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Fig. 81.
Allaitement artificiel, mixte et au sein.
la Charité d'un enfant qui pèse 2.075 grammes ; il est mis dans la couveuse. Bientôt on constata sur son bras gauche une brûlure
assez forte qui détermina pendant trois jours une diarrhée réflexe. L'enfant ne pouvant téter fut nourri artificiellement avec du lait stérilisé. Il pesait 1.950 grammes lorsque la mère voulut, malgré nous, rentrer chez elle le 26 janvier. Elle revint le lendemain, son enfant ne pesait plus que 1.900 grammes; il avait diminué de 50 grammes dans les vingt-quatre heures. On lui donna du lait stérilisé en recommandant à la femme S... de faire couler dans sa bouche autant de son lait qu'elle le pourrait, mais pendant presque toute cette semaine il ne prit que du lait de vache. Le 3 février, l'enfant pesait 2.150 grammes ; sa brûlure était presque complètement cicatrisée. Comme il commençait à téter, on ne lui donna plus que six bouteilles de 50 grammes; à l'allaitement artificiel succéda donc l'allaitement mixte. Le lait étant devenu abondant, le sein suffit à partir du 3 mars. Le 7 juillet, cet enfant pesait 6.450 grammes. (Voy. fig. 81.)
Ainsi donc, à l'allaitement artificiel nous avions fait succéder l'allaitement mixte, puis l'allaitement au sein.
Ces faits prouvent que nous voulons surtout favoriser l'allaitement au sein ; nous n'avons recours à l'allaitement mixte et à l'allaitement artificiel que s'il nous est impossible de faire autrement. C'est la courbe du poids qui nous guide. Dans la figure 80, par exemple, on voit que, du 13 janvier au 17 février, l'enfant nourri au sein n'avait augmenté que de 510 grammes c'est-à-dire de 14^', 5 en moyenne par jour, au lieu de 30 grammes, chiffre normal ; l'allaitement maternel était donc manifestement insuffisant.
Au lieu d'abandonner à elles-mêmes des femmes désireuses de bien faire, mais ignorantes, pauvres, et n'ayant pas assez de lait, ou n'en ayant pas du tout, il nous paraît préférable de les surveiller, de les diriger et de les aider.
Nous ne devons pas dissimuler cependant que notre tâche n'est pas toujours facile ; l'obéissance n'est guère le fait des femmes du peuple accessibles aux conseils plus ou moins bizarres qui leur sont donnés par leur entourage. Nous avons vu, par exemple, une mère trouvant que la quantité de lait
fournie par nous n'était pas suffisante, aller en acheter par les grandes chaleurs sous une porte cochère : une diarrhée assez forte en fut la conséquence. Aussi, préférons-nous ne surveiller que des personnes sorties de notre service, habituées déjà à nous écouter et qui, ayant vu inscrire chaque jour le poids de leur enfant, comprennent l'importance des pesées. Si un nourrisson est souffrant, nous exigeons aussi qu'on nous prévienne : on nous l'apporte à la Charité ou bien l'un de nous va le voir.
Lorsque des mères ne veulent pas se soumettre à nos conseils, nous refusons de nous occuper d'elles davantage, sans cela nous ne serions bientôt plus obéis par personne.
