C. — Bassins mesurant entre 8 et 9 centimètres

Vingt accouchements. — Quinze spontanés.

L'un de ces accouchements, n" 195 (1893), a présenté les particularités suivantes. La femme en travail fut envoyée de l'Hôtel-Dieu à la Charité. Le bassin mesurait 8 centimètres un quart environ de diamètre promonto-pubien minimum. Appelé pour terminer l'accouchement, je fus arrêté en route par le cortège de laMi-Garème et dans l'impossibilité de passer. Lorsque j'arrivai à l'hôpital, une heure plus tard environ, la femme avait eu des contractions violentes, l'enfant avait franchi brusquement le détroit supérieur et avait été expulsé vivant. Il pesait 4.280 grammes.

Cinq accouchements artificiels.

Deux forceps. — N" 71 (1893). — Application de forceps au^détroit supérieur pour ralentissement des bruits du cœur. Latérocidence du cordon. Enfant du poids de 3.150 grammes.

1027 (1892). — Application de forceps au détroit supérieur pour ralentissementdes bruits du cœur. Poids, 3.550 grammes.

Trois versions. — N° 409 (1892). — Procidence du cordon. L'interne me prévient par le téléphone que, l'enfant étant mourant, il est urgent de faire la version pour tâcher de le sauver, sans attendre mon arrivée à l'hôpital.

Cet enfant était du poids de 3.700 grammes, nous n'avons pu le ranimer.

N" 168 (1893). — Tète élevée. Version. Extraction d'un enfant vivant de 3.600 grammes.

N° 256 (1893). — Tentatives infructueuses de forceps au détroit supérieur. Les bruits du cœur étant ralentis, version

pelvienne. Extraction d'un enfant pesant 4.400 grammes et qui a été ranimé.

Résultats. — Mères : Toutes les suites de couches ont été normales.

Enfants. — Dix-neuf vivants. L'enfant qui a succombé es celui qui était mourant d'une procidence du cordon et que la version n'a pu" sauver,

D. — Bassins mesurant moins de 8 centimètres IVois accouchements artificiels.

Un forceps. — N° 182 (1893). — Application au détroit supérieur. Enfant pesant 3.500 grammes.

■ Deux versions. — N" 344 (1892). — Bassin en cœur- de carte à jouer. Tentatives infructueuses d'extraction à l'aide du forceps. Version : extraction d'un enfant pesant 4.430 grammes et présentant un enfoncement du pariétal gauche. Cet enfant sortit vivant de l'hôpital et continua à vivre.

N" 231 (1893). — Application de forceps, insuccès. Version : extraction d'un enfant pesant 3.023 grammes.

Résultats. Mères : Suites de couches normales.

Enfants. — Tous vivants.

— Bassins généralement rétrécis Quatre accouchements artificiels.

Deux accouchements chez la même femme. — IN" o" (1891) et n" 1039 (1892) . — Dans le premier cas, application de forceps et extraction d'un enfant vivant du poids de 2.400 grammes. Dans le second cas, on provoque l'accouchement à huit mois. Expulsion spontanée d'un enfant vivant pesant 2.470 grammes.

Deux symphjséo tondes. - 1048 (1892). - Accouchement provoqué. Symphyséotomie. Version, Enfant pesant 2.830 grammes. Mort le quatorzième jour. Syphilis probable.

179 (1893). — Femme à terme. Irrégularité des bruits du cœur qui font croire à une hémorragie méningée. Insuccès du forceps. Symphyséotomie. Enfant vivant qui pèse 3.000 grammes. Il succombe le dixième jour. A l'autopsie on trouve une hémorragie méningée.

Résultats.— Mèm.- La dernière femme, opérée de symphyséotomie, eut d'abord des suites de couches absolument normales. Après le dixième jour, il est survenu chez elle de la galactophorite et de la lymphangite du sein.

Enfants. — Deux vivants. — Deux morts.

En résumé, voici les résultats obtenus :

Mères : Cent trente et un accouchements. Mortalité, 0.

Dix femmes ont eu des suites de couches pathologiques peu graves. Morbidité : 7,6 p. 100. Huit infections du sein, lymphangites ou galactophorites ; une affection tardive commençant le dixième jour et déterminant trois fois 38°, 7 ; enfin une femme tuberculeuse qui avait déjà de la fièvre avant son accouchement.

Sur cent trente et un accouchements, cent six ont été spontanés.

Vingt-cinq fois les accouchements ont été artificiels, ce sont :

Un accouchement prématuré provoqué — un enfant vivant.

Douze forceps — douze enfants vivants.

Neuf versions, dont cinq après des applications de forceps qui n'avaient pas réussi à entraîner la tête — huit enfants vivants. — Dans un cas où il existait une procidence du cordon et où l'enfant était mourant, l'interne de service a essayé de le sauver en pratiquant la version ; on n'a pas^pu ranimer le fœtus.

Une embryotomie — l'enfant, mort lors de l'entrée à l'hôpital, se présentait par l'épaule.

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-Nl^S

Enfin, deux symphyséotomies — les enfants extraits vivants ont succombé tardivement, le quatorzième et le dixième jour, à des causes indépendantes de la symphyséotomie.

Enfants. — Pour les enfants, sur cent trente et un, cent ving t sont sortis vivants de l'hôpital, onze ont succombé, ce qui donne comme statistique brute une mortalité de 8,3 p. 400.

Trois étaient morts avant l'entrée dans le service.

Pour ceux qui ont succombé à des causes diverses après leur naissance, il y avait eu accouchement spontané facile.

En dehors des trois faits cités plus haut (deux symphyséotomies et une version pour un foetus mourant de procidence du cordon), aucun des enfants n'a succombé pour lesquels on était intervenu par le forceps, la version ou l'accouchement prématuré.

Aucun enfant non plus n'est mort dans les cas spéciaux oii l'accouchement a été spontané, bien que le degré du rétrécissement ou le volume de l'enfant aient fait penser à la probabilité d'une intervention.

Peut-être ces chiffres présentent-ils quelque intérêt à notre époque où on cherche quelle est la meilleure conduite à tenir dans les bassins rétrécis par rachitisme.

Une observation de symphyséotomie

L'observation de symphyséotomie, que je vais vous communiquer, me semble présenter quelque intérêt, car elle montre dans quel embarras peut se trouver un accoucheur obligé de prendre une décision.

Observation. — Rachitisme. — Diamètre promonto-sous-pubien mesurant 9 centimètres environ. — Bassin généralement rétréci. — Primipare. — Femme en travail depuis longtemps : erifant souffrant. — Application de forceps. — Symphyséotomie. — Fœtus extrait en état de mort apparente, raiiimé ; il succombe le onzième jour. — Guérison de la mère.

