d'une partie de la région dorsale dont les vertèbres se tordent en spirale. Cette expérience ne peut se faire qu'en déployant une grande force pour faire exécuter à la lête une rotation aussi étendue et, néanmoins, une dissection minutieuse ne m'a révélé aucune lésion appréciable dans le rachis ou dans la moelle épinière.

« Mais, dira-t-on, si les vertèbres se tordent, le canal rachidien doit s'aplatir et comprimer la moelle épinière. Pour aller au-devant de cette objection, j'ai institué d'autres expériences dans lesquelles je substituai à la moelle épinière une colonne liquide qui pouvait refluer dans un tube de verre placé à l'intérieur. Toute compression du canal rachidien faisait remonter le liquide dans le tube; or, en faisant exécuter à la tète une demi-rotation, le liquide restait immobile. Gomme contre-épreuve, je fléchissais très fortement la tête, et le liquide refluait aussitôt dans le tube. J'avoue que je ne m'attendais pas à ce dernier résultat, mais il m'a convaincu que la rotation exagérée expose moins à la compression de la moelle qu'une flexion aussi considérable que celle que l'on est obligé de produire pour dégager l'occiput en arrière dans les positions occipito-postérieures. Il est bien entendu que, dans cette comparaison, je n'ai en vue que la compression proprement dite du canal rachidien. »

M. Ribemont-Dessaignes a confirmé ces faits dans sa thèse inaugurale. Il a placé un fœtus dans une attitude telle que son menton correspondait à la colonne vertébrale et il l'a fait congeler. Les coupes qui ont été pratiquées ont montré que la torsion du cou se répartit sur toute l'étendue de la colonne cervicale et les six ou sept premières vertèbres dorsales. Loin de se passer exclusivement ou principalement au niveau de l'articulation axoïdo-atloïdienne, la torsion n'est pas

plus accusée pour les premières vertèbres cervicales que pour les dernières.

De plus, M. Ribemont n'a vu, en aucun point, de déformation, d'aplatissement du canal rachidien. La moelle occupe le centre de ce canal; elle n'est donc exposée à aucune compression, mais elle subit une torsion sur son axe, parallèle à celle que subissent les vertèbres

Les examens anatomiques que nous avons eu l'occcasion de faire (observations III et VIII) nous ont aussi permis de constater cliniquement que la rotation étendue de la tète sur le tronc ne détermine aucune lésion de la colonne vertébrale.

Aussi le pronostic relativement à l'enfant ne paraît-il guère influencé par cette torsion du cou, qu'elle ait lieu pendant l'accouchement spontané ou au moment d'une intervention.

Du reste, elle est produite probablement par les sagesfemmes et par les médecins plus souvent qu'on ne le pense. Que de fois n'avons-nous pas vu, aussitôt après la sortie de la tète , les élèves pour hâter le dégagement des épaules imprimer à l'occiput un mouvement de rotation qui le reportait vers la cuisse gauche de la femme, parce que l'enfant s'était auparavant trouvé en position gauche. Le tronc ne descendant pas, nous demandions qu'on laissât à la tête toute sa liberté ; on voyait alors son occiput regagner la ligne médiane et [passer du côté droit, car le dos avait tourné à droite et l'épaule gauche était venue se placer sous la symphyse pubienne.

Dans deux des observations que nous avons rapportées, l'enfant a succombé. Dans le premier cas, la mort était due • à la durée de l'extraction ; l'enfant venant par le siège, les personnes qui faisaient l'accouchement n'avaient pas d'abord reconnu le mouvement de torsion subi par la tête. Dans le deuxième cas, la mère avait eu une très forte hémorragie et, avant l'application du forceps, on avait constaté la mort du

1 JRiDEMOST. Anatomie lopographùjtie du fœtus. Th. de Paris, 1878, p. 33.

fœlus. De même dans les faits rapportés par P. Dubois' et par M™° Henry ^ la torsion du cou ne saurait être incriminée.

Cependant nous croyons qu'il faut autant que possible éviter cette rotation exagérée. Après la sortie de la tête, on fera bien, par exemple, de ne pas lui imprimer un mouvement prématuré qui pourrait diriger l'occiput en sens inverse de la colonne vertébrale, si la rotation du tronc s'accomplissait d'une façon anormale dans l'intérieur de l'excavation pelvienne.

Dans Taccouchement par le siège, on peut espérer, si on dirige le dos à droite ou à gauche, que l'occiput tournera du même côté, mais il n'en est point fatalement ainsi. Quand le dos est à l'extérieur et du côté gauche, les doigts de l'opérateur doivent toujours chercher le menton et la bouche du côté droit du bassin ; si on ne les trouve pas en ce lieu, on se rappellera que la tête a pu subir un mouvement de torsion et on dirigera son exploration vers le côté gauche de l'excavation pelvienne.

Dans les présentations du sommet en position postérieure, où l'on est obligé d'intervenir pour terminer l'accouchement, nous croyons qu'on peut, sans danger, ramener l'occiput sous la symphyse pubienne. On n'a publié jusqu'ici aucun fait de lésion du rachis, que la rotation ait été déterminée avec le doigt ou produite avec le forceps. Pour notre part, dans ces cas, nous faisons une application oblique en évitant avec soin, au moment de l'introduction de l'instrument, tout déplacement de la tête, soit avec les doigts, soit avec les cuillers. Cette introduction constitue donc un véritable cathétérisme.

L'instrument une fois appliqué et articulé, nous entraînons l'extrémité céphalique sur le plancher pelvien, puis nous faisons la rotation et ramenons l'occiput sous la symphyse

' DuDois. Journal des Connaissances médico-chirurfjicales, t. II, p. 108. 2 M-"» He>'ry. De la torsion du cou dans la présenkdion du sommel. Annales de Gynecolof/ie, avril 1891, p. 276.

pubienne, sans retirer l'instrument ; enfin nous dégageons lentement la tête suivant ses diamètres sous-occipitaux.

Si on prend la précaution de bien imprimer aux manches du forceps un mouvement de vielle qui permette aux cuillers de tourner sur place dans l'excavation ^si, de plus, ces cuillers régulièrement appliquées ne débordent pas la tête fœtale, on ne détermine aucune lésion des parties molles maternelles.

1 Tarnieii. Annales de Gynécologie, 1882, p. 401.

A propos d'un cas de présentation de la face en M.I D.P. '

L'ordre du jour étant très peu chargé, j'en profiterai pour vous entretenir d'un cas de dystocie pour lequel j'ai été tardivement appelé en province, il y a quelque temps.

Chez une dame secondipare, arrivée au terme de la grossesse, l'enfant se présentait par la face en M. I. D. P. La tête ne descendant pas malgré les contractions utérines énergiques, une application de forceps avait été faite et des tractions puissantes avaient été exercées. Ce n'est qu'après deux heures et demie ou trois heures de tentatives qu'on parvint à terminer l'accouchement. La face s'était dégagée en mento-sacré et l'enfant était venu mort. L'antisepsie ayant été faite très sévèrement, les suites de couches n'étaient pas trop graves, mais il existait une destruction du bas-fond de la vessie et une large fistule vésico-vaginale. Les confrères qui avaient opéré ne se rendaient pas bien compte des difficultés qu'ils avaient rencontrées et ils se demandaient pourquoi ils n'avaient pas pu imprimer à la tête un mouvement de rotation qui eût ramené le menton en avant.

Dans ces cas de M. L D. P., lorsque les cuillers du forceps sont placées (application oblique), les premières tractions qui sont exercées tendent en général, si on n'y prend pas garde, àdélerminer la flexion de la tête au lieu d'exagérer la déflexion. La courbure pelvienne des cuillers fait que leur

' Société obslélricale et riynécologique de Paris, novembre 1893. p. 208.

extrémité se trouve portée en avant et à gauche, si donc on tire sur les manches de l'instrument, en les reportant en arrière, c'est principalement au niveau de l'occiput que la traction s'exerce. On abaisse ainsi ce dernier, on enclave la tête, et lorsqu'on veut ensuite lui imprimer un mouvement de rotation pour ramener le menton en avant, on échoue totalement.

Deux fois, pour notre part, nous nous sommes trouvé en présence de faits analogues. Dans le premier cas, il s'agissait d'une primipare âgée; l'enfant était volumineux, il se présentait par la face en M. I. D. P. et l'accouchement ne se terminait pas. L'instrument ayant été appliqué, je commençai par ramener le menton en avant, puis j'enlevai les branches et je fis une nouvelle application, application directe. Dans cette dernière situation, l'extrémité des cuillers tendit, au momeht des tractions, à abaisser le menton et la déflexion de la tète fut complétée. Le maxillaire inférieur descendit sous la symphyse pubienne et l'extraction fut faite sans difficulté.

Dans un second cas, j'opérai de la même manière, mais le tronc n'avait sans doute pas suivi le mouvement de rotation de la tête, car à peine avais-je retiré les cuillers que le menton retourna en arrière. Les parois de l'utérus étant très souples, dans l'intervalle des contractions, je pratiquai la version podalique par manœuvres internes et j'amenai un enfant vivant.

Il importe donc, dans les mento-postérieures, de se rappeler ce qui a été dit par M. Tarnier, en 1882, relativement aux applications de forceps dans les occipito-postérieures. En elTet dans les positions postérieures du sommet, étant donne la courbure céphalique, au lieu de tendre à abaisser l'occiput, ce qui serait désirable, on abaisse au contraire le front, on déiléchit et on enclave la tête. De môme, étant donné la courbure céphalique, dans les positions postérieures de la face, on tend avec l'extrémité du forceps à abaisser l'occiput au lieu du menton, on enclave donc encore l'extrémité céphalique.

Grossesse gémellaire. — Deux fœtus superposes. Examen de Tarriére-faix.

Opinions exprimées autrefois par Levret'.

M'^^X... a eu ses dernières règles le 8 août, s'étant mariée quelques jours plus tard, elle est devenue immédiatement enceinte. La grossesse a été assez bonne, mais le ventre s'est développé d'une façon anormale vers le sixième mois. La grand'mère et la mère de M™" X... ont eu chacune une grossesse gémellaire, aussi nous pratiquons l'examen avec soin le 10, le 18 et le 2-3 avril. Il existe un peu d'œdème des membres inférieurs, mais il n'y a pas d'œdème sus-pubien. La palpation est très difficile ; non seulement les parois abdominales et les parois utérines sont très tendues, mais dès que les mains sont mises en contact avec la surface cutanée, M"^' X... est prise d'un rire convulsif que rien ne peut calmer. Nous parvenons cependant, avec un peu de patience et en n'examinant pour ainsi dire que du bout des doigts, à constater la présence en bas d'une extrémité fœtale qui est un siège. Au niveau du fond de l'utérus, on trouve en haut et à gauche une extrémité céphalique, en haut et à droite une extrémité pelvienne : les doigts de la main gauche restant en contact avec cette dernière, et les doigts de la main droite exerçant sur la tête une pression de gauche à droite, cette pression est transmise à la main gauche, le fœtus se déplace en totalité.

' Société obstétricale et gynécologique de l'aris, 8 mai 1890, p. 135.

FEMMES EN COUCHES. a

On croit donc à rexislence d'une grossesse gémellaire ; un des fœlus occupe transversalement le fond de l'utérus, l'autre placé verticalement a son siège en rapport avec le segment inférieur. L'auscultation ne peut être pratiquée; le contact du stéthoscope détermine, lui aussi, un rire convulsif tel que, si on applique l'oreille sur l'instrument, les mouvements brusques du ventre causent des. pressions très douloureuses. Au toucher, on ne trouve aucune partie fœtale engagée, mais le doigt arrive à sentir au détroit supérieur des parties molles dépressibles qui rappellent les caractères, non d'une extrémité céphalique, mais du siège. Le 24 avril, à 4 heures de l'après-midi. M™" X... éprouve un grand malaise, elle perd presque connaissance; comme elle se trouvait hors de chez elle, elle se hâta de monter en voiture pour rentrer à la maison. La poche des eaux se rompit alors et des douleurs se succédèrent toutes les dix minutes. Nous la voyons à 5 heures et demie, nous constatons que l'utérus est resté très tendu, au fond de l'organe il y a toujours du liquide amniotique, au milieu duquel se trouve un fœtus placé transversalement, la tête à gauche, le siège à droite; en rapport avec le segment inférieur, on trouve un autre siège. Au loucher, le col est effacé, le doigt pénètre dans l'orifice utérin et sent une extrémité pelvienne au niveau du détroit supérieur et en position sacro-iliaque droite postérieure, les fesses sont seules accessibles.

Les contractions utérines continuent régulièrement, à 11 heures du soir la dilatation est complète, mais le siège ne s'engage pas. Les douleurs étant très vives, on les calme en administrant du chloroforme à dose analgésique. Bien que les contractions persistent très intenses, la descente de la partie fœtale ne s'opère pas. A une heure du matin, l'administration du chloroforme est poussée jusqu'à l'aneslhésie ; la patiente ayant été mise dans la position obstétricale, la main droite est introduite dans les parties génitales, elle trouve les membres inférieurs relevés au-dessus du détroit supérieur, à gauche et

en avant; les pieds sont saisis et abaissés; l'extraction est opérée assez facilement au moment des contractions.

En pratiquant alors l'examen, on constate que l'utérus est revenu fortement sur lui-même et le fœtus qui occupait transversalement le fond de l'utérus a opéré un mouvement de bascule tel que le siège se trouve en bas tandis que la tête est restée en haut; le second enfant se présente donc auss par l'extrémité pelvienne. Après avoir attendu quelques instants, les contractions utérines étant assez fortes, la quantité de liquide amniotique contenue dans le second œuf étant normale et la poche des eaux faisant saillie, on rompt cette dernière. Le doigt sent se déchirer d'abord des membranes qui glissent sur d'autres situées au-dessus : c'est la sensation qu'on perçoit parfois lorsqu'on rompt la cloison interne qui sépare deux œufs superposés : l'amnios et le chorion de l'œuf qui a contenu le premier fœtus se déchirent d'abord,. il faut ensuite traverser le chorion et l'amnios du second œuf.

Le liquide amniotique s'étant écoulé, un petit membre inférieur est saisi et, au moment d'une contraction, le second enfant est entraîné au dehors. Le premier était du sexe masculin et pesait 2.250 grammes ; le dernier, du sexe féminin et du poids de 2.000 grammes : tous deux étaient vivaces et bien portants.

La délivrance s'est faite naturellement, une demi-heure après l'extraction des enfants. Les suites de couches ont été excellentes; les nouveau-nés allaités d'abord par une nourrice, puis par deux, se sont vite développés. Aujourd'hui, 8 mai, ils pèsent, le garçon 2.730 grammes, la fille 2.260 grammes.

L'examen de l'arrière-faix montre les dispositions suivantes : extérieurement, il paraît n'y avoir qu'une seule poche, mais il existe deux placentas séparés : l'un arrive par son bord jusqu'à 4 centimètres environ de l'ouverture des membranes, l'autre se trouve placé plus loin. Par l'orifice sort le cordon du premier enfant, caractérisé par la ligature qui a été jetée sur lui. En écartant les bords de cette ouverture on pénètre <lans une cavité, celle qui avait contenu le premier fœtus, le

garçon, puis on trouve une cloison qui sépare celle première cavilé d'une seconde placée au-dessus : un orifice permel de pénélrer dans celle seconde poche qui contenait le deuxième enfant dont on trouve le cordon non lié. La cloison de séparation des deux œufs était formée par quatre membranes, l'amnios et le chorion du premier œuf, le chorion et l'amnios du second œuf.

Cette observation vient s'ajouter à celles publiées jusqu'ici et assez nombreuses déjà dans lesquelles les fœtus étaient superposés dans l'utérus. En 1882, nous avons montré que, dans les recherches des symptômes de la grossesse gémellaire, il fallait tenir compte de la situation occupée par les œufs et les fœtus dans la cavilé utérine et qu'on pouvait distinguer trois varié lés de cas :

Dans la première, les deux fœtus sont placés l'un à côté de l'autre; l'un occupant la moitié droite, l'autre la moitié gauche de l'utérus.

Dans la seconde variété, les fœtus étant placés l'un au-dessus de l'autre, ils sont superposés; l'un occupe le fond de l'utérus, l'autre lé segment inférieur.

Dans la troisième, ils sont placés l'un au-devant de l'autre; l'un d'entre eux occupe la moitié antérieure de la cavilé utérine, l'autre la moitié postérieure.

Et nous ajoutions : « il peut exister des variétés, il peut y avoir des obliquités. Ainsi, au lieu d'avoir deux fœtus qui occupent exactement la moitié latérale droite et la moitié latérale gauche de l'utérus, il se peut que la cloison qui les sépare soit non pas absolument verticale, mais plus ou moms

oblique, etc. » , r i t" ^

Or en parcourant un livre peu répandu de Levret, Ime intitulé : Essai sur l'abus des règles générales et contre les préjugés gui s^ opposent aux progrès de lart des accouchements nous avis vu cette opinion exprimée que les fœtus peuvent se placer dans les diverses situations que nous venons d indiquer Levret dit que dans la grossesse gémellaire, « le ventre

se trouve comme partagé en deux parties égales tant à droite qu'à gauche au milieu d'une ligne en forme de gouttière ».

Cette gouttière pourrait permettre de reconnaître la situation des fœtus : « Une faut pas croire, écrit-il, que les enfants se placent toujours exactement à droite et à gauche du ventre, quoique cela puisse arriver; car l'expérience m'a appris qu'ils se trouvent quelquefois l'un sur l'autre, d'autres fois l'un devant l'autre, et enfin le plus ordinairement, du plus ou du moins obliquement, en sorte qu'il y a quatre contre un à parier que la femme grosse de deux enfants n'aura pas la gouttière directe en question; il est vrai que dans le cas oii ils sont obliquement ou bien l'un au-dessus de l'autre, il n'est pas toujours impossible de s'apercevoir d'une sorte de séparation soit oblique ou transversale, surtout lorsque la bouffissure des extrémités inférieures n'a pas encore gagné le ventre, car lorsqu'elle y est parvenue, il est très difficile d'en apercevoir dans aucun cas. »

Plus loin, parlant des faits dans lesquels les fœtus sont superposés, Levret dit encore : « Ils sont très sujets à se présenter en travers par la raison que la matrice et le ventre de la femme étant naturellement plus longs que larges, et les enfanls moins larges que longs quoique pelotés, le contenu qui est mobile est obligé de se prêter au contenant qui n'a pas de mobilité réelle, mais seulement de l'extensibilité subordonnée aux configurations qui, par conséquent, déterminent par leur résistance toujours plus ou moins puissante la position des enfants. »

Levret évidemment ne donne a.ucune preuve de cette situation des fœtus autre que celle supposée telle de la gouttière qui sépare les deux enfants. Il n'avait, pour arriver au diagnostic, ni la palpation comme nous la pratiquons aujourd'hui, ni l'auscultation; il ne dit pas qu'il a introduit la main dans la cavité utérine, il ne parle pas non plus de l'examen de l'arrière-faix qui permet, après l'accouchement, de confirmer le diagnostic, mais étant donné dans quelques cas, l'exis-

lence d'un sillon, d'une gouttière entre les deux poches, il a eu l'intuition pour ainsi dire de' la situation que les fœtus peuvent occuper dans la cavité utérine. C'est ce qui nous a paru digne d'être noté au point de vue historique.

Diagnostic rétrospectif de placenta praevia'.

L'examen de l'arrière-faix après raccouchement permet généralement de faire le diagnostic du placenta prœvia. En effet', si le placenta est inséré au fond de l'utérus, comme l'ouverture de l'œuf correspond habituellement à l'orifice utérin, il existe une grande distance entre cette ouverture et le bord du placenta. Si au contraire, le placenta est inséré sur le segment inférieur, la déchirure des membranes arrive jusque près du bord du placenta ou atteint ce bord.

Il importe cependant de préciser.

Supposons, par exemple, le placenta inséré sur la paroi postérieure, à 8 ou 10 centimètres de l'orifice utérin. Si la déchirure a lieu directement d'avant en arrière, c'est-à-dire perpendiculairement au bord du placenta, elle aboutira près de cet organe et il n'y aura pas ou presque pas d'intervalle entre l'extrémité de celte déchirure et le placenta. (Voy. fig. 22 et 23.)

Si, au contraire, la déchirure se produit de droite à gauche, c'est-à-dire parallèlement au bord du placenta, elle restera à une certaine distance de la masse cotylédonaire et il persistera un notable lambeau de membranes entre la déchirure et le placenta. (Voy. fig. 24 et 25.)

' Société obstétricale de France, 1893, p. 53.

Placenta inséré sur la paroi postérieure de l'utérus et loin de l'orifice interne.

La déchirure des membranes, dirigée perpendiculairement au bord du pla- I centa, arrive près de ce bord.

Fig. 23.

A<,nect anrès l'expulsion, de l'arricro-lais représenté dans la figure 22. La dcchirure'des membranes', perpendiculaire au bord du placenta, arrxvc par une de ses extrémités, près du bord de cet organe.

Fig. 24.

Placenta inséré sur la i^aroi postérieure de l'utérus. La déchirure des membranes, dirigée parallèlement au bord du placenta, reste toujours éloignée de ce bord.

Fig. 25.

Aspect, après l'expulsion, do l'arriére-fais représenté sur la ligure 24. La déchirure des membranes, parallèle au bord du placenta, reste toujours éloignée dn cp bord.

l-'EMMES EN COUCHES ET NOUVE\U-NÉS

Fig. 27.

Asnect après l'expulsion, de rarrière-faix représente sur la figure 20 La dccl'irure'des membranes, perpendiculaire au bord du placenta, atteu.t le tis.u

de cet organe.

FEMMES EN COUCHES Eï NOUVEAU-NÉS

Il esl facile de faire celte démonstration sur la surface d'un œuf convexe ou sur une sphère plus volumineuse.

Dans les cas où le placenta se trouve inséré près de l'orifice utérin, si la déchirure se fait perpendiculairement au bord du placenta, elle arrive jusqu'aux cotylédons (voy. fig. 26 et 27) ; si elle se produit parallèlement au bord du placenta, il peut rester une bande plus ou moins étroite de membranes entre l'ouverture de l'œuf et le bord du placenta. (Voy. fig. 28 et 29.)

La déchirure peut être oblique : elle se rapproche alors plus ou moins de la déchirure perpendiculaire ou de la déchirure parallèle au bord du placenta.

Nous pensons donc que, pour le diagnostic rétrospectif du placenta d'après l'examen de l'arrière-faix, il importe d'étudier avec soin la direction que présente la déchirure des membranes.

Des hémorragies utérines dues à la rupture du sinus

circulaire'.

Les hémorragies qui surviennent pendant la grossesse et l'accouchement, lorsqu'il existe une insertion vicieuse, sont presque constamment considérées comme dues à un décollement plus ou moins étendu du placenta. Cependant Jacquemier pense que les veines si grosses et si nombreuses qui entourent le placenta en forme de couronne sont souvent le siège unique de la rupture ^

J. Matthews Duncan, de son côté, a dit : « L'hémorragie, dans les derniers mois de la grossesse, lorsque le placenta est pra3via, peut se produire de différentes façons. Autant que je sache, on l'a jusqu'ici décrite comme étant seulement le résultat de la séparation du placenta, et l'on a donné beaucoup de théories, toutes erronées à mon sens, pour expliquer le mécanisme de cette séparation. Pour ma part, me fondant en partie sur mes observations personnelles, je crois que ces hémorragies surviennent très fréquemment sans qu'il y ait aucun décollement du placenta, quoique, dans quelques cas sans aucun doute, ce décollement ait lieu. Dans les faits d'hémorragie par insertion vicieuse du placenta qu'il m'a été donné d'observer, je n'ai pu trouver sur cet organe les carac-

» Société obstétricale et gynécologique de Paris, juin 1893, p. liO. « Arch. génér. de Médecine, 1839, IIP série, t. V, p. 330 et 331.

126 femmï;s en couches et nouveau-nés

lères pathologiques qui doivent, à ce que je crois, survenir après un décollement partiel datant d'un ou plusieurs mois, et dans la très grande majorité des cas que je trouve relatés, il n'est fait aucune mention de ces caractères morbides du placenta. Ces caractères, que je rapporte plus loin, ne sont pas tels qu'ils puissent facilement passer inaperçus, ou que les observateurs puissent les constater sans les décrire. « Cette variété d'hémorragie peut survenir de quatre façons : « 1° Par la rupture d'un vaisseau utéro-placentaire au niveau ou au-dessus de l'orifice interne de l'utérus ;

« 2° Par la rupture d'un sinus marginal utéro-placentaire dans l'aire de détachement prématuré spontané, non pas quand l'insertion du placenta est centrale ou qu'il couvre l'orifice interne, mais quand l'un de ses bords siège sur l'orifice interne ou près de lui ;

« 3° Par la séparation partielle du placenta, à la suite d'une cause accidentelle, un choC ou une chute ;

« 4° Par la séparation partielle du placenta, conséquence des contractions utérines qui déterminent une légère dilatation de l'orifice. De tels faits peuvent aussi être décrits comme des cas de fausse-couche qui débute, mais qui s'arrête de très bonne heure ^ »

Les auteurs classiques ne parlent guère ou, pour mieux dire, ne parlent pas des opinions de Jacquemier et de Matthews Duncan. Cependant, dans une thèse très intéressante et très étudiée, publiée en 1890, M"^ Dylion % reflétant le sentiment général à cette époque, s'est exprimée ainsi : « Les idées de l'éminent professeur d'Edimbourg n'ont pas eu grand succès, car la clinique ne semble pas montrer comme fréquents les faits qu'il a observés. D'ailleurs, il serait trop facile de les réfuter théoriquement.... »

Depuis un certain temps, nous examinons avec grand soin

i Sur le mécanisme de l'accouchemenL normal et palhologique, par .î. Matthews Duncan, traduit par le D' P. Budin, 1876, p. 32.. 3 B, Dvi.iON, TlK-se du Paris, 1890.

les placentas recueillis dans noire service de la Charilé, et nous avons associe à ces recherches un de nos externes, M. Maksud. Si, dans quelques cas, nous avons constaté un décollement plus ou moins étendu du placenta, caractérisé par ces thromboses récentes ou anciennes sur lesquelles Gendrin a insisté, dans d'autres, au contraire, nous n'avons pu rencontrer aucune altération de ce genre. Voici ces faits.

Observation I, rédigée par M. Maksud. Résumé. — Multipare. — Hémorragie survenant pendaoït le travail, au moment où la dilatation est presque complète: — Rupture artificielle des membranes, — Cessation de l'hémorragie. — Accouchement spontané. — Rupture du sinus circulaire.

