C. — APPLICATIONS DU FORCEPS

Observation IV (P. Budin). — Présentation du sommet en 0. I. D. P. transformée en 0. S. — Application du forceps Tarnier. — Occiput ramené sous la symphyse pubienne. — Le tronc n'avait pas suivi le mouvement de rotation de la téte.

M™° B..., femme d'un confrère, a eu ses dernières règles le 20 avril 1888. Comme au mois de mai, elle a eu quelques symtômes de grossesse, elle pense être devenue enceinte le 2o du mois précédent. Apparition des premières douleurs le 8 janvier; à 8 heures du matin, rupture prématurée des membranes. L'enfant se présente par le sommet en 0. I. D. P. A4 heures du matin, le 9 janvier, la dilatation est complète etmalgré la persistance des contractions, l'accouchement ne se termine pas, l'occiput a tourné en arrière et la position est devenue 0. S. A 7 heures, l'enfant commençant à souffrir, les bruits du cœur se ralentissant beaucoup, nous nous décidons à recourir au forceps. Application directe de l'instrument, la tête est entraînée aussi loin que possible sur le plancher périnéal. Nous lui imprimons ensuite un mouvement de rotation qui ramène l'occiput sous la symphyse pubienne ; le dégagement ne présente aucune difficulté, mais les cuillers avaient à peine été enlevées, que l'occiput exécuta lîn mouvement de rotation très étendu qui le reporta en arrière et le mit en rapport avec l'anus. Quelques minutes après, une nouvelle contraction survenant, l'épaule gauche vint se placer sous la symphyse pubienne et le tronc fut expulsé. L'enfant du sexe masculin pesait 3.150 grammes. Il ne présenta aucune particularité et il se développa régulièrement. Suites de couches normales.

Observation V (Charité). — Présentation du sommet en occipitopostérieure. — Application du forceps. — Le tronc ne suit pas le mouvement de rotation de la téte.

La nommée Irma M..., domestique, âgée de vingt-six ans, primi-

pare, entre le 15 février 1891. On ne trouve chez elle aucun antécédent personnel ou héréditaire. Pas de rachitisme, pas de syphilis. Réglée pour la première fois à quinze ans et toujours régulièrement depuis. Les dernières époques datent du 10 mai et ont duré cinq jours. Les mouvements actifs du fœtus ont été perçus au cours du cinquième mois. La grossesse a suivi son cours normal, sans accidents, sans complications. Femme bien (Constituée, elle a des seins normalement développés. L'aréole est très pigmentée. L'abdomen présente des vergetures assez nombreuses, il n'y a ni œdème, ni varices des membres inférieurs, les urines ne sont pas albumineuses. A la palpation, la tête est mobile au détroit supérieur, il semble que le dos soit à droite et le siège au fond de l'utérus. Les bruits du cœur normaux sont perçus sur la ligne ombilico-pectinéale droite. Il existe du souffle utérin.

Au toucher, le col est effacé ; orifice utérin dilaté de 5 centimètres environ, à lèvres épaisses. La tête paraît placée en 0. 1. D. P. Bosse séro-sanguine volumineuse. Rupture spontanée de la poche des eaux. Le travail languit. Le 17, à 10 heures du matin, on trouve au toucher la dilatation complète, la suture sagittale est dans le diamètre antéro-postérieur, la fontanelle postérieure en arrière. Bruits du cœur perçus sur la ligne médiane. Vu la rigidité du périnée et la rotation de la tête en occipito-sacrée, M. Budin fait une application directe de forceps et ramène l'occiput sous la symphyse par un grand mouvement en arc de cercle. La tête est dégagée, le forceps désarticulé. Abandonnée à ellemême, la tête exécute alors spontanément un grand mouvement de rotation de gauche à droite, de façon à placer la face du côté de la symphyse, ce qui indiquait nettement la position dorso-postérieure du tronc.

A la contraction suivante, nous vîmes apparaître avec élcnnement l'épaule droite sous la symphyse pubienne, alors que nous nous attendions à voir l'épaule gauche y arriver, étant donné la position droite postérieure qu'occupait primitivement la tête, étant aussi donné le mouvement de rotation de droite à gauche imprimé artificiellement à la tête fœtale. Il faut donc conclure que le tronc n'a nullement suivi les mouvements de la tête. L'épaule antérieure est dégagée, puis l'épaule postérieure. L'accouchement se termine à midi 45 minutes. Ligature tardive du cordon. L'enfant du sexe masculin est vivant et bien constitué, il pèse 3.560 grammes. Délivrance naturelle et complète à 1 heure 15 minutes. Suites de couches normales.