La nommée X..., âgée de vingt-quatre ans, chapelière, n'a commencé à marcher qu'à l'âge de trois ans. Elle a été réglée à quinze ans, s'est mariée à vingt-trois et ses dernières règles ont apparu le 19 mai 1892. Elle est donc à terme lorsqu'elle se présente à l'Hôtel-Dieu, le 28 février, dans la matinée. Elle est envoyée chez une sage-femme agréée, laquelle trouvant que le travail n'avance pas, rompt les membranes à trois heures de l'après-midi. Le soir, à 7 heures, les choses restant dans le même état, elle ramène la parturiente à l'Hôtel-Dieu, d'où on la conduit à la Charité. Elle entre à la salle de travail. On constate qu'elle est de petite taille, sa hauteur totale est de 1"', 42, ses membres inférieurs sont courts, les fémurs ont leur convexité très accentuée, dirigée en avant et en dehors, les tibias eux-mêmes sont très convexes et, quand les talons se touchent, il existe entre les genoux un écart considérable. Du côté de la face, il existe du prognalisme du maxillaire inférieur. En examinant le bassin, on constate que les épines

' Société obstétricale de Franco, 1893, p. 317. Observation in e.vienso rédi-ée d après les notes de M"" Pasternak, oxtorno do service.

iliaques antérieures et supérieures sont écartées et se trouvent à peu près aussi éloignées l'une de l'autre que les deux crêtes iliaques. La distance qui va d'une crête à l'autre est de 2G"",2.Au toucher, on arrive facilement à l'angle sacro-vertébral, le diamètre promonto-sous-pubien mesure 9 centimètres environ ; de plus, on constate que tous les diamètres du détroit supérieur sont plus petits qu'à l'état normal, car le doigt parcourt facilement la ligne innominée à droite et à gauche. L'enfant se présentait par le sommet, la tête mobile au-dessus du détroit supérieur n'avait aucune tendance à s'engager. On téléphone à M. Budin qui arrive à 9 heures et demie. Il constate les faits indiqués ci-dessus et trouve une pi'ésentation du sommet, en 0. L D. A., presque en 0. P. L'existence de l'enfant paraissait très compromise ; depuis plusieurs heures, il perdait son méconium ; quant aux battements du cœur, irréguliers par ipériodes, ils étaient réguliers dans d'autres, mais demeuraient alors ralentis et ne dépassaient pas le chiffre de 90 ou 100 par minute. On crut à l'existence d'une hémorragie méningée. La dilatation n'étant pas complète elles contractions étant assez intenses, on résolut d'attendre encore pendant une heure au moins.

L'état général delà parturiente n'était pas mauvais. Sa température était normale et son pouls bon. Son état moral était le suivant : elle avait peur, grand'peur de mourir, elle suppliait qu'on la sauvât. "Quant à son enfant, elle n'en parlait pas et lorsqu'on instista pour savoir si elle tenait beaucoup à son existence, elle laissa voir qu'elle tenait surtout à la sienne propre. Que fallait-il faire ? Il était nécessaire de terminer l'accouchement, cela n'était pas douteux, mais comment? Avec le forceps? L'insuccès était probable pour ne pas- dire certain. Tenter la version dans un bassin généralement rétréci? L'insuccès ne paraissait pas non plus douteux: Fallait-il recourir à la symphyséotomie ? L'enfant était très compromis ; mais si, en février 1893, à Paris, on pratiquait l'embryotomie céphalique sans avoir recours à la symphyséotomie, on pouvait se voir reprocher de porter le perforateur dans le crâne d'un enfant encore vivant et peut-être viable.

Si, au contraire, on faisait la symphyséotomie, on pouvait encourir le reproche de pratiquer cette opération pour un enfanl destiné très probablement à mourir.

La mère n'avait pas de fièvre, mais plusieurs sages-femmes avaient pratique chez elle le toucher à diverses reprises. Ce (lu'elle voulait, c'était ne pas mourir; son enfant lui importait peu. Or, au point de vue maternel, on ne saurait établir aucune comparaison

entre la bénignité de la basiotripsie et les risques que la symphyséotomie fait courir à la femme. M. Budin était donc très perplexe. Il fit une application de forceps directe sur la tète qui se trouvait presque en occipito-pubienne. Le crâne, malgré deux tractions très fortes, ne s'engagea pas. Après quelques hésitations, ne pouvant se résoudre à l'embryotomie, car les bruits du cœur ne présentaient aucune modification nouvelle, il fit la symphyséotomie.

L'interne, M. Dubrisay, rasa le pubis et eut pour rùle de passer les instruments. MM. Merle et Poix tinrent chacun un membre inférieur. M. Tondi donnait ie chloroforme. On s'assura de la mobilité de la symphyse pubienne grâce à des mouvements successifs d'abaissement et d'élévation des cuisses. Une incision verticale fut faite et on arriva sur la face antérieure de l'articulation. L'index, passant au-dessus de la symphyse, alla décoller en arrière les tissus pré-vésicaux. On sentait très nettement la saillie faite par les deux épines du pubis, qui donnèrent ainsi à l'opérat-eur un point de repère exact ;' un écarteur fut introduit au-dessous de l'articulation pour protéger l'urèthre. On ouvrit la symphyse d'avant en arrière, au niveau de la partie supérieure, avec un bistouri ordinaire et on acheva la section de haut enbasavecun bistouri boutonné. Un écartement de 1 centimètre se produisit immédiatement, on le compléta en éloignant l'un de l'autre les deux pubis de 5 centimètres environ. Les plexus veineux pré-vésicaux saignaient abondamment ; l'interne, M. Dubrisay, fit la compression avec de la tarlatane trempée dans du sublimé et, au moment d'une contraction, M. Budin fit des tractions sur le forceps qui avait été laissé en place. La tête passa sans difficulté et, descendue dans l'excavation, se plaça et se dégagea presque transversalement. Le forceps ayant été désarticulé, on entraîna le tronc et on sectionna le cordon. Les cuisses de la parluriente furent immédiatement et fortement rapprochées. L'enfant du poids de 3 kilos était en état de mort apparente. M. Budin l'emporta sur la crèche et après vingt minutes de soins : frictions, flagellations, bains chauds, insufflation, etc., il fut ranimé. C'était un garçon bien constitué qui présentait une ecchymose sur la bosse frontale droite, au point qui était resté longtemps appliqué contre l'angle sacro-vertébral. Il mesurait SO centimètres de longueur. Les diamètres de sa téte étaient les suivants : 0. F., 11 centimètres ; 0. M., 13; B. T., 7 ; S. 0. B., 9.

La délivrance fut naturelle, le placenta était normal, les membranes complètes. Après s'être assuré par le toucher qu'il n'existait aucune lésion du côté du vagin, on fit quatre sutures superfi-

cielles et un pansement h la gaze iodoformée. Une large bande de caoutchouc, enroulée autour du bassin, maintint les os rapprochés.

