OPHTALMIES

Observation I. — Année 1892, accouchement n° 296. Prématurépesant 1,975 grammes; son état général était très médiocre. 11 portait des traces de brides amniotiques ; l'une d'elles, qui entourait le médius gauche à sa base, avait déterminé un œdème volumineux de ce doigt. Le lendemain de sa naissance, il s'écoula de ses yeux un peu de liquide jaunâtre qu'on attribua d'abord à l'action du nitrate d'argent. Le second jour, des fausses membranes apparurent. Je le montrai à mon confrère et ami le D'' Abadie et on le conduisit régulièrement à sa clinique ; le huitième jour l'ophtalmie avait complètement disparu. Un peu plus tard, le -médius enserré par la bride amniotique devint noir, se gangréna : on en fit l'amputation, mais l'enfant succomba.

Observation II. — Mars 1894. Accouchement normal. Deux jours après la naissance on trouve les paupières de' l'œil droit un peu gonflées; elles sont accolées et, quand on les écarte, il s'écoule quelques gouttes de sérosité jaunâtre ; les conjonctives sont fortement injectées, la face interne des paupières est épaissie et œdématiée. En examinant avec soin l'enfant, on ne voit en aucun point sur la surface cutanée, de coloration brunâtre comme cela existe souvent quand, après l'emploi du nitrate d'argent, les paupières n'ont pas été bien essuyées avec l'ouate. Une enquête est faite et l'aide sage-femme de service avoue que, plusieurs malades avant accouché presque simultanément, elle a oublié de mettre la solution prophylactique dans les yeux de l'enfant. On eut recours aux cautérisations avec la solution à 1 p. bO, puis a 1 p 00 c e nitrate d'argent et aux irrigations avec de l'eaucontenan de 1 acide borique ou du naphtol. L'œil gauche également atteint fut traite de la même manière et l'enfant guérit assez rapidement. Son état général avait continué à être excellent et la courbe de ses poids était presque verticale.

CONJONCTIVITES SECONDAIRES

Observvtion L - Enfant n° 101, né en novembre 1891 ; légère iafla—n de la conjonctive survenue le sixième ,our ; 1 alTec

tion était si bénigne que la mère a voulu quand même, malgré nos conseils, quitter l'hôpital le lendemain.

Observations II, III et IV. — L'enfant n° !224, né en décembre 1891 , a eu également, à la fin de son séjour à l'hôpital, une très légère conjonctivite que de simples lavages ont rapidement fait disparaître. Il en a été de même pour l'enfant n° 90, année 1892, venu au monde au mois de février et pour un enfant né en janvier 1893.

Observation V. — Avril 1893; enfant n° 294. Accouchement spontané dans un bassin rétréci et asymétrique. La mère a eu des abcès des seins pendant la grossesse ; un suintement purulent persiste après l'accouchement ; contamination secondaire des yeux de l'enfant : cautérisation au nitrate d'argent et lavage avec des solutions de naphtol : guérison.

Observation VI. — Novembre 1894 ; accouchement n» 881. Conjonctivite des deux yeux contractée le septième jour ; deux cautérisations avec une solution de nitrate d'argent à 1 p. 100 et lavage avec une solution de naphtol; guérison complète après trois jours.

Observation VII. — Novembre 1894; accouchement n° 911, Conjonctivite de l'œil droit survenant le onzième jour. L'enfant avait de l'onyxis des doigts de la main droite qu'il portait constamment à sa figure, c'est ainsi que l'œil a dû être contaminé, car l'interne du service, M. Brindeau, ayant examiné le pus de l'onyxis et celui de la conjonctivite, a trouvé dans les deux du staphylocoque. Guérison complète en 48 heures.

Il est évident, disais-je encore en 1892, que pour expliquer des résultats aussi favorables, il faut tenir grand compte des précautions prises dans notre service.

r Dès son arrivée à la salle d'accouchement, la mère, si le travail n'est pas trop avancé, prend un grand bain et on lui fait une injection vaginale avec une solution de sublimé à 1 p. 4000.

2° Immédiatement après la naissance, en attendant la cessation des battements du cordon qui permettra d'en faire la

ligature, on essuie les yeux de l'enfant avec un peu d'ouate et on fait pénétrer entre les paupières une ou deux gouttes de la solution de nitrate d'argent à 1 p. 150.

3° Pendant les jours qui suivent, si la plus petite compli-. cation survient, soit chez la femme, soit chez le nouveau-né, ils sont immédiatement isolés.

4° Enfin, nous avons supprimé les nourrices qui conservaient avec elles leur enfant, la surveillance en était très difficile. Si les béhés avaient des panaris ou un peu de conjonctivite, les mères nous le cachaient et il en résultait parfois de petites épidémies d'ophtalmie chez les nouveau-nés auxquels elTes donnaient des soins. Il n'est pas inutile d'ajouter que pendant toute cette période l'état sanitaire de notre service a été excellent.

Depuis 1892 je fais également usage, dans ma clientèle de la ville, des solutions de nitrate d'argent à 1 p. 150. Je n'ai, depuis cette époque, observé aucun cas d'ophtalmie purulente; une seule fois j'ai vu survenir, plusieurs jours après la naissance, une légère conjonctivite qui a cédé à de

simples Javages.

En présence de ces résultats : deux ophtalmies purulentes pour 2,004 enfants, c'est-à-dire dans la proportion de 1 p. 1000, ophtalmies survenues dans des conditions qui s'expliquent, nous croyons que l'emploi d'une solution de nitrate d'argent à 1 p. 150 est suffisant comme traitement prophylactique. Cette solution n a aucun des inconvénients de celle (1 p. 50) primitivement conseillée par Gredé.

Les conjonctivites secondaires, c'est-à-dire apparues six, sept, onze jours après la naissance, n'ont existé à la Chante que dans la proportion de 3,5 p. 1,000 (7 p. 2004).

Ce n'est plus après une seule année, comme lorsque nous avons fait notre communication à la Société de Gynécologie de Bordeaux, mais après trois années d'expérience que nous demandons à nos collègues de vouloir bien essayer la solution

<le nilrate d'argent à 1 p. 150 ; nous espérons qu'ils seront aussi heureux que nous.

Ce n'est pas tout. Il n'est pas très rare d'observer des ophtalmies dans la clientèle des sages-femmes ; or, une solution aussi faible de nitrate d'argent ne semble pas pouvoir être dangereuse entre leurs mains. Mais la loi est formelle, elle leur défend de prescrire des médicaments autres que le seigle ergoté, des paquets de sublimé et de la vaseline au sublimé. Peut-être les accoucheurs des hôpitaux, qui ont la surveillance des sages-femmes agréées, pourront-ils prescrire la solution de nitrate d'argent à 1 p. 150 et la faire employer comme moyen prophylactique seulement. Les résultats obtenus ainsi, en dehors de l'hôpital, seront intéressants à connaître et montreront si on doit ou non demander la généralisation de ce procéclé dans la pratique des sages-femmes.

Monstre pseudencéphale. — Symptômes pendant la grossesse et pendant l'accouchement. — Examen anatomique et histologique du monstre'.

La nommée D..., âgée de trente ans, passemeiitière, se présente à la consultation de la Charité, le 13 mars 1890.

En présence du développement anormal de l'utérus, de la tension extrême de|; 'parois, qui sont autant de difficultés pour le palper, et d'autres symptômes sur lesquelles nous reviendrons, M. Budin, qui l'examine, l'admet dans son service. Les antécédents héréditaires ne présentent rien de particulier. Cette femme fut réglée pour la première fois à quatorze ans, toujours abondamment et sans douleur. Trois ans après, la parturiente étant très anémique, la menstruation devient irrégulière, le sang est pâle.

A dix-neuf ans, elle se marie avec un teinturier qui était syphilitique, d'après les renseignements que nous donne la malade. Elle devient enceinte cinq mois après son mariage. Au cinquième mois de sa grossesse, elle fait une chute et, à partir de ce moment, elle ne sent plus remuer son enfant. Dans le courant du septième mois, accouchement d'un fœtus macéré.

Vers le douzième jour des suites de couches, survient une phlegmatia alba dolens du membre inférieur gauche qui la retient sept semaines au lit. Six mois, après, nouvelle grossesse sans complications ; à sept mois, accouchement de deux enfants morts depuis quelques jours.

Quelque temps après cet accouchement (1882), la malade a une

métrite.

1 Société ohslélricale et gynécologique de Paris, 1890, p. 123.

L'année suivante, elle divorce. Depuis, en '1887 et 1888, deux avortements de deux et trois mois. La même année, elle redevient enceinte, présente de l'œdème des membres inférieurs, de l'albuminurie et, au début du huitième mois, une hémorragie due à une insertion vicieuse du placenta. Accouchement prématuré d'un enfant macéré.

Grossesse actuelle. Les dernières règles datent du 15 juin; D. est donc enceinte de huit mois et demi environ. Ecoulement sanguin peu abondant à trois reprises différentes dans le courant du troisième mois. Elle ne sent remuer son enfant que dans les premiers jours de janvier, c'est-à-dire à six mois passés, si l'on tient compte de l'apparition de ses dernières règles.

Le palper, pratiqué par M. Budin, donne des résultats négatifs, l'utérus est très développé pour le terme de la grossesse, les parois sont extrêmement tendues, quoique la malade affirme avoir perdu une grande quantité d'eau. La moindre pression détermine des contractions.

L'auscultation est nulle. Au toucher, le col est presque effacé. Les membranes sont intactes au niveau de l'orifice utérin. M. Budin arrive sur une partie fœtale dure, élevée, dont les caractères ne sont pas très nets et qui opère des mouvements brusques, dès qu'on veut l'explorer; néanmoins le doigt peut arriver sur une petite saillie unique ressemblant à un orteil, mais saillie osseuse plus résistante en réalité qu'un orteil. M. Budin consei've la femme dans son service, afin de pouvoir l'examiner plus complètement ; les symptômes présentés, hydramnios et mobilité très grande du fœtus, lui font penser à l'existence d'anomalies du côté du fœtus, à un pseudencéphale.

La nuit suivante, à 1 heure, la malade est prise de contractions douloureuses et transportée à la salle d'accouchements. L'orifice utérin est mince et présente une dilatation de 2 centimètres ; la poche des eaux est tendue et ne permet pas d'arriver sur une partie fœtale.