La nommée B. . . (accouchement n° 130, 1893) est une multipare âgée de trente-cinq ans. Des quatre enfants qu'elle a eus à terme, un seul, le dernier, est actuellement vivant; il a cinq ans Ses règles remontent au mois de mai 1892. Rien de particulier à noter pendant sa grossesse. Le 14 février 1893, au matin, elle perd un peu de sang et comme cela s'est produit à. chacun de ses acco-uchements antérieurs, elle pense qu'elle est en travail et se rend à la Charité, à 2 heures de l'après-midi. L'enfant se présente parle sommet, en position gauche.

Vers 10 heures et quart du soir, la dilatation étant presque complète, du sang en quantité assez abondante s'échappe par les organes génitaux, ce qui fait croire aux personnes de garde qu'il y a un placenta inséré vicieusement. On ne peut, par le touchei, sentir aucun cotylédon. On rompt les membranes et l'écoulement sanguin, évalué à 500 grammes environ, s'arrête complètement. A 11 heures et quart, la tète apparaît à la vulve. A 11 heures et demie , expulsion d'un enfant du sexe masculin , qui pèse 3.570 grammes. Il est pâle, respire mal et crie à peine. On lui fait des frictions avec de l'alcool et des flagellations sur les fesses. A l'aide du doigt, on enlève des mucosités qui obstruent la partie supérieure de l'appareil respiratoire. Les cris deviennent alors de plus en plus forts.

Vingt minutes après, délivrance naturelle, le placenta étant entièrement dans le vagin. Les membranes sont complètes. Leur déchirure est oblique par rapport au bord du placenta. Elle a de 15 il 16 centimètres de longueur. (Voy. Planche L) A ce niveau, il

existe sur le pourtour du placenta et sur les membranes, un caillot rouge, adhérent, datant du travail et qui mesure de 8 à9 centimètres de longueur. En soulevant ce caillot et en l'examinant avec soin, on constate de la façon la plus évidente que, libre partout, il se continue en un point par un prolongement dans le sinus circulaire. A ce niveau il y a, sur le bord du placenta, recouverte par le caillot, une petite lacune périphérique s'ouvrant largement dans le sinus. On peut suivre le caillot jusque dans cette cavité où il y a du sang coagulé. Le placenta n'offre rien de particulier; il ne présente aucune trace de décollement des cotylédons. Il a une forme un peu spéciale ; vers sa partie moyenne, il paraît rétréci et se trouve comme divisé en deux portions inégales.

Observation II. — Secondipare. — Hémorragies répétées et abondantes pendant la grossesse. — Rupture artificielle des membranes. — Cessation de Vhémorragie. — Accouchement. — Aucicne trace de décollement du placenta. — Hémorragies du sinus circulaire. (Rédigée par M. Maksud.)

M™" B... (accouchement n° 922, 1892), secondipare, est âgée de trente ans. Ses dernières règles datent du 15 mars 1892. Quelques nausées et vomissements marquèrent le début de la grossesse. Aucun autre incident jusqu'au 14 octobre où, sans cause apparente (M"" B... avait passé une grande partie de la journée debout, mais cela lui arrivait tous les jours), vers G heures moins dix du soir, comme elle préparait une injection de morphine pour une malade, elle se sentit brusquement mouillée. Elle venait de perdre beaucoup de sang. Aussitôt elle se rendit dans le service d'accouchement de la Charité. On y constata que l'enfant était vivant et qu'il existait des contractions utérines. On mitM^^B... au repos absolu au lit, on lui donna un lavement laudanisé, puis on lui fit une injection de morphine. L'écoulement sanguin s'arrêta et les contractions utérines disparurent. Son état devint bientôt très satisfaisant, elle restait couchée presque toute la journée et ne se levait que pendant quelques heures.

Cela dura jusqu'au dimanche 5 novembre. Sa famille venait de la quitter à 3 heures de l'après-midi quand, étant assise sur sa chaise, elle perdit tout à coup une grande quantité de sang qui inonda le parquet. On la mit aussitôt dans son lit et on lui fit une injection chaude qui parut arrêter l'hémorragie. A partir de ce

p. BuniN. — Fi'MMKS i:n couches et nouveau-nés

Plainche 1

moment, M"^'' B. se plaignit de douleurs continues dans le basventre et, par intervalles, elle eut des contractions douloureuses. Malgré le repos et l'injection chaude, une nouvelle hémorragie de 200 grammes à peu près se produisit. Les contractions utérines étaient fréquentes, subintrantes. Les bruits du cœur foetal étaient bons et l'enfant se présentait parle sommet, en position occipitoiliaque gauche transversale. On se demanda si on devait donner à la mère de l'opium pour arrêter les contractions et tâcher d'obtenir la continuation de la grossesse jusqu'à terme, ou s'il ne valait pas mieux rompre de suite les membranes. Dans la crainte qu'un autre écoulement sanguin plus abondant ne se produisît, on prit ce dernier parti. Rien, en dehors du symptôme hémorragie, n'autorisait à penser à l'existence d'un, placenta vicieusement inséré. On n'avait point constaté d'épaississement du segment inférieur de l'utérus ; les membranes étaient minces ; on ne sentait point le bord du placenta. L'orifice externe était largement béant ; le canal cervical n'avait qu'un centimètre et demi de hauteur. La partie du col en rapport avec le crâne présentait" un orifice très resserré, un diaphragme à bord tranchant. Les membranes étaient exactement appliquées sur le crâne, on aurait pu les croire rompues, mais le doigt à leur contact éprouvait la sensation d'une surface lisse et il pouvait les faire glisser sur la tête. On les perfora à l'aide du perce-membranes, puis l'index introduit dans la déchirure la prolongea à droite et à gauche. On souleva ensuite un peu le fœtus et il s'écoula environ 200 grammes de liquide teinté en rose. L'hémorragie s'arrêta complètement. Les contractions utérines devinrent plus régulières. Le travail marcha assez rapidement et, à 8 heures du soir, un enfant du poids de 2.328 grammes fut expulsé. Presque immédiatement, avant que la ligature du cordon fût pratiquée, l'arrière-faix sortit. Depuis la rupture des membranes, M'°° B... n'avait plus perdu de sang.

L'arrière-faix est complet. Il pèse 380 grammes. La déchirure des membranes arrive assez près du bord placentaire, une de ses extrémités en est distante de 4 centimètres ; elle est oblique. Le cordon est gras, sa longueur est de 47 centimètres ; son insertion a lieu à 4 centimètres du bord supérieur du placenta. Celuici mesure 17 centimètres de diamètre sur 20 ; sa surface n'offre la trace d'aucun décollement. Par contre, on trouve au niveau du sinus circulaire et sur les membranes des caillots de dates différentes. Sur le bord du placenta," il existe en un point un gros caillot rouge, adhérent, long de 6 à 7 centimètres et épais de

FKSniES EX COUCHES. Q

2 centimètres. Ce caillot enlevé, on découvre entre le placenta et les membranes légèrement détachées à ce niveau, une rainure longue de 5 à 6 centimètres, profonde de 5 à 8 millimètres. Un peu plus loin, immédiatement après ce gros caillot, existent d'autres caillots plus anciens, grisâtres, qui siègent sur le bord et s'enfoncent de un centimètre à un centimètre et demi dans le placenta, entre deux cotylédons. D'autres caillots récents et anciens sont situés sur les membranes entre les deux sources d'hémorragie et l'ouverture par laquelle a passé le fœtus. L'épaisseur du placenta n'est pas égale partout. Sa moitié inférieure paraît plus épaisse, elle mesure 17 millimètres. Sa moitié supérieure est plus mince ; étalée, elle a de 5 à 8 millimètres et, à de certains endroits, 12 millimètres d'épaisseur.

Observation III. — Primipare. — Hémorragie grave survenant pendant V accouchement à une période avancée du travail, aussitôt après la rupture spontanée des membranes. — Application de forceps. — L'enfant ne peut être ranimé. — Déchirure du sinus circulaire. (Rédigée par M. Macksud.)

La femme N. (accouchement n° 79, 1893) est une primipare qui a eu ses dernières règles le 23 avril 1892. La grossesse a été bonne il n'y a eu aucun incident à noter. Elle vient le 16 janvier 189d dans le service où on la garde au dortoir. Le 28 janvier, elle ressent les premières douleurs. On la descend à la salle d'accouchement vers 8 heures du soir. L'enfant se présente par le sommet en position droite postérieure ; la tête n'est pas engagée; le liquide amniotique est très abondant; le col est complètement effacé • l'orifice utérin commence à se dilater. Les douleurs, d abord peu intenses, deviennent très fortes vers 9 heures et mettent la femme dans un état d'agitation extrême. La dilatation avance assez lentement; elle est de 3 à 4 centimètres vers 10 heures. A 10 heures trois quarts, la poche des eaux arrive jusqu a la vulve et se rompt. Le liquide amniotique, qui s'écoule en grande quantité, est verdâtre et la femme commence à perdre du sang abondamment. Les bruits du cœur de l'enfant ne sont que peu ralentis. La tête est fixée au détroit supérieur. Dans le but d;arrêter 1 hémorragie, on fait une injection vaginale chaude, mais la femme continue'., perdre beaucoup, presque . jet continu. 0. e ep^- M Budin, qui ne se trouve pas chez lui. La femme est alois mise dans la i^osition obstétricale et l'interne, M. Chavane, fait sur

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS Ul

l'enfant resté toujours très élevé, une application oblique de forceps. L'orifice utérin n'était pas complètement dilaté, mais il se trouvait suflisamment dilatable. Néanmoins, l'extraction fut opérée assez lentement, pendant les contractions, pour achever la dilatation et ménager les parties maternelles. L'enfant est très pâle, en état de mort apparente. Avec le tube de Ribemont, on fait l'aspiration et on retire du sang des voies aériennes ; on place alors le nouveau-né la tête en bas en le tenant par les pieds et on voit une certaine quantité de sang pur s"écouler par le nez et par la bouche. Malgré tous les soins qui lui sont donnés, cet enfant ne peut être ranimé ; il pèse 2.700 grammes.

Quant à la mère, aussitôt après son accouchement, on lui fait une injection très chaude. L'hémorragie s'arrête et bientôt le placenta étant descendu dans le vagin, de légères tractions sur le cordon l'amènent au dehors. L'arrière-faix est complet. La déchirure des membranes, parallèle au bord du placenta, se trouve à 10 centimètres de ce bord. Sur les membranes, ainsi que sur le bord du placenta, existe un gros caillot récent légèrement adhérent; il a 8 centimètres de longueur sur 6 de largeur. Ce caillot enlevé, on voit au-dessous de lui le sinus circulaire qui, dans une étendue de 5 à 6 centimètres, est surdistendu par un caillot également récent. Ce dernier se constitue avec le caillot extérieur à travers une large déchirure du sinus circulaire.

Partout ailleurs, le sinus circulaire était très apparent et très développé sur ce placenta. Il ne renfermait aucun gros caillot sanguin, mais seulement des caillots filiformes. Les diamètres du placenta étaient de 14 centimètres sur 17 ; en aucun point, il ne présentait la moindre trace de décollement antérieur à la délivrance ; le cordon s'insérait non pas à son centre, mais près de son bord supérieur. Les suites de couches furent normales.

Observation IV. — Secondipare. — Hémorragie abondante à sept mo is et demi de grossesse. — Accouchement prématuré. — Rupture du sinus circulaire.

M™'-X... est enceinte pour la seconde fois. Elle a eu ses dernières règles du 12 au 15 juin 1892. Sa grossesse évoluait normalement lorsque, le 27 décembre 1892, elle éprouva quelques douleurs abdommales ; il existait des contractions utérines et un peu d'écoulement sanguinolent par les organes génitaux. Elle se mit au lit, on lui administra des lavements laudanisés ; l'écoulement cessa

au bout de vingt-qualre heures et les douleurs disparurent peu à peu. Après, trois semaines, M'™ X. pouvait se lever. Tout paraissait aller bien lorsque, le samedi 41 février, à 4 heures du soir, M"*^ X. éprouva subitement une douleur abdominale très vive et se sentit inondée. Elle regarda, c'était du sang pur qui s'échappait et elle mouilla en très peu de temps trois serviettes éponges. Tout le monde était affolé autour d'elle. Son mari, un médecin, la toucha et l'examina. Il constata que le col de l'utérus était long, qu'il n'existait aucun phénomène de travail. On m'envoya chercher et, en attendant mon arrivée, on demanda mon collègue et ami, le Maygrier, qui demeurait dans le voisinage. A l'examen, il trouva que la perte était constituée par du sang mélangé d'un peu d'eau. Il conseilla le repos absolu, l'administration d'un lavement laudanisé et fit préparer tout ce qui était nécessaire pour pratiquer le. tamponnement dans le cas où l'hémorragie se renouvellerait et serait abondante. Lorsque j'arrivai près de M"^° X. je constatai, comme l'avait fait M. le D'' Maygrier, que le sang n'était pas pur, mais se trouvait mélangé de sérosité. L'utérus était tétanisé. Le palper et l'auscultation ne pouvaient donner aucun renseignement. Il existait des douleurs sourdes, continues ; le col avait presque toute sa longueur, il était épais. Pendant la nuit, les douleurs persistèrent malgré les lavements laudanisés, mais elles étaient peu intenses.

Le lendemain matin, le col était presque complètement effacé. L'exploration du segment inférieur ne permettait de constater aucun signe de placenta prœvia : l'extrémité céphalique du fœtus était profondément engagée et le tissu utérin ne présentait pas d'épaississement. Comme il ne s'était plus rien écoulé, que les membranes de l'œuf étaient par conséquent intactes, je^ me demandai, en présence du mélange de sang et d'eau sortis la veille, s'il n'y avait pas eu formation d'une poche hydrorrhéique qui, en s'étendant jusqu'au bord du placenta, avait amené l'ouverture d'un sinus circulaire et l'hémorragie. Ce n'était qu une hypothèse fondée d'une part sur l'écoulement d'un mélange d'eau et de sang, et d'autre part sur l'absence de signes indiquant nettement une insertion vicieuse du placenta près de 1 orihce utérin ; la partie fœtale arrivant jusque près du plancher pelvien et le segment inférieur étant partout très mince, l'hémorragie aurait donc été le seul symptôme d'un placenta prœvia.

Le travail s'accentua dans la journée du dimanche 11 lévrier. Le soir quand la dilatation fut complète, je rompis arlificiellement

les membranes. Il s'écoula un liquide amniotique très clair. Un enfant vivant, du sexe masculin et du poids de 2.020 grammes, fut expulsé. Après la sortie de la tète d'abord, puis après celle du tronc de l'enfant, il s'échappa du liquide amniotique mélangé de sang. Au bout de quelques minutes, lorsque l'utérus se contracta, des caillots noirâtres, datant évidemment de la veille, sortirent par la vulve. Lorsque le placenta fut descendu dans le vagin, je me contentai de faire un peu d'expression. L'examen de l'arrièrefaix montra les membranes déchirées à une certaine distance du bord du placenta. L'extrémité de la rupture la plus rapprochée du placenta en était à 6 ou 7 centimètres environ. Beaucoup plus loin, à une grande distance de l'orifice par lequel avait passé le foetus, se trouvait un gros caillot noir dont l'extrémité arrivait jusqu'au sinus circulaire et pénétrait par une ouverture dans l'intérieur de ce sinus. (Voy. Pl. IL) Entre le placenta et l'orifice de sortie de l'enfant, les membranes étaient extérieurement barbouillées de sang : c'était évidemment entre elles et les parois utérines qu'avaient séjourné les caillots. En un point opposé du pourtour du placenta, il y avait un caillot ancien d'une teinte blanc sale et un peu rosée qui était long et accolé sur la périphérie de l'organe ; il recouvrait le sinus circulaire. Ce caillot s'était sans aucun doute formé à la fin de décembre, alors qu'il y avait déjà eu des menaces d'accouchement prématuré. En aucun point du placenta il n'existait la moindre trace de décollement récent ou ancien des cotylédons.

Les suites de couches furent normales. Grâce aux soins d'une excellente nourrice, l'enfant put être élevé et il est très bien portant; le 5 avril 1893, il pesait 3.500 grammes.

Dans les quatre faits que nous venons de rapporter, le placenta pouvait être considéré comme ne se trouvant pas extrêmement éloigné de l'orifice interne du col ; dans d'autres, au contraire, il occupait manifestement le fond de l'utérus. Nous allons en rapporter trois exemples.

Observation V. — MultiiMre. — Trois hémorragies successives surviennent entre le cinqiiiétne et le sixième mois de la grossesse. — Accoicchemeut prématuré. — Le placenta siégeait sur le fond de Vulérus. — Déchirure du sinus circulaire.

M""' X..., qui est déjà accouchée à terme de deux enfants bien portants, a eu ses dernières règles du 20 an 26 décembre 1891. Les

mouvements fœtaux ont été perçus le 6 mars 1892. La première hémorragie s'est produite le 30 avril, à midi, pendant le repas. La seconde, le 4 mai, à 9 heures du soir. La troisième, de beaucoup plus abondante que les deux premières, a eu lieu le 6 mai, à une heure et demie du matin, pendant le sommeil.

En présence de ces accidents répétés et des contractions assez fortes qui existaient, nous nous demandions le mari qui est médecin et moi, s'il ne valait pas mieux ne pas s'opposer à l'expulsion de l'œuf, lorsque, pratiquant le toucher, je constatai que le col était totalement effacé et que l'orifice utérin mesurait déjà 3 centimètres. L'accouchement prématuré était inévitable. Les membranes qui formaient la poche des eaux étaient très minces, elles n'offraient pas de rugosités comme cela existe souvent sur celles qui sont voisines •du bord placentaire. La partie fœtale était engagée et, en aucun point, on ne trouvait d'épaississement du tissu utérin pouvant faire croire à une insertion vicieuse. Un enfant du poids de 930 grammes fut expulsé.

L'arrière-faix fut examiné avec soin ; les membranes de l'œuf étaient rompues sur le pôle opposé au placenta ; sur la circonfé. rence de ce dernier on voyait, en un point, un caillot récent assez volumineux ; on le détacha et on constata qu'il pénétrait, à travers une ouverture, dans le sinus circulaire. En deux autres points, sur la circonférence du placenta, on trouva des caillots anciens grisâtres, qui s'étaient fornaés au moment où avaient eu lieu les deux pi^emières hémorragies. Il n'existait aucune trace de décollement des cotylédons.

Observation VI. — Multipare. — Hémorragie à 8 mois et demi de grossesse. — Rupture artificielle des membranes. — Le 2^lacenta était inséré au fond de Vulérus. — Déchirure du sinus circulaire. (Rédigée par M. Maksud.)

La nommée D. (accouchement n° 18, 4893) est un» tertipare, âgée de trente-deux ans. Rien à noter de particulier dans ses deux accouchements antérieurs qui eurent lieu à. terme. La grossesse actuelle date du mois d'avril 1892. Les dernières règles se terminèrent dans les premiers jours de ce mois. Aucun incident ne marqua cette gestation jusqu'au 8 janvier 1893. Ce jour-là, à 5 heures du matin, une hémorragie soudaine et abondante réveilla la femme. Comme l'écoulement sanguin, qui un moment avait paru arrêté, se renouvela, elle se rendit à l'hôpital àlO heures.

Un examen rapide fit constater un utérus gravide de 8 mois et demi à peu près. Le fœtus, dont les bruits du cœur étaient bons, se présentait par le sommet en position droite postérieure. Au toucher, on trouva dans le vagin des caillots qu'on retira. Le col entrouvert était à peine effacé. Le doigt ne rencontrait aucun signe d'insertion vicieuse du placenta, il n'y avait ni état rugueux des membranes, ni épaississement du segment inférieur. Malgré cela et pour remédier à l'hémorragie, on fît la rupture des membranes à 10 heures 20. L'écoulement sanguin cessa complètement à partir de ce moment. A 11 heures 15, cette femme commença à ressentir les premières contractions douloureuses. Le travail avança très rapidement. A midi 40, la dilatation était complète et à une heure, l'expulsion du fœtus, une fille de 2.880 grammes, était achevée. A 1 heure 30, le placenta, étant entièrement dans le vagin, on en fit l'extraction.

La déchirure des membranes était très loin du placenta, presque à égale distance de tous ses bords. L'insertion de cet organe avait donc eu lieu au fond de l'utérus. Les cotylédons n'offraient aucune modification, aucune thrombose qui put faire penstr à un décollement. 11 y avait à la périphérie du placenta, sur un trajet de quelques centimètres, ainsi que sur les membranes, un caillot noir adhérent. Ce caillot enlevé, on pouvait voir une rupture du sinus circulaire très développé en cet endroit et du sang coa- 'gulé dans son intérieur. C'était donc cette rupture du sinus circulaire qui avait été la source de l'hémorragie.

Observation VII. — Secondipare. — Secousse molente subie pendant la grossesse. — Hémorragie. — Accouchement prématuré. — Rupture du sinus circulaire. — Insertion normale du placenta.

M'"'' A... a déjà fait un avortement ; le fœtus avait succombé depuis quelque temps. Devenue de nouveau enceinte, il était impossible de préciser l'époque de sa fécondation, car si elle avait eu ses dernières règles du 26 juillet au 5 août 1892, elle avait perdu du sang et des caillots le 15 octobre, et avait encore eu un suintement sanguinolent le 21 octobre.

Elle était bien portante et sa grossesse évoluait normalement quand, le samedi 8 avril, elle revint de la campagne à Paris, à 6 heures du soir. Une erreur de transmission télégraphique fit qu'elle ne trouva pas sa voiture à la gare. Le fiacre, dans lequel

elle monta pour rentrer chez elle, la secoua très violemment en passant sur les rails d'un tramway ; à un moment, elle fut jetée d'un côté à l'autre du "véhicule. Arrivée chez elle, bien que se sentant un peu fatiguée, elle dîna, s'habilla, et alla successivement dans deux soirées.

Le lendemain dimanche, 9 avril, elle ressentit quelques douleurs, conserva le repos et me fît appeler à la fin de l'après-midi. Je me rendis aussitôt près d'elle et je constatai que, bien qu'elle eût peu souffert, le travail était très avancé. Le col était effacé et la dilatation de l'orifice utérin mesurait 2 centimètres environ.

L'enfant se présentait par le siège. Une injection de morphine et des lavements laudanisés ne purent faire rétrocéder le travail, et le iO avril, à i heure du matin, M"''' A... expulsait un enfant qui pesait i.OoO grammes et succombait quelques heures plus tard. La délivrance naturelle fut faite une demi-heure après environ, le placenta était descendu tout entier sur le plancher périnéal. L'examen de l'arrière-faix présenta diverses particularités. Les membranes étaient rompues aussi loin que possible des bords du placenta, au pôle opposé-à cet organe. (Yoy. Pl. IIL) Sur un des côtés de la masse des cotylédons, on trouvait des caillots noirâtres , paraissant bien avoir vingt-quatre heures d'existence, appliqués contre le bord du placenta sur une certaine étendue fit recouvrant une petite partie des membranes. La plus grande partie de ces caillots ayant été enlevée, on trouvait le sinus circulaire déchiré, et aux deux extrémités de la rupture, les caillots se continuaient dans les parties du sinus restées intactes ; d'un côté même (à droite sur la figure) on voyait à travers la paroi vasculaire, le caillot qui s'effilait peu à peu. Il n'y avait aucune trace de décollement des cotylédons. Nous avons supposé que la lésion s'était produite sous l'influence de la secousse violente reçue dans la voiture.

Dans les faits où le placenta était inséré très loin de rorifice utérin, si l'hémorragie avait pu faire penser à une insertion vicieuse, on n'avait trouvé au toucher ni épaississement du segment inférieur, ni rugosités sur les membranes, comme cela existe souvent dans le voisinage même du placenta.

Peut-être dans certains cas, en se servant de ces signes, et aussi quand, à terme, il y a engagement de la partie fœ-

p. BUDIN. - FEMMI^S H.N GOUCHI'S F/l" NOUVEAU-NÉS

laie, pourrait-on arriver à soupçonner que l'hémorragie n'est pas due à un placenta pra^via?

Je tiens à bien préciser. En publiant ces observations de déchirures du sinus circulaire, je ne nie nullement les autres modes de production des hémorragies , et en particulier le décollement des cotylédons dont j'ai vu des exemples; j'apporte seulement des faits cliniques qui viennent confirmer l'opinion exprimée par Jacquemier et J. Matthews Duncan. La rupture du sinus circulaire peut être la cause de l'hémorragie, lorsque le placenta est inséré vicieusement sur le segment inférieur, et même lorsqu'il occupe normalement le fond <le l'utérus.

La disposition anatomique de ce sinus décrite par Meckel, Jacquemier, Delore, etc., la minceur et la fragilité de ses parois, permettent de comprendre qu'il puisse se rompre sous l'influence de congestions subites ou répétées, par exemple après des rapprochements sexuels, après des secousses en voiture ou en chemin de fer, après des chutes, des traumatismes, des émotions violentes, etc.

Si le placenta est inséré près de l'orifice interne, il doit y avoir là encore une cause prédisposante : l'écoulement sanguin se fait immédiatement au dehors et il y a hémorragie externe.

Si le placenta occupe, au contraire, la région moyenne ou le fond de la matrice, l'hémorragie peut être exclusivement interne.

Si le sang, décollant les membranes, arrive à franchir l'orifice utérin, il y a hémorragie externe et hémorragie interne combinées, c'est-à-dire hémorragie mixte.

Si, au contraire, Y hémorragie interne n'est pas abondante et si les membranes, ne se décollant pas facilement, ofi'rent une certaine résistance, un caillot se forme qui peut s'étendre jusqu'au sinus dont il amène l'oblitération.

L'insertion vicieuse du placenta, l'insertion marginale, semble donc devoir prédisposer à la rupture du sinus circulaire.

La disposition anatomique du vaisseau ouvert explique la soudaineté et l'abondance de ces hémorragies dites silencieuses ; hémorragies assez semblables à celles que produit en se rompant une varice volumineuse des membres inférieurs.

Est-il permis de tirer de ces faits quelques données au point de vue du traitement ?

Parmi les moyens employés pour arrêter les hémorragies dans les cas de placenta praevia, il y a la rupture artificielle des membranes conseillée par Puzos et depuis par beaucoup d'autres accoucheurs. Ce moyen peut aussi favoriser la cessation des hémorragies dues à la déchirure du sinus circulaire. Si, en effet, les membranes sont intactes, à chaque contraction utérine elles se tendent sous la pression intérieure du liquide amniotique et l'ouverture du sinus devient béante ; cette condition favorise l'écoulement sanguin. Si, au contraire, les membranes sont déchirées, elles ne sont plus tiraillées, les bords de l'ouverture du sinus peuvent rester en contact et l'écoulement sanguin s'arrêter.

Cependant, l'emploi de ce moyen n'est pas toujours couronné de succès; dans l'observation III, par exemple, c'est seulement après la rupture de la poche des eaux que l'hémorragie s'est produite.

