LAIT

Fig. 52,

d'ànesse aux 220 grammes absorbés par les tétées. Par l'étude des courbes différentes du tracé on voit que, au fur et à mesure que la quantité de lait maternel augmente, la quantité de lait d'ànesse diminue. Au quatorzième jour, la mère donnait 500 grammes de lait et l'enfant ne prenait plus de lait d'ànesse. La courbe de poids montre que, pendant ce temps, le nouveau-né augmentait dans des proportions normales (fig. 52).

Nous avions autrefois des nourrices attachées au service

d'accouchement; leur salaire était peu considérable, mais elles conservaient leur propre enfant, aussi s'occupaient-elles surtout de ce dernier, ne donnant que peu de lait aux nouveaunés qui leur étaient confiés. Comme elles ne pouvaient être constamment sur pieds, on faisait boire du lait do vache aux enfants pendant la nuit et nous avions parfois des accidents de diarrhée infectieuse. Nous avons remplacé les nourrices au sein par des nourrices sèches et leur lait par du lait d'ànesse. Ce lait réussit en général, malheureusement il est très cher, de plus il s'altère rapidement ; certains enfants le vomissaient et avaient de la diarrhée. Nous avons alors, bien qu'en hésitant, essayé le lait stérilisé vendu en ville et qui paraissait avoir été porté aux environs de HO à 115% mais de temps en temps on rencontrait des bouteilles dont le contenu était altéré. Malgré les recommandations que nous avions faites de toujours goûter le lait au préalable, après plusieurs semaines de succès, nous avons eu des désastres. Le 26 novembre, cinq enfants ont été pris de diarrhée infectieuse et plusieurs ont succombé. Les bouteilles étaient-elles primitivement mauvaises, avaient-elles été laissées en vidange? Nous ne saurions l'affirmer. Nous avons immédiatement cessé l'emploi du lait pris en ville et nous avons résolu de faire usage de lait que nous slérihserions nous-mêmes, à l'hôpital, avec l'appareil de Soxhlet. Nous vous apportons, mon interne M. Chavane et moi, le résultat des observations que nous avons faites sur des nouveau-nés, du 1" avril au 28 juin 1892.

On sait que, pendant les deux ou trois premiers jours, l'enfant perd de son poids : l'évacuation de l'urine et du méconium, alors qu'il ne trouve encore que très peu de lait dans -le sein de sa mère, expliquent celte descente de la courbe. Puis, s'il est bien allaité, il augmente. A l'hôpital, pendant les deux ou trois premiers jours, nous donnons aux enfants du lait stérilisé pour remplacer ou compléter l'allaitement

maternel, afin que le nouveau-né ne s'alTaiblisse et ne perde de son poids que le moins possible.

Plus tard, si la mère a du lait, elle donne seule à téter. Si elle n'a pas de lait en quantité suffisante, on ajoute du lait stérilisé. Si elle n'a pas de lait du tout, on nourrit l'enfant exclusivement au lait de vache. Nous avons donc de la sorte, après le troisième jour, trois catégories d'enfants :

1" Ceux qui ont l'allaitement maternel ;

2° Ceux qui ont l'allaitement mixte ;

3*^ Ceux qui ont l'allaitement artificiel.

1° Allaitement maternel. — Pendant la période que nous avons indiquée, nous avons pu suivre 191 nouveau-nés, en laissant de côté les enfants envoyés en nourrice, les enfants

Fig. .03.

A première ligne (28,17) représente la courbe de rallaitoment maternel. — La deuxième ligne (18,10) représente la courbe de l'allaitement mixte. — La troisième ligne 1 14,24) représente la courbe de l'allaitement artificieL

syphilitiques ou atteints d'une autre affection, etc. Parmi eux, 89 ont été, à partir du troisième jour, exclusivement nourris par leur mère. La durée moyenne de leur séjour à l'hôpital a été de dix jours. Leur augmentation de poids, à partir du ~ deuxième jour, a été en moyenne de 28^^17 par jour. Pour quelques-uns d'entre eux, dont la mère multipare avait beaucoup de lait, la moyenne journalière a été de 53, 54, 55 et

75 grammes par jour, ce qui a notablement élevé la moyenne générale (fig. S3).