Nous l'avons dit ici l'an passé et nous né saurions trop le répéter, l'allaitement au sein est de beaucoup préférable, car il fait courir aux enfants moins de risques que l'allaitement mixte et que l'allaitement artificiel ; nous n'avons eu cependant que très peu d'accidents. Nous avons vu tout à l'heure la courbe de deux jumeaux qui, après avoir cessé d'augmenter, ont diminué brusquement de poids. Le 7 juin, en se rendant à la Charité, la mère qui les poussait devant elle dans sa petite voiture, a été renversée par un cheval emporté et un des enfants a été projeté sur le sol. Tombée malade, la mère a eu, quatre jours plus tard, des pertes de sang abondantes et M. Chavane s'est demandé si elle n'avait pas fait une fausse couche. Notre collègue, M. Constantin Paul, a bien voulu la recevoir dans son service à la crèche. L'un des enfants, la petite fille, a eu de la fièvre, 40°,2 et un abcès du pli interfessier qui a été ouvert. Elle a guéri ; la mère est retournée chez elle. Nous avions lieu de croire que tout allait marcher régulièrement, lorsque le samedi 1" juillet, elle s'absenta pendant toute la journée, confiant à une étrangère ses deux enfants qui n'avaient jamais eu de troubles digestifs. Le dimanche, 2 juillet, vers midi, la petite fille fut prise de diarrhée cholériforme et elle diminua de 600 grammes en moins de vingt-quatre heures. Le lendemain,
le petit garçon fut également pris de diarrhée et diminua de 370 grammes. Nous les avons soignés, ils se sont rapidement rétablis et ils vont aujourd'hui aussi bien que possible. Une lettre reçue de la mère, qui est allée passer quelque temps avec eux à la campag-ne, nous annonce que, le 20 juillet, le garçon pesait 8. 000 grammes et la fille 7. 800 grammes. Ainsi que cela arrive souvent dans les cas de ce genre, ils ont très vite repris le poids qu'ils avaient perdu et ils continuent leur courbe ascendante.
On ne saurait donc recommander trop de précautions : les bouteilles en particulier doivent être nettoyées avec le plus grand soin pendant les grandes chaleurs et le lait doit être goûté chaque fois qu'on en donne à l'enfant.
Nous n'avons appris la mort que de deux enfants qui venaient à notre consultation. L'un, inscrit dans nos registres sous le numéro 82, a succombé à une broncho-pneumonie tuberculeuse, dans le service de notre collègue, M. Constantin Paul ; sa mère était atteinte de phtisie galopante. L'autre {n° 110} était un enfant né en ville le 6 février 1893; sa mère nous l'amena le 21 avril. Quoique âgé de deux mois et demi, il était très chétif et ne pesait que 3. 440 grammes ; l'allaitement maternel se trouvait manifestement insuffisant ; on y ajouta quatre bouteilles de lait stérilisé. L'état général de la mère devint très mauvais, ses seins ne fournirent plus de lait et on dut, le 19 mai, recourir à l'allaitement artificiel. L'enfant, que nous vîmes pour la dernière fois le 10 juin et qui ne paraissait pas souffrant, pesait alors 4. 200 grammes. Le 18 juin, il eut des convulsions et succomba rapidement dans la nuit, avant que nous ayons pu être appelés près de lui.
Les enfants qui viennent chaque semaine à notre consultation sont relativement nombreux. La plupart sont allaités au sein ; d'autres ont l'allaitement mixte, quelques-uns l'allaitement artificiel.
Si nous ne comptons parmi ces derniers que ceux que nous avons pu suivre sans interruption pendant un temps assez long, pendant deux mois au moins, nous arrivons au chitîre de 49 parmi lesquels 21 ont été soumis à l'allaitement mixte ou à l'allaitement artificiel. Nous n'avons donc eu que très peu d'accidents, et cependant nous venons de traverser en mai, juin et juillet, des périodes de fortes chaleurs pendant lesquelles, en ville, la mortalité des nourrissons par diarrhée a été très considérable. En juillet, notamment, elle vient d'atteindre, à Paris, pour les enfants de zéro à un an, les chiffres de 136, 180 et 138 par semaine. Et nous renonçons à décrire la misère dans laquelle se trouvent la plupart de nos mères, les conditions hygiéniques déplorables dans lesquelles elles vivent.
Contrairement à l'usage, nous donnons aux nouveau-nés, non pas du lait de vache coupé avec une plus ou moins grande quantité d'eau, mais du lait pur.
Presque tous les auteurs conseillent d'ajouter de l'eau au lait de vache pendant les premiers mois : on fait un mélange qui comprend d'abord trois parties d'eau et une de lait, puis deux parties d'eau et une de lait, une partie d'eau et une de lait, une partie d'eau et deux de lait. On arrive ainsi progressivement au lait pur, qui n'est donné tel qu'au cinquième et au sixième mois.
Le lait stérilisé que boivent nos nouveau-nés est pur. Quand nous avons essayé d'y mettre de l'eau, nous avons vu que les enfants prenaient une plus grande masse de liquide et qu'ils s'accroissaient moins.