En examinant l'arrière-faix, nous avons vu que, dans un certain nombre de cas d'hémorragie interne ou d'hémorragie mixte, des caillots s'étaient formés qui, en s'étendant jusqu'au placenta, avaient amené une oblitération de l'ouverture du -sinus. Ne pourrait-on pas obtenir ce résultat à l'aide du tamponnement? Non pas en ayant recours au tamponnement intra-utérin fait avec un sac de caoutchouc, car il est probable au contraire qu'il produirait des décollements du placenta, déchirerait le sinus circulaire en d'autres points et aggraverait la situation, mais bien en pratiquant le tamponnement vaginal.

Ce tamponnement serait, bien entendu, aseptique, ou ■mieux, antiseptique : il s'opposerait à l'écoulement du sang,

déterminerait la formation d'un caillot qui, en se prolongeant, amènerait l'oblitération de la déchirure du sinus .circulaire. La malade pourrait réparer ses forces et même accoucher plus tard sans avoir de nouvelle hémorragie.

Ainsi seraient expliqués les succès souvent obtenus avec le tamponnement.

Discussion : M. Bonnaire. — A l'appui du très important -exposé que vient de faire M. Budin, je puis présenter un fait clinique que j'ai tout récemment recueilli, à la Charité, durant le temps que M. Budin m'avait chargé de son service.

Il s'est agi manifestement, en ce cas, d'une hémorragie par rupture du sinus circulaire, le placenta étant inséré en lieu normal. L'accident s'est manifesté dans des conditions écologiques particulières, suivant un mode d'hémorragie différent de ceux qu'on observe d'habitude pour les métrorragies gravidiques, et les conditions étaient telles qu'on ne pouvait songer à le traiter par le tamponnement vaginal.

La femme dont il s'agit, secondipare de vingt-sept ans, de bonne santé habituelle, arrivée au terme de sa grossesse, a a été amenée à la Charité le 18 avril dans la soirée, perdant en abondance du sang, ou plutôt du liquide sanguinolent.

Deux heures avant son entrée, étant occupée au lavoir, cette femme a vu un homme recevoir une vaste plaie de la main. Elle a éprouvé une frayeur brusque, et à la suite de ce choc par émotion, elle est rentrée chez elle. Sans avoir ressenti de douleurs abdominales, elle s'est aperçue alors qu'elle était inondée de sang, et, à son arrivée, elle évaluait la quantité perdue par elle à environ un litre. Il n'y avait pas eu rejet de caillots.

Je constatai chez elle une présentation élevée du sommet en 0. I. D. Le col, non effacé entièrement, était perméable au niveau de son orifice interne sur la largeur de deux doigts. A ce moment seulement, deux heures après le choc, la femme commençait à sentir quelques contractions utérines.

liO FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NES

Toutefois, on n'était pas en mesure d'affirmer un franc début de travail.

Les membranes étaient rompues. Du liquide sanglant coulait de façon continue par le vagin, et, en soulevant la tète fœtale, le doigt augmentait l'écoulement. Cette dernière particularité et surtout la fluidité du liquide indiquaient qu'il s'agissait d'un mélange amniotique et de sang.

Sans être extrêmement anémiée, la femme était paie, faible et le pouls était très rapide. Les battements du cœur de l'enfant étaient réguliers, mais rapides et sourds. .

En présence de la continuité de l'écoulement et de son passage à travers la cavité de l'œuf, voyant la femme s'affaiblir, je décidai d'évacuer l'utérus par dilatation artificielle rapide du col.

La malade étant chloroformisée, un ballon de Ghampetier de Ribes, gonflé au maximum, fut introduit au-dessus de l'orifice interne. Tandis que d'une main, j'exerçai des tractions soutenues et régulières sur la queue de l'appareil, j'entrepris d'accélérer, de l'autre, la dilatation du col, en massant excentriquement le pourtour de l'orifice sur la surface conique du ballon. En dix-huit minutes, le ballon passait à travers le col sans déterminer de lésions : c'était la dilatation complète.

Sur-le-champ je portai ma main droite au fond de 1 utérus, m'assurant chemin faisant que le placenta était mséré en bon lieu , à l'endroit des zones moyenne et supérieure de l'utérus, et, une fois les deux pieds saisis, je pus extraire l'enfant, sans autre difficulté qu'un abaissement assez laborieux du bras postérieur relevé et bridé par la lèvre postérieure du col. L'enfant, pesant près de 4.000 grammes, était en état d'apnée avec cyanose. Quelques excitations cutanées et le nettoyage de l'arrière-bouche et du larynx suffirent a éveiller et à amener sa respiration.

Dix minutes après l'accouchement se fit la délivrance naturelle. Les membranes étaient complètes, mais déchiquetées et

fendues jusqu'au bord du placenta. Au niveau de l'angle d'arrêt de cette solution de continuité existait, sur une largeur de deux travers de doigt, une diffusion sanguine de la caduque, répondant au voisinage de la déchirure du sinus circulaire. Le placenta était net, sans traces d'hémorragies intus, ni extra.

Il n'est pas douteux que, dans ce fait, l'hémorragie n'ait tiré son origine de l'émotion vive ressentie par la femme.

Ce n'est pas, à mon sens, l'accélération brusque de la circulation qu'il convient d'incriminer comme cause immédiate, mais plutôt un spasme de la paroi abdominale produit par l'effroi, ou bien un choc du ventre éprouvé dans un redressement brusque du tronc.

On peut se demander si la cavité de l'œuf a été ouverte secondairement à la rupture du sinus circulaire, par pression du sang accumulé entre l'œuf et la paroi musculaire, ou si les enveloppes ont éclaté d'emblée, le sinus circulaire étant compris dans le trait de la déchirure.

L'absence de caillots, l'étendue de la déchirure des membranes, du bord du placenta au pôle inférieur de l'œuf, déchirure spontanément produite, puisque la malade n'avait pas été touchée avant de venir à l'hôpital, et que la main n'avait exercé aucune traction sur les membranes, ni dans le cours de la version, ni dans la délivrance, me portent à penser que l'hémorragie intra-amniotique s'est produite selon la seconde hypothèse.

Tenter le tamponnement vaginal, dans ces conditions, n'eût certainement servi qu'à transformer l'hémorragie externe en hémorragie interne : étant donné le défaut de travail, c'eiit été exposer à la mort l'enfant, certainement : et la mère très probablement.

M. BuDiN. — M. Bonnaire ne doit pas dire : « le traitement proposé par M. Budin » ; j'ai étudié les hémorragies produites par rupture du sinus circulaire, mais je demande à rester sur la réserve quant à la proposition d'un traitement. Tous les

cas, en effet, ne sont pas identiques : il y a rupture du sinus avec placenta prœvia ou avec placenta inséré sur le fond de l'utérus. La conduite à suivre ne sei'a sans doute pas la même dans tous les faits. Si M. Bonnaire s'était trouvé en présence d'un placenta prœvia, en introduisant, comme il l'a fait, un ballon dilatateur, il aurait peut-être causé un nouveau décollement et augmenté l'hémorragie. Avec l'antisepsie, on est mieux armé qu'autrefois ; on peut, par exemple, pratiquer la dilatation rapide avec la main, faire la version et terminer l'accouchement ; j'ai déjà eu recours à ce procédé dont il faudrait préciser les indications.

J'ai de plus cherché à expliquer par quel mécanisme s'arrêtait l'hémorragie lorsqu'on avait recours soit à la déchirure des membranes, soit au tamponnement, sans prétendre pour cela que ces procédés dussent être seuls employés.

Le point le plus important de ma communication et sur lequel j'ai désiré insister, c'est l'hémorragie due à la rupture du sinus circulaire.

Hémorragies utérines et rupture du sinus circulaire'.

Il y a vingt ans, lorsqu'une hémorragie survenait pendant les trois ou quatre derniers mois de la grossesse, elle était considérée presque toujours comme due à un décollement du placenta et ce décollement lui-même était regardé comme la conséquence de l'insertion vicieuse. « Lorsqu'une hémorragie, dit Cazeaux, survient dans les trois derniers mois de la grossesse ou pendant le travail, quelle en est la cause? Cette question, très importante sous le rapport du pronostic et du traitement, est quelquefois fort difficile à résoudre. Nous avons vu que souvent et même le plus souvent,suivant quelques auteurs, elle est due à l'insertion du placenta sur le col utérin ou sur un point voisin du col. »

Et un peu plus tard, Joulin parlant des hémorragies qui ^ surviennent après le cinquième mois de la grossesse et pendant le travail écrivait : « La seule cause bien démontrée des hémorragies maternelles siégeant dans l'utérus et qui se manifestent pendant ces deux périodes de la puerpéralité est le décollement du placenta. »

Cependant, lorsqu'on examine avec soin l'arrière-faix dans les cas où il y a eu hémorragie pendant les derniers temps de

' Leçon faite à Ja Maternité, le 26 mars 1896. La Presse médicale, août

la gestation ou pendant le travail, il arrive parfois qu'on ne trouve ni signe d'insertion vicieuse, ni trace de décollement du placenta.

La Planche II représente un de ces faits. Une cîame, femme de médecin et fille de médecin, était enceinte pour la seconde fois; elle avait eu ses dernières règles du 12 au 15 juin 1892. Le 11 février 1893, à 4 heures du soir, elle éprouva subitement une douleur abdominale très vive et se sentit inondée ; du sang mélangé de sérosité s'était écoulé. Elle se mit au lit, des douleurs survinrent qui ne furent point arrêtées par des lavements laudanisés. Le lendemain, 12 février, elle accoucha d'un enfant vivant, du poids de 2.020 grammes. Quelques minutes après la sortie du fœtus, lorsque l'utérus se contracta, des caillots noirâtres, datant évidemment de la veille, sortirent par la vulve ; quand le placenta fut descendu dans le vagin, on fit la délivrance par expression. L'examen de l'arrière-faix montra les membranes déchirées à 6 ou 7 centimètres du bord du placenta. Beaucoup plus loin, à une grande distance de l'orifice par lequel avait passé le fœtus, se trouvait un gros caillot noir, dont l'extrémité arrivait jusqu'au sinus circulaire et pénétrait par une ouverture dans l'intérieur de ce sinus. Entre le placenta et l'orifice de sortie de l'enfant, les membranes étaient extérieurement barbouillées de sang. C'était évidemment entre elles et les parois utérines que les caillots avaient séjourné. En aucun point du placenta il n'existait la moindre trace d'un décollement récent ou ancien des cotylédons.

Yoici un autre fait. Je devais donner mes soins à une jeune dame, primipare, que j'avais connue enfant. Sa grossesse avait évolué normalement et elle était arrivée au terme de 8 mois et quelques jours. Je la vis un mardi, il n'y avait pas d'albumine dans l'urine, la tête était engagée et le segment inférieur de l'utérus assez mince. Elle faisait chaque jour, sans fatigue, de courtes promenades cà pied. La journée

du mercredi se passa très bien; le jeudi malin, elle se leva à

10 heures, fit sa toilette, puis en attendant le déjeuner, s'étendit sur sa chaise longue. Je donne ces détails pour montrer qu'il n'est possible d'invoquer ni la fatigue, ni le traumatisme pour expliqueras accidents que nous allons décrire. Pendant le repas de midi, elle se trouva mal à son aise, elle éprouvait des douleurs dans l'abdomen et il lui semblait par moments qu'elle allait défaillir. Après le déjeuner, les douleurs de ventre s'accentuèrent et elle s'aperçut qu'elle perdait un peu de liquide. Elle me fit alors prévenir. Quand j'arrivai, je la trouvai en proie à des douleurs continues, persistantes, avec exacerbations passagères. A un moment donné, ces douleurs avaient été assez fortes pour provoquer des vomissements et, pendant les efforts, il s'était écoulé un Hquide rosé;

11 ressemblait à du liquide amniotique mélangé d'un peu de sang, mais il n'avait pas l'odeur caractéristique du liquide contenu dans l'amnios.

A la palpation, je sentis l'utérus totalement contracturé, il était dur comme de la pierre et il me semblait augmenté de volume depuis l'examen que j'avais fait l'avant-veille. La contracture de l'utérus était continue. Je restai environ une heure auprès de cette dame ; à aucun moment, la paroi utérine ne se relâcha complètement.

A l'auscultation, j'entendis des battements à la région moyenne de l'utérus, ils étaient sourds et tellement lents que je crus d'abord entendre les battements du cœur maternel. Mais en auscultant toute la région située entre la matrice et le cœur, je constatai que ces battements s'affaiblissaient dans l'intervalle des deux organes ; de plus, en prenant le pouls de la mère, je vis qu'il était fréquent et nullement isochrone aux battements que j'entendais au niveau de l'utérus. Chose curieuse, le pouls maternel était en réalité plus rapide que les battements du cœur fœtal. L'enfant soutîrait donc beaucoup.

Au toucher, je trouvai que le col avait disparu, son orifice externe permettait l'introduction de la pulpe du doigt, on sen-

FEMSIES KN COUCHES. 10

tait les membranes tendues et, en dehors d'elles, de petites masses qui pouvaient être prises pour des cotylédons détachés mais qui ressemblaient plutôt à des caillots adhérents.

Y avait-il hémorragie par insertion vicieuse du placenta ? Mais dans un examen antérieur, j'avais trouvé la tète très engagée, ce qui n'existe guère dans les cas de placenta prœvia. De plus, le liquide sanguinolent, qui s'était écoulé, ressemblait tout à fait à la sérosité sanglante que la contraction exprime des caillots situés entre les parois de la matrice et l'œuf dans les cas d'hémorragie intra-utérine.

Je n'étais pas sans inquiétudes pour la mère et surtout pour le produit de conception. Afin de diminuer la contracture utérine et pour laisser ainsi plus libre jeu à la circulation utéro-fœtale, j'ordonnai un lavement avec vingt gouttes de laudanum. L'utérus resta dur encore pendant quelque temps; néanmoins les battements du cœur de l'enfant, tout en étant sourds et faibles, devinrent un peu plus fréquents. L'accouchement se fit lentement, il se termina vers 3 heures du matin. L'enfant fut expulsé un peu cyanose, mais il ne tarda pas à respirer normalement. Derrière lui sortirent immédiatement de gros caillots et le placenta. Les caillots étaient noirs, fermes et résistants, ils avaient subi une forte compression qui en avait expulsé le liquide.

Quant au placenta, son examen permit de voir qu'il n'était pas inséré vicieusement. En effet, la déchirure des membranes, qui était large (18 centimètres), arrivait à 1 centimètres de son bord. Une partie de la surface utérine du placenta était recouverte par un gros caillot qui se prolongeait dans le sinus circulaire déchiré. (Voy. Pl. IV.) Il était donc évident que, dans ce cas, l'hémorragie provenait d'une rupture du sinus circulaire. Le sang sorti du sinus avait soulevé et décollé en partie le placenta et les membranes, il s'était coagulé et c'était la portion Hquide de ces caillots qui avait donné lieu à l'écoulement séro-sanguinolent par lequel s'était manifestée l'hémorragie intra-utérine.

Dans le premier de ces cas, il n'y avait eu insertion vicieuse, ni décollement du placenta ; dans le second, si l-e placenta s'était détaché en partie de la paroi utérine, il n'y avait pas eu non plus insertion vicieuse. Dans tous deux, comme l'a démontré l'examen attentif de l'arrière-faix, et comme le prouvent les Planches II et IV, les hémorragies avaient été la conséquence de l'ouvél^ture du sinus circulaire.

La possibilité de ces faits a déjà été signalée et un éminent accoucheur qui a été interne dans cette maison, Jacquemier, parlant des veines si grosses et si nombreuses qui entourent le placenta, dit qu'elles peuvent être le siège unique de la rupture. « Pendant que j'étais à la Maternité, j'ai examiné avec un grand soin le placenta de presque toutes les femmes qui avaient eu des hémorragies, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail. J'ai trouvé sur plusieurs la preuve évidente que la perte avait eu pour siège la circonférence du placenta sans que celui-ci présentât des traces de décollement antérieur »

Plus tard, J. Matthews Duncan^, étudiant de son côté les causes des hémorragies dans les faits de placenta praevia, a écrit : « La seconde cause est la rupture d'un sinus marginal uléro-placenlaire. Nulle part ces vaisseaux ne sont plus largement développés qu'au pourtour du placenta et le sang peut s'écouler par une rupture sans qu'il y ait séparation d'aucune portion du tissu placentaire. » Pour Duncan, du reste, (t cette source d'hémorragie peut exister quelle que soit la région sur laquelle le placenta est inséré ».

Ces auteurs ont donc pensé que, dans un certain nombre de cas, les hémorragies survenant pendant la grossesse et le travail pouvaient être ducs à l'ouverture du sinus circulaire, mais comme ti l'appui de leurs dires ils n'avaient apporté

' .Jacquemier. Arch. genér. de médecine, 1839, 3'' série, t. V, p. 330-331.

2 J. Matthews Duncan. Sur le mécanisme de V accouchement normal et patholotjtqiie, traduit par P. Budin, 1876, p. 336.

148 FEMMliS EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

aucun fait-clinique détaillé, précis, indiscutable, leur opinion n'était pour ainsi dire même pas rappelée dans les traités d'obstétrique. Cela explique comment M"° Dylion', dans sa thèse inaugurale, très bien faite d'ailleurs, avait pu écrire : a Les idées de l'éminent professeur d'Edimbourg n'ont pas eu un grand succès... D'ailleurs, il serait trop facile de les réfuter théoriquement, car comment expliquer ces diverses variétés d'hémorragies sans admettre le décollement d'une partie du placenta si minime qu'elle soit. »

Et cependant, les preuves cliniques s'accumulent. En 1893 % nous avons réuni dans un premier mémoire sept cas de ce genre. Notre collègue des hôpitaux, M. le D'' Maygrier ', en a publié deux autres ; M. Bonnaire*, M. Chavane» en ont également observé des exemples et vous les trouverez réunis dans l'excellente thèse de M. Maksud. M. le D' Hirigoyen de Bordeaux, en a rapporté un autre ; enfin, pendant l'année qui vient de s'écouler, un de mes internes, M. Brindeau, examinant tous les placentas recueillis à la salle d'accouchement, a trouvé huit faits nouveaux danslesquels l'hémorragie avait été la conséquence de la rupture du sinus circulaire. Cela nous donne, à l'heure actuelle (26 mars 1896), un total de 22 cas d'hémorragies dues à la rupture de ce sinus.

Mais comment surviennent ces hémorragies ? Quel est le mécanisme de leur production? Est-il possible défaire le diagnostic d'un certain nombre d'entre elles? Quel est leur pronostic? Quel est leur traitement? Autant de points que nous allons étudier en nous appuyant sur les faits qui sont parvenus à notre connaissance.

« B. Dyliox. De l'insertion vicieuse du placenta. Essai de clinique thérapeutique. Th. de Paris, 1890.

« P. BuDiN. Société obstétricale de l'aris, juin 1893, p. 110. '■' Ch. Mayguier. Société obstétricale de l'aris, juillet 1893, p. 141. * E. BoNNAiRE. Société obstétricale de l'aris, juin 1893, p. 127. » Chavank. Thèse de Maksud. Paris, 1893. " Hirigoyen. Le Mercredi 7nédical, 3 juillet 1895, n" 27, p. 313.

I'. liUDl.N. KKAJiMES COUCHliS KT ÎSUU VEAU-NliS

Planche V

lidilcur, Paris. S. '^ir/tio//i m C

Le sinus circulaire, décrit par Meckcl, puis par Jacqucmier, bien étudié par Delore ', et plus récemment, par Maksud-, est un vaisseau situé à la périphérie du placenta. « Il ne forme pas autour de cet organe un cercle complet, mais est constitué par deux, trois ou quatre portions qui occupent la plus grande partie de la circonférence placentaire. Entre ces différentes portions, il fait totalement défaut. Tandis que, sur certains placentas, il est d'un développement et d'une netteté remarquables, sur d'autres au contraire assez rares , sa recherche est un peu laborieuse, il manque en beaucoup d'endroits. Ses dimensions ne sont pas les mêmes dans tout son parcours. Quelquefois assez petit, il a habituellement à peu près le volume du petit doigt, parfois même il est plus grand. » (Maksud.)

Ce sinus communique avec les sillons ou sinus intercotylédonnaires et aussi avec les grands espaces qui se trouvent dans l'épaisseur du tissu placentaire. (Voy. Pl. V.)

Les parois du sinus circulaire sont parfois assez minces ; on comprend alors qu'elles se déchirent sous l'influence d'une tension exagérée ou sous celle d'un choc. Les causes de cette rupture peuvent ne pas être apparentes, on n'en trouve aucune dans les deux observations que nous avons rapportées au début de cette leçon. D'autres fois, au contraire, des causes très nettes ont pu être invoquées, soit, par exemple, des trépidations, des secousses brusques ressenties en voiture, soit encore une fatigue prolongée (Maygrier), soit aussi une émotion violente (Bonnaire).

Quand l'hémorragie survient pendant le travail de l'accouchement, on peut invoquer la tension vasculaire plus grande qui se produit alors. Il est probable que le décollement des

' Df.lori;. Ann. de Gynécologie, 1874, p. 405-417.

2 Maksud. Dictf/noslic rétrospectif de l'insertion vicieuse du placenta. Uémorrar/tes dues à la rupture du sinus circulaire. Th. de Paris, 1893.

loO

membranes, qui se séparent de la paroi utérine, peut aussi déterminer la rupture du sinus circulaire.

Comme causes prédisposantes, il semble que l'insertion du placenta sur le segment inférieur joue un assez grand rôle; cependant, dans beaucoup de faits, il n'y avait point d'insertion vicieuse, le placenta était au contraire inséré vers le fond de l'utérus.

Le SYMPTOME capital, conséquence de la rupture du sinus circulaire, est l'hémorragie. Cette hémorragie peut être externe, et dans une observation publiée par M. Maygrier, son abondance a été telle qu'elle a rapidement déterminé la mort.

Elle peut être interne, ne s'accompagner d'aucun écoulement à l'extérieur et déterminer bientôt l'apparition de contractions utérines et l'expulsion du fœtus.

Enfin, elle peut être mixte, comme dans les deux faits que nous venons de rapporter. Dans ces cas, on a noté un malaise plus ou moins accentué, des douleurs de l'abdomen et une tension plus ou moins persistante de l'utérus.

On peut enfin constater les symptômes différents que présentent habituellement les hémorragies, suivant qu'elles sont légères, de moyenne intensité ou graves.

Les hémorragies dues à la rupture du sinus circulaire appartiennent souvent à la catégorie de celles qui ont été appelées « silencieuses » ; elles arrivent quand la femme est au - repos, ou même pendant le sommeil, sans donner lieu d'abord à aucun autre phénomène que l'écoulement de sang. D'autres fois, au contraire, l'hémorragie survient soit après une émotion violente, soit après un choc brusque, soit après une fatigue prolongée.

L'hémorragie peut être rapidement très abondante ; elle est comparable à celle qu'on observe quand une varice volumineuse des membres inférieurs s'est ouverte. Enfin, l'écoulement sanguin s'élant arrêté se reproduit à dilTérentes reprises

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS iSl

et on a des hémorragies à répétition. Cette variété paraît plus rare.

Le DIAGNOSTIC des hémorragies qui succèdent à la déchirure du sinus circulaire est souvent difficile à faire. Elles peuvent être confondues avec les hémorragies dues au placenta praîvia et avec celles qui sont consécutives au décollement du placenta inséré normalement.

Est-il possible de distinguer les hémorragies dues à la rupture du sinus circulaire des hémorragies qui sont la conséquence de l'insertion vicieuse ? Si le placenta inséré sur le segment inférieur recouvre l'orifice utérin, si l'insertion est par conséquent centrale ou partielle, le doigt qui pratique le toucher arrive pendant le travail sur le tissu placentaire, on établit alors facilement le diagnostic.

Nous parlerons donc seulement des cas dans lesquels l'insertion vicieuse est latérale ou marginale, c'est-à-dire de ceux où le placenta ne passe pas au-dessus de l'orifice interne.

L'insertion vicieuse du placenta est dite latérale ou marginale toutes les fois que cet organe est fixé sur le segment inférieur de l'utérus. Mais quelles sont les limites de ce segment inférieur ? Barnes, ditMaksud', admet qu'il y a insertion vicieuse toutes les fois que le placenta se trouve dans la zone cervicale, à moins de 76 millimètres de l'orifice du col. De l'examen de la figure donnée par Barnes, il semble ressortir que ces 76 millimètres doivent partir de l'orifice de l'utérus, c'est-à-dire de ce qui était l'orifice externe du col avant l'efTacement. Duncana donné des chiffres un peu différents.

Quelques auteurs, Levret, Garmichaei, Pinard, etc., font, par l'examen de l'arrière-faix, le diagnostic rétrospectif de l'insertion du placenta. « Lorsque la délivrance est normale, dit Pinard % les membranes présentent habituellement une

' Maksud. Loco ciUilo, p. 10.

2 Pinard. Annales de Gynécologie, 1886, p. 174.

lo2 FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

ouverture assez régulière à travers laquelle le fœlus est sorti et qui correspond à peu près au pôle inférieur. Si donc on mesure les dislances qui séparent les bords de cette ouverture des bords correspondants du placenta, on aura assez approximativement les distances qui séparaient le placenta dés bords de l'orifice utérin.

« Si l'on suppose un arrière-faix présentant, entre les bords de l'ouverture des membranes et les bords correspon- . dants du placenta, une distance de S centimètres d'un côté et de 23 de l'autre, on pourra en conclure que vraisemblablement, le placenta était inséré à 5 centimètres de l'orifice utérin. » Et M. Pinard considère comme placenta prœvia tous les cas dans lesquels il y a de 0 à 10 centimètres de l'ouverture des membranes au bord le plus rapproché du placenta.

Dans ces conditions, quelle serait la fréquence du placenta prœvia et. quels seraient les signes de l'insertion vicieuse?

En se servant des données ci-dessus, M. Pinard a trouvé que la fréquence de rinsertion vicieuse du placenta serait dans la proportion de 28, 12 p. 100. Maggiar *, qui a puisé les éléments de sa thèse à la Clinique Baudelocque et qui considère comme cas de placenta prœvia tous ceux dans lesquels la distance entre le placenta et la déchirure des membranes varie entre 0 et 9 centimètres, Maggiar, disons-nous, a donné pour indiquer la fréquence de l'insertion vicieuse le chiffre de 57, o2 p. 100. Spindler % qui a fait sa thèse à la Clinique d'accouchements de la rue d'Assas et qui, suivant les indications de M. Pinard, a considéré comme faits d'insertion vicieuse tous les cas dans lesquels la déchirure des membranes arrive de 0 à 10 centimètres du bord du placenta,

' Maggiar. De la fréquence de l'insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur de l'utérus et de ses accidents. Th. de Pans, 18Jo.