A 4 heures, les contractions sont toujours très fréquentes et douloureuses : l'auscultation ne révèle pas davantage les bruits du cœur ; la dilatation est de 3 centimètres, et en insinuant le doigt en avant, entre l'utérus et les membranes, on parvient à sentir une tumeur assez volumineuse qui exécute un brusque mouvement. La sage-femme qui pratique le toucher, en éprouvant celte sensation désagréable, retire rapidement le doigt.

Le diagnostic de la présentation reste hésitant, et l'on se demande

après avoir quelque temps réfléchi, s'il n'y a pas un pseudencéphale.

A 11 heures, la dilalalion n'a pas progressé, la partie fœtale fuit de nouveau, mais revient bientôt dans le segment inférieur. Le doigt glissé à droite et en avant se promène sur les membranes, en effleurant à peine la partie fœtale, qui a des mouvements convulsifs, directement à droite. En appuyant le doigt en un point, la sage-femme est frappée par l'existence de battements beaucoup plus fréquents que ceux de la mère. Après s'être assurée qu'ils siègent bien sur la partie fœtale même, et qu'ils ne sont dus ni à la présence du cordon, ni à des vaisseaux errants sur les membranes, M'"^ Hénault prie M. Gauly, interne du service, de confirmer son diagnostic. Il a les mêmes sensations.

En présence de ce fait, M. Gauly téléphone à M. Budin qui, ne se trouvant pas chez lui, ne peut venir confirmer le diagnostic.

A midi, la dilatation est de S centimètres ; à 1 heure, de 6 centimètres. La progression étant à peine sensible et en désaccord avec les contractions qui sont extrêmement douloureuses, on décide de mettre la malade dans un bain et de l'y laisser ; à peine s'y trouvait-elle que les membranes se rompent brusquement ; on la sort du bain et on la replace de suite dans son lit. Au toucher on trouve au centre de l'excavation un membre fléchi, puis, du côté droit, l'acromion qui se continue avec une petite tumeur plus à droite; une nouvelle contraction survenant, le fœtus se redresse, et la tumeur que nous venions de prendre pour un pied, à cause de petites saillies fournissant la sensation d'orteils, nous donne nettement les caractères de la face.

Immédiatement au-dessus, un léger sillon, puis les épaules, que nous trouvons très larges, relativement à la face. Nous revenons à cette dernière, nous ne trouvons pas le front. Le diagnostic émis pendant le travail se trouve confirmé. L'accwichement se termine rapidement.

L'enfant fait des mouvements d'inspiration, mais il ne crie pas, les battements artériels signalés plus haut sont encore constatés après la naissance par un ou deux élèves du service. Puis les inspirations s'espacent en même temps que les battements du cœur disparaissent.

Délivrance naturelle sans complication une demi-heure après l'accouchement. Poids du placenta 380 grammes, sa c#loration est

blanchâtre. .

L'enfant du sexe féminin pèse 1 .1 80 grammes et mesure 33 centi-

mèlres de longueur. Si nous l'examinons aussitôt après sa naissance, nous voyons que la partie inférieure de la face est bien conformée, mais les yeux sont saillants ; le front est à peine apparent, de même que ie cou qui ne présente qu'un léger sillon en avant, tandis qu'en arrière, ce sillon manque totalement; les oreilles sont déformées et tombantes. La voûte du crâne manque complètement, la peau fait également défaut. A la partie postérieure, sur un espace de 6 centimètres de diamètre, elle est remplacée par une membrane mince, très violacée au moment de la naissance.

A la palpation, on sent que la tumeur est circonscrite par un rebord osseux où la peau se continue avec la tumeur; à droite et à gauche, sur la tumeur, on a deux petites saillies osseuses arrondies, celles-là même qui avaient donné un instant, au moment de l'accouchement, la sensation d'orleils. La tumeur est molle et dépressible, et paraît même empiéter sur les vertèbres cervicales.

M. Jacob a bien voulu faire une dissection très attentive de ce monstre ; il nous a remis la note ci-dessous.

Sur ce fœtus dont la voûte crânienne manque totalement, le cuir chevelu se termine brusquement par une ligne circulaire très nette qui limite un espace de 6 centimètres de diamètre. A ce niveau, la peau est remplacée par une membrane plus mince, ^ d'apparence fibreuse, de couleur gris' rosé et sur laquelle on ne trouve aucun poil.

Au toucher, on sent en arrière une sorte de losange à grand axe transversal dont les bords sont formés par des parties résistantes. Les deux bords antéro-supérieurs qui forment une saillie appréciable à la vue sont dus à un bourrelet osseux correspondant, comme l'a montré la dissection, aux parties condyliennes de l'occipital, sur lesquelles passent les vaisseaux sanguins qui pourront y être comprimés. Les bords postéro-inférieurs moins nets sont formés surtout par une arcade fibreuse donnant insertion à des muscles, comme nous le verrons tout à l'heure.

Après injection à la gélatine colorée, on remarque à la partie profonde de cette membrane et en arrière, sur la ligne médiane, un petit trou artériel de moins d'un millimètre de diamètre qui se divise bientôt en deux branches.

Celles-ci s'écartent un peu l'une de l'autre, puis cheminent parallèlement pour disparaître bientôt. On trouve entre elles quelques veines plus volumineuses gorgées de sang.

La membrane fibreuse ayant été incisée à gauche, on voit que

la moelle, de volume normal à la région cervicale, se divise en arrivant à la base du crâne en deux faisceaux qui divergent et diminuent rapidement de volume en cheminant sur la paroi osseuse. Il est impossible de les suivre à partir du rocher, tant à cause de leur ténuité que par suite des adhérences qu'ils présentent avec la membrane d'enveloppe et surtout avec les parties profondes. On ne trouve aucun renflement correspondant à la protubérance ou au bulbe, et il n'y a pas trace de cervelet.

A la partie antérieure de la tête, la membrane fibreuse est dédoublée en deux lames logeant une masse grise dont la forme rappelle celle du rein, avec une extrémité antérieure et interne plus volumineuse en contact avec son homologue et une extrémité postérieure plus petite déjetée en dehors. En arrière de cette extrémité postérieure, les deux lames s'accolent de nouveau et présentent des adhérences solides avec les parties osseuses de la base du crâne.

Les muscles de la région postérieure du cou bien formés en bas, sont difficiles à séparer en haut, la plupart de leurs fibres s'insèrent à une arcade fibreuse tendue entre les extrémités postérieures des vertèbres.

Toutes les vertèbres cervicales sont mal formées et leurs lames ne s'unissent pas sur la ligne médiane postérieure.

L'atlas possède son arc antérieur et ses masses latérales, mais ses lames se dirigent presque directement en dehors, fort peu en arrière, et leurs extrémités terminales sont séparées par un espace de 38 millimètres ; les masses latérales sont contournées par l'artère vertébrale qui chemine ensuite sur la base du crâne et va rejoindre la carotide interne.

Au niveau de l'axis, dont l'apophyse odontoïde est bien formée, l'écart des lames en arrière n'est plus que de 2o millimètres ; il diminue de plus en plus à mesure que l'on descend et n'est plus que de 8 millimètres au niveau de la sixième cervicale. La septième cervicale droite s'unit aux deux premières dorsales par du cartilage, tandis que la gauche reste libre et s'avance presque jusqu'à la ligne médiane ; elle est moins oblique que la précédente et ses parties latérales portent une cote.

Les lames des 3% 4«, 5« cervicales sont plus rudimentaires que les précédentes, de sorte que la partie postérieure des lames de 1 axis vient presque en contact avec les lames de la G" cervicale.

Sur le crâne l'occipital est représenté par un point basila.re médian uni par un cartilage et de chaque côté avec le point con-

dylien, mais les deux points condyliens ne s'unissent pas en arrière et se dirigent presque directement en dehors. Le rocher présente des saillies et des dépressions très accentuées, en partie comblées, à l'état frais, par des masses fibreuses. Le cercle lympanal est bien formé, l'apophyse zygomatique existe. A la partie antéro-interne du rocher vient déboucher, comme à l'état normal, la carotide interne qui remonte un peu sur la face antérieure dans une gouttière très marquée et se termine en communiquant avec la vertébrale.

Le sphénoïde présente des apophyses ptérygoïdes bien développées, les grandes ailes n'existent pas, les petites sont rudimentaires.

Le frontal est peu développé, sa hauteur au milieu de l'orbite n'est que de 7 millimètres, aussi la voûte orbitaire n'existe pour ainsi dire pas, d'où l'exophtalmie.

Sur les parties latérales de l'occipital et du temporal, unie à ces deux os par du cartilage, on trouve une lamelle osseuse qui se dirige en bas et en dehors de manière à former avec les précédents une gouttière dans laquelle viennent s'attacher un bon nombre de muscles de la région et notamment le sterno-cléïdo-mastoïdien. A gauche, cette lame osseuse envoie en avant une apophyse longue et assez grêle qui ne s'articule avec aucun os et ne donne aucune insertion musculaire. A droite, cette apophyse existe aussi, mais elle est beaucoup plus courte. •

L'examen histologique du rudiment encéphalique a été fait par notre collègue M. Retterer. On y distingue, nous écrit-il, deux parties distinctes :

1° Une couche superficielle qui est constituée par du tissu jaune, ayant un aspect fasciculé, et de nombreuses cellules le long des fibres;

2° Une couche profonde qui montre : a) des espaces remplis de globules sanguins et parfaitement délimités ; b) des traînées de tissu qui s'entre-croisent en tous sens autour des espaces sanguins. Ce dernier tissu ne montre nulle part des amas cellulaires semblables à ceux du névraxe embryonnaire ou fœtal. Ce sont des Iractus de tissu fasciculé, avec de nombreuses cellules étoilées et arrondies dans l'intervalle des fibres. Nulle part il n'existe quelque chose ressemblant à des tubes neryeux à myéline et à des cellules multipolaires du système nerveux central.

n note, dans celte observation, la plupart des symptômes

rencontrés habituellement dans les cas de grossesse avec pseudencéphale, l'hydramnios, les mouvements convulsifs du fœtus lorsqu'on pratiquait le toucher, la sensation d'une surface arrondie, dure sur la surface du crâne accessible au toucher, etc. Mais ce qui a le plus particulièrement attiré l'attention, c'est l'existence de battements très nets sur la partie fœtale qui se présentait, battements artériels qu'on a pu sentir encore quelques instants après la naissance." L'examen anatomique a permis de constater la présence des artères vertébrales, mais leur calibre était trop petit pour qu'on pût les considérer comme ayant donné lieu à ces battements ; ce qu'on sentait, c'était évidemment la terminaison de la carotide interne qui venait déboucher sur le rocher et se retrouvait accessible au doigt, qui déprimait légèrement les parties molles. Cette particularité, observée par les personnes qui ont fait l'accouchement, n'a pas encore été signalée que je sache, et mériterait d'être recherchée à l'avenir dans le cas de pseudencéphalie.