L'enfant bien que ranimé ne paraissait pas très brillant, ses yeux s'ouvraient difficilement ; le lendemain et le surlendemain, il eut des convulsions. Il avait en outre de la contracture permanente des membres supérieurs. Son poids, qui était tombé le deuxième jour à 2.760 grammes, s'éleva le troisième à 2.800 et le quatrième à 2,875. Bien que nourri par sa mèe et avec un peu de lait stérilisé, il se mit k diminuer de poids progressivement. Il succomba le dixième jour. L'autopsie faite par M. Legry, chef de laboratoire, montra que, comme on l'avait pensé, il existait une hémorragie méningée. Les suites de couches furent bonnes chez la mère. La compression un peu forte exercée par la bande de caoutchouc, détermina des ecchymoses et de petites escarres. A partir du onzième jour, la femme eut trois poussées successives de galactophorite. Le quatrième jour au soir, la température s'éleva à 39°, 2, et le dixième jour au soir, à 38°,5.»En dehors de ces deux fois, la température n'atteignit jamais 38°.

Elle sortit de l'hôpital parfaitement guérie, elle marchait depuis plusieurs jours et la réunion de la symphyse pubienne semblait parfaite.

Cette observation nous a paru intéressante, car elle montre quelles ont été mes hésitations et dans quelles perplexités d'autres accoucheurs pourraient se trouver. Je n'ai pas réussi à sauver l'enfant. J'ai fait courir à la mère, qui ne le demandait pas, beaucoup plus de risques qu'elle n'en aurait courus avec la basiotripsie. Je me retrouverais dans un cas analogue, je ne recommencerais pas. « Le fœtus étant mort ou compromis dans sa vitalité, la symphyséotomie est une mauvaise opération. » C'est Morisani qui a écrit cette phrase et sur ce point, comme sur beaucoup d'autres, en ce qui concerne les indications de la symphyséotomie, par exemple, on fera bien d'imiter sa réserve et sa sagesse.

Les accoucheurs n'oublieront pas les bons résultats que peuvent donner l'accouchement prématuré, le forceps, la version, et môme les contractions utérines seules qui nous ménagent parfois d'agréables surprises.

Symphyséotomie. — Discussion

M. BuDiN. — La communication de M. Varnier a le mérite d'être nette. Pour M. Pinard comme pour lui, on ne doit plus, dans les rétrécissements dû bassin, recourir ni au forceps, ni à la version, ni à Taccouchement prématuré ; la symphyséotomie seule suffira dans tous les cas, la symphyséotomie complétée par une application de forceps.

Pour rejeter le forceps, M. Yarnier invoque différentes statistiques, quelques-unes même ne sont point récentes, car elles datent d'avant la guerre.

M. Varnier. — Une seule des statistiques sur lesquelles je m'appuie est antérieure à 1870 et je l'ai dit nettement. Les autres, toutes les autres sont d'hier.

M. BuDEs. — Pour la version, M. Varnier ne prend même pas la peine de la discuter, c'est une opération antique qui n'a pas sa raison d'être. L'accouchement prématuré ne trouve pas davantage grâce devant lui. M. Pinard déclare qu'il est interventionniste à outrance, c'est possible, mais en tout cas, interventionniste monocorde.

Et cependant, il y a d'autres statistiques que celles signalées par M. Varnier ; c'est à peine s'il a fait allusion à celle, si importante cependant, que M. Tarnier nous a apportée hier

* Société obslélricale de France, 1893, p. 391.

et qui donne les résultats qu'il a obtenus avec l'accouchement prématuré. Moi aussi, dans la journée d'hier, je vous ai apporté les statistiques de mon service. M. Varnier les a complètement laissées de côté, si bien que (et je vous en demande pardon), je vais être obligé de me répéter aujourd'hui. Du mois d'octobre 1891 au mois d'avril 1893, nous avons eu à la Charité, dans les bassins rétrécis par rachitisme, 25 accouchements artificiels : 1 accouchement provoqué, un enfant vivant ; 12 applications de forceps, 12 enfants vivants ; 9 versions, 8 enfants vivants. Dans le neuvième cas, mon interne avait essayé de sauver par la version, en faisant Fextraction rapide, un enfant mourant des suites d une procidence du cordon. Il y eut encore une embryotomie pour un enfant apporté mort et se présentant par l'épaule, et deux symphyséotomies ; les enfants naquirent vivants, mais ils succombèrent le quatorzième et le seizième jour sans que la symphyséotomie pût être incriminée. De sorte que, ajoutai-je, sauf dans ces derniers faits, aucun des enfants pour lesquels on était intervenu par le forceps, la version, l'accouchement prématuré n'avait succombé. Aucun enfant non plus n'est mort dans les cas où l'accouchement a été spontané, bien que le degré du rétrécissement eut fait croire parfois à- une intervention probable.

Au lieu de ne pas tenir compte de ces statistiques, ne seraitil pas juste de se demander pourquoi ces différences entre les opérateurs, car enfin les chiffres sont là, indiscutables. Etudions les faits de plus près.

M. Fochier a très bien rappelé tout à l'heure comment, en général, la tête franchissait le détroit supérieur dans les bassins rétrécis. Elle se délléchii plus ou moins, son diamètre bi-temporal plus petit et plus réductible tend à passer à travers le diamètre antéro-postérieur rétréci. Si les contractions utérines sont assez fortes, l'accouchement a lieu : quand elles sont insuffisantes, si, sans déplacer la tête, sans perdre le bénéfice des modifications qu'elle a subies, vous faites uhe

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS Hd

application oblique de forceps, . comme vous feriez un .véritable cathétérisme, les tractions venant s'ajouter aux contractions utérines, la vis a fronte venant compléter la vis a tergo, on voit la tête passer; l'enfant naît vivant., En agissant ainsi sans, je le répète, déplacer aucunement la tête, on imite réellement le mécanisme normal de cet accouchement anormal. Si au contraire, pour faire une application dite régulière

Fig. 121.

du forceps, on soulève la tête au-dessus du détroit supérieur, et si, après l'avoir fléchie, on applique l'instrument, une branche en arrière sur l'angle sacro-vertébral et l'autre en avant derrière la symphyse, quel résultat obtient-on? (A ce moment, M. Budin, pour rendre sa démonstration plus nette, emprunte à M. Varnier un des crânes fracturés par le forceps qu'il a apporté à la séance.)

La tête fortement fléchie tend à passer à travers le rétrécissement, non plus par son diamètre bi-temporal plus petit et plus réductible, mais par le diamètre bi-pariétal qui est plus considérable..

Vous pouvez le constater facilement en regardant cette figure que je vous présentç (Voyez fig. 121), il est au moins quelqu'un ici qui n'en niera par l'exactitude, c'est M. Varnier, car elle lui est empruntée.