Voici une observation recueillie .en 1890 et qui nous a beaucoup frappé'. Une petite fille, née le 4 novembre, pesait, le 6, 3.040 grammes. Comme ses parents devaient partir pour l'Angleterre, ils voulurent absolument avoir recours à
' p. BuDiN. Le Pro'jr'es médical, 11 mars 1893, p. 178.
rallaitement artificiel ; je conseillai le lait d anesse pur. En vingt-cinq jours, l'enfant augmenta de 1.180 grammes, c'està-dire de 47*^S2 par jour. Survint alors une nurse anglaise. A partir du 1"' décembre, on eut recours au lait de vache coupé : à 2 cuillerées de lait on ajoutait 4 cuillerées d'eau
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Lait d'ânesse Lail de vache 2 Lait 3 Lait. . . -i pur. Eau . . , , 4 Eau 4 Eau. . . 4
Fig. 82.
d'orge. Les digestions de l'enfant parurent très médiocres, et du 1"' décembre au 21 janvier elle ne prit que 4"'',1 en moyenne par jour. (Voy. fig. 82.) Du 21 janvier au 4 février, la proportion de lait fut plus grande : pour 4 cuillerées d'eau on mettait 3 cuillerées de lait, l'enfant augmenta de 27 grammes par jour. Enfin, du 4 février au T'' mars, le mélange fut fait par parties égales et l'enfant s'accrut de 29«'',7 par jour.
Cette différence dans raugmentation qui, de 47 grammes par jour avec le lait danesse pur est tombée à 4»' ,1 avec le lait de vache coupé, doit-elle être attribuée exclusivement à ce fait que le lait de vache était moins bien digéré ? La composition du liquide, qui contenait une très grande quantité d'eau et peu de matières nutritives, ne doit-elle pas être aussi incriminée ?
Voici un autre fait : Un enfant jumeau du service eut du lait stérilisé pur. L'augmentation, à partir du deuxième jour, fut de 65 grammes, soit de 21^'', 6 en moyenne par jour. (Voy. fig. 83.) A ce moment, on substitua au lait stérilisé pur du lait stérilisé coupé avec un tiers d'eau. Pendant les cinq jours qui suivirent, il ne gagna que 30 grammes, soit 6 grammes en moyenne par jour. A ce moment, on remplaça le lait coupé par du lait pur et de nouveau, comme le montre l'accolade, l'enfant progressa normalement. La même recherche, faite sur l'autre jumeau, donna un résultat analogue.
Rappelons enfin qu'un des enfants dont nous avons parlé (obs. IV) criait toujours au bout d'une heure et demie, quand on lui donnait du lait stérilisé auquel on avait ajouté un quart de son volume d'eau ; il attendait au contraire deux heures sans impatience lorsqu'il avait pris du lait pur.
Nous avons été, au premier abord, très étonnés de ces résultats, mais nous avons dû nous incliner devant les faits.
Faisons du reste quelques comparaisons. Le lait de femme contiendrait par litre, d'après Gautier : eau, 877 ; résidu sec (matières albuminoïdes, caséine, beurre, sucre, sels), 123.
Dans le lait de vache, on trouverait par litre : eau, 865 ;
résidu sec, 135.
Si à un litre de lait de vache on ajoute 2 litres d'eau, on obtient, pour un litre de mélange, trois fois moins de résidu sec, c'est-à-dire 135 : 3 = 45 grammes.
Si à un enfant de une ou plusieurs semaines, on donne 500 grammes de ce liquide, il ne prend en réahté que
45 : 2 = 22,3 de résidu sec, tandis que 500 grammes de lait de femme lui en auraient donné 125 : 2 = 62,5
L'eau joue un grand rôle dans l'alimentation, c'est vrai, mais 22 gr. 5 de résidu sec par jour, c'est bien peu de chose.
On dit que la caséine du lait de vache se coagule et forme dans l'estomac de gros caillots qui peuvent être une cause de troubles digestifs. Il n'en est plus ainsi lorsque le lait a été soumis au bain-marie à une température voisine de 100°.