Tumeur sacro-coccygienne cause de dystocie. — Rupture du kyste pendant l'accouchement. — Ablation ultérieure de ses parois. — Existence d'une autre tumeur qui se développe régulièrement'.

Je montre à la Société les dessins qui représentent un enfant atteint de tumeurs sacro-coccygiennes. Voici l'observation qui m'a été remise par l'interne du service, M. Buscarlet.

Le 9 juillet 1889, se présente à la consultation de la Charité une sage-femme de la ville apportant un enfant né de la veille, à terme, en présentation du sommet et dont l'expulsion avait été retardée par la présence d'une tumeur volumineuse qu'il portait sur le siège et qui s'est rompue en partie à ce moment.

Cet enfant était amené par son père et la sage-femme ; on le considérait comme perdu et on l'apportait à M. Budin pour qu'il le gardât dans son service ; on avait trompé la mère en lui faisant croire qu'on le mettait en nourrice. C'était une petite fille pesant 3.000 grammes, bien constituée du reste, mais ayant, à la région sacrée, une tumeur polykystique d'apparence toute spéciale et formée de plusieurs masses. Elle est située immédiatement en arrière de l'orifice anal (fig. 39) qu'elle cache en partie, et s'étend dans le sens anléro-postérieur, jusqu'à la partie moyenne du sacrum.

Dans le sens transversal, elle part du pli interfessier, empiétant très peu sur la fesse gauche, mais allant jusqu'au grand trochanter du côté droit, en masquant toute la fesse de ce côté.

Deux masses principales constituaient cette tumeur (fig. 40) :

* Société obstétricale et gynécologique de Paris, 1890, p. 130.

l'une à peu près médiane, la plus volumineuse, est celle qui s'est rompue et a retardé l'expirision de l'enfant. Elle est recouverte d'une peau très épaisse, ridée, couverte de poils courts et nombreux, sa base d'implantation présente une étendue de 6 centimètres environ et va de l'anus à la partie moyenne du sacrum, mais très peu large, de sorte qu'on peut la pédiculiser facilement.

Tumeur sacro-coccygienne vue par

Fig. 39.

sa face antérieure. Les membres inlcrieurs

sont relevés.

Vide la tumeur a le volume du poing. Elle présente en arrière une ouverture (fig. 40) qui laisse introduire le petit doigt et quis'est faite en un point où la paroi était très mince ; de chaque cote on voit ramper sur cette dernière de gros vaisseaux.

Un léger suintement sanguin se fait parles bords de 1 orifice ; la poche est vidée entièrement de son contenu qui était un liquide clair Le doigt introduit permet de constater que la poche ne corn-

munique pas avec le reste de la tumeur ni avec le canal médullaire, ni avec le rectum.

La deuxième tumeur, intacte, siège sur la fesse droite, elle a le volume d'un œuf de poule, est assez régulièrement arrondie, très tendue. La peau mince de sa surface ne présente pas de poils ni de rides, elle est distendue. A la palpation, on constate qu'elle est formée par un kyste bosselé ; la pression ne fait écouler le

Fig. 40.

Tumeur sacro-coccygionne vue par sa face postérieure.

liquide ni dans l'autre poche, ni dans le canal rachidien ; la tumeur n'augmente pas non plus pendant les cris de l'enfant. Entre les deux principales masses, il existe de plus petits kystes qu'on délimite plus difficilement.

La saillie des apophyses épineuses de la colonne vertébrale est examinée sur toute sa longueur, en aucun point il n'y a solution de continuité; la tumeur du reste siège au-dessous de la partie inférieure du canal rachidien, et ne communique pas avec lui. Il s'agit donc d'une tumeur polykystique sacro-coccygienne. dont

une partie est ulcérée et rompue, et menace d'infecter l'enfant ; de plus, elle saigne continuellement et une intervention est urgente. M. Budin, bien convaincu de la nécessité de cette intervention, fait conduire l'enfant à M. le professeur Trélat, qui refuse de l'opérer, pensant qu'elle mourra pendant l'opération. M. Budin demande alors à M. Segond de vouloir bien venir dans son service. M. Segond, après quelques hésitations, consent à' enlever la tumeur ouverte, la seule qui fût du reste un danger immédiat pour l'enfant.

Quant à la tumeur intacte, son adhérence probable aux tissus fibreux profonds et au sacrum, sa large base d'implantatiou en font rejeter l'ablation immédiate.

Le li juillet, l'enfant, qui n'avait cessé d'avoir la diarrhée et de perdre un peu de sang est chloroformée. M. Segond place deux pinces courbes longues sur le pédicule de la grosse tumeur et sectionne ce dernier. Une suture serrée au crin de Florence est faite, puis les pinces sont enlevées. Les points saignants sont comprimées par de nouvelles sutures.

La plaie bien lavée au sublimé est recouverte de collodion iodoformé, l'enfant entouré de boules d'eau chaude, et qui n'avait pas perdu de sang, se réveille bientôt. On enveloppe le siège de compresses boriquées. Dans la journée, l'enfant, qui est changé toutes les heures, tette bien et reste calme.

Le 12 juillet, sa température rectale est de 38,8, il a toujours la diarrhée malgré une demi-goutte de laudanum et du bismuth.

Le 13 juillet, 3"; ,8 le matin, 36,4 le soir ; la plaie est bien nettoyée, et du collodion est remis dans toute son étendue, la diarrhée continue. .

Le 14 juillet, 36 le matin, 37,8 le soir. La diarrhée diminue^, l'enfant semble un peu gêné pour respirer.

Le 15 juillet, 38,6 le matin, l'enfant présente sur tout le corps une éruption roséolique, il ne tousse pas et tette bien ; diarrhée. La tumeur a augmenté de volume et est devenue beaucoup plus

^^A^ pm-tii- 1'^ j'^i"^'" ^''^^'^^'"^ est pansé au salol, il vomit, la diarrhée continue et il diminue de poids.

Les fils sont enlevés le 22 juillet, la plaie est reunie, sauf au niveau de l'anus. Pansement au bismuth. ■ , .x,

29 juillet. L'enfant diminue de plus en plus, vomissements api es chaque tetée, diarrhée. Le 30 juillet, poids 2.275 grammes. L enfant' a enco;e diminué, la diarrhée persiste, 50 cenl.grammes

bismalh; la plaie continue à être saupoudrée de bismuth. Le 31 juillet, la température rectale n'est pas prise, pansement, au bismuth.

M. Budin quitte le service où, pendant les vacances, il est remplacé par M. le D'' Auvard.

Les jours suivants, l'enfant, continuant à avoir la diarrhée, a des alternatives d'augmentation et de diminution de poids ; le lait de la nourrice étant insuffisant, on ajoute du lait d'ânesse. Un demigramme de bismuth à l'intérieur.

Vers le 10 août, la diarrhée étant presque incoercible, on donne à l'enfant du laudanum, une goutte et demie. Pendant les trois jours suivants, l'enfant est endormi, tette mal ; il faut lui faire couler le lait dans la bouche.

Du 12 au 13 août l'enfant augmente un peu, puis, malgré la quantité de lait qu'il prend, il diminue le 14 et le 15 et meurt sans que la diarrhée se soit arrêtée.

Autopsie. — La première tumeur enlevée laisse une plaie bien cicatrisée. Celle qui reste a le volume d'une petite orange ; la peau qui la recouvre est très amincie, une incision permet de la détacher entièrement de cette tumeur à laquelle elle n'adhère que par de petits tractus peu résistants, excepté en un point, à gauche, où l'adhérence est intime ; à ce niveau on trouve un tissu épais, dur, blanchâtre, tandis que dans tout le reste de la surface on n'a affaire qu'à une poche mince et presque transparente. A l'incision de cette poche, il s'écoule un liquide citrin.

Recherchant alors le point d'implantation de la tumeur, on trouve qu'elle adhère aux tissus profonds qui constituent le plancher périnéal. Elle adhère en outre aux fosses iliaques externes, mais l'adhérence la plus considérable est avec le sacrum et avec les plans fibreux voisins de cet os.

Une fois toutes ces adhérences coupées, on trouve le petit bassin entièrement ouvert et le rectum est immédiatement accolé à la tumeur.

Le sacrum et les os iliaques, le canal rachidien ne présentent aucune anomalie.

En résumé, il s'agit d'une tumeur polykystique, située immédiatement entre le coccyx et l'anus et ayant pris naissance sur les plans fibreux profonds. A la surface interne de cette tumeur on trouve d'autres petits kystes transparents. Rien de particulier dans les autres organes que des signes d'athrepsie.

Examen microscopique fait par M. Legry, interne des hôpitaux.

FEMMES EN COUCHES. A,i

On trouve de dehors en dedans :

1" L'épiderme avec ses caractères habituels.

2° Les papilles du derme.

8° Immédiatement au-dessous, une couche avec : a) des glandes sudoripares; b) des follicules pileux; c) des vaisseaux nombreux entourés de cellules embryonnaires ; d) du tissu fibreux extrêmement abondant.

4° Profondément enfin, au contact de la paroi interne composée de tissu fibreux, des filaments qui sont probablement des filaments de fibrine.

On ne constate en somme là que des lésions de dermite chronique.