M. Yarnieu. — Gela ne veut pas dire que le mécanisme que vous nous opposez soit exact.

M. BuDiN. — Donc, si vous mobilisez la tète au-dessus du détroit supérieur, ou si elle est naturellement mobile, l'application de forceps paraît défectueuse.

La version donne dans les bassins rétrécis, des résultats qui nous ont semblé parfois surprenants, mais il faut tenir compte pour ces cas de la forme du détroit supérieur. Yoici

Fig. 122.

trois figures superposées (Yoyez fig. 122) : elles représentent trois bassins qui tous mesurent 8 centimètres de diamètre antéro-postérieur. Le premier est un bassin généralement rétréci ; l'ouverture du détroit supérieur est alors peu considérable, vous venez d'en voir un type remarquable dans le bassin qui vous a été présenté de la part de M. ïellier (de Lyon). La tête venant la première ou la dernière ne passe que très difficilement, et c'est dans ces cas surtout que la symphyséotomie rend de grands services. D'autres fois, le bassin est aplati, c'est-à-dire que le diamètre transverse a conservé des dimensions grandes. D'autres fois encore, 1 ouverture du détroit supérieur a la forme d'un cœur de carte a jouer et il existe sur les côtés et en arrière des courbures

qui donnent à l'ouverture des dimensions plus considérables ; elles permettent à la tête venant la dernière de se loger dans un des côtés du bassin et de passer plus facilement. Mais comment cette tête va-t-elle descendre ? Rappelez-vous l'observation si curieuse que M. Varnier vous a rapportée et qu'il a empruntée à Garrigues. On tirait fortement sur le tronc et sur les épaules, la tête retenue la dernière au détroit supérieur ne s'engageait pas et toute la famille croyait l'enfant mort, lorsque, introduisant le doigt dans la bouche de l'enfant, l'opérateur constata qu'il exécutait des mouvements de succion, il tira sur le maxillaire inférieur et l'enfant naquit vivant. N'oubliez pas ce doigt mis dans la bouche. Les expériences nous ont depuis longtemps démontré que, si on tire sur les épaules, la tête se défléchit et le diamètre bi-malaire se trouvant arrêté par le rétrécissement empêche la descente du crâne. Si, au contraire, on fléchit fortement la tête, si on la repousse vers le côté le plus large du bassin, et si on applique la nuque sur la ligne innominée, on voit la tête fléchie mettre son diamètre bi-temporal, le plus petit et le plus réductible, en rapport avec le diamètre antéro-postérieur du bassin. Des tractions déterminent alors le passage de la tête.

Il nous semble qu'on oublie trop facilement les démonstrations qui ont été faites sur ce point. N'y a-t-il pas en particulier une thèse écrite par l'un de nos collègues et dans laquelle il a, lui aussi, étudié ce mécanisme du passage de la tête? M. Pinard lui-même ne paraît-il pas s'en être fait le parrain, puisque la manœuvre à laquelle on a recours, c'est lui, si je ne me trompe, qui l'a baptisée du nom de manœuvre de Champetier? M. Champetier, en effet, a montré que dans ces cas, si un aide fait l'expression à travers les parois abdominale et utérine, cette expression doit porter non sur un point quelconque de la voûte crânienne, mais sur la région frontale. En agissant ainsi, en effet, on contribue encore à fléchir la tête et à appliquer la nuque sur la ligne innominée.

J'ai élé très frappé pour ma part de voir, dans un certain nombre de cas où le forceps aA^ait échoué, la version me permettre d'extraire des enfants vivants. Ne pouvant me décider à faire Tembryotomie, je voulais leur donner une dernière chance de salut en pratiquant la version ; je me disais qu'il serait toujours temps de faire la perforation sur la tète venue la dernière. Or, dans ces dix-huit derniers mois, cinq fois la version m'a permis d'amener un enfant vivant alors que le forceps avait complètement échoué et, si je ne me trompe, je possède aujourd'hui en totalité treize cas de ce genre.

En assistant à des expériences que je faisais sur des bassins de fonte, mes élèves ont été bien surpris de voir une tête volumineuse traverser, en venant la dernière, un rétrécissement qu'ils avaient considéré comme infranchissable.

Ainsi donc, l'accouchement prématuré, le forceps, la version, peuvent donner des succès, les chiffres de M. Tarnier pour l'accouchement prématuré, et les miens pour ces dernières opérations vous le prouvent.

Pendant un certain temps, M. Pinard a beaucoup employé l'accouchement prématuré, il nous a rappelé lui-même tout à l'heure la statistique qu'il avait publiée et qm portait sur cent cas. Il a, paraît-il, abandonné cette méthode. Plus tard, mon excellent collègue a vivement conseillé l'application antéro-postérieure du forceps sur la tète qu'il fléchissait et refoulait au-dessus du détroit supérieur, il a encore abandonné cette opération. Aujourd'hui, il n'accepte plus que la

symphyséotomie. .

Ce qu'il faut, c'est non pas seulement savoir mesurer le diamètre promonto-pubien minimum, mais reconnaître es différentes formes du détroit supérieur, les diverses variétés •de bassins rachitiques. Savoir distinguer s'il faut appliquer le forceps, faire la version, provoquer l'accouchement prématuré ou sectionner la symphyse, cela est évidemment plus di'fficile que de recourir toujours à une seule et même opération, la symphyséotomie. Etant donné les dangers de

• cette dernière intervention, car il y a eu des accidents et on en publiera d'autres, beaucoup de médecins préfèrent encore recourir au forceps, à la version ou à l'accouchement prématuré. Les malades surtout choisiraient, c'est très probable, les opérations qui leur font courir le moins de risques.

Notre éminent collègue M. Pinard nous demande d'apporter ici les résultats que nous obtiendrons chacun avec une seule méthode afin de les comparer à ceux qu'il obtiendra lui-même en ayant uniquement recours à la symphyséotomie. Je puis dire que, pour ma part, j'ai devancé son appel en apportant hier mes statistiques ; je ne demande qu'à le faire encore dans l'avenir. Cependant, je l'en avertis, je n'emploierai pas une seule méthode, mais toutes les méthodes; j'aurai, suivant le cas, recours à l'accouchement prématuré, au forceps, à la version et même à la symphyséotomie toutes les fois qu'elle me paraîtra indiquée.

fi;m.mks un couches.

Bassin oblique -ovalaire ou de Nsegele.

Histoire de huit accouchements '.

La nommée M. L..., femme S..., âgée de vingt-cinq ans, lingère, entre à la Charité le 27 février 1889, à 2 heures du soir.

Cette malade a été élevée au biheron et a marché à vingt mois.

Sa mère a quarante-cinq ans, est bien portante et a eu douze enfants dont cinq encore vivants. Son père est mort phtisique à trente et un ans.