' SPIND..ER. De la rupture prématurée des membranes dans ^f^J'^PP'^^J; avec l'insertion vicieuse du placenta sur le segment mfeneur delutéius. • di; Paris, 1896.

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS lo3

trouve de son côLé pour la fréquence du placenta praîvia, le chiffre de 79, 36 p. 100. Il en résulterait que, pour Spindler, il y aurait insertion vicieuse dans les quatre cinquièmes des cas environ; dans un cinquième seulement des faits, l'insertion du placenta serait normale. Cette fréquence serait véritablement extraordinaire.

Quels sont les signes qui indiquent l'existence du placenta prsevia ?

Voici ce qu'on a noté dans ces cas :

r Le défaut d'engagement pendant la grossesse de la partie fœtale qui se présente ; elle reste au niveau ou au-dessus du détroit supérieur;

2" L'épaississement plus ou moins considérable d'une partie du segment inférieur de l'utérus, épaississement cons» taté au toucher ;

3" Pendant le travail, le doigt qui pratique l'examen sent parfois que les membranes sont épaisses et rugueuses ;

4° Il peut survenir des hémorragies, hémorragies simples ou répétées ;

Enfin, M. Pinard a signalé comme symptômes ayant une certaine importance :

5'^ La rupture prématurée et spontanée des membranes ; 6'^ L'accouchement prématuré.

M. Pinard et son élève Lacaille ' ont insisté sur la fréquence de la riipiwe pré?nata)'ée et spontanée des 7nembranes.

Maggiar, élève de la Clinique Baudelocque, a constaté cette rupture prématurée dans 13,90 p. 100 des cas; Spindler, de la Clinique de la rue d'Assas, l'a trouvée dans la proportion de 17,10 p. 100.

Mais pour établir une comparaison, il faut chercher quelle est la fréquence de la rupture prématurée lorsqu'il y a plus

' Lacaille. De Vinsertion du placenta dans ses rapports avec la durée de la f/)'ossesse, Vépoque de la rupture des membranes et le développement du fœtus. Th. de Paris, 1883.

15i FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-XÉS

de 10 cenlimètres de dislance entre le bord du placenta et la déchirure des membranes. D'après les chiffres que nous a communiqués M. Spindler, cette fréquence serait de 13,95 p. 100.

Ainsi donc, pour la rupture prématurée des membranes, la différence entre les chiffres 13,93 et 17,10 trouvés par Spindler est bien peu considérable. Il n'y a pas de différence entre les chiffres de 13,90 p. 100 trouvés par Maggiar dans les cas d'insertion vicieuse et ceux de 13,93 rencontrés par Spindler dans les cas d'insertion normale du placenta.

MM. Pinard et Lacaille ont aussi beaucoup insisté sur la fréquence de Y accouchement 'prématuré spontané dans les cas de placenta prœvia. Cette fréquence, pour M. Pinard, serait de 42,6 p. 100 ; Maggiar, avec les observations de la Clinique Baudelocque, n'a obtenu que le chiffre de 17,72p. 100, et Spindler, à la Clinique de la rue d'Assas, celui de 23,54 p. 100.

D'autre part, Spindlera trouvé que, s'il n'existe pas insertion vicieuse du placenta, on constate l'accouchement prématuré spontané dans 26 p. 100 des cas. Donc, pour lui, l'accouchement prématuré serait plus fréquent lorsque le placenta est inséré en lieu normal.

De ces différents chiffres il résulte donc que ni la rupture prématurée des membranes, ni Y accouchement prématuré spontané ne peuvent être considérés comme des symptômes du placenta prœvia.

Mais la façon dont on apprécie rétrospectivement le lieu d'insertion du placenta dans la cavité utérine donne-t-elle des renseignements bien exacts? Ces renseignements sont-ils même approximativement exacts? « Nous savons bien, a dit M. Pinard lui-même, que cette manière de procéder offre prise à la critique... », mais puisque des conclusions précises en ont été tirées, il faut bien la discuter.

« Lorsque la délivrance est normale, dit M. Pinard, les

membranes présentent habituellement une ouverture assez régulière. Si on mesure les distances qui séparent les bords de cette ouverture des bords correspondants du placenta, on

aura assez approximativement les distances qui séparent le placenta des bords de l'orifice utérin. »

Figurons un utérus normal avec les dimensions moyennes que les auteurs lui reconnaissent à terme, il forme une sorte d'ovoïde qui mesure environ 30 centimètres de diamètre vertical et 22 centimètres de diamètre transversal. (Voy. fig. 30.)

loti

Si, au début du travail, les membranes se déchirent au niveau de l'orifice utérin, celte déchirure devra s'étendre sur une longueur de 17 à 18 centimètres ; en effet, les deux bords

de sa déchirure en s'écartant formeront une ouverture dont le pourtour mesurera de 34 à 36 centimètres et permettra de laisser passer la tête et le tronc du fœtus '.

Je suppose que la déchirure, ayant 18 centimètres de longueur, s'étend également de chaque côté dans la cavité

■ Voyez la démonstration que nous avons donnée en 1877. Le l'roçirès médical, 29 septembre 1877, p. 720.

FEMMES EN OOUCHES ET NOUVEAU-NÉS !o7

utérine, elle arrivera à 9 centimètres de l'oriPice interne. Si, à ces 9 centimètres, on ajoute les 10 centimètres qui peuvent être compris entre le bord du placenta et l'extrémité de la déchirure, on voit qu'il y aurait insertion vicieuse du placenta toutes les fois que le bord de cet organe arriverait à (10 + 9) 19 centimètres de l'orifice utérin. La figure 30 montre combien serait ainsi considérable la zone d'insertion vicieuse. On comprend alors la très grande fréquence de cette insertion indiquée par les chiffres de Maggiar et de Spindler.

Mais c'est là, dira-t-on, une figure schématique. Voici la reproduction de la coupe célèbre donnée par Braune : c'est l'utérus d'une femme morte pendant le travail, alors que la dilatation était complète. (Voy. fig. 31.) En prenant les mêmes mensurations que ci-dessus, on remarque encore combien serait extraordinaire l'étendue de la zone d'insertion vicieuse.

Il faut, du reste, distinguer parmi les déchirures des membranes. Nous l'avons démontré en 1892', la déchirure peut être soit perpendiculaire, soit parallèle au bord du placenta ; quelquefois, elle est oblique sur ce bord. L'ouverture par laquelle passe le fœtus n'est point, en effet, une ouverture circulaire faite comme à l'emporte-pièce dans les membranes, elle est produite par l'écartement des bords de la déchirure, et, si on rapproche ces bords, on voit que, le plus souvent, la déchirure représente une ligne droite, quelquefois seulement une ligne courbe ou irrégulière.

Si on suppose le placenta inséré sur la paroi postérieure de l'utérus, à 10 centimètres environ de l'orifice utérin, la déchirure perpendiculaire des membranes arrivera tout près du bord du placenta, la déchirure parallèle au bord en restera au contraire éloignée de 10 centimètres.

Dans le premier cas, on pourrait croire, à tort, à Texistence d'une insertion vicieuse. Parce qu'il n'y a qu'un centi-

' Voyez plus luiut, page J19.

158 FElMMliS COUCHES ET NOUVEAU-.NÉS

mèlre de dislance entre l'extrémité de la déchirure et le bord du placenta, en conclure que le bord du placenta se trouvait à un centimètre de l'orifice utérin, ce serait manifestement s'exposer à commettre une erreur.

Supposons, au contraire, le placenta toujours inséré sur la paroi postérieure de l'utérus, mais arrivant à un centimètre de l'orifice interne. Si la déchirure des membranes est perpendiculaire à ce bord, elle arrivera jusqu'à lui et se prolongera du côté opposé. Il n'y aura presque pas de différence avec la déchirure perpendiculaire au bord observée dans le cas précédent.

Si, au contraire, la déchirure est parallèle au bq^'d du placenta, elle suivra ce bord en se trouvant à un centimètre de lui environ.

Donc, les déchirures des membranes perpendiculaires au bord du placenta sont incapables de donner, rétrospectivement, des indications absolument certaines sur la distance qui séparait le bord du placenta de l'orifice utérin; il en est de même pour les déchirures obliques.

La déchirure parallèle au bord peut, au contraire, donner des renseignements plus précis. Il en est ainsi lorsque la déchirure des membranes se fait au début du travail, avant toute dilatation. La rupture se produit-elle, au contraire, alors que la dilatation est complète, elle fournira une indication exacte si elle se fait au milieu de l'orifice de dilatation ; l'indication s'écartera plus ou moins de la vérité si la déchirure a lieu près du bord de l'orifice voisin du placenta ou près du bord éloigné du placenta (Maksud).

En résumé, de la situation de la déchirure des membranes on ne peut tirer que des indications très relatives.

La déchirure perpendiculaire au bord du placenta ne prouve pas grand'chose. La distance qui existe entre l'extrémité de la déchirure des membranes et le bord du placenta n mdique pas du tout à quelle distance le placenta se trouvait de 1 onfice utérin avant la dilatation.

FEMMES EN COUCHES ET iN 0 U VEAU-NÉS 159

La déchirure parallèle au bord du placenta a plus de valeur ; encore faut-il faire quelques réserves à son sujet si elle s'est produite alors qu'il existait un degré assez avancé de dilatation.

Tirer des conclusions, ainsi que cela a été fait, de la déchirure des membranes, sans établir ces distinctions nécessaires, c'est s'exposer à mettre, rétrospectivement, le placenta dans la cavité utérine là où il ne se trouvait point.

Si, comme nous l'avons montré, les deux signes rupture prématurée des membranes et accouchement prématuré spontané n'ont pas, dans l'insertion vicieuse, la valeur qui leur a été récemment attribuée, il n'en est pas de même des autres symptômes indiqués par les auteurs.

Lorsqu'il y a réellement insertion vicieuse, l'hémorragie qui se produit pendant la grossesse ou pendant le travail peut être la conséquence soit d'un décollement du placenta, soit de la rupture du sinus circulaire ; l'insertion vicieuse, en effet, paraît être une cause qui prédispose à la déchirure de ce sinus.

S'il n'existe aucun des signes du placenta prœvia pendant la grossesse et le travail, c'est-à-dire si la partie fœtale est engagée, s'il n'y a pas d'épaississement du segment inférieur, si les membranes sont lisses, non rugueuses, et si néanmoins une hémorragie se produit, on devra toujours penser que le placenta est inséré en lieu normal et que l'écoulement sanguin est la conséquence de la rupture d'un sinus circulaire. Dans quelques cas néanmoins c'est le décollement des cotylédons insérés en lieu normal qui aura déterminé l'écoulement sanguin.

Après la délivrance, l'examen de l'arrière-faix permettra de faire un diagnostic rétrospectif; on verra, en effet, qu'un smus est plus ou moins largement ouvert; le plus habituellement même, on constatera qu'un caillot volumineux se continue dans la cavité du sinus.

Le PRONOSTIC de la rupture du sinus circulaire est ^rave

160 l'liMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

comme celui de l'hémorragie dans les cas d'insertion vicieuse du placenta.

L'abondance de l'écoulement sanguin s'explique par les dimensions généralement considérables du sinus rompu, par l'existence des parois non contractiles de ce sinus.

Parmi les vingt-deux observations que nous avons relevées, dix-sept contenaient des détails suffisants pour permettre d'en tirer des conclusions ; trois enfants étaient nés morts et une femme avait succombé (fait de M. Maygrier) ; le pronostic de la rupture du sinus circulaire est donc grave pour l'enfant et sérieux pour la mère.

Peut-on tirer de la nature des lésions dans ces cas quelques indications au point de vue du traitement?

Les fatigues exagérées, les chocs, les voyages, les émotions violentes (cas de Bonnaire) peuvent, nous l'avons vu, provoquer la rupture du sinus circulaire; il faudra donc, comme traitement préventif, recommander à la femme enceinte de les éviter.

Si l'hémorragie s'est produite, la rupture artificielle des membranes conseillée par Puzos et pratiquée depuis par beaucoup d'accoucheurs détermine, dans beaucoup de cas, l'arrêt de l'écoulement sanguin. En elîet, tant que les membranes sont intactes, elles se tendent sous la pression intérieure du liquide amniotique, l'ouverture du sinus est maintenue béante et le sang s'écoule ; si, au contraire, les membranes sont rompues, elles ne sont plus tiraillées, les bords du sinus déchiré peuvent revenir sur eux-mêmes et l'écoulement sanguin s'arrête.

Mais le procédé du Puzos ne réussit pas toujours ; dans un cas même l'hémorragie est apparue après la rupture des membranes. Que doit-on faire alors ?

Si la dilatation est assez avancée, on peut la compléter artificiellement avec la main, comme cela a été fait dans une observation, et pratiquer l'extraction avec le forceps ou par la

FEMiMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

version. M. Bonnaire a eu recours au ballon de Champe lier pour achever la dilatation de l'orifice utérin ; dans ce cas, le placenta était inséré en lieu normal.

Si, au contraire, la dilatation est peu considérable, il faut recourir au tamponnement. Certes, quelques rares auteurs rejettent le tamponnement ; souvent il est, disent-ils, mal fait par les médecins ; il se trouve alors insuffisant et n'empêche pas l'hémorragie de se reproduire ; de plus, il est une cause fréquente de septicémie.

Il serait trop facile de répondre à ces objections : quand on conseille le tamponnement, c'est le tamponnement bien fait qu'on a évidemment en vue et aussi le tamponnement absolument aseptique. Parce qu'une méthode est parfois mal appliquée, cela ne prouve pas que la méthode elle-même soit mauvaise.

Le tamponnement peut empêcher la femme de succomber ; il oppose une digue à l'écoulement sanguin et détermine ainsi la formation d'un caillot qui, en se prolongeant, vient oblitérer le sinus circulaire déchiré. La malade a, dès lors, le temps de reprendre des forces ; elle peut même accoucher ultérieurement sans perdre de sang d'une façon anormale.

Telles sont les conclusions qui peuvent être tirées des déchirures du sinus circulaire observées jusqu'à ce jour. D'autres faits, nous n'en doutons pas, continueront à s'accumuler; ils permettront bientôt de compléter cette étude.

Depuis que cette leçon a été faite, M. le D"" Pujol (de Marseille) a publié dans les Archives de Tocologie, juin 1896, p. 401, quatre nouveaux cas de rupture du sinus circulaire.

FEMMKS EN COUCHES.

XYII

Insertion vicieuse du placenta. — Insertion centrale

ou complète.

Le centre même du placenta peut, dans certains cas, correspondre à l'orifice interne de l'utérus, cela est certain aujourd'hui. M. Demelin ' vient du reste de publier récemment sur ce sujet un mémoire absolument concluant.

Parmi les faits que nous avons eu l'occasion d'observer personnellement, nous croyons devoir en rapporter deux qui ne laissent pas la moindre place au doute.

Dans le premier, la forme toute spéciale du placenta, le siège de sa perforation, l'examen de l'utérus après la mort de la parturiente ; dans le second, le lieu d'insertion du cordon ombilical senti alors qu'on venait de traverser les cotylédons, constituent des preuves indiscutables de l'insertion centrale.

Voici ces deux observations.

Observation I. — La nommée P..., âgée de trente-neuf ans, est entrée le 9 novenbre 1890, dans le service d'accouchement de la Charité.

Multipare arrivée à la troisième grossesse. Les deux accouchements précédents ont été normaux; depuis seize ans, elle a des pertes blanches, ses règles ne durent qu'un jour et elle soutire souvent du bas-ventre , surtout pendant les rapports sexuels.

Les dernières règles datent des premiers jours d'avril. ^ ers la fin du quatrième mois de sa grossesse, elle fit une chute dans la

1 Demklin. Société obstétricale de France. Mémoires, année 1891.

rue, et huit jours après, elle eut une perte de sang; craignant une fausse couche, elle resta couchée pendantdeux jours. Trois semaines après l'hémorragie reparut, et depuis, les perles de sang se sont répétées à de fréquentes reprises, survenant tantôt le matin au réveil, tantôt dans la journée. La malade gardait alors le lit pendant quelques jours, puis elle reprenait son travail.

Les premières hémorragies n'étaient accompagnées d'aucune douleur, mais dans le courant du septième mois, la malade commença à souffrir dans le ventre d'une façon presque continue, les douleurs n'étaient pas toujours calmées par le repos au lit. Enfin dans les premiers jours de novembre elle eut une nouvelle hémorragie très abondante et se décida alors à entrer à l'hôpital.

A son arrivée dans notre service, le 9 novembre, elle est très faible, très anémiée, avec un peu d'œdème des jambes et des traces d'albumine dans les urines.

Le palper abdominal est rendu difficile par l'épaisseur de la couche adipeuse et par la tension des muscles ; on arrive à sentir une grosse extrémité sur le fond de l'utérus, mais on ne sent rien de distinct au détroit supérieur.

Les bruits du cœur sont perçus un peu au-dessous de l'ombilic et à gauche de la ligne médiane.

Au toucher, on trouve le segment inférieur épais et mou, mais on ne peut atteindre la partie fœtale qui se présente. On sent des artères volumineuses battre dans la partie profonde du vagin. Le col a toute sa longueur et le doigt in troduit jusqu'à l'orifice interne reconnaît les cotylédons placentaires au-dessus de cet orifice.

A 2 heures de l'après-midi, il se produit brusquement une hémorragie abondante ; on recueille 900 grammes de caillots. Tamponnement; à 4 heures et demie, syncope avec mouvements convulsifs. La température est alors de 36 degrés ; elle remonte à 38 deux heures après. A minuit et demi, le tampon étant imbibé de sang, on le retire et on enlève du vagin 200 grammes de caillots. A 1 heure et demie, un peu de sang continue à couler; on se décide à perforer les membranes. La main est introduite assez facilement dans le vagin et un doigt est poussé dans le col. Ce doigt rencontre partout le placenta qui est décollé en avant, en arrière et du côté droit, adhérent au contraire du côté gauche ; nulle part il ne peut atteindre les membranes. Pour éviter un décollement plus étendu, le mieux semble de perforer le placenta dans l'aire du col. Le doigt traverse aisément les villosités pla- . centaire, mais il faut le perce-membranes pour rompre l'amnios;

iGi FRMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-iNÉS

on reconnaît une présentation du sommet. Le liquide amniotique s'écoule, sa quantité est faible, de 200 à 300 grammes environ.

Les battements du cœur fœtal, qui avaient été entendus peu de temps avant la perforation, ont cessé maintenant. A 6 heures du malin, on retire du vagin 100 grammes de caillots, A 10 heures et demie, nouvelle perte de 200 grammes. Deuxième tampon appliqué cette fois avec du cérat au sublimé au lieu de vaseline. On le laisse en place jusqu'au lendemain, c'est-à-dire pendant vingt-trois heures. Il ne se produit aucune contraction utérine.

Le 11 novembre, on enlève le tampon. L'hémorragie ne se reproduit pas.

Le 12 novembre, il y a des contractions utérines et le col commence à s'effacer, les liquides vaginaux ne sont pas fétides, bien que l'œuf soit ouvert depuis soixante-six heures.

A 2 heures, la dilatation est de 3 centimètres, une partie du placenta s'engage dans le col et contribue à sa dilatation.

A 4 heures, la dilatation est complète et la tête descend dans l'excavation. Le cuir chevelu paraît à la vulve, il est tendu, résistant, et une chiquenaude frappée sur lui produit un son tympa-^ nique, ce phénomène est dû à la putréfaction fœtale.

Malgré les contractions, la tête ne sort pas, on perfore le cuir chevelu. Il s'échappe un jet de sang fétide et une bouillie de substance cérébrale et de sang ; la tête dégonflée se laisse facilement dégager. Le tronc distendu par les gaz descend facilement, on abaisse un bras et on termine l'extraction.

Aussitôt après, la femme pâlit et tombe presque en syncope. L'utérus se rétracte bien, une partie du placenta, grosse comme le poing, s'engage dans le col ; pas d'hémorragie, délivrance artificielle huit heures après l'accouchement, on ne donne pas de chloroforme, le placenta adhère à la paroi antérieure, à la paroi gauche et à la paroi postérieure du segment inférieur, dans une étendue égale à celle des deux mains ; le décollement est effectue avec'lenteur, le placenta est amené au dehors tout d'une pièce, mais les membranes sont incomplètes et déchirées. Aucune hemorraoie La température est de 37^2. L'enfant pèse 3.000 grammes.

le placenta large et volumineux présente une longue déchirure dont il est facile d'affronter très exactement les bords. En maintenant cet affrontement avec des serre-fines, on restitue a 1 organe a forme naturelle. H offre alors la forme d'une poche conique iTtis dont la concavité tapissée par l'amnios regardait en

haut, tandis que la surface externe s'insérait sur le segment inférieur. Le sommet de ce cône répondait à l'orifice interne du col ; c'est en ce point que le doigt a perforé le placenta. Plus tard celte perforation s'est agrandie à droite et à gauche et a constitué la large déchirure transversale à travers laquelle l'enfant a passé. Celte déchirure remonte un peu plus haut à droite et à gauche, mais elle n'atteint pas la base du cône. On reconnaît que c'est la lèvre postérieure delà déchirure qui s'est engagée dans le col, au début de la délivrance, à ce qu'elle est tuméfiée et ecchymolique. Ondistingue aussi les parties du placenta qui adhéraient le plus d'après leur minceur, leur dureté et l'aspect déchiqueté de leur surface.

Le cordon s'insérait près du bord du placenta, c'est-àdire près de la base du cône creux.

Cette pièce, qui est un type d'insertion centrale du placenta, a été présentée par M. Couder à la Société obstétricale, à la séance du 12 novembre 1890.

Dans celle observation, il y a à remarquer :

4° L'apparition des hémorragies au quatrième mois.

2° Les douleurs persistantes qui ont signalé la seconde moitié de la grossesse ;

Fi^'. 31 bis. — Placenta prœvia central.

IGti FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

3° Le peu d'enicacité, dans ce cas, de l'ouverture de l'œuf et la nécessité de recourir au tamponnement, moyen extrême. L'état de la malade était si grave que la plus petite perte de sang survenant pendant l'intervention aurait déterminé la mort.

Les jours suivants, la femme semble se remonter, mais le pouls reste très fréquent (140 pulsations).

Le 14 novembre, la femme est agitée, presque dans le délire ; elle se plaint d'étoufltements. Rien à l'auscultation. Le '15 à 1 heure du matin, elle veut se lever, elle tombe en syncope et meurt. Autopsie le 17 novembre.

Anémie extrême de tous les organes . Pas d'embolie. Le péritoine est absolument sain. L'utérus est incisé en croix au niveau de son fond. A la partie inférieure de la cavité, on voit une ligne à peu près circulaire limitant en haut la surface d'insertion du placenta; celle-ci occupe toute la surface interne du segment inférieur ; elle est facilement reconnaissable à son aspect mamelonyié.

Dans sa séance du 20 novembre 1880, la Société obstétricale et gynécologique de Paris a eu simultanément sous les yeux l'utérus et le placenta, tout le monde s'est accordé à reconnaître qu'il s'agissait bien d'un cas typique d'insertion centrale.

Observation II. — Multipare. — Grossesse de sept mois environ. — Hémorragie pendant la grossesse, avant et pendant Vaccouchement. — Présentation de l'épaule. — Ta:mponnement. — Version. — Suites de couches bonnes. - Enfant mort pendant le travail. — Placenta prœvia central.

Le 2 avril 1892, à minuit 30, entre dans la salle de travail une femme de trente-deux ans, fleuriste de profession.

Son père âgé de soixante-douze ans et sa mère de soixanteneuf ans sont vivants et bien portants. Elle a eu cmq sœurs et trois frères, qui sont en bonne santé.

Elle a commencé à marcher à neuf mois. Réglée pour la première fois à onze ans et demi; sa menstruation a été toujours ré-ulière. Pas de maladie pendant et après son enfance. Il y a neuf ans qu'elle a eu sa première grossesse qui a été bonne, sans aucun accident pathologique. Elle accoucha à terme d un enfant du sexe féminin, qui vit encore aujourd'hui. Quatre ans plus lard, en 1888 elle devint enceinte pour la seconde fois et la grossesse était normale quand elle fut interrompue à six mois et demi. La

FEMMES EiN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

cause de cet accouchement prématuré échappe. A la suite de cette fausse couche, la femme perdit du sang pendant trois semaines en petite quantité et tous les jours. Elle est restée couchée pendant quinze jours après l'expulsion de l'œuf, elle se leva le seizième jour pour reprendre son travail.

En 1889, elle devint enceinte pour la troisième fois; à terme, suivant le dire de la femme, l'enfant était placé transversalement, un médecin l'aurait retourné au moment de l'accouchement.

Pendant le travail, elle perdit beaucoup de sang. Le médecin appelé introduisit les mains à plusieurs reprises, pour retirer les pieds. On est autorisé à penser qu'il y avait une présentation de l'épaule et que le médecin a fait une version pour terminer le plus vite possible l'accouchement et afin d'éviter le renouvellement de l'hémorragie.

Y avait-il insertion vicieuse du placenta"? La délivrance, paraîtil, s'est faite aussitôt la sortie de l'enfant qui naquit vivant, mais succombait deux jours après, le i24 janvier 1891.

Les dernières règles sont du 15 septembre 1891. Grossesse normale jusqu'au commencement du mois de mars, époque où la femme fit une chute en glissant sur une écorce d'orange, elle tomba sur le côté droit. Deux heures après sa chute elle perdit un peu de sang qui laissa sur le linge une taché plus grande qu'une paume de main. Les jours suivants, écoulement de quelques gouttes de sang, le matin en se levant et le soir en revenant du travail, il se produisait rarement pendant la journée.

Le mardi, 29 mars 1892, la femme s'est sentie mouillée dans la rue et s'est aperçue qu'elle perdait par les taches rouges qu'elle laissait sur le chemin. Ce flot de sang a été copieux, et a duré une demi-heure. Une sage-femme appelée dit que la malade accoucherait vers 4 heures de l'après-midi, puis, voyant qu'elle ne perdait plus, est partie.

La femme n'a pas été prévenue qu'elle devait garder le lit. Le lendemain matin elle s'est levée et, une heure après, elle avait une hémorragie aussi abondante que la veille qui a duré aussi pendant une demi-heure.

Le jeudi 31 mars au matin, nouvelle perte qui a duré plus longtemps que les deux premières, près d'une heure. La femme n'est pas restée couchée plus que les deux autres fois et le soir même du 31 mars 1892, vers 5 heures, elle a eu une nouvelle perte de sang qui a rempli près de la moitié d'un vase de nuit.