Réflexions. — En présence de l'état grave dans lequel se trouvait l'enfant lorsqu'il fut apporté dans notre service, nous l'adressâmes à M. le professeur Trélat, afin qu'il fît l'ablation des parois du kyste rompu. M. Trélat considéra cette intervention comme inutile. Evidemment, l'enfant pouvait succomber pendant l'opération, mais si on ne faisait rien, sa mort était absolument certaine, du sang commençait à s'écouler par la surface interne du kyste et des symptômes d'infection ne devaient pas tarder à apparaître. Une seule chance de salut restait, c'était l'ablation du kyste rompu ; notre collègue, le Segond, voulut bien venir la faire. L'opération fut couronnée de succès, la cicatrisation eut lieu sans encombre. Malheureusement, l'autre tumeur s'accrut; de plus, l'enfant eut des accidents intestinaux et il finit.par succomber cinq semaines après sa naissance. Le succès relatif que nous avons eu légitime la conduite que nous avons tenue.

Grossesse. — Mort du produit de conception. — Rétention de l œuf pendant deux mois dans la cavité utérine. — Accouchement provoqué. — Particularités anatomiques. — Présence de tumeurs sanguines pédiculées faisant saillie dans l intérieur de la poche amniotique

M""" X..., d'origine russe, âgée de vingt-quatre ans, est étudiante en médecine. Tous ses parents du côté maternel sont névropathes; elle-même a eu des attaques d'hystérie. Son père est mort de tuberculose pulmonaire. Elle a été réglée pour la première fois à l'àg-e de treize ans, mais la menstruation ne s'est définitivement établie qu'à seize ans ; elle a été toujours très irrégulière avec des retards de trois mois et de trois mois et demi ; quand les règles survenaient elles étaient très douloureuses et très abondantes.

Mariée il y a deux ans, elle est de grande (aille et de constitution forte, elle a eu ses dernières règles très abondantes à la fin de juin 1891; pendant les mois d'août et de septembre qui suivirent, elle a eu du dégoût des aliments, des vomissements chaque matin au réveil, des vertiges, des envies de dormir pendant la journée, des douleurs dans le bassin et un érythème nerveux très prononcé. A la fin du mois de septembre et en octobre, quelques petites taches de sang paru-

•ciélé obstétricale el (jynécolo'jique de Paris, 7 juillet 1892, p. 224.

rent sur son linge. Elle pensa qu'elle était enceinte et consulta à Moscou une doctoresse en médecine, qui lui dit qu elle était grosse de trois mois à trois mois et demi environ. Au commencement de novembre, M™' X... se mit en route pour venir en France. Au début du voyage, elle versa avec sa voiture dans une rivière. Cet accident ne parut avoir immédiatement aucune suite fâcheuse et la malade continua' son voyage. A Berlin, elle éprouva quelques douleurs et perdit un peu de sang, quand elle arriva à Paris, les douleurs étaient plus fortes et l'écoulement sanguin plus abondant. Elle se mit au lit et fit venir une sage-femme qui déclara qu'elle était en train de faire une fausse couche et prescrivit des injections chaudes. L'état des choses restant le même, la malade demanda des conseils à une de ses compatriotes, M™' Katcheff, docteur en médecine et attachée à notre service de la Charité, qui a bien voulu nous donner par écrit tous les renseignements se rattachant à cette observation.

Le 17 novembre, M""-' Katcheff constata que le fond de l'utérus débordait de trois travers de doigts le bord supérieur de la symphyse. Cet organe n'était nullement douloureux à la pression. Au toucher, le col situé très en arrière avait conservé toute sa longueur, mais il était entrouvert et laissait facilement pénétrer le bout du doigt. A l'examen combmé, le corps avait le volume d'un utérus gravide de quatre mois

environ. . j • j

La malade affirmait qu'elle sentait remuer depuis deux mois, mais à l'auscultation, on n'entendit ni souffie utérm,

ni bruit du cœur fœtal.

Les seins n'offraient aucune des modifications observées en général pendant la grossesse, el la malade affirmait n'y avoir iamais senti de gonflement ni de picotements.

En présence de ces caractères, Katcheiî pensa qu il existait une grossesse, elle fit -^P-^^ . l^;/. chaudes; elle prescrivit le repos absolu au lit et des a e ments laudanisés afin d'arrêter les menaces de fausse couche.

Le lendemain, l'écoulement sanguin avait cessé et le col paraissait fermé.

Quinze jours plus tard, M""* X... se leva et commença à sortir, mais bientôt un écoulement roussàtre se produisit par les organes génitaux, écoulement qui fut presque continuel ; parfois ce liquide roussàtre était remplacé par du sang pur. De temps en temps survenaient des douleurs du côté des reins et de l'abdomen, douleurs qui provoquaient de violentés attaques d'hystérie. M""" X... affirmait toujours qu'elle sentait remuer.

Le 28 mars 1892, nous eûmes l'occasion de l'examiner; l'ensemble des caractères que nous avons constatés nous fit penser qu'il existait une grossesse arrêtée dans son développement avec un fœtus mort.

Gomme nous voyions la malade pour la première fois, nous dûmes faire quelques réserves, mais deux nouveaux examens pratiqués ultérieurement nous confirmèrent dans notre opinion. Le 8 juin, plus de onze mois par conséquent après la disparition des règles, nous décidâmes M"" X... à entrer dans notre service de la Charité, afin de provoquer chez elle l'expulsion de l'œuf. Elle y fut admise le 13 juin. On lui administra un léger purgatif ainsi qu'un lavement, on fit également deux injections vaginales avec la solution de subHmé.

Le 14 juin, on essaya d'introduire une grosse sonde en gomme dans la cavité utérine. On rencontra quelque résistance, et comme on craignit de rompre les membranes, on n'insista point et on décida de recourir le lendemain au moyen conseillé par Hubert de Louvain : une vessie animale distendue progressivement par de l'eau et maintenue au fond du vagin par un pessaire à air qui la soutient en prenant point d'appui sur le plancher pelvien. L'appareil fut mis en place à 10 heures et demie du matin. Il détermina l'apparition de douleurs assez vives et on fit une injection sous-cutanée de morphine. A 3 heures, la malade eut une période d'agitation très accentuée, puis elle tomba en extase et bientôt en

léthargie; sur notre conseil l'interne du service, M. Chavan,e, enleva l'appareil. Au toucher, on constata que le col n'avait plus qu'un centimètre et demi de longueur; il admettait très aisément le bout du doigt, qui cependant ne pouvait pénétrer à travers l'orifice interne. On lit une injection vaginale avec la solution de sublimé. Les contractions utérines continuèrent, les accidents nerveux très accentués reparurent, il y eut une très forte ag'itation et, à 10 heures du soir, ont trouvait 120 pulsations par minute et 39°, 6 de température axillaire. A H heures et demie, on fit une nouvelle injection de morphine pour calmer l'état d'excitation de la malade. Les douleurs utérines devinrent de plus en plus fortes et -un liquide noirâtre s'écoula par la vulve. A 4 heures du matin, l'aide sage-femme de garde, faisant une injection vaainale, vit sortir une certaine quantité de caillots anciens, qui formaient comme une bouillie gris noirâtre. Au toucher, le col était complètement effacé et une masse molle faisait saillie à travers l'orifice utérin. A 6 heures, une grosse masse charnue était expulsée. La sage-femme retira de la cavité de la matrice des caillots analogues aux précédents, -puis elle fit une injection intra-utérine et procéda à la toilette des organes génitaux externes. Un frisson survint, mais bientôt le calme reparut, la malade transpira abondamment et s'endormit. A 10 heures du matin, sa température axillaire était de 38°, 2 et à 3 heures de l'après-midi le thermomètre marquait 3T. La malade ne souffrit plus, elle n'eut pendant ses suites de couches aucun phénomène de montée laiteuse ; elle ne perdit que peu de sang pendant plusieurs jours et, dès le 22 juin, tout écoulement avait cessé. Elle sortit de l'hôpital complètement guérie.

La masse expulsée, qui a environ 9 centimètres de longueur sur 6 de largeur et qui pèse 300 grammes, a une apparence charnue d'un gris rosé et a été expulsée en bloc de la cayite utérine Extérieurement elle est constituée par des caillots fibrineux anciens (de là leur coloration d'un gris rose) qui ont

entre eux beaucoup de cohésion et recouvrent les deux tiers de la masse totale (voyez Planche VI). En un point en effet, une partie des caillots s'est détachée ; on voit qu'ils recouvraient une membrane presque lisse et plus résistance. Une partie de ces caillots reste adhérente à la masse totale et retombe sur les côtés, l'autre partie a été éliminée pendant le travail.

Si on ouvre la membrane presque lisse qui n'est plus recouverte par les caillots, on pénètre dans la cavité de l'œuf. On n'y trouve ni liquide, ni embryon, ni cordon ; sur une sorte de disque aplati, qui forme le placenta, on ne voit pas trace d'insertion du cordon.

La membrane présente sur sa surface interne un petit granité adhérent disséminé partout ; on dirait des grains de sable fin, il suffît de frotter avec l'ongle pour enlever ce petit granité.

Il existe, faisant saillie dans l'intérieur de la poche, treize tumeurs. Leur volume variable rappelle celui d'un œuf de pigeon ou d'une noix munie encore de son enveloppe verte (voyez Planche YII). Ces tumeurs, d'une couleur violacée et qui rappelle l'aspect de certaines prunes, sont adhérentes à la paroi membraneuse par un pédicule plus ou moins large. Leur contenu semble au premier abord constitué par du sang légèrement altéré.

11 y a donc en réalité dans cette masse deux parties distinctes : une extérieure et une intérieure. L'intérieure forme les parois d'une cavité actuellement virtuelle, elle est constituée par une membrane et présente les tumeurs violacées que nous avons décrites. L'extérieure, qui enveloppait de toutes parts la précédente, est formée par des caillots fibrineux anciens.

Comment pouvait-on expliquer l'aspect observé ? Nous avons pensé qu'il y avait eu des hémorragies internes successives qui avaient amené la mort du produit de conception, l'embryon, le cordon, le liquide amniotique s'étaient résorbés et

avaient complètement disparu. La cavité de Tœuf n'était donc plus que virtuelle.

De nombreuses hémorragies se produisant, le sang avait probablement traversé le chorion, qui s'était laissé détruire par place et avait, en ces points limités, refoulé devant lui Tamnios devenu pour ainsi dire trop long.