Elle a eu la rougeole à six ans ; les règles ont apparu à treize ans et se sont reproduites régulièrement, mais peu abondantes pendant deux jours chaque mois.

Premier accoiicheynent. — Devenue, enceinte pour la première fois à l'âge de vingt-deux ans, elle alla accoucher à la Maternité le 4 juin 188 A son entrée dans cet établissement, elle était en travail, l'utérus se trouvait incliné à droite, l'enfant vivant se présentait par le sommet en 0. 1. G. P. La partie fœtale n'était pas engagée. On constata un rétrécissement du diamètre antéro-postérieur ; sept heures après son

* Société obstétricale de France, 1893, p. 132.

* D'après des notes ducs à l'obligeance de M'"" llenry, sagc-lemme en chct de la Maternité.

admission, la dilatation paraissant complète, la poche des eaux s'est rompue et l'orifice utérin est revenu sur lui-même. Quinze heures plus tard, M""" Henry, en présence de l'irrégularité des contractions, se demande si elle n'est pas due à l'obliquité de l'utérus et elle fait maintenir l'organe sur la ligne médiane.

Le lendemain, dans l'après-midi, la dilatation était complète, le chef de service, chirurgien des hôpitaux, tente vainement et à deux reprises, d'engager la tête avec le forceps ; voyant ses efforts rester infructueux, et voulant éviter une nouvelle introduction d'instruments, il place le perforateur entre les branches du forceps et ouvre le crâne. Avec le forceps dont il rapproche les branches, il exerce une pression lente et continue. Le fœtus extrait pèse 2,750 grammes, la masse cérébrale non comprise. Durée du travail, trente-deux heures.

Délivrance, une heure après l'accouchement. Une hémorragie abondante se produit alors et persiste, malgré les injections intra-utérines très chaudes. Enfin la matrice étant rétractée, on examine la femme pour savoir d'où provient le sang et on trouve deux lésions dans le vagin : l'une siège au niveau de la branche ischio-pubienne du côté droit, l'autre sur la paroi postérieure du même côté. La compression avec plusieurs tampons d'agaric arrêta l'hémorragie.

Suites de couches avec complication d'escarres de la vulve et du vagin, paralysie du membre inférieur droit. Sort guérie.

Deuxième accouchement, à la Charité, en août 1886. — Grossesse à terme. On constate un bassin rétréci. Le sommet se présente en 0. L G. T. Embryotomie céphalique. Le fœtus pesait .3.100 grammes, moins la masse cérébrale. Suites de couches normales, sauf une claudication de la jambe droite avec douleurs dans le membre, claudication qui dura trois mois. Le chef de service, accoucheur du Bureau central, engage cette femme à se présenter à l'hôpital vers le septième mois de la grossesse, si elle redevient enceinte.

Troisième accouchement^ enaoûl 1887. — Au septième mois de sa troisième grossesse, elle arrive en effet à la Charité, où un autre accoucheur du Bureau central, qui faisait le service, l'examine. Il lui dit de revenir à huit mois et demi. Sans tenir compte de cette recommandation, elle entre à la fin du neuvième^mois. Le fœtus se présente par le sommet en 0. 1. G. P. Le chef de service provoque raccouchement. Yoyant qu'il ne se termine pas, l'interne fait une première, puis une seconde application de forceps Tarnier; l'instrument dérape. Troisième application avec le forceps de Levret, quinze minutes de traction sans résultat. Quatrième application avec le forceps Tarnier, tractions pendant quinze minutes par le chef de service. La tête est enclavée dans le détroit supérieur. On la fixe avec deux pinces de Museux, en même temps qu'un aide la maintient. Cinquième application de forceps Tarnier, grand modèle : pas d'engagement. On fait la cranioclasie et on extrait facilement le fœtus.

La malade quitte l'hôpital le trente-cinquième jour; elle a présenté les mêmes accidents qu'après le second accouchement, c'est-à-dire des douleurs et de la claudication de la jambe droite.

Quatrième accouchement à la Charité, en 1889. — La femme arrive à terme et en travail. Les règles datent du 21 au 22 mai 1888. Des nausées, des vomissements à tout moment de la journée étaient apparus au commencement de juillet, ainsi que des étourdissements et des pertes de connaissance. Elle n'a pas remarqué le moment où elle a senti remuer. Le 27 février 1889, elle se présentait à Fhôpital.

Femme de petite taille, elle a une voussure du sternum très marquée en avant; les doigts sont longs ainsi que les bras. L'annulaire de la main gauche est plus court que celui de la main droite, la première phalange manquant entièrement

depuis la naissance. .

Au palper, on trouve un utérus volumineux, peu de liquide

amniotique et une tête mobile au détroit supérieur. L'occiput et le front sont aussi saillants l'un que l'autre. Le dos est du côté gauche, les petits membres en avant sur la ligne médiane et à droite. Les bruits du cœur sont perçus à la hauteur de l'ombilic, en arrière et à gauche.

Au toucher, on sent un col évasé dont l'orifice externe mesure 2 centimètres de dilatation. Les membranes sont intactes et font saillie à travers l'orifice pendaat les contractions. La tête est mobile au détroit supérieur, la suture sagittale est dans le diamètre oblique droit. En avant et à droite, ou arrive sur la fo^ntanelle antérieure qui, la tête subissant un mouvement d'oscillation, vient par moments se placer tout à fait derrière le pubis.

A l'examen du bassin, on arrive sur le promontoire qui est accessible, le diamètre promonto-sous-pubien mesure dO centimètres et demi.

A 5 heures, le col est complètement effacé, l'orifice utérin est remonté au détroit supérieur et mesure 6 centimètres de diamètre. Les membranes bombent fortement dans le vagin, la tête n'a pas de tendance à s'engager.

A 6 heures, les bruits du cœur sont bons, la dilatation est de 8 centimètres. La tête au détroit supérieur oscille entre la position 0. L G. P. et la position 0. S. A 6 heures et demie, rupture spontanée des membranes qui arrivaient à la vulve.. La dilatation est complète, la tête est fixée au détroit supérieur. Les contractions sont assez énergiques. Pas de procidence du cordon. Les bruits du cœur sont bons.

A 7 heures, la tête tend à s'engager, la fontanelle antérieure est en avant et à droite, la suture sagittale est dans le diamètre oblique droit. On n'atteint pas la fontanelle postérieure.- La tête, très accessible dans la moitié antérieure du bassin, est retenue en arrière au niveau du promontoire qu'elle ne peut franchir. Les contractions sont très douloureuses, très rapprochées. M. Budin, qui a été appelé, examine la mdade.. - Il arrive sur le promontoire qui est saillant et se continue

à droite, par une courbe régulière mais plus arrondie que dans le bassin normal, avec la moitié droite du détroit supérieur qu'on peut suivre dans toute son étendue jusqu'à la symphyse pubienne.