Vendredi malin, nouvelle hémorragie; la femme alfaiblie garde le lit jusqu'à 4 heures de l'après-midi, puis comme elle ne perd plus, elle se lève. Une heure après, nouvel écoulement aussi abondant que celui du jeudi. La femme veut se lever le samedi malin et aussitôt qu'elle met le pied à terre, elle perd du sang en plus grande quantité que la veille au soir. Elle se recouche et toute la journée l'hémorragie continue, mais en petite quantité jusqu'à 7 heures du soir ; à ce moment elle devient plus abondante que toutes les autres fois. La sage-femme appelée conseille à la malade d'entrer à l'hôpital, mais elle refuse. L'écoulement persistant en petite quantité, la femme se décide enfin à entrer à l'hôpital ; elle vient à pied à la Charité. Elle arrive dans le service à minuit 20, le 2 avril 1892.

En résumé, depuis un mois, pertes sanguines quotidiennes et insignifiantes, pertes qui avaient lieu surtout quand la femme se remuait. Elle a eu un jour une perte abondante; les jours suivants, pertes répétées, intermittentes, augmentant de quantité sans aucune cause occasionnelle.

A son entrée. M"'' Lichtermann, élève de garde, l'examine et trouve une femme bien constituée, sans trace de spécificité ni de rachitisme. Son teint est pâle, les lèvres sont décolorées de même que les conjonctives, le pouls est petit.

Abdomen développé transversalement avec vergetures anciennes, ligne brune peu marquée, seins assez développés laissant sourdre du colostrum à la pression. Au palper, utérus remontant à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Fœtus placé transversalement : une surface arrondie, dure, sphérique et ballottante, la tête, est placée dans la fosse iliaque droite. Une autre surface arrondie, moins régulière, moins dure, sans ballottement, le siège est dans la fosse iliaque gauche. Petits membres en avant. Les bruits du cœur sont un peu à droite près de l'ombilic : présentation de l'épaule, dos en arrière.

Hénault, aide-sage-femme de service, trouve les bruits du cœur irréguliers et perçoit des mouvements convulsifs du fœtus. Au toucher, vagin rempli de caillots qu'elle retire et, après avoir fait une injection vaginale antiseptique chaude, elle arrive sur le col non effacé mesurant près de 2 centimètres de longueur ; ce col est en arrière et entr'ouvert. Le doigt arrive sur une surface qu'elle prend d'abord pour un caillot, mais en examinant avec attention, elle conclut que c'est un cotylédon placentaire et fait le diagnostic d'insertion vicieuse du placenta. Elle constate que

l'excavation est vide et elle ne peut faire le diagnostic de la présentation par le toucher.

Aussitôt les caillots sortis, la perte sanguine, qui était relativement peu considérable, augmente et la femme perd une quantité de sang qui peut être évaluée approximativement à 500 grammes. Une nouvelle injection vaginale chaude et antiseptique est faite. M"« Hénault prévient M. Budin, qui conseille d'avoir recours au tamponnement vaginal. Il est plus d'une heure du matin lorsqu'on le fait selon les règles ordinaires.

La malade, qui pendant ce temps continuait à perdre, est mise en travers du lit, elle est très pâle. La sage-femme [fait le tamponnement; avec sa main gauche introduite dans le vagin elle maintient en place les tampons qu'elle inti^oduit de la main droite. Elle forme d'abord une couronne autour du col utérin, elle remplit les culs-de-sac vaginaux, puis se rapproche du centre en pressant les tampons les uns contre les autres pour que la compression soit complète. Elle remplit ensuite totalement la cavité vaginale. -Pendant ce temps la femme devient plus pâle, le pouls est très petit et trois fois elle présente des menaces de syncope. Alors on fait dans la cuisse gauche une injection d'éther. Une fois le vagin rempli de tampons, on applique sur les organes génitaux externes plusieurs languettes d'ouate antiseptique sèche et le tout est fixé par un bandage en T. Avant de serrer le bandage, M"® Hénault amène par manœuvres externes le siège en bas et maintient la nouvelle présentation par un coussin d'ouate.

Le tamponnement achevé, la femme est replacée dans son lit, avec la tête très basse, entourée de linges chauds, de bouillottes remplies d'eau chaude et on lui donne de l'alcool. Une nouvelle injection d'éther est faite. La respiration est un peu difficile et M"'' Hénault envoie chercher un ballon d'oxygène que l'on fait respirer à la femme. Le pouls se ranime, devient plein, la respiration est plus facile, les joues prennent une couleur rosée de même que les lèvres et l'état général, en somme, devient plus satisfaisant. On prépare un second tampon pour le cas où on en aurait besoin. M. Chavane interne, avait été demandé et quand il arrive, il fait respirer à la femme un second ballon d'oxygène ; comme elle se plaint de douleurs dans l'abdomen il lui fait une piqûre de morphine. H est 2 heures et demie du matin.

La femme éprouve encore des douleurs utérines et le tampon se maintient sec. Vers 4 heures et demie, le pouls est bon, la coloration de la figure rose, la face est un peu animée. A 6 heures

et quelques minutes, on trouve le tampon un peu imbibé de sang, à l'auscultation on n'entend pas les bruits du cœur fœtal, les douleurs utérines continuent, M. Budin est prévenu. On place la femme dans la position obstétricale au bord du lit et M. Chavane procède à l'enlèvement du tampon. Au moment où le dernier bourdonnet est enlevé, M. Budin entre dans la salle.

M. Budin introduit sa main droite dans le vagin et cherche à perforer les membranes, la dilatation étant presque complète, mais il ne peut y réussir. Il introduit alors sa main droite pour guider le perce-membranes qu'il soutient de la main gauche. Il ne peut que perforer les cotylédons, car ils recouvrent tout l'orifice dilaté. Une fois l'œuf ouvert, Ms Budin fait pénétrer son index 'gauche et sent le cordon à sa droite, immédiatement à côté de la perforation. Alors il introduit peu à peu ses doigts de la main gauche et agrandit la déchirure des membranes en la dirigeant du côté droit de la femme pour éviter le cordon.

Pendant cette manœuvre sortent quelques flots de liquide amniotique, la présentation est élevée. M. Budin saisit un pied et l'amène au dehors : derrière la symphyse pubienne apparaît un morceau de placenta qui ressemble à la lèvre antérieure du col. Ea tirant sur le membre inférieur droit, le siège descend, puis le second membre inférieur est entraîné à l'extérieur.

Les hanches du fœtus étant sorties et l'ombilic étant près de la vulve, une anse est faite au cordon ombilical. M. Budin tire en bas et quand le diamètre bis-acromial apparaît à la vulve on voit aussi le placenta qui couvre la téte du fœtus et les deux bras relevés sur les côtés de la tête : le fœtus naît ainsi coilTé.

La placenta est sorti entier, les membranes sont complètes. Une injection vaginale antiseptique est faite à la femme. L'arrière-faix est examiné ; l'insertion du cordon est centrale et la perforation correspond au centre même de la circonférence que représente le placenta. L'ouverture est à côté du cordon et se prolonge sur les côtés du placenta qui est plus pâle vers le centre, la cavité amniotique n'est ouverte qu'au niveau du placenta; les membranes sont intactes, elles forment une poche complète.

L'enfant retiré mort est du sexe féminin, il pèse 1.430 grammes et il est long de 40 centimètres. La mère ne perdit plus. Sa température resta normale et ses suites de couches furent bonnes. Elle quitta l'hôpital une semaine après, le 9 avril 1892.

XYIII

De la rétention d'un cotylédon placentaire dans la cavité utérine.

Difficulté du diagnostic dans certains cas

Un cotylédon peut, au moment de la délivrance, rester adhérent à la paroi utérine. Tantôt ce cotylédon s'est détaché de la masse du gâteau placentaire, tantôt il est constitué par ce que l'on appelle un cotylédon accessoire. Dans le premier cas, l'examen de la surface utérine du placenta permet, en général, de constater la lacune due à l'absence du cotylédon. Duns le second cas, le diagnostic peut être fait à l'aide de l'excellent signe indiqué par M. Tarnier en 1862 (Académie de médecine, séance du 22 février) : si on examine le pont membraneux allant du placenta au cotylédon accessoire, on y trouve des rameaux des vaisseaux ombilicaux qui relient le placenta principal au placenta supplémentaire. Parfois cependant, le diagnostic, est bien difficile, sinon impossible à faire.

A. — Le 26 février 1891, à 6 heures SO du matin, entrait à l'hôpital de la Charité, une jeune femme de dix-neuf ans, primipare et en travail. L'enfant, qui se présentait par le sommet en 0. 1. D. P., fut expulsé spontanément à 9 heures et demie. A 9 heures 40, quand on voulut faire une injection, la canule

' Société obstétricale de France, lS9j.

i"2 FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

fut arrêtée par le placenta descendu tout entier dans le vagin, Taide-sage-femme, M"'' Hénault, termina la délivrance. A l'examen de l'arrière-faix, la surface utérine du placenta recouverte de caillots parut absolument complète; quant aux membranes, elles existaient en totalité, la déchirure qui avait permis le passage du fœtus arrivait jusqu'au bord du placenta. Une très légère hémorragie survenue après l'expulsion de l'enfant, se continua après la délivrance, une injection chaude la fit cesser. A 4 heures de l'après-midi, l' aide-sage-femme venue pour faire la toilette, trouva que l'utérus, très volumineux, remontait à droite jusque sous les fausses côtes. La malade n'ayant pas uriné, on pratiqua le calhétéinsme et on retira environ un litre d'urine. L'utérus s'abaissa. Néanmoins il resta gros et comme son fond dépassait l'ombilic, on pratiqua l'expression qui détermina la sortie d'une notable quantité de caillots. Deux doigts de la main droite introduits dans le vagin complétèrent l'extraction du sang coagulé. La main gauche ayant redressé le corps de l'utérus, puis l'ayant abaissé, on pénétra dans la cavité cervicale avec l'index et le médius droits. On y trouva une partie plus résistante qui flottait au niveau de l'orifice interne : on chercha à la dilacérer et une petite partie ayant été entraînée au dehors, on reconnut qu'elle était constituée par du tissu placentaire. Gomme l'arrière-faix avait été mis de côté pour être vu par moi le lendemain matin, on alla le chercher afin de l'examiner plus attentivement. On le lava pour le débarrasser des quelques caillots qui étaient à sa surface. On vit alors que, sur une partie de son pourtour, la surface utérine ne se terminait pas en pente douce, mais à pic, et cela sur une étendue de 3 centimètres environ. En regardant les membranes par transparence on n'y voyait pas de gros vaisseaux, mais sur leur face utérine, il y avait des filaments d'un blanc grisâtre qui pouvaient être pris pour du tissu de la caduque. Cependant, à chaque extrémité de cette partie, qui se trouvait ainsi à pic, on voyait aboutir l'ouverture du sinus circulaire, il devait

manquer iinff portion de cotylédon placentaire. On retourna près de l'accouchée, on la mit dans la situation obstétricale, on introduisit deux doigts dans la cavité utérine et on arriva sur un cotylédon adhérent qu'on détacha facilement et qui s'adaptait exactement sur le bord du placenta. Une injection intra-utérine fut faite après qu'on se fut assuré qu'il ne restait plus rien dans la cavité de la matrice. Les suites de couches furent absolument normales.

Il m'est arrivé plusieurs fois de montrer aux étudiants des cas analogues ; le cotylédon, en partie détaché du bord du placenta, y était cependant resté adhérent. Si on complétait la séparation, on voyait que le cotylédon aurait pu facilement rester dans la cavité utérine, on ne s'en serait point aperçu.

B. — Il existe quelquefois des cotylédons accessoires placés tout près du bord du placenta et dont la circonférence, petite, touche la grande circonférence du placenta. Dans ce cas, si le cotylédon reste dans la cavité utérine, on ne voit au niveau de son insertion sur les membranes que des filaments blanchâtres. Ces filaments eux-mêmes ne sont plus guère visibles lorsque du sang a barbouillé la surface des membranes. C'est en vain qu'on cherche alors par transparence des vaisseaux sur les membranes, il n'en existe pas, car les artères et les veines pénétraient dans le cotylédon supplémentaire par le point de sa circonférence qui était en contact avec le bord du placenta. Donc dans ces cas, à l'examen du placenta, on croit que les cotylédons sont au complet; à l'examen des membranes, on ne voit pas de vaisseaux cheminant à leur surface et on ne trouve pas d'ouvertures déchirées du sinus circulaire. Il est donc bien difficile de reconnaître qu'un cotylédon est resté dans la cavité utérine.

C. — Un cotylédon accessoire, qui était inséré loin du bord du placenta, peut encore être retenu dans la cavité utérine quand les membranes qui le rattachaient au reste du placenta

se sont déchirées sur le bord de cet organe, "tin voici un exemple : en mars 1893, nous avons assisté aux environs de Paris une dame secondipare; l'accouchement fut spontané, le placenta arrivé à la vulve fut très facilement exli*ait.

On constata que les membranes étaient déchirées et qu'une petite quantité était restée dans l'utérus. Les suites de couches furent normales. Le huitième jour il y eut seulement un écoulement sanguin un peu exagéré, et le dixième, les membranes étaient expulsées. Le lambeau qu'elles formaient avait environ 10 centimètres de longueur sur S de largeur. Or, à 7 centimètres du bord qui était en rapport avec le placenta, se trouvait un petit cotylédon supplémentaire ayant le volume du pouce. De ce cotylédon partaient des vaisseaux; ils cheminaient sur les membranes et allaient gagner le bord qui avait été adhérent au placenta. L'examen de Tarrière-faix attentivement pratiqué n'avait nullement permis de soupçonner qu'un cotylédon accessoire fût resté dans la cavité utérine.

Donc, dans certains cas, un cotylédon peut être retenu dans la matrice et il n'est pas facile de s'en apercevoir. Si l'antisepsie est bien faite, ces cotylédons peuvent être éliminés sans déterminer d'autres accidents que des tranchées et des écoulements sanguins. Mais quelquefois des phénomènes d'infection surviennent, les lochies sont alors plus ou moins fétides et il y a plus ou moins de fièvre. Le pouls devient plus fréquent, la température s'élève légèrement ou beaucoup, l'état général est déprimé et si on pratique l'examen bimanuel, on est frappé, quoique plusieurs jours se soient passés depuis l'accouchement, de la perméabilité de l'utérus : l'index pénètre facilement dans sa cavité. En présence de ces symptômes, on peut penser à la rétention d'un cotylédon placentaire et, sans hésiter, on doit explorer la matrice en ayant, au besoin, recours au chloroforme. Il est facile alors de détacher le cotylédon, d'écouvillonner l'utérus et les symptômes pathologiques disparaissent.

Ligature du cordon ombilical ^

Les médecins connaissent les dangers que l'existence d'un cordon gras fait courir à l'enfant nouteau-né. Comme la gélatine de Wharton se dessèche sous l'action de la température du corps, les vaisseaux ombilicaux cessent bientôt d'être comprimés quand le cordon gras a été lié avec un fil de lin ou de soie. Si l'enfant fait alors des efforts, s'il crie, s'il est trop serré dans ses langes, une hémorragie grave survient, quelquefois même une hémorragie mortelle.

On s'est ingénié à chercher ,des procédés qui pussent empêcher cette hémorragie ombilicale de se produire.

Deux ou trois ligatures peuvent être superposées sur le cordon, en laissant un petit intervalle entre chacune d'elles ; ce moyen ne réussit guère, car la dessiccation portant sur la gélatine de Wharton des diverses parties du cordon, les ligatures deviennent simultanément inefficaces.

On a conseillé de sectionner en plusieurs points, avec l'extrémité des ciseaux, l'enveloppe amniotique du cordon, de faire sortir par expression une certaine quantité de tissu muqueux et de pratiquer ensuite la ligature.

On a encore recommandé d'isoler les trois vaisseaux ombilicaux à l'extrémité libre et sectionnée du cordon, puis de lier chacun d'eux séparément.

^ L'Obstélrifjiie, 1896, n° I, p. 01

Ces deux moyens sont bons ; mais, comme la gélaline de Wharton est visqueuse et gluante, ils ne sont pas extrêmement faciles à mettre en pratique.

Nous avons autrefois, ainsi que M. Tarnier et d'autres auteurs, beaucoup insisté sur la ligature faite avec un fil élastique ; elle donne d'excellents résultats, mais le médecin ou la sage-femme n'ont pas toujours sous la main un fil en caout-

Fiff. 33.

chouc ; ce fil, du reste, s'il n'est pas bien choisi, glisse sur l'amnios et s'échappe. A-t-on, par précaution, des fils en caoutchouc dans sa trousse, au bout d'un certain temps ils s'altèrent et se cassent quand on en fait usage.

Depuis plusieurs années, nous avons recours à un autre

Drocccl é

A. Avec un fil de lin, simple ou double, de 25 ou 30 cen-

timètrcs de longueur environ et qui a élé trempé dans une solution de sublimé, on fait sur le cordon, à 2 ou 3 centimètres de l'ombilic, une ligature circulaire bien serrée. (Voy. fig. 32.)

On coupe ensuite, avec des ciseaux, la tige funiculaire à un centimètre au delà de la ligature.

B. On dirige en haut la surface de section du cordon. Les deux chefs du fil qui a servi à la ligature étant séparés, l'un de

FifT. 34.

Fis-. 35.

ces chefs est placé dans le sillon fait par la ligature et reporté sur la circonférence du cordon jusqu'au point opposé. Les deux chefs du fil sont alors placés sur la surface de section ; on les croise, on serre, puis on fait un nœud. (Voy. fig. 33.)

Cette seconde figature, perpendiculaire à la première, sépare les vaisseaux du cordon; la veine et une artère sont d'un côté ; de l'autre se trouve la seconde artère.

C. Il suffit ensuite de procéder à la ligature de chacune des moitiés du cordon. Les deux chefs passant à droite et à gauche d'une des moitiés, par exemple de celle qui ne comprend qu'un vaisseau ; ces chefs sont croisés, on serre et on noue. (Voy. fig. 34.)

D. Si le nœud a été placé à l'un des angles de réunion de la première et de la seconde ligature, un des chefs est passé de nouveau dans le sillon médian, dans le sillon de séparation ; l'autre passe autour du cordon, dans le sillon externe, puis les deux chefs sont croisés, serrés et noués. (Yoy. fig. 33.) La seconde moitié du cordon, qui comprend le second et le troisième vaisseau, se trouve ainsi liée à son tour.

Les élèves appellent souvent cette ligature, la ligature en bouchon de ckampagm ; l'expression est impropre, ou mieux elle est insuffisante. Elle s'applique bien à la première et à la seconde ligature, qui sont perpendiculaires l'une à l'autre ; mais, dans le procédé que nous venons de décrire, on lie en outre isolément et successivement les deux moitiés du cordon ; ces moitiés comprennent les vaisseaux qui ont été séparés par la ligature en bouchon de Champagne.

Depuis plusieurs années nous employons personnellement cette ligature, et nous l'avons fait pratiquer à la Charité d'abord, à la Maternité ensuite ; nous n'avons pas constaté une seule hémorragie du cordon ombilical.

Note sur une tumeur du cordon ombilical

Les tumeurs du cordon ombilical sont extrêmement rares, si rares que les traités classiques d'accouchement n'y font même pas allusion. L'accumulation de la gélatine de Wharton en un point limité, l'enroulement, l'entortillement d'un ou de plusieurs vaisseaux sur la périphérie de la tige funiculaire ne peuvent, en effet, être considérés comme formant de véritables tumeurs du cordon. Dans les recherches bibliographiques que nous avons faites sur ce sujet, nous n'avons encore trouvé qu'une seule observation publiée par M. Seuvre en 1874. « Notre attention, écrit-il, se fixe sur l'examen d'un kyste contenant un liquide d'un jaune rougeâtre situé dans l'épaisseur même du cordon... Le kyste situé sur le trajet du cordon, à 8 centimètres de l'ombilic, était du volume d'un œuf de poule et modérément distendu par 30 grammes environ d'un liquide jaunâtre, légèr£ment trouble et visqueux. La pression ne fait pas déplacer le liquide, preuve nouvelle de la non-permanence d'un trajet à travers le cordon. La veine ombilicale traverse la cavité kystique : flexueuse à ce niveau, elle est entourée d'une matière glutineuse, colloïde, jaunâtre (sorte de gélatine de Wharton liquéfiée) »

' Le Progrès médical, 1887, 2= série, t. VI, p. 550 Seuvre. Ihdlelins de la Société analomique. Fcyrier 1874, p. 174,

Etant donné Texcessive rareté des faits de ce genre, nous croyons qu'il y a quelque intérêt à publier la description d'une tumeur du cordon que M. le Hantraye (d'Avranches) nous a fait parvenir pour l'examiner. Yoici d'abord quelques renseignements qui nous ont été fournis par notre confrère.

Cette pièce a été recueillie chez une femme qui accouchait pour la quatrième fois. Les trois premières grossesses avaient été absolument normales. Pendant la dernière, la malade avait noté, à partir du quatrième mois, une pesanteur très grande dans le bas-ventre, pesanteur qui s'accompagnait d'une douleur très vive dans le côté gauche, avec des irradiations dans la cuisse et la jambe du même côté ; pendant les quatre derniers mois, la marche était devenue presque impossible. Ajoutons qu'au sixième mois de la gestation, la malade avait éprouvé un très violent chagrin ; son fils aîné, après vingt jours de maladie, avait succombé à une méningite tuberculeuse. L'accouchement ne présenta rien de particulier; il eut lieu après 2 heures 1/2 de travail environ. L'enfant se présentait par: le sommet, en position 0. L G. A. C'était une grosse fille, bien constituée, qui naquit un peu cyanosee.

La tumeur siégeait sur le cordon, à 20 centimètres environ de l'ombilic; elle avait le volume d'un « très gros poing d'adulte ». Sa surface était lisse, bosselée; sa couleur était d'un jaune sale, verdàtre. Elle contenait une notable quantité de sang; en eiîet, quand on la mit dans une cuvette après avoir sectionné le cordon, il sortit environ un verre de ce liquide et la masse totale diminua considérablement de

'''Après la délivrance, qui fut naturelle, M. le D- Hantraye ouvrit la tumeur avec des ciseaux. Elle présentait trois cavités : la première (fig. 37, 1) offrait des anfractuosites ; elle contenait, outre quelques caillots, une espèce ^^^^^^^^^ t couleur chocolat, qui adhérait aux parois et -s m a t a ^ tissu hépatique écrasé. - La seconde (fig. 37, 2) lenfermait

une substance filante et transparente, comme du blanc d'œuf ; elle était semblable à celle qui s'écoule de la section d'un cordon volumineux. — Dans la troisième (fig-. 37, 3) il y avait une substance visqueuse, d'un blanc crémeux, qui tomba en bloc au fond du vase ; elle paraissait être de même nature que la couche de matière sébacée qui recouvre parfois le corps de l'enfant au moment de la naissance.

Lorsque nous eûmes reçu la pièce qui avait été conservée dans l'alcool, nous l'avons fait dessiner. La figure 36 donne

Fig. 36.

T. Tumeur du cordon ombilical. — c, c, c. Cordon ombilical. — v. Veine ombilicale. — a, a. Artères ombilicales.

l'aspect que présentait la tumeur du côté où elle n'avait pas été ouverte. Voici les renseignements que nous pouvons ajouter à ceux qui nous ont été donnés par le D'' Ilantraye.

Bien que revenue sur elle-même, la tumeur (fig. 36, T) mesurait encore 8 centimètres environ dans son diamètre vertical, et 6 centimètres dans son diamètre horizontal. Le cordon ombilical passait le long de son bord supérieur avec

lequel il se confondait en grande partie ; il existait cependant un sillon qui établissait nettement la démarcation à l'extérieur.

Dans le cordon il y avait une veine et deux artères (fig. 37, V, a, a). Après avoir glissé une sonde de moyen calibre

c c. Cordon ombilical. - v. Veine ombilicale. - a, a, a', a. Artères ombilicales. -1, 2, 3. Cavités kystiques. - 4, 5 et 6. Saillies existant sur la paroi d'une des cavités kystiques.

dans la cavité de la veine, nous lavons ouverte sur une partie de son trajet, elle ne communiquait en aucun point avec la poche située au-dessous (fig. 37, 2). Une sonde très fine fut introduite dans chacune des artères (a a a'), elle suivit aussi le cordon, passant au-dessus de la tumeur et n'offrant aucune communication avec les cavités kystiques sousjacentes.

La surface interne des deux poches 1 et 2 était fisse, régulière, mais celle de la poche 3 offrait un certain nombre de saillies de forme variable. Il y avait, par exemple, une petite tumeur ovoïde, pédiculée et blanchâtre (4, fig. 37) au sommet

(le laquelle étaient appendues deux petites parties arrondies et surajoutées. Au niveau d'un des angles de la poche, se trouvait une masse implantée largement sur la paroi, mais dont la surface convexe offrait, grâce à une série de petits mamelons, une apparence framboisée (o, ûg. 37). Entre ces deux tumeurs il en existait une troisième, sphérique, lisse à sa surface et s'implantant sur la paroi par une base assez large. Enfin, près de la cloison qui séparait la poche 1 de la poche 3, on voyait une sorte d'hémisphère qui, au niveau de son tiers supérieur, avait aussi un aspect framboisé (6^ fig. 37).

L'examen histologique, que nous avons pratiqué avec notre ami le D' Malassez, nous a donné les résultats suivants : la paroi d'une des cavités était recouverte d'un épithélium pavimenteux, analogue soit à celui de la peau, soit à celui de la muqueuse buccale. Ce revêtement reposait sur une couche fibreuse ayant l'aspect d'un derme, et au-dessous d'elle se trouvait une couche de tissu adipeux comparable au tissu adipeux sous-cutané. Dans la couche fibreuse il y avait de nombreuses glandes sébacées, des poils et des follicules pileux ; quelques-uns de ces follicules très petits ne dépassaient pas la couche fibreuse, d'autres s'enfonçaient jusque dans le tissu adipeux sous-dermique. On avait donc atTaire à une cavité kystique de type dermoïde.

L'une des petites tumeurs pédiculées présentait un revêtement épilhélial, une couche fibreuse sous-jacente et, à son centre, une masse formée par du tissu adipeux. Elle ressemblait ainsi à certains molluscums cutanés.

Dans une au ire cavité, à côté de parties de type dermoïde, il en existait d'autres présentant des villosités qui ressemblaient à celles de l'intestin ; la pièce ayant séjourné longtemps dans l'alcool, la surface était dépouillée d'épithélium ; cependant, en deux points, nous avons pu retrouver, entre les villosités, un revêtement épithélial constitué par une couche de cellules caliciformes.

Dans cette même région et plus profondément, il y avait

des glandes tabulées ou acineuses qui avaient également perdu leur épithélium ; on y voyait enfin une grande quantité de fibres musculaires lisses coupées en divers sens.