Du reste, après avoir placé la pièce pendant quelques jours dans l'alcool, le sang coagulé, rouge, qui existait dans Tintérieur des petites tumeurs, s'étant rétracté, on a pu, pour quelques-unes d'entre elles, faire sortir le caillot par l'ouverture qui existait au niveau du pédicule.

Il ne restait alors que l'enveloppe membraneuse de la tumeur, enveloppe moins distendue et un peu ridée, dans laquelle on pouvait faire pénétrer l'index comme dans l'intérieur d'un doigt de gant. Le caillot, détaché de sa gaine membraneuse, se continuait à l'intérieur avec la masse totale des caillots gris rosé à laquelle il adhérait.

L'examen histologique, fait par M. Ghavane, a lui aussi confirmé notre hypothèse : la paroi membraneuse des petites tumeurs rouges, examinée au microscope, était uniquement formée par l'amnios.

Là où il existait une sorte de disque aplati recouvert à l'intérieur par la paroi membraneuse et à l'extérieur par des caillots anciens, on a trouvé sur une coupe le caractère du tissu placentaire. Enfin, le granité qui adhérait à la surface interne de la membrane était formé par de petites masses de fibrine.

Conférence sur l'hygiène de l'enfance. — Allaitements

Les docteurs Dujardin-Beaumetz et Armand Gautier ont attiré votre attention sur l'importance de Falimentation de l'adulte ; cette importance est plus grande encore pour l'enfant du premier âge. En effet, l'adulte est plus fort et peut supporter pendant quelque temps une mauvaise alimentation ; le nouveau-né, au contraire, est faible, chétif, offre peu de résistance et succombe facilement ; l'adulte a plusieurs aliments à sa disposition, l'enfant nouveau-né n'en a qu'un ou ne doit en avoir qu'un, le lait, car c'est le seul qu'il puisse digérer, ce sera son unique nourriture pendant de longs mois.

Le lait est un liquide sécrété par les glandes mammaires, il apparaît après la parturition ; la femme doit continuer à nourrir son enfant après sa naissance, de même qu'elle a fait les frais de son développement avant de le mettre au monde.

Le lait est blanc ; en couche mince, il est transparent ; il

Note. — Depuis J892, nous avons publié soit seul, soit en collaboration avec notre interne, M. Chavane, une série de travaux sur l'allaitement et sur l'emploi dulait stérilisé pour les nourrissons. Nous.les reproduisons intégralement, dans l'ordrp où ils ont paru. Cela entraînera quelques répétitions, car nous avons dû parfois revenir sur certains points dont nous avions déjà commencé l'étude; mais cela permettra aux lecteurs de mieux suivre l'évolution des idées dans ces dernières années et les progrès qui ont été successivement réalisés.

■ Conférence faite au congrès des délégués socialistes, le 22 avril 1892 et publiée dans les Annales d'hyçjiene publique et de médecine léf/ale, juillet 1892.

2o0 FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NfiS

est opaque au contraire, si la couche de liquide présente une certaine épaisseur. Il renferme par litre 905 grammes d'eau, ce qui vous démontre une fois de plus l'importance de l'eau dans l'alimentation, et 35 grammes d'éléments solides constitués par des globules graisseux, de forme sphérique, qui se séparent de la partie liquide par le battage et constituent le beurre.

Le lait contient en dissolution certaines substances, par exemple 34 grammes environ de caséine et d'albumine ; la caséine est cette partie du lait qui sert à former le fromage. Il renferme encore du sucre : sucre de lait ou lactose ; des sels : des phosphates de chaux, de soude, de magnésie, etc. ; enfin, des gaz libres : acide carbonique, oxygène, azote.

Yous voyez, par cette énumération, que le lait a été considéré avec raison comme un aliment complet. Seul, il suffît à l'alimentation et au développement de l'individu ; seul, il lui permet de fabriquer tous ses tissus, même le tissu osseux ; seul, par conséquent, il peut et doit constituer exclusivement l'alimentation du nouveau-né.

Prenons l'enfant qui vient de naître ; que se passe-t-il pour lui ? Le nouveau-né doit s'alimenter, vivre et de plus s'accroître, et le fait important, c'est cet accroissement. Il indique l'état de santé de l'enfant, il faut donc le constater et pour cela vous avez à votre disposition un instrument bien simple, la balance. Pesez les enfants et vous aurez la mesure de leur développement.

Quand on fait usage de la balance, on voit que l'enfant commence par diminuer de poids pendant deux ou trois jours. Il perd 150, 200 grammes et quelquefois plus. Cette déperdition reconnaît deux causes : d'un côté, l'enfant urine, il expulse du méconium, sorte de matière noirâtre contenue dans l'intestin, sa peau et ses poumons laissent exhaler une certaine quantité de matériaux divers ; de l'autre, il ne se nourrit pas ou presqué pas.

Puis les jours suivants il commence à s'alimenter et a

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU- NÉS 2bl

augmenter. Au septième jour, il a regagné son poids initial. Vers le dixième jour, il la dépassé à peu près de 100 grammes (fig. 41).

Fip. 41.

Courbe normale du poids pendant, les dix jours qui suivent la nai.sstince.

Dans les premiers temps qui suivent sa naissance, l'enfant prend une très minime quantité de lait qui ne dépasse pas 2o à 30 grammes le premier jour. Ce chiffre monte à 150 le second jour, à 400 le troisième, à ooO le quatrième et le cinquième, à 600 grammes le sixième. Les jours qui suivent, cette quantité augmente encore, mais dans de faibles proportions.

Ces faits étant connus, quelle conduite doit-on tenir envers le nouveau-né ?

En premier lieu et avant tout, il faut éviter de tomber dans des erreurs trop communes, car les préjugés sont nombreux. On a l'habitude de donner à l'enfant, pendant les premiers jours, de l'eau sucrée, de l'eau de fleur d'oranger. M. Tarnier a insisté avec raison sur les dangers de cette manière de faire ; l'enfant ne supporte pas les liquides ingérés, il les rejette et il vomit, au détriment de sa santé.

Je me souviens qu'en 1878, j'avais fait un accouchement rue Gay-Lussac. Lorsque je retournai, le lendemain, chez ma cliente, je demandai à examiner l'enfant. On me dit qu'il vomissait sans cesse. « Est-ce que vous lui donnez de l'eau de fleur d'oranger ? » Telle fut ma première question. — « Mais oui, pour, le calmer, » me répondit la grand'mère. — « Ne le faites plus, car c'est probablement la cause de ses vomissements. »

Le jour suivant, la grand'mère, qui tenait l'enfant dans ses bras, m'accueille par ces mots : « L'enfant vomit toujours. » — « Lui avez-vous donné de l'eau de fleur d'oranger ? » — u Non, docteur, puisque vous l'avez défendu. » Au même moment, l'enfant rejetait devant moi une notable quantité de liquide, qui tombait par terre. Sans changer d'attitude, je reniflai lentement ; une douce odeur de fleur d'oranger me monta aux narines. La grand'mère comprit, rougit et me jura qu'elle ne recommencerait pas. Le lendemain, l'enfant ne vomissait plus.

Au bout de quelques jours, l'enfant, ayant expulsé tout le contenu de son intestin, ne rend plus de méconium. Les parents s'inquiètent alors de ce qu'ils considèrent comme une suppression de fonction, et ils essaient de la rétablir en faisant prendre du sirop de chicorée. Il en résulte de la diarrhée, nouvelle cause d'affaiblissement pour le nouveau-

ne.

Nous avons vu ce qu'il ne faut pas faire, examinons maintenant la direction qu'il convient de donner à l'allaitement.

Au bout de deux jours, on doit mettre l'enfant au sein, à intervalles réguliers, c'est-à-dire toutes les deux heures le jour, une fois ou deux la nuit. Il est très important de surveiller l'alimentation pendant la première semaine. Souvent les parents se félicitent delà tranquillité du nouveau-né, qui ne crie pas et qui dort sans cesse. Méfiez-vous de ces enfants

La mère n'a pas de lait. Mère et nourrice lionne nourrice.

insuflisanles.

Fig. 42.

Enl'ant insuffisamment allaité pendant neuf jours.

dormeurs, de ces enfants sages; le plus souvent ils ne s'alimentent pas, ils n'urinent pas ou presque pas; si l'on vient à les peser, on constate qu'ils diminuent tous les jours (fig. 42), et si l'on n'y prend garde, l'affaiblissement s'accentue et la mort peut survenir.

Il est donc nécessaire de peser les enfants, c'est ce que nous faisons dans nos services hospitaliers où, à côté de la feuille qui indique la température de la mère, se trouve une autre feuille qui porte le poids quotidien du nouveau-né.

L'enfant doit donc augmenter de poids. Pendant les deux

premiers mois, son accroissement est de 23 à 30 grammes par jour, en moyenne. Il est de 20 à 25 grammes pendant le troisième et quatrième mois, de 15 à 20 grammes au cinquième et au sixième mois, de 10 à 15 grammes à 7 et 8 mois ; pendant Içs quatre derniers mois de la première année, de 5 à 10 grammes seulement. L'augmentation de poids est d'autant plus marquée qu'on est plus près de la naissance (fîg. 43).

mBÊMÊBSB

Fifi. 43.

Courbe de l'enfant pendant la premioi-e et la seconde année. (Snlils.)

Au bout du premier mois, l'enfant a gagné 800 à 900 grammes environ ; au bout de la première année, il pèse de 8 à 9 kilogrammes.

Il faut par conséquent peser les enfants, sinon tous les jours, au moins toutes les semaines ; plus tard, les pesées pourront être espacées davantage.

Mais, dira-t-on, il n'est pas toujours facile pour les mères de répéter ainsi les pesées. Cependant, tout le monde s mteresse à ces petits êtres, et vous pouvez emprunter des

balances ou porter l'enfant chez un fournisseur. Vous le mettez tout habillé sur un plateau et vous constatez son poids ; après l'avoir déshabillé, vous pesez ses vêtements. En défalquant ce second poids du poids total, vous avez le poids net. Si, par exemple, l'enfant tout habillé pèse 5 kilogrammes et ses vêtements 1 kilogramme, la différence entre ces deux chiffres donne exactement le poids du bébé, ce poids sera de 4 kilogrammes.

Quelle va être maintenant Vhygiène de l'enfant pendant la première année ?