Le côté gauche paraît absolument différent ; pour- mieux l'explorer, M. Budin pratique le toucher avec la main gauche; il constate que la face antérieure du sacrum est dirigée non directement en avant, mais vers le côté gauche. Dès qu'ils quittent le promontoire, l'index et le médius pénètrent, en arrière, dans une dépression profonde qui sépare la saillie faite par l'angle sacro-vertébral du pourtour gauche du détroit supérieur. La ligne innominée de ce côté gauche forme comme une véritable ligne droite qui aboutit à la symphyse pubienne. Le côté gauche du bassin est facilement accessible sur toute sa hauteur ; l'épine sciatique gauche fait une saillie marquée dans l'excavation et est déjetée en avant.

Ces caractères permettent de faire le diagnostic de bassin oblique- ovalaire ou de bassin de Nœgele.

La bosse séro-sanguine commence à peine à se former. Bien que ne comptant pas sur la terminaison spontanée de l'accouchement, M. Budin décide d'attendre un peu. A 10 h. 50, il examine de nouveau la parturienle ; la bosse séro-sanguine est alors volumineuse et fait saillie dans l'excavation, ce qui pourrait faire croire au premier abord à un engagement notable de la partie fœtale. Mais, à un examen attentif, on reconnaît que la partie osseuse de la tète est toujours fixée dans le détroit supérieur en position 0. L G. P.

Après un lavage antiseptique du vagin et de la vulve, la femme est placée en position obstétricale et chloroformée. M Budin fait une application oblique avec le forceps de Tarnier. Au bout de dix minutes, après deux tractions coïncidant avec deux contractions, on voit apparaître la tète à la vulve. C'est à ce moment seulement que, à cause de la saillie tailc par l'épine sciatique gauche, le forceps imprime un mouvea de rotation à la tête ; elle sort bientôt en occip.to-

meni

pubienne, la face convexe des cuillers regardant en ha-ut. L'instrument est désarticulé. On procède au dégagement des épaules et du tronc, puis on pratique la ligature du cordon. Après quelques frictions, Tenfant, qui avait fait des mouvements d'inspiration pendant sa sortie, se met à crier. Il est du sexe masculin, pèse 3.620 grammes et est bien conformé. Il présente sur les joues et sur l'extrémité inférieure des oreilles la marque des cuillers du forceps, l'épiderme est enlevé en partie sur la joue gauche. La face est légèrement ecchymosée, la paupière droite est œdématiée. La délivrance se fait spontanément à 11 h. 45. Le placenta pèse 565 grammes, les membranes sont complètes.

Profilant de l'aneslhésie dans laquelle la malade est encore plongée, M. Budin examine de nouveau la conformation intérieure du bassin en y introduisant successivement la main droile et la main gauche, et ses premières sensations sont absolument confirmées.

L'examen extérieur du corps fait immédiatement après l'accouchement, et complété les jours suivants, fournit aussi des symptômes caractéristiques. Gomme cela existe dans le bassin oblique-ovalaire de Nœgele, l'aile du sacrum fait défaut d'un côlé, du côté gauche ; au lieu d'une symphyse sacro-iliaque, il doit y avoir une soudure osseuse. Or, en mettant la femme sur le ventre, ou plus tard, en la plaçant debout, on voyait que la fesse gauche était, chez elle, plus étroite que la fesse droite. Du côté vicié, du côté gauche, on trouvait 12 centimètres entre la surface externe de la région trochantérienne et le sillon interfessier. Du côté sain, au contraire, il y avait, entre ces deux points, 16 centimètres. L'asymétrie des fesses était donc manifeste. (Voyez fig. 123.)

En cherchant les fossettes qui sont habituellement à droile et à gauche de la ligne des apophyses épineuses et qui correspondent aux épines iliaques postérieures et supérieures, on constatait la présence d'une de ces fossettes à droite, du côlé sain, tandis qu'elle n'existait pas à gauche, du côlé

malade. A gauche, en eiïet, l'aileron du sacrum ayant disparu, la région postérieure de la crête sacrée arrive, comme

Fig. 123.

■l'a montré Nœgele, jusqu'à la ligne des apophyses épineuses de la colonne vertébrale.

Le pli fessier du côté droit est abaissé et la rainure inter-

FEMMES EN CO UCHES ET N 0 Li V E AD -N ÉS

iessière est légèrement oblique de haut en bas et de droite à gauche, comme si la femme hanchait à gauche, c'est-à-dire

Fig. 124.

xiomme si elle portait dans la station debout sur le membre inférieur gauche, le membre inférieur droit étant un peu néchi. La situation absolument semblable des deux talons et

l'extension des membres inférieurs montrent que, au contraire, elle se tient parfaitement droite. La partie supérieure du corps du côté droit paraît également plus large que la partie supérieure du côté gauche.

Si on examine la malade de face, on voit que la symphyse pubienne est refoulée du côté droit, c'est-à-dire du côté opposé à la lésion, si bien qu'en avant, c'est le côté gauche qui paraît le plus large, et le côté droit qui semble le plus étroit. De la symphyse pubienne à la surface externe de la région trochantérienne gauche, on mesure 16 centimètres, et de la symphyse à la région trochantérienne droite, on ne trouve que 12 centimètres. (Voyez fig. 124.)

Les deux pubis viennent s'articuler en formant un angle notable saillant en avant, qui rappelle le bec constaté dans les bassins ostéomalaciques.

Enfin, deux fils à plomb placés, l'un en arrière sur la saillie de la première vertèbre sacrée, l'autre en avant sur la symphyse pubienne, ne sont pas dans le même plan antéro-postérieur ; ils laissent entre eux un notable écartement.

Suites de couches. — Du 20 février au 4 mars, la température a été normale chez la mère, mais le cinquième jour, un frisson est survenu, et, du 4 au 13 mars, la colonne thermométrique a oscillé entre 37%5 et 39"; à aucun moment cependant, la malade n'a paru en danger. A partir du 13 mars, tout est redevenu normal et la malade a quitté la Charité le 24 mars.

L'enfant a présenté, les deuxième, troisième et quatrième jours, des convulsions assez fortes à différentes reprises, dans la journée; elles cédaient aux inhalations de chloroforme. Nourri tout d'abord par une nourrice, il le fut ensuite par sa mère, mais comme cette dernière n'avait pas de lait, on le donna de nouveau à une nourrice et vers le douzième jour, on l'allaita, avec du lait d'ànesse. De 3.626 grammes, poids initial, il descendit jusqu'à 3.380 grammes, poids qu'il avait le

quatrième jour. A partir de ce moment, il augmenta régulièrement, et le vingt-cinquième jour son poids était de 3.6")5 grammes.

