SÉRIE B

IV. — Même bassin. Fœtus beaucoup plus volumineux. Poids : 3.C00 grammes. Diamètres : O.M. 14; OF. 11,7; SOB. 17; BiP. 9,7; BiT. 8.

Sommet en OIDP. La tête ne peut passer.

Il est absolument impossible de la faire pénétrer si on la place en OIDA et en OIGP.

Symphyséotomie. — Écartement de 3 centimètres et demi.

Sommet en OIDP. La tête franchit le détroit supérieur et descend dans l'excavation.

Sommet en OIDA et OIGP. La téte ne peut traverser le détroit supérieur.

Ischio-puhiolomie . — Écartement de 3 centimètres et demi. Mêmes résultats que ci-dessus.

Malgré la mobilité du volet pubien droit, la téte ne peut franchir le détroit supérieur quand elle est placée en OIDA ou en OIGP. (Expériences du 31 mars 1896.)

De ces expériences il résuUe que si on a, avec la symphyséotomie, agrandi les diamètres obliques gauches qui étaient déjà les plus considérables, on n a pas agrandi les diamètres obliques droits qui étaient les plus petits.

Si on pratique Yischio-piibiotojnie, les mêmes diamètres obliques gauches, les plus grands, se trouvent agrandis comme dans la symphyséotomie. Le diamètre oblique droit anatomique ne change pas. Le diamètre oblique droit, qui se trouve augmenté, est le diamètre qui de la symphyse sacroiliaque gauche aboutit en un point placé à égale distance du pubis et de l'éminence ilio-pectinée.

Fig. 1-2(5.

Bassin de Nœgele.— Le trait et le pointillé bleus représentent la paroi pelvienne après l'ischio-pubiotomle. — A. Point où a été faite la section osseuse.

Or, cet agrandissement, qui peut être de 1 , 2 et si l'on veut même de 3 centimètres, ne donne jamais un diamètre oblique droit qui soit aussi grand que le diamètre oblique gauche obtenu par la symphyséotomie ou par Tischio-pubiotomie.

Yoici ce que donnent en effet les mensurations :

Bas&in oblique-omlaire à sympMjséotomie. — Écartement de 3 centimètres. (Voyez fig. 125.)

Diamètre oblique gauche anatomique, 13 centimètres (au heu

de 11"", 9).

' Diamètre oblique gauche allant de la symphyse sacro-iliaque droite en un point qui se trouve à égale distance de l'emuienee ilio-pectinée et du pubis, 13-,9 (au lieu de! 2'"',4).

Les diamètres obliques droits n'ont pas changé. puis(iue, grâce

à l'aukylose sacro-iliaque, l'os des lies droit est resté immobile. Bassin à ischio-puhiotomie. — Écartement de 3 centimètres. (Voy. tlg. 126.)

Les diamètres obliques gauches sont les mêmes que ci-dessus : 13 centimètres et 13' "',9.

Le diamètre oblique droit anatomique n'a pas changé.

Le diamètre oblique droit, qui va de la symphyse sacro-iliaque gauche au point qui se trouve à égale distance de l'éminence ilio-pectinée et du pubis, gagne i, 2 ou 3 centimètres suivant l'écartement du volet (au lieu de 8™, 7, il mesure donc 9, 7, '10,7, il, 7); il est par conséquent toujours plus petit que le diamètre oblique gauche.

Fig. 127.

Bassin de Nœgele. En rouge, la paroi pelvienne après la sympliyscotomie. En bleu, la ]jaroi pelvienne après l'ischio-pubiotomie.

Si même on retranche du grand diamètre oblique (diamètre obUque gauche) 1 centimètre et demi pour la partie qui se trouve inutilisable en arrière, entre l'angle sacro-vertébral et la ligne innomince, on voit que ce diamètre reste encore plus étendu que le diamètre oblique droit agrandi par l'ischio-pubiotomie.

Il en résulte que si, avec riscliio-pubiotomie, on peut ontenir un agrandissement de ce dernier diamètre oblique droit, comme cet agrandissement ne permet pas d'obtenir des chiffres égaux à ceux des diamètres obliques gauches, il sera toujours préférable de placer les diamètres antéro-poslérieurs

de la lèle clans le diamètre oblique gauche. C'est ce qu'ont démontré les expériences ci-dessus. La tête passait quand ses diamètres antéro-postéricurs étaient en rapport avec le diamètre oblique gauche ; elle ne traversait pas le détroit supérieur quand ses diamètres antéro-postérieurs étaient en rapport avec le diamètre oblique droit.