J'insiste de nouveau sur la nécessité de faire téter régulièrement l'enfant à des heures fixes. Beaucoup de femmes mettent l'enfant au sein dès qu'il crie. Mais le cri ne signifie pas toujours que l'enfant a faim. S'il a froid, si ses langes sont mouillés, il manifeste toujours la gêne qu'il éprouve de la même manière. S'il absorbe à chaque instant une certaine quantité de lait, il a des indigestions, des vomissements, de la diarrhée, etc.... Si un adulte mangeait toutes les heures, il deviendrait bientôt malade, et pourtant ses organes sont autrement résistants, que ceux du nouveau-né. A partir du sixième mois, l'enfant ne doit téter que toutes les trois heures, et souvent alors, il ne se réveille plus la nuit.

Il ne faut pas laisser l'enfant au sein pendant plus de dix à douze minutes, car le mamelon de la mère finit par s'irriter, il peut devenir le siège de gerçures, de crevasses, qui à leur tour sont parfois le point de départ d'inflammations et d'abcès du sein.

L'enfant au berceau doit être couché sur le côté droit ou sur le côté gauche et non sur le dos. En etîet, il vomit souvent ; s'il est sur le dos, le lait peut pénétrer dans ses voies aériennes, amener immédiatement des symptômes d'asphyxie plus ou moins prononcée, et plus tardivement, des phénomènes inflammatoires du côté du poumon.

L'enfant doit être mis dans son berceau et non dans le lit

2b6 FEMMES EN COUCHES ET NOl] VEAU -N ÉS

de sa mère. Il y court, en effet, de grands dangers : la mère s'endort parfois en lui donnant le sein, la bouche et les narines de l'enfant se trouvent obturées et il succombe asphyxié.

Une jeune mère avait été prévenue de la possibilité de cet accident. Une nuit, elle se réveille à moitié, se rappelle qu'elle vient d'allaiter, et croit qu'elle n'a pas remis son nourrisson dans son berceau. Elle cherche dans l'obscurité et sent un corps mou qu'elle saisit -dans ses bras.' Croyant qu'elle tient le cadavre de son enfant, elle pleure et appelle au secours. Son mari et sa mère arrivent, ils demandent ce qui se passe. Elle sanglote, n'osant répondre. Les cris de l'enfant, couché dans son berceau et réveillé par ce bruit, la font revenir à elle. Ce qu'elle tenait dans ses bras était un oreiller. Jamais plus, depuis, elle ne laissa son enfant dans son lit.

A côté de l'hygiène de l'enfant, il faut considérer celle de la mère. Les nourrices doivent avoir une alimentation saine, composée de pain, de légumes, de viande, etc.. Mais cette alimentation ne doit pas être exagérée. Un excès de viande donnerait de mauvais résultats en produisant un lait trop chargé en matières grasses et en sucre. Il en est de même des boissons : le vin, la bière sont utiles à condition d'être employés modérément. Ils contiennent, en effet, de l'alcool et l'alcool est mauvais. Decaisne a observé vingt et une nourrices alcooliques, leurs nourrissons avaient de la diarrhée et des convulsions.

Les chagrins, les émotions morales sont de nature à troubler la sécrétion lactée. Le fils d'un de mes amis avait une excellente nourrice, il se développait régulièrement. La pauvre femme appritque son propre enfant était souffrant, puis, qu'il avait succombé. Le nourrisson fut pris immédiatement de diarrhée; en quelques jours, il diminua de 240 grammes (fia 44) On consola la pauvre mère, son lait redevmt bon, l'enfant alla mieux et se remit à augmenter régulièrement.

La menstruation a donné lieu à bien des discussions. On croit que la réapparition des règles, chez une nourrice, s'accompagne de modifications fâcheuses du côté du lait. Dans certains cas en effet, au moment des règles, l'enfant devient un peu plus criard, mais c'est l'exception; habituellement, il ne se ressent que peu de l'époque menstruelle.

Influence d'une émotion morale vive sur l'allaitemenl.

Une autre question se pose : Une nourrice enceinte peutelle continuer à allaiter? Presque tout le monde répond par la négative. C'est encore là une erreur, un préjugé et la démonstration en est facile. La physiolog'ie comparée pourrait nous fournir des preuves nombreuses, puisque les juments, les vaches produisent d'excellent lait pendant la gestation, mais nous en trouvons d'autres dans l'espèce humaine. J'ai vu pour ma part un certain nombre de femmes dont la grossesse n'a nullement troublé l'allaitement. Une dame de Cuba accouche et nourrit ; elle devient enceinte et ne cesse, après son accouchement, d'allaiter son premier enfant, que pour donner le sein au second. Devenue de nouveau enceinte, elle allaita jusqu'au moment de son troisième accouchement. Voici un autre exemple : Une femme accouche à terme et allaite son bébé, elle devient enceinte et fait une fausse couche de trois mois; quelque temps après, son enfant obtient la médaille d or au concours des bébés à Paris.

Il y a quinze jours encore, un fait du même genre s'est produit à la Charité : Une nourrice est venue nous consulter parce qu elle sentait remuer et se demandait si elle était o-rosse. Son nourrisson était magnifique. Nous avons recueilli de son lait et l'avons fait analyser : c'était un type de lait normal. Est-il nécessaire d'ajouter qu'elle s'est rendue chez un herboriste pour lui demander aussi conseil? Il lui a vendu des plantes pour faire passer son lait. Une réserve doit cependant être faite au point de vue médical : il faut examiner si la femme est suffisamment forte pour faire à la fois les frais de l'allaitement et ceux d'une nouvelle grossesse.

La nécessité des pesées est encore démontrée par les étals maladifs du nouveau-né. Les troubles de la santé, quels qu'ils

Enfant nouyeau-né atteint de coryza.

soient la fièvre, le muguet, le coryza ou rhume de cerveau srompagnent d'une diminution de poids (fig. 45). Dans cette

dernière affection, l'enfant ne respirant plus parle nez, tette 1res difficilement. Il est alors nécessaire de parer aux accidents qui résulteraient d'une alimentation insuffisante.

L'enfant ne doit vivre que de lait, avons-nous dit. Il prendra exclusivement le sein pendant sept mois environ. A partir de ce moment, si sa mère devient insuffisante, on pourra lui donner de petits potages très légers faits avec du lait et de la farine de froment ou d'avoine, du racaout, du tapioca, etc.. On ne donnera d'abord que quatre à cinq cuillerées pour un repas, puis de sept à huit; on augmentera ensuite le nombre des soupes par vingt-quatre heures. L'essentiel est de ne pas donner d'aliments solides avant que la plupart des dents ne soient sorties.

L'enfant sera sevré le plus tard possible, de quinze à dixhuit mois. Le pain, la viande, les légumes, le vin, l'alcool, le café, etc., seront donc sévèrement proscrits, car ils amènent de la diarrhée et de l'amaigrissement. L'enfant incapable de digérer de pareils aliments prend un aspect tout jîarticulier : son faciès est émacié, sa peau est ridée, ses membres sont grêles ét, par opposition, son abdomen est volumineux, distendu par des gaz qui se sont développés dans l'intestin : il a un ventre de batracien. Si l'on n'y prend garde, il finit par succomber.

Ne sevrez pas les enfants pendant l'été : le lait s'altère plus facilement dans cette saison et devient la cause de diarrhées graves.

La mère doit donc nourrir elle-même son enfant, car l'allaitement au sein est celui qui donne les meilleurs résultats. Les statistiques sont cependant difficiles à établir rigoureusement. J'ai prié un de mes meilleurs amis, qui surveille attentivement les enfants à la naissance desquels il assiste, de vouloir bien me fournir la sienne.

Depuis le mois de novembre 1889, où il a commencé à pratiquer, jusqu'à ce jour, il a mis au monde et suivi 143

2G0 l-EMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

enfants : 3 ont succombé presque immédiatement après leur naissance, 2 étaient nés avant terme, l'autre avait des vices de conformation qui l'empêchaient de téter. Restent 140 enfants, 2 ont été élevés grâce à l'allaitement artificiel, 138 ont été nourris par leur mère ou par une nourrice sur lieux. Sur ces 140 enfants, un, qui était très beau et allaité par sa mère, a succombé subitement à l'âge d'un an, sans cause appréciable; les 139 autres sont actuellement vivants et bien portants.

Évidemment, c'est là une statistique exceptionnellement favorable, recueillie dans un milieu où les meilleures conditions étaient réalisées, c'est presque une statistique idéale, mais à laquelle on doit aspirer. Malheureusement, il ne peut toujours en être ainsi, un certain nombre de femmes n'ont pas de lait, et beaucoup d'autres sont obligées de recourir a 1 allaitement mixte ou artificiel, parce qu'elles n'ont pas les loisirs de se consacrer exclusivement à leur nourrisson. L'mstitution des crèches leur rend de grands services.

Les crèclies sont très répandues dans les grandes villes. M le Napias a montré qu'il en existe 46 à Paris, avec un total de 1.481 places. On s'etîorce d'en améliorer l'hygiene et on peut dire qu'elles seront utiles si l'allaitement mixte ou l'allaitement artificiel y est attentivement surveille.

La mortalité des enfants était très considérable autre ois ; parfois, elle était effroyable. A Reims, en 1886 la mortalité L la ;remière année aurait été de 56,31 p 100. A LU e, en 1850, dans une seule paroisse, elle a ete de 89 p 100. La mortalité, grâce à l'application de Rousse a heui.u -

ment beaucoup ^^^^^^^ publiésannue ementparl D R. Bla be. E ^^^P^^^^^^^

pnrore considérable. Le JD Lieae, qui a la rminutieuses et très précises sur la mortalité des en an s de Paris en 188S, a trouvé que pour la première année c tt

Ltalité a été de ... Pj^O-^^-^^^Vrillu^d^ seulement auraient survécu. Près de d.iuu

succombé.

Dans une slatislique portant sur une période de quatre ans., de 1886 à 1890, M. le D'' Bertillon a trouvé une moyenne de 21 p. 100 de mortalité pour les enfants restés à Paris, abstraction faite de ceux qu'on avait envoyés en nourrice : chez ceux-ci, en effet, la mortalité est encore considérable.