Dans un autre kyste, la surface épithéliale était constituée par une couche de cellules cylindriques assez volumineuses ; sur quelques-unes d'entre elles, il y avait un plateau et, à ce qu'il semblait, des restes de cils vibratils. Ainsi donc, outre le type dermoïde ou ectodermique, existait le type muquoïde ou endodermique. On pouvait rencontrer les deux types dans une même cavité.

L'altération de la pièce nous a empêché de préciser s'il y avait d'autres variétés de glandes.

Dans les parties les plus épaisses de la tumeur, entre les poches kystiques, nous avons, outre le tissu adipeux et les faisceaux de fibres musculaires lisses, trouvé de gros vaisseaux, des nerfs, des nodules cartilagineux entourés d'une sort^ de périchondre et des travées osseuses.

Telle était la constitution anatomique de la tumeur. Comme on le voit, elle ressemblait tout à fait à ces tumeurs kystiques de l'ovaire ou du testicule dont les cavités sont tantôt du type dermoïde, tantôt du type muquoïde, tantôt des deux types à la fois et dont les parties solides sont constituées par les tissus les plus divers. Ces tumeurs complexes peuvent être rangées dans la catégorie des néo-formations dites tératoïdes. Cette condition explique l'aspect différent offert par le contenu de chacune des poches kystiques.

La présence d'une tumeur volumineuse sur le cordon ombilical n'avait nullement troublé le développement du fœtus, elle n'avait apporté aucun obstacle à l'accouchement.

Rupture du cordon pendant l'accouchement due à l'expulsion brusque du fœtus, la femme étant dans la situation horizontale. — Deux observations'.

Les auteurs pensaient généralement autrefois, et beaucoup de médecins pensent encore aujourd'iiui, que le cordon ombilical possède une assez grande force de résistance, mais les faits cliniques et les recherches expérimentales ont montré que cette force de résistance est loin d'être aussi considérable qu'on pourrait le croire. On ne compte plus les cas dans lesquels la femme accouchant debout ou accroupie, la tige funiculaire s'est rompue : Klein ^ en avait rassemblé un certain nombre d'observations et, plus récemment, Winckel^ a publié un tableau résumant 42 cas d'accouchements précipités avec rupture du cordon; ses faits ont été recueillis à la Maternité de Dresde. Du reste, les hémorragies sont rares après la rupture du cordon, à moins qu'elles ne soient favorisées par quelque autre circonstance, s'il y a par exemple obstacle à la respiration du nouveau-né.

Nous avons eu récemment l'occasion d'observer quelques faits de ce genre ; dans l'un des cas, la malade était en voiture et se rendait à la Charité, l'enfant tomba et le cordon se

« Communication faite à la Société de médecine légale, le 18 avril 1887 et publiée dans Le Prof/rès médical, 1887, 2e série, t. V,'p. 330.

' Klein cité par Briand et Chaude. Manuel de Médecine légale, 8° édition, p. 249 et 253, 1869. . ;/ > .

= WiNCKEL. Ueber die Dehandhmrj prœcipitirler Geburten fur die /Etioloqie des Puerpéral fiebei's, p. 52, Miinchen, 1884.

m FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NIÎS

brisa ; dans l'autre, la femme était debout près de son lit, sentant qu'elle accouchait, elle s'inclina en avant et essaya de recevoir le produit de conception dans ses deux mains, mais il glissa et il y eut rupture du cordon. La mère enveloppa son nouveau-né dans un châle, descendit, prit une voiture et se fit transporter à l'hôpital. Aucun de ces enfants n'eut d'hémorragie par le cordon.

Un certain nombre d'auteurs, Négrier', Spœlh -, Pfannkuch% Schatz * ont fait des expériences afin d'étudier quelle est la force nécessaire pour amener la rupture du cordon ombilical, et quelles sont les conditions qui favorisent cette rupture. De leurs recherches, il résulte que le cordon peut se rompre sous l'action d'une force brusquement développée et moindre que celle représentée par le poids de l'enfant. — Le cordon se déchire plus aisément s'il présente de nombreuses spirales, car, par suite de l'enroulement, la force de traction ne porte pas simultanément sur toutes les parties du cordon; l'amnios qui occupe la concavité d'une spirale se déchirerait d'abord, puis les deux artères et enfin la veine ombilicale. — Le cordon du fœtus vivant n'offrirait pas autant de résistance que le cordon vide et flasque sur lequel on fait des expériences quelque temps après l'accouchement.

Si la femme qui accouche se trouve non pas debout mais étendue sur un lit, si par conséquent le poids du fœtus n'entre pas en jeu, l'action de la contraction utérine à laquelle s'ajoute l'effort peut-elle être assez puissante pour amener la rupture de la tige funiculaire ? Cette rupture a été notée dans les cas de brièveté absolue ou relative du cordon. Nœgele ^ Devilliers ' ont rapporté des exemples de déchirure

1 NÉGRIER. Annales d'hygiène publique*et de médecine légale, 1841, t. XXV, p. 126-140.

• Sp.eth. Wiener medizinische Wochenschvift, 1851, p. olu. ••• Pfannkuch. Archiv fur Ggnœlc, Bd. VII, p. 28, 1875.

* Schatz. Archiv f. Gynœ/c, Bd. IX, p. 45, 1876.

» N.EGELE. Ileidelberger Iclinische Annalen, Bd. 111, p. 489,^ 1827.

" Devillikrs. Recueil de mémoires el d'observalions, p. 18i. 1 ans, i&b-

incomplète, Rigby S Spœth % des faits de déchirure complète.

Mais s'il n'y a pas de brièveté du cordon, s'il n'y a point d'obstacles à la sortie du fœtus, ni de tiraillements répétés de la tige funiculaire, la rupture peut-elle encore avoir lieu ? La solution de cette question a une certaine importance au point de vue médico-légal. On peut, en effet, une femme ayant accouché sur son lit, avoir à se demander si le cordon s'est déchiré spontanément, ou si sa rupture est fatalement la conséquence des tractions qui ont été exercées par la mère elle-même.

Les faits publiés. jusqu'ici sur ce sujet sont extrêmement rares. Spteth ^ en a rapporté un, mais l'enfant était mort et macéré.

Observation. — N..., primipare, vingt-six ans, présentation du siège. Etant donné la résistance de l'orifice utérin et l'insuffisance des douleurs, la dilatation se fit si lentement qu'on donna un bain de siège. La période d'expulsion ne dura qu'une demi-heure. Comme le siège de la femme se trouvait assez enfoncé, la sagefemme voulut placer un coussin sous le sacrum pour élever le bassin ; pendant ces manœuvres, une contraction assez forte survint et l'enfant fut lancé à 50 centimètres environ des organes génitaux. Le cordon épais, gélatineux et friable se rompit ; il n'avait que 30 centimètres de long. L'enfant était âgé de neuf mois lunaires et était macéré.

Dans un cas publié par L.-E. Dupuy *, le fœtus était vivant.

Observation. — La nommée N. C..., vingt-cinq ans, journalière, secondipare, entre le 23 octobre' 1873 à la Maternité de Cochin, dans le service de M. Polaillon.

Comme particularité de son dernier accouchement, elle raconte d'une façon très nette que le cordon faisait trois fois le tour du cou de l'enfant. Elle est à terme. Les douleurs ont commencé la veille

' RiGBY, cite par Cazeaux. rraité d'accouchemenls, 8° édition, p. 853, 1870. J Si'..ETH. In C/iiari, P.raun, Spœlh. Klinik dev Geburls. u. Gyn., p. 75, 1855.

Sp.i-:tii. In Chian, Braun, Spœlh. Klinik der Geburls. iind Gyn., p. 75, 1855. ' L. E. Dupuy. Gazelle obslélricale, t. VI, p. 289, 1877.

à 9 heures du soir. A midi, la dilatation est complète et la poche des eaux se rompt. Sommet en 0. 1. G. A.

A ce moment, les contractions deviennent très énergiques, très rapprochées et la tête apparaît à la vulve. Après le dégagement du sommet, il survient un moment d'arrêt très court dans l'expulsion, et la sage-femme du service constate un double circulaire autour du cou foetal. Elle allait passer le doigt sous le premier circulaire pour le couper ensuite avec des ciseaux, lorsqu'une contraction très énergique amena brusquement l'expulsion complète du fœtus. L'enfant est vivant et bien conformé, mais au niveau de son ombilic on remarque aussitôt unjetde sang considérable. Voici la cause de cette hémorragie : le cordon a été arraché au ras de l'ombilic, de telle façon que la partie gélatineuse n'existe plus, la gaine seule persiste en quelques endroits sous forme de petits lambeaux déchiquetés.

Appelé par la sage-femme, je me hâte de comprimer entre deux doig ts les parties persistantes du cordon et je les comprends dans une ligature. Au bout de peu d'instants, je fus maître de l'écoulement sanguin qui ne se reproduisit point.

L'enfant est très pâle et exsangue; il a perdu environ 190 grammes de sang.

Son poids est de 3.130 grammes ; le cordon a une longueur de 60 centimètres ; il n'est pas maigre : sa consistance est normale.

Le 24 octobre, l'enfant a meilleur aspect. Il pèse 3.120 grammes. Par suite de la rétraction de l'anneau ombilical, la ligature est fortement attirée en dedans. Elle tomba au bout de trois jours et l'enfant se rétablit complètement.

A ces faits, qui paraissent absolument exceptionnels, nous pouvons ajouter deux observations qui viennent de notre service de la Charité. L'une d'entre elles a été recueillie au mois d'août dernier par l'aide-sage-femme de service qui faisait elle-même l'accouchement ; l'autre nous a été remise par notre interne, M. Courbarien, sous les yeux duquel la déchirure du cordon s'est produite. Nous ne rapporterons de cette dernière observation, qui avait été prise très minutieusement, que ce qui nous intéresse relativement à la rupture de la tige ombilicale.

Observation L

— La nommée H..., femme L..., entre à la

Charité le IS août, à 1 heure 30 du matin. Elle est âgée de vingtneuf ans et a déjà eu un enfant à terme; ordinairement bien réglée, elle perd chaque lois pendant trois jours, peu abondamment.

Les dernières règles datent du 27 au 29 novembre 188S, époque à laquelle elle est devenue enceinte ; elle serait grosse de huit mois et une semaine. Les contractions douloureuses sont apparues le 14 août à 11 heures du soir, ce qui la décide à venir à l'hôpital. A son arrivée, on constate une présentation du sommet, le dos à gauche, et le siège au fond de l'utérus. Les bruits du cœur fœtal sont nettement perçus. La rupture des membranes se fait spontanément à 3 heures 40. A 3 heures 45, on touche la femme ; on trouve une dilatation complète et un sommet engagé en 0. 1. G. La femme fait des efforts, la tête apparaît à la vulve et se dégage rapidement. Malgré les recommandations, la femme continue à pousser : la tête tourne aussitôt, une contraction chasse violemment le fœtus et le cordon se rompt à 10 centimètres environ de son insertion ombilicale ; on voit aloi'S deux jets de sang : l'un provenant de l'extrémité placentaire, l'autre de l'extrémité fœtale ; on saisit immédiatement cette dernière extrémité et on fait la ligature. Au moment de la sortie des membres, on s'aperçut que le cordon était enroulé autour d'une des cuisses de l'enfant.

Le nouveau-né respire bien et peu après se met à crier. Il est pâle et pèse 3.000 grammes. Le travail a duré 4 heures 50.

La délivrance se fait naturellement à 4 heures 10, vingt minutes après l'expulsion de l'enfant. Le placenta pèse 470 grammes. Le cordon mesure 42 centimètres, extrémité fœtale comprise.

Les suites de couches sont normales. La mère et l'enfant partent le 24 août en bon état.

Observation II. — La nommée Marie P..., âgée de vingt-sept ans, primipare, entre à la salle d'accouchement de la Charité le 13 décembre, à 9 heures du soir. Elle a eu ses dernières règles dul«'' au 5 avril et a senti remuer le 13 août ; elle serait enceinte d'un peu plus de huit mois. Le sommet se présente en position 0. 1. G. A. A minuit trente, le 20 décembre, la dilatation est com- - plète, les membranes sont rompues artificiellement ; une certaine quantité de liquide amniotique citrin s'écoule et la tête descend dans l'excavation sous l'influence des contractions utérines et des poussées de la femme. La tête se fléchit de plus en plus, la rotation se fait au moment où elle arrive sur le plancher du bassin, l'occiput se place sous la symphyse; puis la tête se déflcchit et se dégage

rapidement. On laisse s'exécuter spontanément le mouvement de rotation externe, la tête tourne d'elle-même lentement et l'occipul se place à gauche, tandis que l'épaule antérieure se place sous la symphyse ; on dégage la postérieure et aussitôt après sa sortie le tronc de l'enfant est violemment expulsé, il est pour ainsi dire projeté entre les cuisses de la femme. Le cordon, qui mesure 38 centimètres, est si brusquement distendu qu'il se rompt sur-lechamp ; cette rupture s'accompagne d'une petite secousse; on fait la ligature. L'enfant, du sexe féminin, pèse 2.565 grammes; il est pàle, mais il se met aussitôt à crier et à respirer. La rupture s'est faite en un point un peu aminci du cordon sur le bout fœtal, la surface de rupture est taillée obliquement en biseau ; les trois vaisseaux sont rompus à la même hauteur. Mis à nu dans une étendue de 1 centimètre, ils arrivent jusqu'à l'extrémité effilée constituée par la gaine amniotique ; il n'y a pas eu d'hémorragie en quantité appréciable par les artères ombilicales qui continuent à battre pendant. quelques minutes après la ligature.

Le bout fœtal mesure 7 centimètres. La délivrance est faite naturellement, le 30 décembre, à l'aide de légères tractions sur le cordon ; le placenta était en grande partie dans le vagin, il pèse 490 grammes ; les membranes sont entières.

Les suites de couches furent normales. La mère et l'enfant sortirent en bon état le 9 janvier 1887.

Ainsi donc, dans ces deux cas, bien qu'il n'y eut aucune brièveté relative ou absolue du cordon, bien que la lige funiculaire ne fût point particulièrement grêle, elle se rompit sous l'influence de la contraction utérine et de l'effort qui lancèrent pour ainsi dire le Ironc du fœtus au dehors.

L'extrême rareté de ces faits, l'intérêt qu'ils peuvent présenter au point de vue médico-légal nous ont déterminé à les publier.

Ruptures spontanées du cordon.

Discussion de la communication de M. P. Budin '.

M. Descoust. — J'avais l'intention d'adresser quelques questions à M. Budin sur sa dernière communication. Je sais

' Le Progrès médical, 1887, 2» sci-ic, t. YI, p. 90.

qu'il devait faire des expérientes sur la fragilité du cordon étudié immédiatement après la sortie de l'enfant, alors qu'il est encore rempli de sang ou envisagé quelque temps après sa section. M. Budin pourrait-il nous communiquer les résultats de ses recherches?

M. BuDiN. — Les expériences que j'ai entreprises avec un de mes élèves, M. Lamarre, ne sont pas encore complètes. Il s'agissait de savoir si le cordon rempli de sang était plus fragile que la tige funiculaire n'ayant que des vaisseaux vides. En supposant que cette fragilité soit plus grande, je puis affirmer qu'il n'est pas nécessaire de l'invoquer pour expliquer la rupture du cordon qui se produit dans certains cas où la femme accouche debout.

M. Descoust. — On nous présente presque toujours, pour les expertises médico-légales, des enfants nouveau-nés qui possèdent un cordon plus ou moins long ; or, il est souvent très difficile, quelquefois même impossible, de rompre ce cordon en exerçant sur lui des tractions. Si on laisse tomber l'enfant de toute la hauteur du cordon qui est tenu d'une main par son extrémité libre, on ne voit généralement pas ce cordon se rompre. Ces faits sont donc en contradiction avec les observations qui ont été apportées par M. Budin et avec les expériences qu'il vient de nous citer. Les faits de M. Budin pourraient donc être opposés aux conclusions ordinaires des médecins légistes. Peut-être le cordon est-il moins résistant au moment même où l'enfant est expulsé que quelques jours plus tard. Cette question devrait être résolue au point de vue de l'étiologie des fractures du crâne, lorsqu'on invoque la chute du fœtus sur le sol. Ce qui est certain, c'est que, quand on cherche, à rompre le cordon en exerçant des tractions, il glisse entre les doigts et on ne réussit que difficilement.

M. Budin. — La question que soulève M. Descoust présente -une certaine importance. En efl-et, si le cordon peut parfois se rompre spontanément sous l'action du poids de l'enfant et

si ce dernier tombe par terre ou dans les cabinets, la femme peut n'être pas coupable ou n'être coupable que par défaut de soins. Si, au contraire, le cordon ne peut se rompre sous l'action du poids du nouveau-né, il faudrait en conclure que des tractions ont été exercées sur le cordon ou qu'il a été sectionné. Les faits cliniques et les expériences démontrent d'une façon indiscutable que la rupture peut avoir lieu sous l'action du poids de l'enfant. Klein en avait réuni 183 faits ; Winckel en cile 42 observés à la Maternité de Dresde; Koch vient d'en rapporter récemment 6 exemples ; nous en avons vu nous-mêmes plusieurs à la Charité.

Les expériences prouvent également qu'une force considérable n'est pas toujours nécessaire pour déterminer la rupture du cordon. Les difficultés que M. Descoust a rencontrées s'expliquent par ce simple fait qu'il a signalé : le cordon glisse entre les doigts. Il faut pouvoir le saisir de telle façon qu'il n'y ait pas de glissement. Pour cela, nous avons fait usage de fortes pinces analogues à celles qui sont employées dans l'ovariotomie ; les mors des pinces étaient recouverts de caoutchouc ; enfin le cordon, au niveau du point qui était saisi, était entortillé d'un linge assez fortement serré. De la sorte, l'instrument ne glissait pas, et, de plus, on ne produisait aucune section de la membrane amniotique, ce qui eût facilité la déchirure. Un dynamomètre spécial était accroché à l'une des pinces et on mesurait ainsi la force qui était déployée. Nous avons vu le cordon vide de sang se rompre sous des tractions qui égalaient 2.000, 2.250, 2.400, 3.750, 4.000 grammes et au delà, jusqu'à 11 et 14 kilogrammes. Des cordons dont les vaisseaux étaient remplis d'eau chaude, se sont rompus sous des tractions de 3^^ 4.500, etc.. Par conséquent, l'enfant en tombant peut, dans certains cas, détermmer la rupture du cordon, ce qui avait été déjà démontré par les expériences de Négrier, Spaîth, Pfannkuch et Schatz.

Il y a plus, M. Tarnier nous a autorisé à vous communiquer le fait suivant, qu'il se réserve de publier m extenso. Le

10 mai dernier est accouchée à la Maternité une femme dont l'enfant se présentait par l'extrémité pelvienne. La dilatation étant complète, elle fut mise en travers du lit, dans la position obstétricale. Un enfant pesant 2,0S0 grammes fut expulsé. Pendant qu'on attendait que les battements eussent cessé dans le cordon pour en faire la ligature, le placenta fut chassé brusquement des organes génitaux et tomba; le cordon se rompit au voisinage de son insertion ombilicale.

Ajoutons encore que parfois le cordon se rompt sous l'action de simples tractions exercées pour défaire des circulaires qui existent autour du cou : plusieurs faits de ce genre ont été observés par M™" Henry, sage-femme en chef de la Maternité, et Koch vient d'en rapporter 2 cas.

Ainsi donc le cordon se rompt facilement, ce qui explique comment des enfants ont pu tomber dans des cabinets d'aisance, ainsi que Skreczka et Koch, en particulier, en ont apporté des exemples. Yoici un fait analogue et récent qui nous a été communiqué par M""" Henry.

La nommée T..., domestique, habitant la banlieue de Paris, vint à la Maternité, le 6 décembre 1886, à 7 heures du soir; elle ne croyait pas être accouchée et se disait grosse de 8 mois environ. Elle ajouta que ce même jour, à 5 heures du soir, étant debout dans la cuisine, elle avait constaté, sans malaise d'aucune sorte, qu'elle perdait de l'eau. Elle prévint ses maîtres qui envoyèrent chercher une voilure pour la conduire à la Maternité.

Avant de partir, elle sentit le besoin d'aller aux cabinets d'aisance, là elle n'éprouva pas de douleurs et n'observa rien de particulier. A son arrivée à la Maternité, elle parut tout à fait étonnée lorsque, après l'avoir examinée, on lui dit qu'elle était accouchée; on vit que la partie inférieure de la vulve présentait quelques petites éraillures produites par le pass récent d'un fœtus assez volumineux ; le périnée était intact. Le vagm contenait quelques caillots, le col était ouvert mais reformé, l'utérus petit.

FK.M.MES EN COUCHF.S.

âge

Les jambes et les vêtements de cette femme étaient souillés par du sang frais (la malade ne s'en était pas du tout rendu compte) ; voyant cela, M'"" Henry pensa que le placenta venait d'être expulsé ; en effet, en faisant des recherches, il fut trouvé devant la porte de la Maternité, à la place où cette femme était descendue de voiture. Il n'était pas altéré et pesait 320 grammes. Le cordon avait été déchiré à 36 centimètres de l'insertion placentaire.

L'administration, prévenue de ce fait, fit faire des recherches immédiates pour savoir où était resté l'enfant; il fut trouvé mort dans les cabinets où cette femme s'était rendue avant de monter dans la voiture qui devait la conduire à la Maternité,

Si on interroge cette femme, elle ne nie pas sa grossesse, elle renseigne même sur le terme qui serait, d'après elle, de huit mois. Elle affirme que, quoique secondipare, elle n'a pas senti passer son enfant.

La facilité que présente le cordon à se rompre peut donc avoir une grande importance, et il en résulte qu'on sera parfois obligé de se montrer très réservé,

M. ViBEUT. — Il ne paraît pas douteux que la rupture du cordon ne survienne parfois, la femme accouchant debout. Sur ce point, l'opinion générale est fixée. Dans la communication qu'il nous avait faite, M. Budin nous avait apporté des exemples de rupture du cordon, la femme accouchant dans la situation horizontale ; j'avoue que jusque-là je n'aurais pas cru à ces faits et qu'en cour d'assises j'aurais nié leur possibilité.

M. Descousï. — Les faits apportés par M. Budin de rupture du cordon, la femme étant couchée, me semblent tout à fait extraordinaires et susceptibles d'être critiqués. Dans l'observation de Spaith, en particulier, on voit que le cordon était friable et que l'enfant âgé de neuf mois lunaires était macéré ; l'enfant avait été lancé à 50 centimètres environ et son cordon ne mesurait que 30 centimètres de longueur.

Dans une des observations de M. Budin, il est dit qu'au moment de la sortie des membres, on s'aperçut que le cordon était enroulé autour des cuisses de l'enfant. Ces conditions me paraissent être exceptionnelles et infirmer l'opinion émise par M. Budin.

M. Laugier. — Le professeur Hoffmann (de Vienne) croit que le cordon peut se rompre, dans certains cas, sous une traction de 500 grammes : cela rendrait les observations publiées par M. Budin parfaitement admissibles.

M. Hë.mey. — Il ne suffît pas d'envisager les cordons d'une façon générale, il faut surtout tenir compte de l'état particulier de chaque cordon. Il faut donc examiner avec soin tout cordon qui a été le siège d'une rupture.

M. DE Beauvais. — Je me range à l'opinion de M. Hémey ; il importe de tenir compte de chaque cordon en particulier.

M. V iBEin.' — Dans les rapporte de médecine légale, on décrit avec soin l'état du cordon et des annexes, mais il est un facteur dont il faut aussi tenir compte, c'est la force qui détermine l'expulsion du fœtus.

M. Bldin. — J'avoue que je ne comprends pas très bien les objections de M. Descoust. Il critique l'observation de M. Spœth ; or je l'avais fait précéder de ces mots : « les faits publiés jusqu'ici sur ce sujet sont extrêmement rares. Spœlh en a rapporté un, ?nais l'enfant était mort et macéré... » Le mais dont je m'étais servi me paraissait suffisamment explicite. — L'enroulement du cordon autour d'une des cuisses du fœtus, dans l'une de mes observations, a peut-être favo- • risé la rupture, mais cette rupture spontanée, la femme accouchant sur le dos, n'en est pas moins réelle. Notre seconde observation et celle publiée par Dupuy n'offrent aucune prise à la critique et conservent toute leur valeur. La fragilité du cordon joue un certain rôle ; de plus, il faut tenir compte des forces qui déterminent l'expulsion parfois violente du fœtus, je veux dire la contraction utérine et l'effort. On

sait combien, dans certains cas, il est difficile à l'accouciicur de s'opposer à la sortie rapide de la tète ; quand la main est introduite dans la cavité utérine pour faire la version, elle se trouve parfois comprimée avec une violence dont on conserve douloureusement le souvenir ; la contraction utérine peut dans les rétrécissements du bassin, être si puissante qu'elle détermine des enfoncements et des fractures du crâne du fœtus. Quand un eiîort violent vient s'ajouter à cette contraction, on comprend que le fœtus puisse être lancé ave-c une force telle qu'il y ait rupture du cordon.

Certes, ces fails sont exceptionnels, absolument exceptionnels, puisque malgré toutes mes recherches bibliographiques, je n'ai pu trouver qu'une observation analogue aux miennes, celle de Dupuy, et c'est parce qu'ils sont si exceptionnels, qu'ils m'ont paru dignes d'intéresser la Société de Médecine légale à laquelle je les ai communiqués sur le conseil de M. Brouardel.

Des latérocidences du cordon.

Dans un accouchement qui s'annonçait d'abord comme devant être très simple, le bassin étant normal et l'enfant se présentant par le sommet, le médecin ou la sage-femme qui n'ont pas pris la précaution d'ausculter avec soin sont très étonnés d'assister à la naissance d'un enfant mort. Si, au contraire, on surveille attentivement et fréquemment avec le stéthoscope, pendant la période d'expulsion, on constate parfois que, sans raison apparente, les battements du cœur fœtal se ralentissent, deviennent irréguliers et même disparaissent. Une intervention rapide permet défaire avec le forceps l'extraction d'un enfant qu'on ranime. Voici quelques faits de ce genre.

Observation [. — Présentation du sommet. — Enfant souffrant pendant la période d'expulsion. — Application de forceps. — Anse du cordon qui sort avant l'extrémité céphalique.