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Influence du coupage
« Avec ce lait stérilisé, dit M. Chavane, le caillot n'offre au doigt qui le presse, aucune résistance, aucune sensation d'élasticité. Il se laisse pénétrer comme un liquide épais, de la crème par exemple. A l'examen microscopique, si on n'observe aucune différence du côté des globules graisseux, du moins les granulations de caséine sont notablement plus fines, plus homogènes. Ce n'est pas évidemment le caillot si ténu du lait de femme, ce n'est pas non plus le caillot que l'on obtient avec le lait d'ânesse, mais le volume des granulations de ce dernier caillot est peu différent du volume de celles du
' P. BuDiN. Le Progrès médical, 11 mars 1893, p. 179.
lait stérilisé. Il y a donc évidemment du fait de celte chauffe du lait à 400°, non parvenu par conséquent à son point d'ébuUition, une modification de la caséine. Cette modification porte sur l'état de division du caillot lui-même et sur son état moléculaire. Il est probable que tels sont les motifs qui, toutes choses égales d'ailleurs, rendent le lait de vache stérilisé plus facile à digérer que les laits crus ou bouillis'. »
Quand l'enfant te lté sa mère ou une nourrice, il importe qu'il prenne une quantité suffîsanle de lait, mais il faut éviter avec soi*i la surcharge alimentaire, car elle amène des accidents plus ou moins graves d'intolérance gastro-intestinale, des vomissements et de la diarrhée Il en est de même quand on fait usage du lait stérilisé. En voici un exemple.
Après une ascension remarquable, un enfant a été pris, le vingt-cinquième jour, d'intolérance gastrique sans diarrhée. (Yoy. fig. 84.) La quantité de lait qu'il recevait était de 700 grammes ; nous l'avons reportée à 500 pour l'augmenter ensuite progressivement et cette indigestion n'a eu aucune suite fâcheuse. Les vomissements ont cessé à la fin du vingtseptième jour et de nouveau l'enfant, comme le montre l'accolade, s'est développé normalement. Mais la terminaison n'est pas toujours aussi rapidement heureuse.
Nous avons.vuune garde qui, à un enfant né depuis quelques jours et pesant 3 kilogrammes, fît prendre 800 grammes de lait stérilisé dans les vingt-quatre heures. Elle a été bien surprise quand nous lui avons fait remarquer que donner 800 grammes de lait stérifisé à un enfant de 3 kilogrammes, cela équivalait à faire boire environ 16 litres de lait à un adulte de 60 kilogrammes, c'est-à-dire pesant 20 fois plus (800 gr. X 20 = 16,000 gr.).
Toutefois, l'enfant boit beaucoup plus de lait que ne le ferait
■ CiiAV-vNE. Du lait slériUsé, Tlièse de Paris, 1803, p. 79 et 80. « Vovez un lait de ce genre avec courbe : P. Budin, Leçons de clùnque obslétriccàe, p. 285-287, 1889.
proportionnellement un adulte, puisque deux rations différentes lui sont nécessaires : la ration d'entretien et la ration d'accroissement.
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Fig. 84.
Surcharge alimentaire.
D'après les auteurs, l'enfant, du cinquième jour à la fin du premier mois, prend environ de 5 à 600 grammes de lait de femme ; pendant le deuxième et le troisième mois, de 6 à 700 grammes, etc. (Tarnier et Ghantreuil.) Ces chiffres ne doivent peut-être pas être dépassés, car le lait de vache contient plus de matières nutritives que le lait de femme ; mais il reste encore beaucoup de recherches à faire sur ce point.
FEMMES KN COUCHES.
Donc si la courbe montre que l'enfant s'accroît insuffisamment, on devra augmenter progressivement la dose de lait stérilisé, mais on évitera avec soin la suralimentation.
De notre communication il nous parait résulter que, dans certains cas, il est absolument nécessaire de recourir à l'allaitement artificiel et à l'allaitement mixte.