Cet enfant, qui était devenu magnifique et était très intelligent, dut èlre conduit au Dépôt en avril 4 891, pendant un séjour de sa mère à l'hôpital. Il y contracta la rougeole et succomba à des complications pulmonaires.

Cinquième accouchement. — La femme S... se présente de nouveau à la consultation de la Charité, au commencement d'avril 1891 ; elle croit qu'elle va accoucher.

Elle ne se souvient pas quand elle a eu ses règles pour la dernière fois, elle n'est pas plus précise pour la date d'apparition des premiers mouvements. Quant aux accidents de la grossesse, ils ont été pour ainsi dire nuls, de sorte que l'on n'a absolument que le volume de l'utérus pour diagnostiquer le terme de la grossesse. En réalité, elle n'a pas de menace de travail et elle paraît enceinte de sept mois environ, M. Budin la conserve quelques jours dans le service et, au moment de sa sortie, il l'engage à revenir deux semaines plus tard ; elle n'en fait rien.

Le n mai 1890, à 2 heures de l'après-midi, des contractions douloureuses apparaissent, à 8 heures du soir, la poche des eaux se rompt, et ce n'est qu'à 10 heures trois quarts que la malade se présente à l'hôpital.

Un examen rapide fait à la salle de consultation par la sagefemme de service, M"* C. Hénault, permet de constater un col effacé et un orifice mince largement dilaté, à travers lequel passent des anses du cordon qui forment un paquet dans le culde -sac postérieur. On presse modérément le cordon et, après quelques secondes d'attente, on parvient à saisir un frémissement, une sorte d'ondée sanguine. La tête repose sur le détroit supérieur et, en la refoulant, on sent la circulation reprendre son cours dans la tige funiculaire.

On place cette femme dans la posiUon genu-pectorale, afin

que la lète fœtale remonle.dans la ciavilé abdominale; on évite ainsi la compression du cordon. Pendant ce temps, la sagefemme téléphone à M. Budin. Quand elle revient près de la parturiente, elle constate que la tète est mobile au détroit supérieur, et que les battements du cordon sont déjà plus fréquents sans, cependant être normaux. On profite de cet état pour la faire porter à la salle d'accouchements ; elle est rapidement déshabillée et couchée. Les battements du cordon sont de nouveau si faibles et si lents que la sage-femme se demande si elle ne s'est pas trompée., On soulève la tète et ils ne tardent pas à s'accélérer.

La sage-femme introduit la main dans le vagin, elle essaie de prendre le paquet de cordon et de le refouler par-dessus la présentation, mais la malade est trop indocile. On lui fait respirer quelques gouttes de chloroforme qui amènent aussitôt la perte de la sensibilité. Pendant ce temps, on saisit le paquet de cordon et on cherche de nouveau, mais vainement, à le reporter au-dessus de la tète.

Il semble au contraire que le cordon est descendu davantage, il vient même jusqu'au dehors. Ses battements sont au nombre de 100 par minute et ils sont assez bien frappés. En attendant l'arrivée de M. Budin, on continue à donner du chloroforme, car, dès que la malade se réveille, elle s'oppose absolument à ce que l'on maintienne la main dans le vagin ; cette main refoule le cordon en haut et à droite, afin que la circulation puisse s'y faire librement.

M. Budin entre peu de temps après; il est mis au courant de la situation, il ordonne d'endormir complètement la malade et de la placer dans la position obstétricale. Il prend rapidement les précautions antiseptiques et, après s'être assuré qu'il existe encore des battements dans la tige funiculaire (ils sont du reste à peine perceptibles, il n'y en a pas plus de 50 par minute), introduit la main dans le vagin et s'assure de la présentation et de la position; c'est un sommet au détroit supérieur et en position gauche. M. Budin, vu la mobilité du

fœtus et la procidence du cordon, se demande s'il va faire une application de forceps ou la version.

Voulant éviter de réintroduire la main gauche, ce qui causerait une perte de temps, M. Budin ne pouvant saisir les petits membres avec la main droite, introduit la branche gauche du forceps, qui est du reste retirée aussitôt, car la tête se déplace et le cordon va se trouver pris entre cette dernière et la branche de l'instrument. L'opérateur retire la main droite pour introduire la gauche dans la cavité utérine; l'utérus est fixé avec la main droite. Les petits membres inférieurs, qui sont à droite, sont rapidement saisis et amenés à la vulve. Les tractions sont exercées sur ce membre. Quand le siège se dégage, une anse est faite au cordon. Le tronc, jusqu'aux épaules, est dégagé assez facilement; les deux membres supérieurs relevés sont successivement abaissés. L'occiput se trouvant placé à gauche et en arrière, l'index et le médius gauche sont introduits dans [la bouche de Tenfant qui est en avant et à droite ; la main droite est appliquée en fourche sur les épaules. Après^avoir fléchi fortement la tête, M. Budin attend une contraction pour exercer des tractions, mais malgré l'expression utérine faite par un aide, la tête ne s'engage pas ; le tronc est blanc, flasque, l'enfant n'a pas encore fait un mouvement d'inspiration. M. Budin, sans plus attendre, ramène le dos de l'enfant en avant et à droite afin que l'occiput soit du côté le plus large du bassin. La tête tourne, l'index • et le médius mis dans la bouche déterminent la flexion, la main gauche est placée en fourchette sur les épaules. A la contraction suivante, des tractions fortes et continues sont exercées pendant qu'un aide fait l'expression sur la région frontale, à travers la paroi abdominale. On sent bientôt la tête s'abaisser et franchir le détroit supérieur. Ce n'est qu'au détroit inférieur que le mouvement de rotation est exécuté. La tête est dégagée sans aucune difficulté, en relevant fortement le tronc en haut et en avant. L'acpouchement est terminé à H heures et demie. On fait

la seclion immédiate du cordon. L'enfant a encore quelques rares battements très faibles du cœur. Après avoir enlevé les mucosités qui sont dans sa bouche, M. Budin le frictionne, le flagelle, le met dans un bain chaud, puis l'insuffle avec le tube de Ribemont. Au bout de vingt minutes il fait des mouvements d'inspiration assez réguliers : il est confié à l'interne de service.

Pendant ce temps, la femme ayant une hémorragie, on avait hâté un peu la délivrance. Malgré les injections chaudes, vaginales et intra-utérines, l'hémorragie ne cesse pas; elle n'est pas de provenance utérine, car l'organe est petit et bien rétracté. M. Budin examine les organes génitaux : en écartant les parois vaginales, on voit un jet se produire. La malade étant mise en travers du lit, afin de pouvoir rechercher la cause de l'hémorragie qu'on ne trouve pas du côté du vagin, M. Budin pratique le toucher et constate que le col présente deux déchirures, une à gauche et une à droite, c'est de l'une d'elles que vient l'hémorragie qui s'arrête bientôt seule.