En 1878, un dimanche soir, mon ami R. Mathieu vint me chercher pour voir une de ses parentes qui était en travail depuis la veille et qui ne paraissait pas pouvoir accoucher spontanément. En arrivant près d'elle, je la trouvai très fatiguée, la tète du fœtus était sur le plancher périnéal en occipito-pubienne, une bosse séro-sanguine existait, mais la vulve ne se dilatait pas. A l'auscultation, j'entendis les bruits du cœur fœtal, mais ils étaient très ralentis, sourds, et par moments irréguliers. Je me hâtai de terminer l'accouchement; après avoir mis la parturiente en position obstétricale, je fis une application de forceps directe. Dès qu'un notable segment de la tôle fut apparu à travers la vulve dilatée,

je vis sortir du côté droit une anse de cordon, l'enfant fut extrait en état de mort apparente et, derrière lui, s'échappa une grande quantité de méconium ; je liai ensuite le cordon, je frictionnai le nouveau-né et le plongeai dans un bain chaud, la respiration s'établit lentement. Au bout de dix minutes elle était devenue régulière et l'enfant survécut. L'examen du bassin, que je fis ensuite, montra qu'il était absolument normal.

Observation II. — Présentation dit sommet en 0. l. G. A. — Etat de souffra^ice de l'enfant. — Application de forceps. — Sortie dune anse de cordon en même temps que la tête.

En avril et mai 1889, je soignai H... atteinte d'une endométrite cervicale glaireuse considérable et qui ne devenait pas enceinte. La guérison obtenue. M""' H... eut ses règles dès les premiers jours de juin et partit en voyage vers le 20 juin. Les règles n'ayant pas reparu au commencement de juillet, et des symptômes de grossesse, des nausées, des vomissements étant survenus, M"^"^ H... revint à Paris. Tout se passa régulièrement jusque vers la fin de la gestation oii il se produisit un abcès au voisinage et un peu au-dessous de l'anus du côté gauche. Cet abcès fut ouvert le 16 mars, sa cavité fut lavée au sublimé, puis pansée avec de la poudre de salol. Les premières douleurs apparurent dans la nuit du 20 au 21 mars. L'enfant se présentait par le sommet, enO.I.G.A. La dilatation ne se fit d'abord que très lentement, puis elle se compléta assez vite, le 21 à 8 heures et demie du soir, et la têle descendit sur le plancher périnéal; l'auscultation pratiquée avait montré que les bruits du cœur fœtal étaient réguliers. Malgré l'existence de contractions assez fortes, le périnée ne se laissa que peu distendre ; les bruits du cœur se ralentissaient beaucoup par moments, puis ils reprenaient un rythme à peu près normal. Enfin la tète apparut à la vulve qui commença à se distendre et l'expulsion semblait assez prochaine. L'auscultation pratiquée avec soin toutes les dix minutes me causait quelque inquiétude. Peut-èlre yavail-il des circulaires serrés ou une descente du cordon le long de la tete, mais la terminaison de l'accouchement paraissait si proche que i'hésitai à intervenir. A 10 heures 50, je cessai d'entendre les bruits du cœur, je fis en toute hâte une application de forceps, en ayant soin de maintenir très exactement en contact l'extrémité des cuillers avec la surface du cuir chevelu. Dès qu'une notable partie de la tete eut rempli la vulve complètement dilatée, une anse du cordon se

dégagea en dehors de la cuillère droite. L'extraction fut terminée rapidement et une grande quantité de méconium s'échappa, l'enfant était un peu asphyxié, il fut flagellé et fut ranimé. C'était un magnifique garçon qui continue aujourd'hui à être bien portant.

Observation III. — En avril 1893 j'assistai avec mon ami le .D"" François-Frank à l'accouchement de M"'" de Q. . . , primipare . L'enfant se présentait parle sommet en position 0. 1. G. A. La dilatation était complète, la période d'expulsion marchait régulièrement, la tète appuyait à chaque effort sur le plancher périncal qu'elle distendait. L'auscultation montra que les bruits du cœur devenaient sourds et très lents, aussitôt après chaque contraction, puis ils revenaient peu à peu à leur fréquence presque normale. Je fis constater avec quelque inquiétude ces modifications à mon collègue et fis préparer le forceps. Tout à coup après une douleur, les battements du cœur cessèrent d'être entendus. Un peu plus de chloroforme fut donné à M"°'= de X... qui était déjà en état d'analgésie, on la plaça en travers du lit et l'enfant fut rapidement extrait. En achevant le dégagement de la tète, on vit sortir en avant et à droite, en arrière et au-dessus de l'oreille, une anse de cordon. Il n'y avait pas de circulaire autour du cou. L'enfant, une fille qui avait perdu son méconium, ne fît d'abord pas de mouvements d'inspiration, mais quelques frictions, quelques flagellations suffirent pour le ranimer.

Dans ces cas et dans d'autres du même genre qui ont été publiés par un de nos élèves, le D' PelissonS que se passe- l-il?

Une anse de cordon vient se placer dans l'excavation entre les parois pelviennes et la têle fœtale profondément engagée. Cette anse est comprimée au moment de chaque contraction, la circulation fœto-placentaire est interrompue et l'existence de l'enfant est plus ou moins compromise : il succombe si on n'intervient pas ou si l'accouchement ne se termine pas assez vile spontanément.

Ces faits diffèrent évidemment de ceux qui sont habituellement décrits sous le nom de procidence du cordon et dans lesquels la tige funiculaire, facilement accessible au toucher,

n ' r' ■^cnA^*''''" -^"^ Procidences méconnues du cordon ombilical. 77(èse de

fait saillie au-devant de la présentation. Ils se trouvent cependant compris dans la définition plus générale donnée par certains auteurs. M. Tarnier par exemple (article Cordon ombilical, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique) a écrit que « la procidence est l'engagement du cordon •ombilical au-dessous ou à côté de la partie fœtale qui se présente la première pour descendre dans le petit bassin ». M. le D' Auvard dit aussi : « Le cordon est procident quand il vient s'insinuer entre la partie fœtale qui se présente et la paroi du canal vaginal. »

Ces faits se distinguent de ceux décrits par les auteurs classiques sous le nom de procubitus et dans lesquels le cordon se trouve au-devant de la présentation, alors que les membranes sont intactes.

Ils se produisent surtout quand les membranes sont rompues, quand la tète est profondément engagée et pendant la période d'expulsion; l'auscultation montre que l'enfant est en danger, mais au toucher on ne sent pas la tige funiculaire à moins que, soupçonnant la possibilité de cet accident, on n'introduise profondément le doigt le long de la tête fœtale. Il n'y a point dans ces cas procidence vraie, mais latérocidence ; le cordon en eiîet ne passe pas au-devant de la présentation, mais sur le pourtour, sur les parties latérales de la tête, que ce soit en avant, en arrière ou sur les côtés par rapport au bassin.

Le mot latérocidence composé de deux mots latins, comme on doit le faire de préférence, nous a semblé correspondre à une réalité clinique, un peu différente de celle exprimée ordinairement par le mot procidence.

C'est surtout lorsque la partie fœtale est dans l'excavation pelvienne que la latérocidence se produit; il n'est pas douteux cependant qu'elle peut se produire lorsque la région fœtale est arrêtée au-dessus du détroit supérieur, mais dans ce cas, la latérocidence doit vite se transformer en véritable procidence et le cordon devient accessible. Comme on ne soupçonne

généralement pas la situation anormale de la tige funiculaire descendue sur les côtés de la tête et qu'on ne peut facilement avoir la preuve q^u'elle existe, ces faits ont été désignés encore sous le nom de procidences méconiiues du cordon ombilical. Le mot latérocidence nous paraît mieux exprimer ce qui existe réellement, anatomiquement.

Les latérocidences peuvent reconnaître la plupart des causes qui facilitent la production des procidences ordinaires : la petitesse du fœtus, la grandeur anormale du bassin, la longueur exagérée du cordon, Finsertion vicieuse du placenta, surtout lorsque la tige funiculaire part du bord inférieur de cet organe placé non loin de l'orifice interne de l'utérus. Nous croyons devoir insister particulièrement sur deux causes : Y expression du cordon étudiée par J. Matthews Duncan, et les circulaires lâches décrits par M™" Henry.

Matthews Duncan^ déclare que ce qu'il appelle Y expression du cordon, est parfois la cause de la.procidence. « La sortie du méconium dans une présentation du siège, dit-il, est un exemple de l'action qu'exerce l'utérus sur le fœtus pour produire certain déplacement des parties mobiles. Un phénomène analogue est également observé dans la présentation du sommet lorsque la tête est déjà hors des parties génitales. Alors les douleurs du travail agissent pour expulser le tronc, et à chaque contraction on voit sortir par la bouche et les narines une quantité de liquide qui avait pénétré dans le thorax, et cette expulsion ou cette expression, comme ferait une éponge, montre indubitablement les avantages de l'accouchement lent et progressif opposé à l'expulsion précipitée. Un autre phénomène analogue, bien que plus rarement observe, m'a été fourni dans un cas d'expulsion d'un hydrocéphale; dans ce cas, l'enfant était né vivant et survécut quelques jours. Ce résultat avait été obtenu par la ponction de la

' J . Matthf.ws Duncan. Obslelrical Transaclions, lévrier 1879, vol. XXL

tôle hydrocéphalique avec un pelit Irocart, le liquide s'écoula librement, peu au début, en l'absence de la contraction, mais l'écoulement augmenta pendant la contraction. Jusqu'à la fin, c'est-à-dire jusqu'à l'évacuation complète de la tête, l'écoulement se fit seulement pendant la contraction utérine. Un autre exemple est observé dans le cas de craniotomie, le cerveau étant graduellement exprimé à travers l'orifice de la voûte crânienne par la contraction utérine, et cela quoiqu'il n'y ait aucun progrès delà partie qui se présente.

« Etant donné cette puissance de la'contraction utérine, écrit Polisson S on comprend très bien que le cordon, accolé sur un côté de la tête et descendant avec elle, soit exprimé grâce à sa mobilité, et en tenant compte de ce fait qu'étant très glissant, il peut être chassé entre deux parties qui le compriment, comme le serait un noyau de cerise pressé entre les doigts, et c'est par l'inégalité de pression transmise par les surfaces en certains points que l'on peut expliquer que cette force agisse tantôt pour « exprimer » favorablement le cordon, comme l'indique le professeur Tarnier : « Quand le segment inférieur « de la matrice s'adapte bien sur la tête du fœtus, non seulece ment il s'oppose à la descente du cordon, mais il peut encore (( la faire remonter quand la procidence est incomplète. » Tantôt pour l'exprimer d'une façon défavorable et le rendre procident, comme dans nos cas. Ne voit-on pas quelquefois, pour continuer l'exemple du noyau de cerise, un enfant visant un objet, mal comprimer son projectile et le recevoir sur le visage au lieu de lui faire atteindre le but. Gela doit dépendre en partie du degré d'engagement du cordon et de la direction des forces. »

Une autre cause qui peut être invoquée pour expliquer la latérocidence, est l'existence d'un circulaire lâche.

« Depuis longtemps, dit Henry', mon attention a été attirée sur ces faits, où l'enfant naissant étouffé, on est plei-

1 L. Pei.isson. Loco cilalo, p. il.

nement autorisé à soupçonner la compression du cordon, et je dis aux élèves : celte compression était due à une procidence ignorée que vous avez méconnue. Il y avait autour du cou un circulaire lâche, qui aura glissé sur la présentation et, le cordon se trouvant comprimé entre deux surfaces osseuses, sa circulation a été momentanément interrompue. »

Le circulaire lâche n'est point à proprement parler la latérocidence, il peut néanmoins en être la cause prédisposante. Si parfois l'existence d'un circulaire lâche favorise, et cela se comprend aisément, la latérocidence du cordon, dans un certain nombre de cas on voit une anse exister sans qu'il y ait le moindre circulaire autour du cou ou autour du tronc ; il y a non pas un circulaire, mais seulement une anse du cordon dont les deux parties sont au contact ou presque au contact.

De même l'expression du cordon, décrite par J. Matthews Duncan, ne constitue pas non plus la latérocidence, mais elle [)eut dans un certain nombre de cas en être la cause efficiente.

L'existence des latérocidenccs du cordon, les diftîcultés qu'on rencontre pour en faire cliniquement le diagnostic, le pronostic grave qu'elles peuvent entraîner pour l'enfant doivent être connus des médecins. Ils ne manqueront pas alors, même dans les accouchements les plus simples, de pratiquer l'auscultation attentivement et fréquemment pendant la période d'expulsion. Si les bruits du cœur fœtal se modifient, s'ils deviennent très ralentis, irréguliers ou s'ils disparaissent, on terminera l'accouchement le plus vite possible par une application de forceps. Pour éviter de froisser le cordon, on aura soin en faisant pénétrer les cuillers de maintenir toujours leur extrémité en contact avec le pourtour de l'extrémité céphalique .

Si l'enfant extrait est en état d'asphyxie ou de mort apparente, on lui donnera, pour le ranimer, les soins habituellement conseillés.

^ L. Pelisso.n. Loco cilalo, p. 10.

Présentation du siège. — Tentatives infructueuses de version par manœuvres externes. — Enroulement de la tige funiculaire autour du tronc. — Insertion vélamenteuse du cordon'.

Lorsque à la fin de la grossesse il existe une présenlalion vicieuse, une présentation de l'épaule ou du siège, il est indiqué de tenter la version céphalique par manœuvres externes. Un fait rapporté par M. Grynfelt de Montpellier, en 1882, et surtout deux observations fort intéressantes publiées tout récemment par M. Lefour, de Bordeaux, montrent que des circulaires du cordon peuvent exister autour du cou de l'enfant, déterminer une brièveté accidentelle de la tige funiculaire et mettre obstacle à la version céphalique par manœuvres externes. Si on déploie pour faire évoluer quand même le fœtus une force trop considérable, on risque de déterminer des accidents : soit le décollement prématuré du placenta, avec hémorragie, soit le resserrement des circulaires, la compression du cordon et la mort de l'enfant par gène apportée à la circulation fœto-placentaire, soit enfin la rupture du cordon.

Nous venons d'observer dernièrement un cas qui montre qu'il ne faut pas se départir d'une certaine prudence lorsqu'on tente la version par manœuvres externes.

M- K..., âgée de trente-deux ans,est enceinte pour la prf'"'^;^ fois. Elle a eu ses dernières règles à la fm de janvier 188b : elle

' Archives de Tocologie, 1889, p. (31).

s'est exposée à devenir enceinte entre le premier et le 15 février. A la fin de ce même mois, l'écoulement habituel n'a pas eu lieu, quelques gouttes de sang seulement ont taché son linge.

La grossesse a été bonne. Je la vois le 18 octobre, et je constate l'existence d'une présentation de l'extrémité pelvienne. Le siège est en bas, la tète est en haut sous le foie, le dos est dirigé en arrière et à gauche. Les parois abdominales et les parois utérines sont souples, la quantité de liquide amniotique est normale, le bassin est bien constitué et grand. M">'= K..., étant arrivée le matin même de voyage, je la laisse reposer quelques jours pensant que le fœtus évoluera spontanément. Le 25 octobre, je constate qu'il est demeuré dans la même situation ; je fais quelques tentatives de version par manœuvres externes qui restent infructueuses ; je parviens à faire descendre la tête de haut en bas dans le flanc et au voisinage du côté droit, mais quand je cesse d'appuyer sur elle, elle remonte au fond de l'utérus. J'essaie de pousser la tête du côté opposé, mais dès que, allant de droite à gauche, elle est arrivée au niveau de l'hypochondre gauche, elle reste en place, il m'est impossible de l'abaisser.

Le l'^'' novembre, la situation du fœtus n'ayant pas changé, je renouvelle mes tentatives. Lorsque j'ai réussi à amener la tète audessus delà fosse iliaque droite, je sens que je ne puis aller plus loin: si j'insiste un peu, elle glisse en arrière, s'échappe et remonte au fond de l'utérus. Le 3 novembre, j'essaie de nouveau sans plus de succès. Je prends le parti, craignant qu'il n'y ait des circulaires du cordon autour du cou du fœtus, d'attendre avec patience l'accouchement.

Les premières douleurs apparaissent le mardi 6 novembre, à 9 heures du soir ; je me rends immédiatement auprès de ma cliente. Le fœtus se présente toujours par le siège en position S. I. G. P. Je cherche encore une fois, mais avec de grands ménagements, à le faire évoluer dans l'intervalle des contractions utérines, je ne puis pas.

Le travail marche régulièrement toute la nuit. Le 7, à 8 heures du matin, le col était complètement effacé et la dilatation commen- <;ait. A 3 heures de l'après-midi, la dilatation étant complète, je rompis les membranes.

Le siège décomplété mode des fesses était au niveau du détroit supérieur, toujours dans la même position : on arrivait sur des organes génitaux indiquant le sexe féminin. Malgré de fortes contractions, le pelvis ne s'engageant pas, je me décidai à 4 heures

FEMMES EN CQUClIES ET NOUVEAU-NÉS

à iiilerveuir. La palienle, qui depuis quelque Lemps respirait du chloroforme, fut placée en travers du lit ; j'introduisis la main gauche dans les organes génitaux ; je pénétrai dans l'utérus en avant et à droite, je suivis la fesse gauche du fœtus et fus assez heureux pour trouver le pied que j'abaissai. Profitant du retour des contractions utérines, je procédai au dégagement en me promettant de surveiller exactement la situation du cordon. Lorsque le siège fut sorti et que l'ombilic fut arrivé à la vulve, je tentai de

Fig. 38.

Enroulement du cordon autour du tronc mettant obstacle à la version par

manœuvres externes.

faire une anse au cordon ombilical, en tirant sur lui de haut en bas ; je fus vite arrêté par la résistance de la tige funiculaire (fig. 38).

Une contraction très forte détermina presque immédiatement la sortie du reste du tronc et des deux épaules. Je constatai alors que, partant de l'ombilic, le cordon passait sur la partie latérale gauche de l'abdomen, gagnait le dos, qu'il suivait de gauche à droite pour venir passer sous l'aisselle du côté droit. Là il se trouvait placé entre le tronc et le bras ramené sur la partie antérieure

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS î?07

de \a poitrine. Le cordon, très tiraillé en ce moment, gagnait ensuite le fond de l'utérus.

Je dégageai facilement la tête. L'enfant fut maintenu près de la vulve et, après la cessation des battements, je sectionnai la lige funiculaire. La petite fille bien portante pesait 3.120 grammes.

La délivrance fut naturelle et eut lieu une demi-heure plus lard. L'insertion du cordon était vélamenteuse : il arrivait sur les membranes à 5 centimètres du bord du placenta et ses trois vaisseaux se divisaient pour se rendre séparément sur les cotylédons. Le cordon mesurait dans sa totalité 37 centimètres de longueur. J'ajoute que l'ouverture des membranes avait eu lieu sur la partie, de l'œuf absolument opposée au placenta : cet organe était donc inséré au fond de l'ulérus.

Il est facile de comprendre quel obstacle s'est opposé à la version par manœuvres externes. Il y avait un léger degré de brièveté du cordon; il existait de plus, non pas des circulaires du cordon autour du cou du fœtus, mais un enroulement de la tige funiculaire autour du tronc. Quand, le fœtus se présentant par le siège en position S. I. G. P., on voulait abaisser la tète du côté droit, c'était le Ironc qui mettait obstacle à sa descente; quand, au contraire, on essayait de pratiquer la version en sens inverse, en repoussant la tête de riiypocondre droit dans l'hypocondre gauche, c'était le bras ramené sur le devant de la poitrine, qui était arrêté par la tige funiculaire.

Il est probable, étant donné l'insertion vélamenteuse, que nous aurions facilement produit une déchirure des vaisseaux du cordon, une hémorragie et la mort du fœtus, si nos tentatives n'avaient pas été très modérées.

XXIY

Insufflation des nouveau-nés; de la nécessité de pratiquer au préalable l'aspiration des mucosités '.

Lorsque le 6 octobre 1891 je repris, après les vacances, la direction du service, mon collègue, M. Boissard, appela mon attention sur une jeune femme de dix-sept ans qui s'y trouvait depuis le 14 septembre. Enceinte et arrivée à terme, elle avait été examinée à' plusieurs reprises, car on pouvait facilement croire chez elle à l'existence d'un sommet dans l'excavation, tandis qu'il s'agissait d'un siège décomplété mode des fesses, siège profondément engagé et donnant la plupart des symptômes d'une présentation céphalique.

Dans la nuit du 10 au 11 octobre, des contractions utérines régulières apparurent, mais peu fortes et peu douloureuses. Le 11, à 8 heures du matin, l'orifice utérin reporté en arrière mesurait 2 centimètres de diamètre ; la poche des .eaux était intacte. Le travail marcha lentement. A 9 heures du soir, la dilatation étant à peu près complète, on rompit artificiellement les membranes ; il ne s'écoula que deux ou trois cuillerées de liquide amniotique teinté en vert. A dix heures, les bruits du cœur fœtal se ralentirent momentanément, mais ils retrouvèrent bientôt leurs caractères normaux. A 10 heures et demie, le siège apparut à la vulve et il fut

. Leçon laite à 1. Charité et publiée dans la Semaine médicale, n" du 26 novembrc 1892.

expulsé ainsi que le Ironc. La sage-femme défléchit les deux membres supérieurs qui s'étaient relevés et dégagea facilement la tête à l'aide de la manœuvre de Mauriceau.

L'enfant était pâle et flasque, son ventre était aïï'aissé et son sternum bombé. Gomme on ne trouvait pas de battements dans la tige funiculaire, on en fit la ligature et la section. Immédiatement après, on porta le nouveau-né sur la crèche, on l'enveloppa de linges chauds, on débarrassa sa bouche des mucosités qu'elle contenait et on le frictionna sur tout le corps avec de l'alcool. Il existait quelques faibles mouvements du cœur, mais l'enfant ne respirant pas, on décida de recourir à l'insufflation; on introduisit l'instrument -de Ribemont. Après avoir aspiré à différentes reprises les mucosités, on essaya de faire pénétrer de l'air dans les poumons; on n'y réussit pas et la sage-femme, croyant que le tube laryngien était bouché, le rejeta en priant qu'on voulût bien le nettoyer. Elle fil, alors l'insufflation de bouche à bouche. Au bout d'un certain temps, l'enfant eut deux mouvements spontanés d'inspiration. Jusqu'alors il était resté pâle, il se cyanosa ; on cessa l'insufflation pour recourir aux frictions à l'alcool et aux bains chauds. Les battements du cœur devinrent plus faibles. Reprenant l'instrument de Ribemont, on le réintroduisit dans les voies aériennes, mais avec plus de difficulté, car les mâchoires se resserraient. L'air ne pénétra pas, bien que l'enfant fit encore des mouvements d'inspiration. On crut que l'instrument n'avait pas été désobstrué et on continua l'insufflation de bouche à bouche. Malgré tous les soins employés, la mort survint.

Vous connaissez tous l'habileté de la sage-femme M"' G. Hénault : elle a été fort peinée de ce résultat auquel elle n'est pas habituée, je vous assure. Deux choses m'ont frappé, pour ma part, dans l'observation : c'est que l'enfant a fait spontanément des tentatives d'inspiration et qu'il est devenu cyanosé avant de succomber.

En présence de ces particularités, j'ai prié M. le docteur

Legry, chef du laboratoire, de procéder avec soin à l'examen anatomique de l'enfant, surtout à celui des voies aériennes. Il n'y avait aucune hémorragie intracranienne ; tous les organes abdominaux étaient sains ; il n'y avait de gaz ni dans l'estomac, ni dans l'intestin. Les deux poumons se trouvaient en état presque complet d'atélectasie ; cependant, en certains points, quelques bulles indiquaient qu'un peu d'air avait pénétré. Dans la trachée, à quelques millimètres au-dessous de l'orifice glottique, on trouva un boucJton muqueux très épais, presque solide, qui obturait le calibre des voies aériennes. Ce bouchon avait 3 millimètres de hauteur et il était extrêmement adhérent à la paroi. On comprit dès lors facilement ce qui s'était passé.

Je veux profiter de cette observation pour vous parler aujourd'hui des soins à donner aux enfants nés en état de mort apparente. Laissant volontairement de côté les diiïérents procédés auxquels on a recours pour les ranimer et pour les réchauffer, je ne vous parlerai que des moyens à 1 aide desquels on essaie de faire pénétrer l'air dans les voies aériennes. C'est là, et vous allez le voir, une question capitale et qui a suscité un certain nombre de travaux. Parim les plus importants, je vous citerai ceux de Depaul ' et de Kibemont^ en France, de K. Bôhm^ en Allemagne, de Champ-

nevs '• en Angleterre. -„ i '

On peut distinguer deux variétés de méthodes : les méthodes

indirectes et les méthodes directes.

A, Méthodes irulirectes. - Les méthodes indirectes sont asse. nombreuses, mais nous n'étudierons <V^^\^'^cipales : r le procédé de Sylvesler ; 2" le procède de Sehultzc.

nul de chirurgie, 1845.) '- R.BEMONT. Procjrès Médical, avril 1678.

^Champnevs. Experimenlal researches un cuU/iual t,., L-hildreii. Lon'dres, 1887.

1" Procédé de Sylvester. — Le fœtus placé sur une table est mis sur le dos, ses épaules sont maintenues soulevées par un coussin et on tire sur la langue afin de faciliter l'entrée de l'air dans la trachée. On élève les bras sur les côtés de la tète, on les tend en haut et en avant, ce qui doit aussi entraîner la poitrine dans ce sens, puis on les ramène en bas et on presse pendant quelques instants sur les côtés du thorax.

Champneys déclare que cette méthode est très souvent suivie d'insuccès : la langue attirée au dehors ne détermine pas la béance des voies aériennes, et la flaccidité très grande des organes, chez l'enfant né en état de mort apparente, empêche l'entrée de l'air. Enfin ce procédé n'enlève point les mucosités adhérentes, il n'aurait donc été d'aucune utilité dans notre cas.

2° Procédé deSchultze. — Le procédé de Schultze est surtout employé en Allemagne. L'enfant est d'abord maintenu en bas par les deux mains du médecin qui introduit ses index en arrière, sous les aisselles ; les pouces sont ramenés en avant sur les épaules et les trois derniers doigts sont appliqués sur les côtés de la région dorsale : le nouveau-né est ainsi vertical et sa face est dirigée en avant. L'opérateur le soulève jusqu'à la hauteur de sa tête et même plus ; appuyant surtout sur la partie inférieure du tronc, il lui fait décrire une grande courbe qui porte le siège plus haut que l'extrémité céphalique ; la figure du fœtus se trouve alors tournée en arrière et sa tète est placée en bas. Le siège, entraîné par son poids, s'incline davantage sur la face antérieure du tronc qui est soutenu par les deux pouces : le thorax se fléchit donc au maximum sur le cou. Dans ce mouvement, les mucosités retenues dans l'arrière-gorge seraient chassées, et l'air, s'il en était contenu dans les poumons, serait expulsé.

Le médecin abaisse ensuite lentement l'enfant ; décrivant un grand arc de cercle en sens inverse du précédent, il laisse retomber le tronc en bas et en arrière, ce qui déterminerait

l'ouverture de la poitrine et l'entrée de l'air. Ce double mouvement d'élévation et d'abaissement du corps du nouveau-né serait reproduit dix à douze fois par minute.