On peut, pour cela, faire usage de lait stérilisé au bainmarie, à 100°, avec l'appareil de Soxhlet et mieux avec l'appareil de Gentile. A la plupart des enfants qui venaient à notre consultation nous avons fourni du lait que nous s térilisions dans notre laboratoire, mais un certain nombre de mères ont fait elles-mêmes la stérilisation ; elle est en effet très simple à pratiquer.
Il est permis de se demander si on ne pourrait pas o rganiser en ville, comme nous l'avons fait à la Charité, des consultations pour les nourrissons. Les enfants y seraient pesés chaque semaine, l'allaitement au sein y serait surveillé, dirigé et complété s'il était nécessaire par l'usage du lait stérilisé. Puisque des secours d'allaitement sont donnés aux femmes pauvres, puisque leurs enfants sont soignés gratuitement, il serait facile d'avoir sur elles une action réellement efficace. Peut-être parviendrait-on ainsi à diminuer la mortalité si considérable encore des enfants du premier âge ?
Emploi pour les nourrissons du lait stérilisé à 100° au bain-marie
En 1892 et en 1893, j'ai eu l'honneur de vous présenter au nom de mon interne M. Chavane et au mien, les résultats que nous avait donnés, à la Charité, l'emploi du lait stérilisé.
Dans notre première communication (1892), il s'agissait de nouveau-nés observés à l'hôpital pendant dix, douze, quinze et vingt jours après leur naissance ; toutes les fois que leur mère n'avait pas eu assez de lait, les enfants avaient pris du lait stérilisé, on avait donc fait l'allaitement mixte ; dans quelques cas même, où la sécrétion des mamelles avait été nulle, on avait dû recourir à l'allaitement artificiel.
Dans notre seconde communication (1893), nous avons surtout étudié l'allaitement artificiel chez les enfants plus âgés. Ces enfants nous étaient apportés toutes les semaines à la consultation que nous avons organisée à la Charité. Nous ' les pesions et les examinions. Lorsque l'allaitement materneldevenait insuffisant, ou lorsqu'il était nul, nous donnions chaque matin la quantité de lait nécessaire pour l'alimentation des vingt-quatre heures.
M.' SaneV'' '"'"^''"''^ j"^"^^ ^894. En collaboration avec
Les excellents résultais que nous avions obtenus et que nous vous avions rapportés ont été confirmés pendant tout le cours de cette année 1894.
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Fig. 85.
Après vous avoir montré quelques courbes convaincantes, soit des courbes nouvelles, soit des courbes commencées l'an dernier et aujourd'hui complétées, nous appellerons votre
attention sur plusieurs particularités que nous croyons intéressantes au point de vue pratique.
Parmi ces courbes, les unes sont relatives à l'allaitement mixte, les autres à Tallaitement artificiel.
ALLAITEMENT MIXTE
Observation I. — La nommée J... accouche à la Charité le 3 avril 1893. Le poids de naissance de l'enfant était de 5i.700 grammes. A sa sortie, il était de 2.6S0 grammes. (Voy. fig. 83.)
Quand la mère apporta son bébé à notre consultation, le 20 avril, il était tombé à 2.600 grammes. L'allaitement maternel était à lui seul insuffisant. On fit prendre, outre le sein, 6 flacons contenant bO grammes de lait ; le 5 mai, on donna 8 flacons de 30 grammes ; le 2 juin, 6 flacons de 80 grammes; le 14 juillet, 6 flacons de iOO grammes; le 1"' septembre, 7 flacons de 100 grammes, etc. On augmenta ainsi progressivement la dose de lait stérilisé jusqu'au 24 janvier 1894 (43'' semaine), époque à laquelle l'enfant, ne trouvant plus rien dans le sein, fut nourri artificiellement et reçut 1.200 grammes de lait par jour. AlaS2'' semaine, c'est-à-dire à un an, il pesait 9.100 grammes. Sa courbe qui, au commencement, était à 400 grammes au-dessous de la courbe normale, avait atteint et même dépassé cette dernière.