Observation VI. — Présentation du sommet 0. I. D. P. — AjjpUcation dit forceps Tarnier. — Le tronc ne suit pas le mouvement de rotation imprimé à la tête.

M™'' L... M... est enceinte pour la première fois. Elle a eu ses dernières règles du 4 au 8 septembre 1890 et, dès la fin du même mois, elle présentait des signes de grossesse. Les premières douleurs apparurent le 4 juin 1891, à 3 heures du soir, il y avait des contractions régulières revenant toutes les cinq minutes, mais elles étaient peu énergiques, si bien que le col s'effaça lentement. Le 5 juin, à 6 heures du matin, il avait complètement disparu ; à 9 heures du matin, la dilatation de l'orifice utérin mesurait un centimètre environ; les contractions devinrent plus énergiques. A 4 heures du soir, la dilatation étant complète, on rompit artificiellement les membranes. Malgré la persistance des douleurs, le sommet qui était en position droite postérieure, et qui appuyait sur le plancher périnéal très résistant, n'exécuta pas son mouvement de rotation.

L'enfant commençant à souffrir, nous nous décidâmes à appliquer le forceps à 7 heures et demie du soir. On introduisit successivement la branche gauche, qui fut laissée en arrière et à gauche, et la branche droite qui fut amenée en avant et à droite. Au moment d'une contraction la tête fut entraînée aussi bas que possible et on imprima à l'instrument un mouvement de rotation qui ramena l'occiput sous la symphyse pubienne. Le dégagement s'opéra sans difficulté, il n'y eut aucune lésion du périnée. A peine la tête était-elle dégagée des cuillers que l'occiput retourna brusquement en arrière et se mit en rapport avec le périnée. La palpation pratiquée immédiatement permit de constater que les petits membres étaient en avant, derrière la paroi abdominale, que le dos par conséquent était resté en arrière. La contraction suivante amena l'épaule droite sous la symphyse pubienne et l'expulsion du tronc. L'enfant, un gros garçon, respira immédiatement et se mit à crier. Il ne présenta rien d'anormal : confié à une bonne nourrice, il augmenta rapidement de poids. Suites de couches normales.

Observation VII. — Présentation du sommet O.l.D. P. —AjJpHcation du forceps Tarnier. - Tentatives infructueuses de dégagement en 0. S. - Rotation.- V occiput est ramené sous la symphyse pubienne, le tronc n'avait pas suivi le mouvement de rotation.

de M... a eu ses dernières règles du 7 au 14juillet 1891. Elle

a eu des nausées et des malaises dans les derniers jours de juillet et elle a senti les premiers mouvements du fœtus à la fin de novembre. Le 10 avril, à 11 heures du matin, les membranes se rompirent, le liquide amniotique s'écoula. A l'examen, on constata que l'enfant, qui était volumineux, se présentait par le sommet, en 0. I. D. P. Le col était en partie effacé. Le lendemain, 11 avril, les douleurs apparurent à 9 heures du matin, elles se continuèrent fortes et régulières.. A 3 heures 45, la dilatation était complète; malgré l'intensité des douleurs, l'accouchement n'ayant pas lieu et la tête restant en 0. L D. P., nous fîmes, à 8 heures 15, une application de forceps. L'instrument fut placé obliquement, la tête par des tractions très fortes fut entraînée sur le plancher périnéal. Il fut bientôt évident que le dégagement en 0. S. était impossible. Un mouvement de rotation fut imprimé à la tète qui ramena l'occiput en avant, derrière la symphyse pubienne. Aussitôt après le dégagement de la tète, dès que les cuillers furent enlevées, l'occiput retourna rapidement en arrière, décrivant ainsi un demi-cercle. La contraction suivante amena l'épaule droite sous la symphyse pubienne et l'expulsion du tronc. L'enfant, du sexe masculin, pesait 4.100 grammes. A 8 heures 3/4, délivrance naturelle.

Les tractions faites avec le forceps, lorsque la tête était en occipito-postérieure, avaient été très puissantes, si bien que l'extrémité des cuillers détermina, à la partie inférieure de chaque joue, une induration qui heureusement ne suppura pas. Dès que l'occiput eut été ramené sous la symphyse pubiennne, le dégagement de l'extrémité céphalique fut, au contraire, opéré sans difficulté. Malgré le volume considérable de l'enfant, il n'y eut pas de déchirure du périnée. Suites de couches normales.