Dans les quartiers riches, centraux, le nombre des décès est moindre ; il est plus grand dans les quartiers pauvres, excentriques. Si bien que si on voulait figurer cette mortalité, sur un plan de Paris, par des teintes d'autant plus sombres que les décès sont plus nombreux, on verrait comme un cercle noir, un grand cercle de deuil qui entourerait la capitale.

Les enfants mis en nourrice doivent être distingués en deux catégories : ceux qui sont élevés au biberon et ceux qui sont élevés au sein. Près de Paris, en Seine- et-Oise, la mortalité est moindre parce que les nourrices sont mieux surveillées; cependant elle atteint 28,21 p. 100. Dans le Pas-de-Calais, elle arrive à 39,31 p. 100, c'est-à-dire à près de 40 p. 100. Tels sont les chiffres qui se rapportent à la première catégorie et qui nous ont été fournis par M. le Lédé.

Pour les enfants nourris au sein ou considérés comme tels, on a noté 14, S4 p. 100 de mortalité dans le département de Seine-et-Oise, et 28, 57 p. 100 dans le Pas-de-Calais. Mais ces chiffres ne sont pas exacts, car il est certain que beaucoup de ces nourrices, dites au sein, n'ont pas de lait, et pratiquent l'allaitement artificiel, ce qui accroît d'autant la mortalité due au biberon.

Dans une statistique prise à Berlin et qui a été signalée par le D' Bertillon, on a trouvé sept fois plus de morts avec le biberon qu'avec l'allaitement au sein.

On entend souvent objecter les résultats fournis par les nurses en Angleterre, pour affirmer que l'allaitement au biberon peut donner de bons résultats. J'ai vécu en Grande-Bretagne, et il y meurt beaucoup de nouveau-nés. Le D' Lédé a montré comment on pouvait expliquer les statistiques anglaises. De l'autre côté de la Manche, on a six semaines

pour déclarer la naissance ; si les enfants meurent dans cet intervalle, on les appelle des « innorainated » des innomés, et ils ne comptent pas dans les statistiques.

L'allaitement artificiel est surtout dangereux pendant les premiers mois de la vie et aussi pendant l'été, au mois de

Fig. 46.

En haut • Bacille de la diarrhée verte. - En bas et à droite : Baclentv,x coli co^unT- k bas et à gauche : Bacille du choléra infantde contagieux.

juillet et au mois d'août; tous les observateurs sont d'accord

sur ce point. .

Quelles sont les causes des dangers que l'allaitement artificiel fait courir aux enfants? Elles sont de deux ordres, elles peuvent tenir au lait lui-même et aux aliments d'une autre nature, qui sont trop souvent donnés aux nourrissons.

Il est inutile, je crois, de revenir sur les accidents dus a l'alimentation prématurée.

Quant au lait, c'est un liquide qui s'altère très rapidement au contact de l'air; des germes y pénètrent et leur développement est favorisé par la chaleur. Outre le ferment lactique^ d'autres microbes tombés dans le lait y pullulent. Je vous citerai le bacille de la diarrhée verte et le bacterium coli commune. Ce dernier, quand il est abondant et spécialement virulent, détermine des diarrhées infectieuses. D'autres fois, ce sont de longs filaments qui constituent les germes du choléra infantile (fig. 46), maladie caractérisée par de la diarrhée et des vomissements fréquents, auxquels succèdent bientôt un état particulier d'asphyxie et la mort.

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Fig. 47.

Enfant alleinl de diarrhée infectieuse grave.

Une femme accouchée dans le service de la Charité n'ayant pas assez de lait, on confia son enfant à une nourrice, afin qu'elle lui donnât à téter pendant la nuit. Un matin, nous le trouvâmes avec de la diarrhée, des vomissements, et son état s'aggrava rapidement. Malgré les dénégations de la

FEMiMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

nourrice, on pouvait affirmer que l'eniant avait pris du mauvais lait. Une enquête montra qu'en effet, au lieu de le mettre au sein, la nourrice lui avait donné du lait de vache qui, depuis plusieurs heures, chauffait sur un fourneau. L'enfant fut extrêmement malade : il diminua de 500 grammes {fîg. 47), et nous avons presque désespéré de le sauver. Grâce aux soins dévoués du personnel du service qui le surveilla nuit et jour, il guérit ; mais au bout de trente jours seulement, il retrouva son poids primitif et put sortir de l'hôpital.

D'autres germes encore peuvent infecter le lait, ce sont ceux de la tuberculose. Mais, à cet égard, le danger a été certainement exagéré, car pour que le lait d'une vache tuberculeuse se trouve nocif, il faut que l'affection soit très avancée et que les mamelles soient elles-mêmes le siège de lésions. De plus, les vaches tuberculeuses ne se rencontrent que très rarement à Paris, ainsi que l'a démontré le D' Yallin, et cela, parce que les nourrisseurs ont très grand intérêt à n'avoir que des vaches saines. Si elles sont phtisiques, elles ne fournissent que peu de lait; en outre, on les refuse pour la boucherie. On s'en débarrasse donc dans la capitale, dès qu'elles semblent devenir malades.

Enfin, on coupe le lait avec de l'eau qui peut être nuisible. L'eau de Seine, par exemple,, contient souvent les germes de la fièvre typhoïde, et les enfants sont exposés à contracter cette maladie.

En présence de ces dangers, que peut-on faire pour les combattre ?

Pourquoi le lait de la mère est-il inoffensif ? C'est parce qu'il passe directement du sein dans la bouche de l'enfant. Il ne peut pas s'infecter ; il ne peut pas recevoir ces germes qui sont la cause de tout le mal. Il en est de même quand l'enfant telle directement un animal, une chèvre, par exemple.

Tout le danger provient de ces germes de l'air, il faut donc les éviter. Pour cela, on doit : 1° surveiller attentive-

ment tous les vases dans lesquels le lait est enfermé, et 2° surveiller le lait lui-même. Examinons clone successivement le contenant et le contenu.

Il suffît d'un peu de lait oublié au fond d'un vase pour altérer une provision fraîche, mais, de plus, le vase lui-même peut être incriminé. 11 est très difficile de le tenir propre. Parmi les vases dont on fait usage, citons comme le plus dangereux la bouteille munie d'un long tube en verre et en caoutchouc, et qu'on appelle le biberon à long tube. En 1881, le D'^ H. Fauvel a examiné trente et un biberons recueillis dans dix crèches différentes. Au moment où il les avait pris, presque tous avaient été lavés pour servir ; or dans les tubes de ces biberons et dans la tétine, il a constaté la présence de nombreuses colonies de microbes. Deux même contenaient du pus et du sang qui provenaient d'ulcérations existant dans la bouche des enfants.

Il faut donc bannir absolument ce biberon à long tube; l'Académie de médecine l'a condamné formellement, des instructions ministérielles et préfectorales en défendent l'usage, et les nourrices qui s'en servent ne sont pas admises à concourir pour les récompenses. Evidemment, cet appareil est commode pour les femmes. On le met rempli de lait dans le berceau oia il se maintient chaud, la tétine est placée dans la bouche de l'enfant qui tette, quand il lui plaît, un lait qui s'est rapidement altéré. Mais s'il favorise la paresse des nourrices, comme il est dangereux pour les bébés ! C'est à lui qu'on pourrait appliquer la phrase si souvent répétée : « Le tolérer, c'est favoriser l'infanticide. »

Le mieux est de se servir d'un biberon aussi simple que possible, et les meilleurs sont ceux qui sont composés d'une bouteille à laquelle s'adapte une tétine : différents bouchons en liège ou en verre présentent une petite cannelure pour permettre à l'air de rentrer pendant que l'enfant tette.

En Amérique , un biberon très répandu a la forme d'une bouteille ronde, plate, facile à nettoyer. Au fond de la bou-

teille est un trou fermé par un bouchon en caoutchouc durci et muni d'une soupape. Pour nettoyer l'appareil, on enlève ce bouchon et on met le goulot de la bouteille sous un robinet ; l'eau arrivant en quantité dans le flacon tournoie sur les parois du verre et les nettoie rapidement.

Fig. 48.

Galaclophore pour l'allailement artificiel. - A. Deux tubes accolés destinés à lais erisser : l'un le lait, l'autre l'air. - B. Petit bouchon en caoutchouc d^s lequel es^ introduit l'instrument. - G. bouteille remphe de lai^ ^ laquelle a été mis le galaclophore muni d'une tetme et dune rondelle en os.

A la Charité, nous nous servons d'une bouteille ordinaire, sur laquelle nous adaptons un instrument spécial qu'on appelle galaclophore. Dans un bouchon en caoutchouc passent deux tubes accolés ; l'un plus gros permet l'écoulement du lait; l'autre, très petit, l'entrée de l'air. Une tétine en caoutchouc et une rondelle plate en os complètent l'mstrument

(fig. 48). La bouteille remplie de lait est fermée avec le bouchon, on la renverse et on introduit la tétintî entre les lèvres de l'enfant. Dès que celui-ci fait un mouvement de succion, le liquide arrive dans sa bouche. Le tube qui est destiné au passage de l'air doit être très petit ; de la sorte, le lait ne peut s'échapper par le tube à air et il ne descend pas trop vite.

Quels que soient les appareils employés, il est nécessaire de les nettoyer souvent avec de l'eau bouillante qui, nous allons le voir, amène la destruction des germes. Ceux de la tuberculose et de la fièvre typhoïde sont détruits à 70°. Les autres, celui de la fermentation lactique, de la diarrhée infectieuse et du choléra infantile meurent aussi à une température qui est à peu près la même. 11 reste bien quelques spores vivantes pour lesquelles un chauffage à 107 et 108serait nécessaire, mais elles ne se développent que tardivement, et pratiquement, il suffît d'élever à plus de 80° le lait qui doit servir dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures, pour annihiler l'action nuisible des microbes qu'il peut contenir.

On stérilise cependant le lait à une haute température, à plus de 100", à l'aide d'appareils spéciaux.

Ce lait est bon, mais il a quelques inconvénients : il a d'abord un goût spécial, un goût de cuit parfois désagréable ; de plus, il arrive que certaines bouteilles mal bouchées ou mal préparées contiennent du lait infecté, dangereux par conséquent. Il faut donc faire grande attention avant de le donner aux enfants. Néanmoins, le lait^stérilisé rend de grands services dans l'alimentation.