2" Allaitement mixte. — Lorsque la mère n'avait pas de lait en quantité suffisante, ce que nous pouvions parfois prévoir en examinant les seins, ce que nous constations surtout parce que l'enfant n'augmentait pas de poids ou n'augmentait que dans des proportions insuffisantes, nous ajoutions à l'allaitement maternel une quantité variable de lait stérilisé, \ 00,200 , 300 jusqu'à 380 grammes dans les vingt-quatre heures. Dans l'impossibilité où nous étions de peser les enfants après chaque tétée et de leur donner immédiatement le supplément de lait qui leur était nécessaire, c'était la courbe du lendemain qui nous montrait que l'allaitement maternel était insuffisant. Parfois, la mère avait encore moins de lait que nous l'avions supposé, l'augmentation de poids était trop faible ou même nulle, on devait augmenter de nouveau la quantité de lait de vache : c'est ainsi que certains enfants ont eu jusqu'à 380 grammes de lait stérilisé par jour. C'est donc la courbe de l'enfant qui nous dirigeait et nous conduisait à donner le supplément nécessaire pour nous rapprocher de l'accroissement normal. On comprend que, dans ces conditions, l'augmentation de poids ait été en moyenne moins belle qu'avec l'allaitement maternel simple, puisque c'est justement parce que l'enfant ne s'accroissait pas suffisament qu'on avait recours à l'allaitement mixte. 91 enfants ont eu l'allaitement mixte, c'est-à-dire l'allaitement avec le sein de la mère et avec du lait stérilisé suivant la méthode de Soxhlet. Ces 91 enfants sont restés dix jours et demi à l'hôpital, leur augmentation moyenne, à partir du deuxième jour, a été de ^^ (fig. 53).

Voici, par exemple, la courbe de l'enfant n° 534 (fig. 54). La montée laiteuse survient le troisième jour chez la mère ; comme elle ne paraît pas suffisante, on a recours à l'allaitement mixte. L'enfant ayant augmenté de 80 grammes en trois

jours, on ne donne que le sein le sixième et le septième jour ; son accroissement n'est plus que de 23 grammes pour

Arlificiul. MixtP. Sein. Mi\te.

Fiç. 54.

ces deux jours. On revient alors à l'allaitement mixte et] il augmente de 123 grammes en trois jours.

Voici une autre courbe, n° 436 (fîg. 33). L'enfant, après la

Aililiciei. Mixlc. MMe.

liO gi-, 240 gr.

Fis. 5o.

montée laiteuse chez la mère, reçoit 120 grammes de lait stérilisé dans les vingt-quatre heures. On s'aperçoit, le cinquième jour, qu'il reste stationnaire. Au lieu de 120 grammes,

on lui en donne 240 et il augmente alors de 173 grammes en trois jours.

3° Allaitement, artificiel. — Enfin, certaines femmes n'ont pas de lait du tout. On croit d'abord qu'elles vont en fournir et on se borne à donner à l'enfant une certaine quantité de

Allaitement exclusivement artiftcicl,

lait stérilisé : comme elle est insuffisante, on l'augmente ; il n'en a pas encore assez, et on finit par constater qu'il n'y a eu aucune montée laiteuse chez la mère. L'allaitement se trouve être exclusivement artificiel. Il est encore évident que, dans ces conditions, la courbe moyenne obtenue doit être inférieure aux précédentes. Onze enfants n'ont eu que du lait stérilisé : leur séjour à l'hôpital a été do onze jours

trois quarts. Leur accroissement journalier a été de 14"", 24

Il est extrêmement probable que la courbe eût été meilleure si on avait eu recours d'emblée à l'allaitement artificiel. Les deux observations qui suivent semblent le prouver.

Une femme accouchée en ville a eu une hémorragie telle qu'on a désespéré de la sauver, on l'a transportée à la Charité. Ne pouvant compter sur l'établissement rapide de la sécrétion lactée, on nourrit l'enfant artificiellement et on lui donne la quantité de lait nécessaire à son alimentation complète. Aucune montée laiteuse ne survint, le nouveau-né eut

donc exclusivement du lait de vache. Il augmenta régulièrement. Il pesait 3.185 grammes au moment de son entrée à la Charité et 3.650 grammes lors de sa sortie. En dix-sept jours il avait pris 465 grammes, c'est-à-dire en moyenne 27s'', 3 par jour (fig. 56).