L'enfant pèse 2.800 grammes. Les diamètres de sa tête sont : 0. F., 11,8; - 0. IVL, 12,5; - BiP., 9,5; - BiT., 8; - S. 0. B., 8.

Le placenta est complet, la longueur du cordon est de 38 centimètres.

Les deux jours suivants, la mère a eu des tranchées violentes pour lesquelles on lui a donné de l'antipyrine qui a fait disparaître les douleurs. La température est normale. L'enfant présente un peu de gonflement et une petite ulcération au niveau du plancher buccal, il n'y a pas d'autre lésion, line tette pas et est alimenté au verre avec du lait d'une nourrice. Vers le sixième jour, il refuse d'avaler ; il présente sur les parties latérales du maxillaire supérieur deux petites vésicules ; le lendemain dans la journée, il y a sur le maxillaire inférieur une plaque grisâtre ; il meurt dans la soirée. A l'autopsie, on constate une dénudation du maxillaire inférieur. Il y a un aspect gangréneux des tissus. Le maxillaire est

séparé en deux parties au niveau de la symphyse ; en ce point, il existe de la suppuration. La mère part sans avoir eu aucune complication.

Sixième accoucliemenL. — Devenue enceinte une sixième fois, la femme S... se présente à plusieurs reprises à la consultation de la Charité, elle y entre le 1*" avril 1891. Elle ne peut dire ni quand elle a eu ses dernières règles, ni quand elle croit être devenue enceinte, ni quand elle a senti remuer pour la première fois. Le 10 avril, il paraît dangereux de laisser l'enfant se développer davantage. On provoque l'accouchement prématuré en introduisant à 10 heures du soir, une bougie dans la cavité utérine ; des douleurs surviennent qui continuent peu intenses dans la journée du 11 avril. L'enfant se présente par le sommet en 0. L D. P. Du liquide amniotique s'écoule, les contractions se succèdent, et à 11 heures du soir, la dilatation est de 4 centimètres. Un peu plus tard, on retire la bougie; les contractions persistent, la tête s'applique sur le détroit supérieur. A 3 heures du matin, le 12 avril, la dilatation est de 6 centimètres. 'A 8 heures. 20, la parturiente gémit bruyamment et semble faire des efforts pour pousser. A l'examen, le moniteur de garde, M. Merle, trouve la dilatation complète et la tête fixée au détroit supérieur. Les os du crâne chevauchent les uns sur les autres, la fontanelle postérieure est au centre du bassin ; la tète est extrêmement fléchie. En moins de cinq minutes, deux contractions ont suffi pour la faire descendre sur le plancher périnéal. Sous l'influence de nouvelles contractions, la tête se dégage à la vulve l'occiput en avant, suivant ses diamètres sous-occipito-bregmatique, frontal et mentonnier. Les épaules sortent ensuite, ainsi que le reste du corps ; il ne se produit pas de déchirure. La délivrance a lieu un quart d'heure après l'accouchement. Le placenta est normal, les membranes sont complètes. Le cordon s'insère au centre de la masse placentaire. A 9 heures du matin, au moment de la visite, M. Budin examine la tête de

l'enfant et remarque les traces d'une contusion. Cette contusion se traduit par une raie d'un noir bleuâtre, entourée d'une auréole rouge et se dirigeant suivant une ligne qui, du lobule de l'oreille, va à la fontanelle postérieure. Elle siège jusqu'à un demi-centimètre de la branche droite de la suture lambdoïde ; sa longueur est d'à peu près 4 centimètres. Lorsqu'on met la tête de l'enfant dans la flexion forcée, on voit que cette ligne a une direction presque verticale; elle paraît résulter de la pression que la tète, placée en 0. I. D. P., a subie en passant sur l'angle" sacro-vertébral. L'enfant, qui est du sexe féminin, pèse 2.950 grammes.

Septième grossesse. — Devenue enceinte une septième fois, M""" S..., qui a eu ses dernières règles au milieu de janvier 1892, se présente à la Charité alors qu'elle est grosse de six mois environ. Nous l'engageons à revenir afin que nous puissions de nouveau provoquer l'accouchement prématuré. Elle y rentre seulement le 14 mars, alors qu'elle se croyait près du terme. En l'examinant, on trouva une présentation du sommet en position 0. L G. A., k tête est mobile audessus du détroit supérieur.

Le 15 mars, on prépare tout pour provoquer l'accouchement afin de ne pas laisser le fœtus se développer davantage. M. Budin constate alors que la femme est en travail. A 1 0 heures du soir, les contractions paraissant faibles, on place deux branches de l'écarleur Tarnier. Le travail s'accentue. A 11 heures du matin, le 16 mars, la dilatation est complète. A midi, après avoir terminé une leçon clinique, M. Budin revient à la salle d'accouchements ; tout est préparé pour une version podalique par manœuvres internes, du chloroforme est administré et la femme est placée dans la position obstétricale.

L'occiput étant à gauche, la main gauche sera introduite dans les organes génitaux et on pense ainsi amener l'occiput dans la partie large du bassin, la partie droite. A midi et quart

la main gauche pénètre clans le vagin, rompt les membranes et va jusqu'au fond de l'utérus ; le pied droit est saisi. Une contraction survient, on reste inactif. La version est ensuite faite. Au moment d une nouvelle contraction, on entraîne le siège, le tronc et on dégage les bras. Deux doigts de la main droite vont chercher la bouche qui se trouve au-dessus de l'éminence ilio-pectinée gauche et la ramènent en arrière et à gauche; la tête est fléchie, les doigts de la main gauche sont placés à cheval sur les épaules et pendant qu'un aide fait de l'expression, on tire fortement. On sent la tête qui passe à frottement, elle descend dans l'excavation avec son occiput en avant et à droite, puis elle est dégagée à la vulve en occipito-pubienne. Il est midi 20 ; la durée totale de l'opération n'a été que de cinq minutes.

L'enfant ne paraît pas avoir souffert, c'est une fille bien conformée, du poids de 3.080 grammes; sa longueur totale est de 49 centimètres ; les diamètres de la tête étaient : 0. F. 11,5 ; — .0. M. 43; BiP. 9; — BiT. 7,25; S. 0. B. 9,5.

Les suites de couches ont été bonnes. La mère et l'enfant sont sortis en excellente santé de l'hôpital.

En résumé, dans trois accouchements, alors que le diagnostic n'avait pas été fait, les opérateurs ont dû recourir à l'erabryotomie céphalique. Dans quatre accouchements, qui ont eu lieu après l'établissement du diagnostic, M. Budin a obtenu quatre enfants vivants, une fois avec le forceps, deux fois avec la version et une fois avec l'accouchement prématuré ; dans ce dernier cas, les contractions ont réussi à expulser le fœtus.