Observation VIII (Charité). — Hémorragie interne de Vulérus gravide. — Mort de l'enfant. — Présentation du sommet en position postérieure. — Application de forceps. — Le tronc ne tourne pas avec la tète. — Examen anaiomique du fœtus.

La nommée Anna C..., âgée de vingt-deux ans, primipare, entrée le 15 avril 1892. Trois frères et sœurs sont morts en bas âge, deux autres sont vivants, mais maladifs. La parturiente n'a marché qu'à l'âge de cinq ans. Dans ses premières années, elle a beaucoup souffert de maux d'yeux. La menstruation a toujours été irrégulière et peu abondante. A quinze ans, première bron-

chite pour laquelle la malade est soignée dans le service de M. Constantin Paul. Les dernières règles sont apparues le 14 juillet. Le 27 décembre, la malade perd une certaine quantité de sang. En même temps seconde bronchite qui nécessite son entrée dans le service de M. Potain, où l'on constata tous les signes de la tuberculose pulmonaire.

Premières douleurs le 4 avril, à 4 heures du soir. Perte d'une certaine quantité d'eaux. Au palper, on trouve le siège au fond de l'utérus, le dos à gauche, la tête est au détroit supérieur, mobile et peu engagée. Bruits de cœur dans le flanc gauche et très en arrière. Au toucher, le col n'est pas complètement eff"acé, la tête est mobile et donne la sensation de ballottement, le promontoire est inaccessible.

Contractions peu énergiques et très espacées. Le 17 avril, à 6 heures et demie, dilatation de 2 centimètres ; on arrive difficilement sur la suture lambdoïde située à l'extrémité postérieure du diamètre oblique droit dans lequel on trouve la suture sagittale. Tête mobile. A 9 heures, dilatation de 3 centimètres. A 9 heures et demie, violente hémorragie qui met la malade dans un état d'anémie aiguë assez prononcée, lipothymies, pâleur de la face et des muqueuses, pouls petit, mou et dépres- . sible. Le vagin et le segment inférieur de l'utérus sont remplis de caillots ; la dilatation est de S centimètres, la tête est peu engagée ; injections très chaudes. A lapalpation, M. Budin trouvant l'utérus volumineux et distendu, diagnostique la présence de nombreux caillots. On cherche en vain les bruits du cœur fœtal, la dilatation est toujours d'environ 5 centimètres, les membranes intactes sont appliquées sur le cuir chevelu, la suture sagittale est dans le diamètre antéro-postérieur, la tête est peu engagée.

Malgré l'insuffisance de la dilatation, M. Budin se décide à intervenir par une application de forceps. Etat grave de la malade : périodes d'excitation, menaces de syncopes. M. Basset, sur les conseils de M. Budin, fait de l'expression utérine pour maintenir la tête au détroit supérieur. Application de forceps directe. De fortes tractions amènent la tête sur le plancher périnéal, on reconnaît par le toucher qu'elle est en occipito-sacrée. Grand mouvement de rotation de gauche à droite qui ramène l'occiput sous la symphyse. Dégagement de la tête et désarticulation du forceps. Aussitôt après la sortie de la tête, l'occiput tourne en arrière et se met en rapport avec la région anale, puis le tronc exécute sa rotation, l'épaule droite apparaît sous le pubis et est dégagée la première.

les membres sont extraits sans difficulté. L'enfant du sexe masculin ne peut être ranimé, il pèse 3.100 grammes.

Trois quarts d'heure après, délivrance naturelle. Nombreux caillots dans les membranes. Le placenta présente du côté de la face utérine une teinte, noirâtre. Les membranes sont déchirées à un centimètre environ du bord placentaire.

Autopsie du jcetus. — La section des téguments du crâne montre une bosse séro-sanguine siégeant sur les pariétaux. La pie-mère est le siège d'une congestion considérable, surtout marquée à la base du cerveau. Les plexus choroïdes des ventricules présentent une coloration noir foncé. On enlève les téguments et les muscles du cou et du dos, les régions cervicale et dorsale de la colonne vertébrale mises à nu ne présentent aucune altération. Avant de sectionner les côtes, on fait tourner la tête et on ramène le menton directement en arrière, on constate alors une torsion de la colonne cervicale, se continuant jusque dans la colonne dorsale. Ce mouvement est encore plus apparent lorsque les côtes sont coupées.