Une autre femme, accouchée à l'hôpital, eut une hémorragie post-partum extrêmement grave. La mère n'ayant pas de lait, l'enfant fut nourri artificiellement. Il ne diminua que de 125 grammes. A partir du troisième jour, il augmentait. Pendant huit jours il n'eut que du lait stérilisé. La sécrétion mammaire commençant alors, on le mit au sein et on ne lui donna plus que 360 grammes de lait stérilisé. La sécrétion augmentant chez la mère, on ne donna plus, à partir du quatorzième jour, que 200 grammes de supplément. Dans ces conditions, le hébé avait, au moment de sa sortie, augmenté de 550 grammes. Il s'était accru de 34s'-,3, en moyenne,

par jour (fig. 57).

Tels sont les résultats que nous avons obtenus. Ils donnent, pour les 191 enfants observés, une augmentation de 22s%59 par jour (fig. 58).

lilUlliSiUili mmmmmm^mmnMn

mmmm^mmmmmmmmM

Fig. 58.

Courbe moj'enne des ti-ois catégories d'enfants.

Voyons maintenant ce qui s'est passé du côté du tube digestif des nouveau-nés.

Sur les 89 enfants nourris au sein, 6 ont eu de la diarrhée.

Sur les 91 enfants soumis à l'allaitement mixte, 7 ont eu de la diarrhée.

Sur les 11 enfants élevés avec lallailement arlificiel, aucun n'a eu de troubles digestifs.

Les accidents ont été bénins, aussi bien dans les cas d'allaitement mixte que dans ceux d'allaitement maternel. Il y a eu seulement un peu ^ie diarrhée jaune ou de diarrhée verte de courte durée.

Tous les enfants ont guéri assez rapidement et sont sortis bien portants.

Il ne faut pas tirer de conclusions hâtives de ce fait qu'aucun des enfants soumis à l'allaitement artificiel, du 1" avril au 28 juin, n'a eu de diarrhée. Nous dirons plus loin ce que nous pensons de ce mode d'alimentation et de ses dangers.

Voici l'analyse des cas dans lesquels il y a eu de la diarrhée.

ALLAITEMENT MATEIINEL

N" 293. — Diarrhée jaune ayant duré deux jours. L'enfant est sorti bien portant le neuvième jour. Augmentation moyenne, 8s% 57 par jour.

N° 325, — Diarrhée verte ayant duré trois jours. Les garderobes restent encore vertes pendant trois jours. L'enfant sort bien portant le vingt et unième jour. Augmentation moyenne, 22g'-, 10 par jour.

N° 335. — Diarrhée verte ayant duré un jour. Sort bien portant le neuvième jour. Augmentation moyenne, 21='", 42 par jour.

IN" 413. — Diarrhée jaune, un jour. Sort bien portant le onzième jour. Augmentation moyenne de 18g'',88 par jour.

N° 460. — Diarrhée jaune pendant deux jours. Sort bien portant le dixième jour. Augmentation moyenne de 25 grammes par jour.

N° 505. — Diarrhée pendant un jour. Sort le dixième jour. Augmentation moyenne de 36s'',25 par jour.

ALLAITEMENT MIXTE

N" 269. — Enfant né prématurément et pesant 2.070 grammes. Diarrhée jaune ayant duré un jour. Sort bien portant le quinzième jour. Augmentation moyenne de 6°'", 9 par jour.

N° 3.38. — Enfant né prématurément et pesant 2. 365 grammes. Diarrhée verte durant trois jours. Diarrhée jaune pendant quatre jours. Sort bien portant le onzième jour. Augmentation moyenne, 3°', 33 par jour.

352. — Diarrhée verte pendant deux jours. Sort bien portant le onzième jour. Augmentation moyenne, 3"', 33 par jour.

j>^o 3§Q — Diarrhée jaune pendant un jour. Sort bien portant de l'hôpital après dix jours. Augmentation moyenne,

^^',^0 par jour.

— Diarrhée jaune pendant deux jours. Sort bien, portant le dixième jour. Augmentation moyenne de 12-^5 par jour.

j\[o 442. — Diarrhée verte pendant deux jours. Diarrhée jaune pendant deux jours. Sort bien portant le dixième jour ayant 60 grammes de moins qu'au moment de sa naissance.

En résumé, sur 191 enfants, 13 seulement ont eu de la diarrhée légère : 6 parmi les enfants nourris exclusivement par leur mère ; 7 dans le cas d'allaitement mixte. Dans les cas d'allaitement artificiel, on n'a relevé aucun accident du. tube digestif.