Observation II. — Il s'agit d'un enfant nourri par sa mère. Il était dans un état presque désespéré d'athrepsie lorsqu'il nous fut amené à la Charité sur les conseils d'un de nos confrères. La mère était absolument insuffisante comme nourrice. On fit prendre chaque jour à l'enfant 560 grammes de lait stérilisé avec l'appareil Gentile. Le faciès de l'enfant changea très vite, ce fut une véritable résurrection. La courbe devint rapidement ascendante : à la 20'^ semaine, elle dépassa la ligne normale. La mère n'ayant plus de lait, le sevrage eut lieu la 39" semaine après la naissance. Un litre de lait et deux soupes constituaient alors la nourriture de l'enfant. A la 49« semaine, il avait atteint le poids de 9.670 grammes. (Voy. fig. 86.)
Le lait stérilisé peut donc compléter l'allaitement maternel insuffisant ; il permet de nourrir à un certain nombre de mères qui auparavant n'osaient le faire. Nous connaissons en
ville plusieurs dames qui, n'ayant pas eu assez de lait pour leurs premiers enfants, avaient dû, à contre-cœur, se résigner à prendre des nourrices mercenaires. Devenues mères de nou-
Fig. 86.
veau, elles ont pu, grâce au lait stérilisé qu'elles préparent elles-mêmes et qui leur offre ainsi toute sécurité, nourrir leurs enfants qui sont de superbes bébés.
Lorsqu'une femme a une grossesse gémellaire, elle est incapable d'allaiter seule ses deux enfants : le lait stérilisé luipermet de les élever. Voici deux observations de ce genre.
Fig. 87,
Nous avons, l'an dernier, donné le tracé des premiers mois, vous pouvez voir maintenant la courbe complète.
Observation III. — Femme G..., multipare, âgée de trente-neuf ans, accouche le 27 janvier 1893 de deux jumeaux, un garçon et une fille. Elle est très pâle et vit chez elle misérablement. Le jour de sa sortie, on lui donne, pour compléter l'allaitement de ses deux enfants, 6 bouteilles contenant éhacune 50 grammes de lait stérilisé. Le garçon pesait 8.800 et la fille 3.420 grammes. (Voy. fig. 87.)
Le iO. février, oii donnait 400 grammes de lait stérilisé ; le 10 mars, 600 grammes ; le 31 mars, i.200 grammes et en augmentant progressivement, on arrivait à donner, le 30 juin, 3 litres de lait stérilisé pour les deux enfants. Il n^y avait plus une goutte de lait dans les. seins de la mère. A partir de ce moment, c'est-à-dire à partir de la 23'= semaine, l'allaitement fut artificiel.
Semi'î 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 4143 45 47 49 51
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Fig. 88.
Malgré les mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles ces nourrissons se trouvaient, dans un logement insalubre, très petit, avec plusieurs autres enfants, leur courbe a été régulière : celle du petit garçon a dépassé la courbe normale, celle de la petite fille lui est restée parallèle. A la fin de décembre et au commencement de janvier, tous deux avaient été atteints de bronchite et avaient alors diminué de poids. Le 9 mars 1894, le petit garçon pèse 9.940 grammes et la petite fille 9.040 grammes.
Observation IV. — Il s'agit encore d'une femme accouchée de deux jumeaux, la nommée L... Le jour de la naissance, le 10 décembre, la fille pesait 3.070 grammes; le garçon, 2.980. On fit l'allaitement mixte. Au moment de la sortie, le 22 décembre, les poids étaient de 3.080 pour la fdle et de 2.900 grammes pour le garçon. Us furent amenés à notre consultation le 30 décembre, la fille pesait 8.380 et le garçon 8.090 grammes. (Voy. fig. 88.) Comme la mère habitait très loin, près des fortifications, on lui donna un appareil Gentile afin qu'elle pût stériliser elle-même son lait.
La courbe des enfants a été régulière et ils ont dépassé la normale. Le samedi l'^'' juillet 1898, la mère, qui ne les avait jamais quittés, les confia pendant toute la journée à une personne étrangère. Le lendemain matin, ils étaient tous deux pris de diarrhée et diminuaient en moins d,e vingt-quatre heures, l'un de 600, l'autre de 370 grammes. Ils ont vite repris leur courbe normale et, le 5 janvier 1894, ils pesaient 9.800 et 9.300 grammes. Le premier avait huit dents et le second neuf.