On ne doit pas non plus oublier qu'une bouteille étant ouverte, les germes, si on n'y prend garde, peuvent y pénétrer et infecter secondairement le lait qui y demeure.

Soxhlet a imaginé un procédé pratique pour stériliser suffisamment le lait. On met dans une bouteille particulière, à goulot évasé, la quantité nécessaire pour un repas et on fait

chauffer ce lait au bain-marie, pendant trente ou quarantecinq minutes (fig. 49 et SO). Pour que les germes ne pénètrent pas dans les bouteilles lorsqu'elles ont été retirées du baiu; après avoir séjourné une demi-heure dans Teau bouillante, un petit dispositif permet de les maintenir constamment bouchées. Pour cela, un disque en caoutchouc assez épais est

Fig. 49.

A .'auche : Partie supérieure dune bouteille à ouverture évasée sur laquelle on a placé un disque en caoutchouc. — Au milieu : capsule en mctal destinée à maintenir le disque en place. - A droite : disque en caoutchouc enfoncé dans le goulot sous l'influence de la pression atmosphérique.

placé sur l'ouverture de la bouteille et maintenu en place par une capsule en métal. Ce disque en caoutchouc laisse passer la vapeur d'eau qui le seulève pendant le bain-marie. Lorsque la bouteille se refroidit, la vapeur d'eau contenue dans son intérieur se condense, un vide relatif se produit alors, et le disque en caoutchouc s'enfonce dans le goulot sous l'influence de la pression atmosphérique. Tant que ce disque reste fortement déprimé, on est sûr que l'air n'a point pénétré dans l'intérieur de la bouteille. Le lait qui a été simplement chauffé au bain-marie, qui n'a pas bouilli au grand air, n'a pas

le goût de cuit, il a conservé, au contraire, une saveur fort agréable.

Au moment du repas de l'enfant, on fait sauter le bouchon et on vide la bouteille dans un biberon qui a été lavé à l'eau bouillante. Ce qui vaut mieux encore, c'est de placer sur la petite bouteille elle-même le galactophorc ; cet instrument

Fig. 50.

Coupe d'une marmite pour mettre le lait au bain-marie. Elle contient un support métallique pour les bouteilles qui sont coiiTées par un disque en caoutcliouc et une capsule métallique.

ayant été maintenu très propre, aucun germe ne pénètre dans la bouteille. Le lait est ainsi introduit absolument pur dans le tube digestif de l'enfant.

Le procédé est donc très simple. Chaque matin, dans notre service de la Charité, nous stérilisons la quantité de lait qui nous est nécessaire pour la journée. Toutes les mères peuvent aisément faire la môme chose chez elles et préparer leur

provision pour vingt-qualre heures. Rappelons encore que chaque houteille ne doit contenir que la quantité nécessaire pour une tétée, afin que le lait ne reste jamais en vidange dans le flacon.

On peut donner le lait de vache pur ou coupé avec moitié d'eau. La caséine de ce lait non houilli se coagule dans l'estomac en gros caillots qui peuvent devenir une cause d'indigestion. Lorsque le lait de vache a subi la préparation que nous venons d'indiquer, celte coagulation en masse ne semble plus se produire et le liquide est très bien digéré. Si on veut couper le lait, y ajouter une quantité égale d'eau, par exemple, on le fait avant de le mettre dans les bouteilles. On stérilise le mélange au bain-marie de la manière qui a été indiquée.

Je résume en quelques mots ce que je viens de vous dire et je termine.

Le mieux pour le nouveau-né, c'est l'allaitement au sein par sa mère ou par une nourrice, allaitement qui sera prolongé le plus longtemps possible. On ne sèvrera que tardivement et progressivement.

On bannira l'alimentation solide pendant la première année et autant que possible, tant que l'évolution des dents ne sera pas très avancée ou presque terminée.

Lorsqu'on est obligé de recourir à l'allaitement mixte ou à l'allaitement artificiel, il faut, de toute nécessité, faire usage de lait pur, indemne de germes. Pour cela, les vases et le lait doivent être stérilisés à l'aide de la chaleur ; on peut obtenir cette stérilisation d'une façon simple et pratique.

Nous avons vu quelle statistique excellente on pouvait avoir avec l'allaitement au sein, quels résultats déplorables avait donnés autrefois et donne encore aujourd'hui l'allaitement artificiel. Espérons qu'il n'en sera plus ainsi. Les ouvriers s'arrangeront pour avoir du lait pur et de bonne qualité. S'ils veulent s'entendre, ainsi que l'a rappelé

M. Gautier, cela ne leur sera pas plus difficile que d'avoir du bon pain et de la bonne viande.

Nous avons assisté dans ces dernières années à une véritable révolution. Autrefois, il régnait dans les maternités une affection très meurtrière, la fièvre puerpérale. Aujourd'hui, grâce aux travaux qui ont suivi les découvertes de Pasteur, les femmes en couches ne doivent plus mourir. Dans les services hospitaliers bien tenus, il n'y a plus de décès ; les résultats y sont meilleurs qu'en ville, dans les maisons les plus riches, parce que l'antisepsie est plus facilemente faite à l'hôpital.

Espérons que nous allons assister à une révolution semblable pour les enfants. Grâce aux travaux récents qui sont encore la conséquence des découvertes de Pasteur, grâce à la stérilisation du lait que chacun pourra faire chez soi, la mortalité des enfants, qui était grande, va diminuer considérablement. Tous, pauvres et riches, pourront conserver leurs petits et goûter les douces joies du foyer sans en éprouver les tristesses, et cela au grand bénéfice de la patrie qui a besoin de tous ses enfants, que dis-je, au grand bénéfice de l'humanité tout entière.

Note sur l'allaitement des nouveau-nés ' .

En 1878, M. J. Bergeron, aujourd'hui secrétaire perpétuel de l'Académie de médecine, écrivait : « Sans doute, les premiers mois et surtout les premières semaines de la vie, contre lesquels conspirent tant de causes de maladie et de mort, donneront toujours, quoi qu'on fasse, une proportion de décès supérieure à celle des autres périodes de la vie, celle de l'extrême vieillesse exceptée, mais n'est-il pas humiliant pour notre temps et pour le pays, qu'en dépit des progrès de l'hyg-iène publique et privée, la mortalité des nouveau-nés soit assez élevée pour qu'on ait pu dire, chilTres en mains, qu'un enfant qui naît a moins de chances qu'un homme de quatre-vingt-dix ans de vivre une semaine, et moins de chances qu'un octog'énaire de vivre un an ? »

Certes, depuis douze ans, la mortalité infantile a diminué chez nous, mais il reste encore beaucoup à faire. Les premiers temps de la vie sont toujours ceux dans lesquels le nouveau-né court le plus de risques. Si son alimentation n'est pas alors très surveillée, très bien dirigée, il s'affaiblit rapidement et ne tarde pas à succomber. Un auxiliaire presque indispensable est la balance, qui seule permet d'apprécier

1 En collaboration avec M. Chavane. Premicre communication. Bulletin de l'Académie de médecine, 19 juillet 1892, p 99.

exactement ce qu'il devient. Que de fois n'avons-nous pas trouvé, le matin, en faisant notre visite à l'hôpital, des nouveau-nés qui nous semblaientne point prospérer; les personnes qui les soignaient et qui les voyaient constamment affirmaient n'avoir pas noté de changement fâcheux dans leur état. Nous les faisions mettre sur la balance et nous trouvions une diminution de poids de 3, 4 ou oOO grammes. La nécessité des pesées journalières s'impose donc, surtout dans les services hospitaliers ; on évite ainsi des surprises désagréables.

A la Charité, depuis 1887, le poids de chaque enfant est inscrit sur une feuille spéciale qui mesure 36 centimètres de hauteur sur 22 centimètres de largeur. De petites lignes représentent les poids de 5 en 5 grammes. Devant des lignes de moyenne épaisseur sont placés les chiffres 25, 50, 75, et de grosses lignes marquent les centaines. Ces dernières ne sont indiquées que par des zéros sur la feuille imprimée; on dispose donc ainsi d'une sorte d'échelle mobile. 11 suffit, en effet, de mettre au milieu de la colonne, devant les zéros qui correspondent aux centaines, le chiffre représentant, en kilogrammes et en hectogrammes, le poids de naissance. Comme la hauteur de la page permet une différence de 600 grammes, on a généralement une place suffisante pour insérer toutes les variations qui surviennent pendant le séjour de l'enfant à l'hôpital. Nos feuilles sont assez larges pour qu'on puisse inscrire le poids jusqu'au vingtième jour.

A la tête du lit de la mère, d'un côté, se trouve la courbe de sa température, de l'autre, la courbe de poids de son enfant. Un simple coup d'œil permet de juger de l'état des deux êtres.

En règle générale, dans notre service, toules les femmes doivent nourrir ; celles qui n'allaitent pas sont l'exception, ce sont celles qui n'ont pas de lait du tout ou qui sont atteintes d'affections contre-indiquant l'allaitement. Mais toutes les accouchées n'ont pas de lait en quantité suffisante ; on constate, dans ce cas, que le poids du nouveau-né diminue chaque

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-Nl'S

jour. Voici, par exemple, la courbe d'un enfant venu au monde le 3 décembre 1887. Il pesait 3.080 grammes ; le cinquième jour, il était tombé à 2.7o0 grammes. Sa mère n'ayant presque pas de lait, on le mit au sein d'une nourrice;

La mère n'a pas Mère et Bnniie de lail. nourrice nourrice,

insullisantes.

FiR. 51.

il continua à diminuer et tomba à 2.620 grammes. En prenant le poids avant et après chaque tétée, on constata que la mère et la nourrice lui donnaient 100 grammes de lait. Il avait perdu 460 grammes depuis sa naissance. On le confia à une bonne nourrice ; comme il ne pouvait plus léler, on lé gava et il commença à s'accroître (fig. 51).

Lorsque les mères n'ont pas assez de lait, il faut leur venuen aide, car il est possible que, au bout de plusieurs jours, leur sécrétion mammaire soit suffisante. Voici un fait de ce

genre. La femme d'un médecin voulant nourrir, son mari fît malhémaliquement toutes les pesées de l'enfant. Le troisième jour, ce dernier ne prit dans le sein de sa mère que 218 grammes. Le quatrième jour, on ajouta 200 grammes de lait

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