Les faits publiés par Uhlig, Conrad, Moor, Comby, Vinay, Davis, ont déjà montré que l'usage du lait stérilisé réussit bien dans certaines diarrhées des enfants. Les résultats que nous avons obtenus chez les nouveau-nés sont en rapport avec ceux constatés chez les enfants plus âgés. Ils digèrent bien le lait stérilisé.

Le lait est un liquide qui s'altère très rapidement au contact de l'air. Des microbes y pénètrent, leur développement est favorisé par la chaleur et ils pullulent dans le liquide qui constitue un excellent bouillon de culture. De là, des diarrhées infectieuses et du choléra infantile si fréquents, surtout Tété, avec le lait de vache qu'on est obligé de conserver pendant un certain temps avant de le donner au nouveau-né. Ainsi s'expliquent la fréquence de ces accidents pendant les grandes chaleurs et leur rareté pendant l'hiver.

Le lait de la mère ou celui d'une nourrice n'offrent pas ces graves inconvénients, car il passe directement du sein dans la bouche de l'enfant. Il ne peut êlre infecté par des germes venus de l'extérieur.

Différents procédés ont été conseillés pour stériliser le lait et le rendre inoffensif. Nous avons eu recours à celui indiqué par Soxhlet (de Munich).

On met dans une bouteille particulière, à goulot évasé, la quantité nécessaire pour un repas et on fait chauffer ce lait au bain-marie pendant trente à quarante-cinq minutes. Pour que les germes ne pénètrent pas dans les bouteilles, lorsqu'elles ont été retirées du bain après avoir séjourné dans l'eau bouillante, un petit dispositif permet de les maintenir constamment bouchées. Pour cela, un disque en caoutchouc assez épais est placé sur l'ouverture de la bouteille et maintenu en place par une capsule en métal. Ce disque en caoutchouc laisse passer la vapeur d'eau qui le soulève pendant le bain-marie. Lorsque la bouteille se refroidit, la vapeur d'eau contenue dans son intérieur se condense, un vide relatif se produit alors et le disque en caoutchouc s'enfonce dans le goulot sous l'influence de la pression atmosphérique. Tant que ce disque reste fortement déprimé, on est sûr que l'air n'a point pénétré dans l'intérieur de la bouteille. Le lait qui a été simplement chauffé au bain-marie, qui n'a pas bouilli au grand air, a conservé une saveur fort agréable.

Au moment du repas de l'enfant, on fait sauter le disque

en caoutchouc et oni place sur la petite bouteille un galaclophore (fig. 59). Cet instrument ayant été maintenu très propre, aucun germe ne pénètre clans la bouteille. Le lait est ainsi introduit absolument pur dans le tube digestif de l'enfant.

Fig. 59.

laquelle a été mis un .alactophore muni d'une tcUne et d une londelle

Chaque matin, dans notre laboratoire de la Charité, on stérilise la quantité de lait qui nous est nécessaire pour la journée et pour la nuit. Nous recommandons instamment de ne laisser aucune bouteille en vidange, mieux vaut jeter le lait qui reste dans un flacon que de s'en servir quelques heures plus tard, il pourrait avoir subi une infection secondaire et être devenu danc^ereux. Le lait dont nous faisons usage est un lait qu.

nous est fourni par l'Assistance publique. L'analyse en est faite chaque jour par le pharmacien en chef de l'hôpital.

Ce lait, nous le donnons pur, sans y ajouter la plus petite quantité d'eau. On dit que la caséine du lait de vache se coagule en formant dans l'estomac de gros caillots qui peuvent être une cause de troubles digestifs. Or, sous l'influence d'une température voisine de 100° , cette caséine paraît subir des modifications qui en facilitent la digestion ; elle forme de petits grumeaux au lieu de se prendre en masse. Ce fait expliquerait la digestibilité du lait stérilisé.

Les résultats que nous avons obtenus sont évidemment très favorables, puisque, dans 91 cas où la sécrétion mammaire était insuffisante chez la mère, et dans 11 cas où elle était tout à fait nulle, l'emploi du lait stérilisé a permis aux enfants de se développer régulièrement. Cependant, nous déclarons formellement que le lait stérilisé ne doit pas remplacer le sein. Rien ne vaut pour l'enfant l'allaitement par sa mère ou par une nourrice.

Que la stérilisation ait été mal faite , qu'une bouteille débouchée ait été laissée pendant quelque temps en vidange, que le lait de vache soit de mauvaise qualité, etc., des accidents pourront survenir, accidents qui, surtout par les chaleurs de l'été, auront, parfois très rapidement, une extrême gravité.