La méthode de Schultze a été très disculée. Hoffmann et d'autres auteurs ont, à l'autopsie, constaté des cas dans lesquels l'air n'avait nullement pénétré dans les alvéoles pulmonaires ; d'autres fois, au contraire, on l'a trouvé non seulement dans les poumons, mais encore dans l'œsophage et dans l'estomac. Peut-être les faits négatifs s'expliquenl-ils par la flaccidité des tissus, dont nous parlerons plus loin. Quoi qu'il en soit, cette méthode est loin d'être absolument sûre. Dans notre cas, elle n'aurait pu déterminer- la sortie du bouchon muqaeux si adhérent aux parois de la trachée ; elle aurait échoué totalement.

B. Méthodes directes. — Les méthodes directes comprennent : r l'insufflation de bouche à bouche ; 2° l'insufflation avec les tubes de Chaussier et de Depaul; S^'insufflalion avec le tube de Ribemont.

r Lisufflation de bouche à bouche. — L'insufflation de bouche à bouche a des partisans nombreux, car elle est fort simple à mettre en pratique. On applique ses lèvres sur celles du nouveau-né et on souffle ; les matières glaireuses chassées du fond de la gorge et des fosses nasales sortent par l'ouverture antérieure des narines. L'opérateur peut même interposer un mouchoir entre sa face et celle de l'enfant afin de ne pas être sali par ces mucosités visqueuses. Pour quelques-uns, l'air forcerait l'œsophage et l'estomac ; on n'en a point trouvé dans ces organes lorsqu'on a fait l'autopsie dont je vous ai parlé. Pénètre-t-il réellement dans les poumons ? C'est possible. Y entre-t-il toujours? j'en doute beaucoup pour ma part, et voici pourquoi. Ceux qui ont introduit le doigt dans le pharynx d'un nouveau-né en état de syncope, savent combien est grande alors la flaccidité des organes ; on ne reconnaît qu'avec la plus grande difficulté l'épiglotte et

l'ouverlure supérieure du larynx. Les tissus, Irès mous, ne sont pas, comme chez l'adulte, maintenus rigides parla présence de cartilages résistants; la béance spontanée des voies aériennes n'existe donc pas à ce niveau, et il est probable que, pendant l'insufflation de bouche à bouche, les parois refoulées s'appliquent les unes contre les autres et s'opposent à l'entrée de l'air.

D'ailleurs, en supposant qu'il pénètre, il commencerait par chasser devant lui les matières visqueuses qui iraient obturer l'ouverture d'un certain nombre de bronches.

L'insufflation de bouche à bouche ne saurait donc en aucune manière débarrasser le larynx et la trachée des glaires qui s'y trouvent; du reste, quel fait pourrait être plus concluant que le nôtre? Bien qu'elle ait été pratiquée pendant trois quarts d'heure, elle a été impuissante à faire entrer l'air et l'enfant a succombé.

On a prétendu que l'insufflation de bouche à bouche n'était pas sans danger si elle était pratiquée par une personne malade. Hubert Reich a cité une sage-femme arrivée à une période avancée de la phtisie qui, en treize mois, aurait causé le décès de douze enfants, tous morts de bronchite ou de méningite tuberculeuse. Les observations de Reich, sans autopsies qui les confirment, semblent discutables. Il est possible cependant qu'il y ait là une source d'infection pour le nouveau-né, mais elle doit être bien rare.

2° Insufflation avec les tubes de Chaussier et de DepauL — Chaussier faisait usage d'un tube métallique long, plat et courbe : une extrémité devait pénétrer dans les voies aériennes de l'enfant, l'autre oflrait une ouverture évasée destinée à recevoir les lèvres de l'opérateur. La première était arrondie comme le bout d'une sonde uréthrale, afin de ne pas léser les organes en pénétrant dans leur intérieur. Sur. les côtés, un peu au-dessus de cette extrémité, se trouvaient deux ouvertures pour le passage de l'air ; plus haut encore, on voyait une plaque métaUique placée perpendiculairement à la longueur

du lube. Cette plaque munie d'une éponge devait obturer complètement l'orifice glottique ; l'air, ne pouvant de la sorte refluer vers le pharynx, pénétrait directement dans la trachée et les poumons.

Depaul a coupé droit le bout de l'instrument ; de plus, il a supprimé la plaque métallique et l'éponge qui ne rendaient pas les services qu'on en attendait. Lorsqu'on insuffle avec le tube de Depaul, on entend un gargouillement particulier produit par l'air qui s'échappe de tous côtés à travers les mucosités, sans pénétrer dans la poitrine. Pour éviter cette sortie, Depaul comprimait la bouche et l'ouverture des narines entre les deux index et les deux médius ; de plus, avec le tube, il refoulait le larynx et l'appliquait contre la colonne vertébrale, aplatissant ainsi et fermant l'œsophage. L'air insufflé alors ne peut donc plus s'échapper ni en avant, ni en arrière. Après avoir rempli la cavité buccale et celle des fosses nasales, il doit forcément pénétrer'dans les poumons et on voit la paroi antérieure du thorax se soulever prog'ressivement.

Cet instrument, qui a ranimé beaucoup de nouveau-nés, présente néanmoins quelques inconvénients. Quand on en fait usage, les deux mains sont prises pour l'obturation de la bouche et du nez ; aucune ne reste libre pour appuyer sur la poitrine de l'enfant et en faire sortir complètement l'air ; on doit pour cela avoir recours à un aide qui exerce une pression de haut en bas et d'avant en arrière, après chaque insufflation.

La forme de l'instrument, qui appuie par son bord postérieur sur la colonne vertébrale, fait qu'il glisse et s'échappe facilement du larynx, on doit alors le replacer.

Enfin si, avant d'insuffler, on veut pratiquer l'aspiration, cette dernière ne peut guère être que partielle; dans notre cas en particulier, on eût entraîné les mucosités qui se trouvaient dans la bouche et les fosses nasales, mais il est douteux que la puissance aspiratrice eût été suffisante et que le vide eût été assez complet pour permettre le décollement du bouchon muqueux adhérent à la paroi de la trachée.

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS 2lo

3° Insufflation avec, le tube de Ribemont. — Ribemont a perfectionné les tubes de Chaussier et de Depaul. Se fondant sur des connaissances anatomiques exactes, il a construit un véritable cathéter qui adapte sa forme et ses dimensions à celles du conduit qui doit être parcouru. On peut lui reconnaître trois portions : une portion laryngienne, une portion buccale et une portion extra-buccale.

La partie laryngienne est droite, elle se termine par un boulon arrondi qui rend inofTensive l'introduction de l'instrument ; au-dessus de ce bouton, se trouve un orifice pour le passage de l'air ; enfin, le tube a la forme d'un cône à base dirigée en haut. Ce cône est aplati transversalement ; quand il pénètre dans le larynx, il se trouve bientôt arrêté par les bords de l'orifice glottique qu'il obture. L'insufflateur joue donc à ce niveau le rôle d'un fausset.

La portion buccale a une direction perpendiculaire à la portion laryngienne ; elle présente une courbure semblable à celle de la voûte palatine sur laquelle elle doit s'appuyer, et elle oITre en avant une dépression qui correspond à la saillie faite par le bord alvéolaire du maxillaire supérieur.

Enfin, la troisième portion, ou portion extra-buccale, est un simple conduit rectiligne qui présente une ouverture béante sur laquelle s'appliquera la bouche du médecin.

Manuel opératoire. — L'enfant enveloppé de linges chauds est placé sur une table et sur un oreiller : l'oreiller élève le' corps du nouveau-né, il permet de plus de renverser sa tète" en arrière. On introduit profondément lïndex gauche dans la cavilé buccale jusqu'au pharynx et on atteint les saillies faites par les cartilages aryténoïdes. On recommandait autrefois de prendre comme point de repère l'épiglotte, mais cet organe, entièrement mou chez le nouveau-né en état de mort apparente, est très difficile à reconnaître : les petits noyaux qui constituent les cartilages aryténoïdes sont plus résistants. Le tube est alors pris de la main droite ; on fait glisser son extrémité laryngée sur le bord radial de l'index d'abord, puis au-

devant de la pulpe de la dernière phalange : arrivé au-dessus des cartilages aryténoïdes, il pénètre dans l'orifice glottique.

On peut reconnaître de plusieurs manières que l'instrument est bien en place.

(I.) L'index qui est dans le pharynx sent, en haut, là surface lisse du métal, puis plus bas, il constate qu'il en est séparé par le bourrelet que forme le bord postérieur de l'ouverture laryngée.

b) Si la main, qui tient à l'extérieur la portion extra-buccale de l'instrument, lui imprime des mouvements de latéralité, le larynx est entraîné et on sent qu'il ne fait qu'un avec le tube.

c) Si, appliquant la bouche sur l'ouverture, on fait pénétrer de l'air dans l'insufflateur, on n'entend aucun bruit, mais on voit la poitrine de l'enfant se soulever.

d) Dans les cas où, par erreur, l'instrument a été introduit dans l'œsophage, l'air s'échappant d'abord par en haut à travers les mucosités, produit un gargouillement caractéristique. Si, de plus, on répète l'insufflation, ce n'est pas la poitrine à proprement parler, mais la région épigastrique qui peut se soulever, parce que l'air remplit la cavité de l'estomac.

e) Enfin lorsque, le tube étant bien placé, on retire la bouche après avoir insufflé, l'élasticité des poumons expulse l'air qui, en sortant, produit un murmure particulier dù aux vibrations du métal : on n'entend rien de semblable lorsque l'air a pénétré dans le pharynx et l'œsophage.

L'insufflateur de Ribemont, une fois introduit, peut être d'une main appliqué contre la voûte palatine : grâce à la saillie que fait le bord alvéolaire du maxillaire supérieur, il n'a aucune tendance à s'échapper en avant. L'autre main restée libre exerce sur la poitrine une pression qui, ajoutant son action à l'élasticité pulmonaire, chasse lair complètement hors des voies aériennes.

Si, l'insufflateur étant bien en place, on constate que l'air

ne pénètre pas, c'est qu'il y a obstruction des voies aériennes par des mucosités ; on doit recourir à Vaspiration. Elle est bien plus efficace avec cet instrument qui, au niveau de l'orifice glottique, joue le rôle d'un fausset. En aspirant, ce' qu'on entraîne, ce ne sont plus les glaires qui remplissent la bouche et les fosses nasales, mais les matières visqueuses qui sont au-dessous de la glotte, dans la trachée et les grosses bronches. On a la sensation que ces matières sont entraînées dans l'intérieur du tube. On retire alors l'instrument, on souffle fortement pour en détacher les mucosités, puis, quand elles sont bien sorties, on replace l'insufflateur ; une nouvelle aspiration est faite s'il est nécessaire et on n'envoie de l'air dans la poitrine que si rien ne met plus obstacle à son entrée.

Il est inutile, croyons-nous, d'ajouter que le tube laryngien doit toujours être propre ; il aura été nettoyé avec soin, plongé par exemple dans l'eau bouillante et, au besoin, flambé.

Ribemont, comme l'avait déjà fait M""' Rondet, en 1829, a cru devoir conseiller l'usage d'une poire en caoutchouc ayant une capacité de 24 à 23 centimètres cubes. Les raisons qui ont été invoquées sont les suivantes : 1" Tair qu'on insuffle, en mettant la bouche sur le tube, est un air qui, ayant déjà servi à la respiration de l'opérateur, n'est plus pur ; 2" on peut, si on souffle directement, distendre outre mesure les alvéoles pulmonaires, déterminer la rupture de quelquesunes d'entre elles et produire de l'emphysème. Avec la poire en caoutchouc, ces inconvénients disparaissent.

Je ne dirai rien de la première objection : un peu plus d'acide carbonique et un peu moins d'oxygène dans l'air n'ont alors qu une bien minime importance. Quant à la crainte de l'emphysème, elle est exagérée, car les poumons du fœtus sont très résistants. Nous avons fait quelques recherches sur ce point en 1872, à la Maternité, en présence de M. Hervieux, dont nous étions alors l'interne. Sur un certain nombre de cadavres d'enfants morts au moment de la naissance ou peu

218 FEMMES EN COIGIIES ET N OU V EAU - N i':S

après, nous avons pratiqué l'insufflation avec force sans parvenir à rompre les poumons. Nous avons même répété l'expérience qui suit : une grosse vessie de porc était fixée sur un tube métallique spécial et remplie d'air. Sur l'autre extrémité du tube, nous fixions la trachée et l'appareil pulmonaire d'un enfant, appareil pulmonaire extrait de la poitrine. Nous exercions alors des pressions très fortes sur la vessie, nous mettions dessus une planche et de nombreux poids, nous avons même plusieurs fois appuyé de toutes nos forces sur la planche, l'air passait de la vessie dans les poumons, les distendait énormément et il ne se produisait aucune rupture des alvéoles. Certes, des ruptures peuvent se faire ; on en a observé et je ne les nie en aucune manière, mais elles sont évidemment exceptionnelles. Je crois, par conséquent, que les craintes d'emphysème ont été exagérées et qu'on peut insuffler directement de l'air dans l'instrument sans recourir à la poire.

Du reste, en pratique, on voit au bout de quelques mois le caoutchouc s'altérer; il devient dur, cassant et la poire ne peut plus servir. Ajoutons qu'avec cette poire, on ne ferait qu'une aspiration très faible, peu capable de détacher les mucosités qui adhèrent parfois si fort aux parois aériennes. Dans notre cas, elle eût été totalement suivie d'insuccès.

En résumé, l'instrument de Rihemont est excellent, mais sa poire est inutile. Il est excellent pour plusieurs raisons. Son introduction dans les voies aériennes est facile et on reconnaît à divers signes qu'il a été bien mis en place. Il est aisément fixé d'une seule main dans une bonne situation, ce qui laisse à l'autre main la possibilité d'exercer des pressions sur la poitrine pour en chasser l'air. Enfin, s'appliquant comme unfosset sur l'orifice glottique, il permet de faire l^aspu-alion des mucosités contenues dans la trachée et les poumons.

Mais l'insufflation avec un instrument, a-t-on dit, est une véritable opération et une opération parfois difficile. Difficile, chez les enfants à terme, nous ne le croyons pas. Elle peut

FEMMES EN COUCHES ET NOI VEAU-Nl'S 219

être délicate chez ceux nés à sept mois ou sept mois et demi, parce que le tube ordinaire a des dimensions un peu fortes ; il serait aisé d'avoir, pour ces cas, un instrument plus petit. Mais, en supposant même que l'objection fût fondée, est-ce que toutes les opérations sont très simples? Evidemment non. Le devoir du médecin est d'apprendre à les pratiquer ; l'introduction de l'insufflateur est un véritable calhétérisme ; il faut en étudier avec soin le manuel opératoire et s'y exercer toutes les fois qu'on en rencontre l'occasion. Que d'existences ont été sauvées par ce moyen ! Depaul racontait avec un certain plaisir, dans ses leçons, qu'il avait eu, en présence de George Sand, devenue grand'mère, l'occasion de ranimer, après quarante minutes d'efforts, un enfant que Ton croyait mort. L'admiration de G. Sand fut telle, qu'elle demanda à Depaul la permission de l'embrasser, et il considérait comme une douce récompense ce témoignage du grand écrivain : « Ce sont là, ajoutait-il en souriant, les petits profils de l'accoucheur. »

Mais si l'insufflation rend de grands services, on ne doit pas oublier qu'elle doit êire précédée de l'aspiration et même d'une aspiration forte. Dans l'observation que je vous ai rapportée au début de cette leçon, on aurait dû la renouveler avec plus d'insistance; la sage-femme, croyant à tort que l'instrument dont elle se servait était obstrué, parce qu'elle ne ramenait rien, se borna à faire Tinsufflalion de bouche à bouche. Si elle avait cru à l'existence de mucosités épaisses et visqueuses, elle n'aurait pas manqué de reprendre ses tentatives, car elle m'avait déjà, à plusieurs reprises, entendu vivement insister sur ce point.

Quelques auteurs ont parlé de la nécessité de cette aspiration, mais je ne crois pas que personne ait jusqu'ici publié un seul fait semblable au nôtre, lequel en démontre d'une façon indiscutable la nécessité. Et cependant, les cas de ce genre ne sont pas absolument exceptionnels; je puis, en ce qui me concerne, vous en rapporter plusieurs.

L'année dernière, je fus appelé en ville près d'une femme de chambre qui était en travail depuis trois jours. Sa maîtresse, qui s'intéressait beaucoup à elle, l'avait envoyée chez moi quelque temps auparavant, et j'avais reconnu l'existence d'une grossesse gémellaire. Quand j'arrivai, la dilatation était complète depuis plusieurs heures et l'expulsion n'avait pas lieu ; le premier enfant, qui se présentait par le sommet, commençait à soutTi^ir ; les bruits de son cœur étaient ralentis et faibles. J'appliquai le forceps ; sous l'action de frictions, de flagellations, le nouveau-né fit quelques tentatives d'inspiration, mais l'air ne pénétrait pas. J'introduisis alors le tube de Ribemont et j'aspirai fortement; des mucosités épaisses furent entraînées en notable quantité, il m'en arriva jusque dans la bouche. Je retirai le tube, et pendant que j'en chassais les matières glaireuses, l'enfant se mit à respirer spontanément, puis à crier.

Au commencement de l'année 1888, un autre fait plus remarquable que le précédent produisit sur les élèves de la' Clinique une vive impression. Une femme, âgée de vingt-cmq ans, primipare, avait été admise à l'hôpital de la rue d'Assas, parce qu'il existait chez elle un rétrécissement du bassin. Le diamètre promonto-pubien minimum avait été évalué à 83 millimètres environ. Les dernières règles dataient du 30 mai 1887, mais le volume de l'enfant paraissant assez considérable, nous provoquâmes l'accouchement, le 15 février, en introduisant une grosse bougie dans la cavité utérine. Le 16, à 8 heures du matin, le travail était très avancé, la dilatation se trouvait presque complète, mais la partie fœtale, le sommet, en position occipito-iliaque droite, n'avait aucune tendance à s'engager ; un membre supérieur faisait procidence à droite, au niveau de la symphyse sacro-iliaque. A gauche, on sentait un pied qui descendait. A 11 heures, les choses restant dans le même état, l'accouchement n'avançant pas, a cause, sans doute, des deux procidences qui s'étaient accentuées, car la main droite du fœtus arrivait à la vulve, nous

nous décidâmes à intervenir. Après avoir administré du chloroforme, nous vîmes qu'on pouvait réduire assez facilement le membre supérieur. Fallait-il recourir au forceps ou à la version? Une application de forceps sur une tète élevée et encore mobile n'est pas toujours chose facile, mais si l'extrémité céphalique passe, on peut dire que l'accouchement est terminé. Au contraire, lorsqu'on a recours à la version, l'extraction du siège, du tronc et surtout de la tête dernière, dans un bassin rétréci peuvent donner lieu à des difficultés successives. Nous résolûmes donc de recourir d'abord au forceps.

La branche droite fut appliquée la première à droite et très en arrière; la branche gauche, placée la seconde, fut ramenée très en avant. Des tractions fortes et assez prolongées furent renouvelées à deux reprises ; la tète ne s'engagea pas, mais les bruits du cœur devinrent lents et sourds.

Bien qu'on eût prononcé à côté de moi le mot d'embryotomie, je pensai qu'avant d'y recourir il fallait donner à l'enfant toutes les chances de survivre : j'introduisis la main droite dans l'utérus et saisis le genou droit ; avec la main gauche, je refoulai la tête de bas en haut à travers la paroi abdominale et la version fut faite. Profitant d'une contraction, j'entraînai au dehors le siège, fis une anse au cordon, dégageai le tronc, le bras postérieur qui s'était relevé, et je sentis la tête qui franchissait le détroit supérieur rétréci. A ce moment, l'enfant fit un mouvement d'inspiration : j'eus beau recourir à la manœuvre de Mauriceau et tirer avec force, la tête descendue dans l'excavation, mais retenue par le segment inférieur et le plancher pelvien très résistant chez cette primipare, ne sortait point. Une application de forceps sur la tête dernière permit de terminer l'accouchement. Le cordon fut lié et l'enfant emporté sur la crèche : on le frictionna avec de l'alcool ; oi^ le flagella avec le doigt et avec des plumes non ébarbées, on débarrassa sa bouche des mucosités qu'elle contenait. Après quelques secondes il fit des efforts d'inspiration, mais l'air n'entra pas dans les voies aériennes.

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Il fut plongé clans l'eau chaude, enveloppé de liage sortant de l'étuve et frictionné de nouveau : il fit encore des efforts d'inspiration, mais en va,in, l'air ne pénétrait pas.

J'introduisis le tube de Ribemont et j'aspirai : je ramenai à peine quelques mucosités sanguinolentes ; j'essayai d'insuffler, rien ne pénétra.

M. Loviot, qui était alors chef de clinique, pensa mieux réussir avec le tube de Chaussier. Je lui demandai d'essayer, il n'eut pas plus de succès que moi. Pendant ces tentatives, l'enfant continuait à faire des mouvements inspiratoires : la contraction des muscles thoraciques et du diaphragme, le tirage qui se produisait, montraient bien que rien ne pouvait pénétrer. Du reste, en laissant en place l'insuftlateur pendant ces efforts de l'enfant, on n'entendait aucun bruit de sifflement produit par le passage de l'air à travers l'instrument.

Que faire? Les bruits du cœur étaient très ralentis : nous essayâmes de prolonger la vie du nouveau-né en le plongeant dans un bain qui avait près de 45^ et en l'enveloppant dans des linges chauds.

L'exploration de l'œsophage avec une petite sonde nous permit d'arriver jusque dans l'estomac et de prouver qu'il n'y avait de ce côté aucun vice de conformation. Evidemment donc, il y avait obstruction des voies aériennes. J'introduisis encore dans le larynx le tube de Ribemont et j'aspirai de toutes mes forces. Il me sembla qu'un petit corps solide s'était détaché, avait été entraîné dans le tube, et que, en insufflant, un peu d'air pénétrait. J'aspirai avec une nouvelle énergie, quelque chose encore se détacha, puis l'air entra mieux et bientôt l'enfant respira spontanément; ses tissus se colorèrent, les bruits de son cœur devinrent plus forts et plus rapides. Il était. sauvé. Plus tard il sortit bien portant de

l'hôpital. - .

Voici donc des faits dans lesquels l'aspiration a débarrasse les voies aériennes de substances qui les obstruaient. On pourrait exprimer quelques doutes et se demander si c étaient

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bien des mucosités plus ou moins épaissies et concrètes qui mettaient obstacle à la respiration, mais l'autopsie qui vient d'être faite, la pièce que je vous ai montrée dans le service, démontrent d'une façon indiscutable la réalité de cette cause mécanique.

Il nous est arrivé quelquefois, en faisant l'examen anatomique d'enfants morts plusieurs jours après leur naissance, de trouver des parties assez considérables de poumon en état d'atélectasie : nous nous sommes demandé si cela n'était pas dû à la pénétration de matières glaireuses qui avaient obstrué les canaux bronchiques. Nous n'avons pu. jusqu'ici en donner la preuve ; s'il en était ainsi, ces faits démontreraient encore ■ la nécessité de l'aspiration préalable.

En résumé, lorsque l'enfant est en état de mort apparente, si les différents procédés habituellement conseillés ne réussissent pas, n'oubliez pas que le meilleur moyen pour le ranimer consiste à faire pénétrer directement de l'air dans les voies aériennes.

D'abord, il faut pratiquer l'aspiration pour enlever les mucosités, les substances étrangères qui se trouvent dans la trachée et les bronches. Gela suffit parfois pour permettre à la respiration de s'établir; sinon, après l'aspiration, on doit recourir à l'insufflation.

Du traitement prophylactique de l'ophtalmie des nouveau-nés par le nitrate d argent en solution faible à 1 p. 150 '.

En oclobre 1892, à la demande de mon ami le D"" Lefour (de Bordeaux), j'ai communiqué à la Société de Gynécologie de celle ville - les rcsullats que j'avais obtenus pendanl neuf mois dans mon service de la Charité, grâce au traitement prophylactique de l'ophtalmie purulente auquel j'avais eu recours.

Je ne veux que vous rappeler les principaux points de la note que je publiai alors et vous donner toutes les statistiques qui ont été recueillies depuis, pendant les mois où j'ai dirigé mon service d'accouchement.

Le moyen prophylactique par excellence, écrivais-je en 1892, a été conseillé par Bischoff et par Credé : c'est l'emploi, aussitôt après la naissance, d'une solution de nitrate d'argent à 1 p. 50 (méthode de Credé) dont on laisse tomber une goutte dans les paupières enlr'ouverles . On a aussi recommandé l'acide phénique, le sublimé, l'iodoforme, clc.

La solution de nitrate d'argent à 2 p. 100 est absolument efficace, mais elle n'est pas sans présenter quelques inconvénients : elle détermine parfois un gonflement considérable des paupières, et, dans les jours qui suivent, une suppuralion si abondante que nous avons vu des confrères croire à l'existence d'une conjonctivite purulente qu'ils voulaient soigner par de nouvelles cautérisations. Cet état des paupières

< Communication laite à la Socie7é o6s/e7Hcaie el qynécologique de Paris, janvier 1895 et Le Progrès médical, 1" semestre, 3- série, t. I, p. od.

' Bulletins el Mémoires de la Société de Gynécologie de Bordeaux, octobre 1892, p. 237.

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inquiète les parents, si bien que beaucoup do médecins hésitent à recourir à ce procédé dans la pratique civile, de là l'apparition de véritables ophtalrhies qui sont loin d'être rares en dehors des hôpitaux.

Les lavages avec des solutions phéniquées à 2 p. 100 ou avec des solutions de sublimé à 1 p. SOOO, 1 p. 4000, et même 1 p. 2000 ne valent pas, tant s'en faut, le nitrate d'argent; les statistiques sont concluantes.il en est de même pour les insufflations de poudre d'iodoforme \

Nous avons, pour notre part, continué l'emploi du nitrate d'argent, seulement nous avons abandonné la solution à 2 p. 100 ; celle au centième ayant encore parfois déterminé un gonflement et une suppuration assez marqués, nous avons eu recours à une solution plus faible, à une solution contenant seulement 1 gramme de nitrate d'argent pour 150 grammes d'eau. Voici, résumés sous forme de tableau, les résultats que nous avons obtenus :

DATES

Nombre des accoucliements.

Accouchements gémellaires.

Total des naissances.

A déduire : avortements.

enfants macérés, morts pendant le travail ou les 3 premiers jours.

Restent : enfants partis avec leurs mères, partis en nourrice ou morts après le Séjour.