L'appareil de Soxhlet est ingénieux, mais au bout de peu de temps le disque en caoutchouc s'élargit, il ne s'applique plus bien sur le goulot et l'occlusion par la pression atmosphérique n'a pas lieu. De plus les petites bouteilles ne sont pas facilement transportables, les chocs font tomber les disques qui les bouchent. La moindre erreur, la plus petite négligence permettent aux germes de pénétrer dans le lait qui devient alors dangereux. Lorsque l'enfant, au contraire, prend directement le sein, il n'est pas toujours sûr d'y trouver

un lait parfait, mais il y puise, tout au moins, un lait stérile et qui ne lui donnera pas le choléra infantile.

Nous pouvons malheureusement apporter des exemples à l'appui de ce que nous venons de dire. Un des enfants, chez lesquels l'allaitement artificiel fait d'emblée avait admirablement réussi (voy, fig. 36), allant quitter l'hôpital, nous insistâmes vivement auprès des parents pour qu'ils prissent une nourrice, en leur montrant tous les inconvénients de l'allaitement artificiel ; très peu fortunés d'une part, voyant d'autre part que le bébé se développait très bien avec le lait stérilisé, ils refusèrent et se munirent de l'appareil Soxhlet. Quelques jours plus tard, on vint nous prévenir en toute hàlc que l'enfant était au plus mal : il avait tous les symptômes d'une diarrhée infectieuse et, pendant plusieurs jours, nous avons presque désespéré de le sauver. Une nourrice fut prise, on fit couler dans la bouche de l'enfant du lait qu'il n'avait plus la force de téter et il finit par se rétablir. Que s'était-il donc passé? Le troisième jour après la sortie de l'hôpital, on avait rempli de lait un certain nombre de bouteilles, l'une d'elles n'ayant pu trouver place dans l'appareil, on la laissa de côté près des autres, en se proposant de la stériliser plus lard. Dans la journée, la mère prit ce flacon par erreur et en fit boire le contenu à l'enfant : le lendemain matin les accidents éclataient.

Malgré la surveillance la plus attentive, malgré les recommandations les plus expresses, des fautes sont certainement commises dans les services hospitaliers : un matin nous avons découvert, dans le lit d'une femme, une bouteille de lait munie d'un galactophore ; la veilleuse la lui avait donnée pour qu'elle la mît au chaud, à côté d'elle, et en administrât elle-même le contenu à son enfant.

L'autre nuit nous avons trouvé une -bouteille laissée depuis quelque temps en vidange ; il était évidemment plus commode pour l'infirmière d'en donner le contenu que de descendre en chercher une autre. Aussi, après être restes pen-

dant près de quatre mois sans voir survenir aucun accident, il vient de nous en arriver un, alors que nos statistiques étaient faites, au moment de publier ce travail. Un enfant, dont la mère n'avait pas de lait et qui se développait régulièrement avec le lait stérilisé, a été pris subitement de diarrhée infectieuse et a succombé malgré tout ce que nous avons pu faire. L'enquête à laquelle nous nous sommes livrés ne nous a pas permis de découvrir quelle faute avait été commise, mais certainement du lait altéré lui avait été donné.

Des accidents pourront aussi survenir en ville, dans des mains mercenaires, et même entre les mains des mères. Si donc le lait stérilisé est utile, s'il peut rendre de grands services dans certaines conditions, on doit bien savoir qu'il ne saurait remplacer l'allaitement au sein.

En terminant, nous ferons remarquer que nos observations ont été prises à l'hôpital et ne portent que sur des nouveaunés qui sont restés de dix à douze jours, par exception vingt jours, à la Charité. Que donnera le lait stérilisé chez des enfants de six, huit, dix et douze mois? D'autres observateurs placés dans des conditions plus favorables le diront, nous espérons du reste avoir bientôt l'occasion de le rechercher personnellement.

Le lait stérilisé pourra-t-il être donné avec avantage à des enfants venus avant terme et en état de faiblesse congénitale à des enfants si peu développés qu'ils ne tètent pas? Certains faits semblent nous le prouver, mais ils sont encore trop peu nombreux pour que nous ayons le droit d'en tirer des conclusions. De ce côté aussi nos recherches ont besoin d'être complétées. Mais les résultats que nous avons obtenus chez les enfants arrivés à terme ou près du terme nous ont paru dignes d'attirer dès maintenant l'attention.