Donc l'ischio-pubiotomie était inutile.

Yoilà pour le détroit supérieur. Voyons maintenant ce qui se passe dans l'excavation et au détroit inférieur. Dans le bassin oblique-ovalaire de Nœgele, il existe habituellement un

Fig.I28.

Coups passant par les deux épines sciatiques.

rétrécissement du détroit moyen^ c'est-à-dire du diamètre bisciatique. Nous représentons, sur la figure ci-jointe, une coupe qui montre bien ce rétrécissement. Pour l'obtenir, nous avons pris un moule en plâtre de l'excavation du bassin oblique-ovalaire ci-dessus décrit et nous avons fait passer dans ce moule une coupe verticale et transversale, coupe qui, en haut, commence à 3 centimètres de l'angle sacrovertébral et qui, en bas, passe par les épines scialiques. La distance qui sépare les deux épines sciatiques est de 7"',9.

(Voy. fig. 128.)

Nous avons relevé, dans une thèse soutenue par M. Tchérépakine en 1893, les observations de bassins de Nicgele dans lesquels on a mesuré ce diamètre bisciatique. Or, .sur 24 observations, 5 fois seulement le diamètre bisciatique mesurait plus de 8o millimètres ; 19 fois il mesurait 85 milh-

mètres ou au-dessous ; ce diamètre descend parfois à 72 (2 fois), 70 (2 fois), 67 (1 fois), 6o (3 fois)', et même 60 millimètres (2 fois); 10 fois sur 24, par conséquent, ce diamètre était de 72 millimètres ou de moins de 72 millimètres.

Le détroit inférieur est également rétréci, bien que le diamètre bi-ischiatique soit en général un peu plus grand que le bisciatique ; la coupe que nous avons faite sur un autre moule en plâtre, coupe verticale et transversale qui passe en bas parles deux tubérosités de l'ischion, montre bien ce rétrécissement et la forme en entonnoir que présente l'excavation

Fig. 129. Fig. 130.

Coupe passant par les deux tubéro- Coupe passant par l'épine sciatique sites iscliiatiqucs. gauche et la tubérosité ischiatique

droite.

pelvienne. Sur le bassin de fonte dont nous nous sommes servi, le diamètre bi-ischiatique est de 8"', 9. (Voy. fig. 129).

Enfin, il existe un diamètre dirigé obliquement d'un côté à l'autre et de haut en bas, qui va de l'épine sciatique la plus proéminente à la tubérosité sciatique du côté opposé ; sur notre bassin de fonte, ce diamètre qui va de l'épine sciatique gauche à la tubérosité ischiatique droite, mesure 7'"', 9. (Voy. fig. 130.)

Aussi, étant donné ce rétrécissement du détroit moyen et du (^étroit inférieur, il arrive dans certains -cas que la tète peut franchir le détroit supérieur et se trouver arrêtée soit dans l'excavation, soit au détroit inférieur; on a pu le constater dans les expériences que nous avons déjà rapportées.

Qu'observe-L-on au niveau du détroit moyen lorsqu'on fait la symphyséotomie ou lorsqu'on pratique l'ischio-pubiotomie?

Sijmphyséotomie. — Avec un écartement des pubis égal à 2 centimètres, le diamètre biscialique qui mesurait T'",^, atteint 8"", S.

Le diamètre oblique ischio-scialique, le plus petit, qui était de 7"", 6, atteint le chiffre de 8™,4.

Avec un écartement de 3 centimètres, le diamètre biscialique atteint 8'"', 7 et le petit diamètre oblique ischio-sciatique arrive également au cliitfre de 8'^^"', 7.

Après lischio-piibiotoynie, ces chifTres sont absolument les mêmes. En effet, la section ayant lieu à 5 centimètres en dehors du pubis, ni l'ischion, ni l'épine sciatique du côté droit ne se trouvent atteints.

L'ischio-pubiotomie n'apporte donc aucun agrandissement nouveau à ces deux diamètres rétrécis.

Que se passe-t-il dès lors pour le passage de la tète fœtale ?

Lorsqu'elle n'est point très volumineuse, il peut arriver qu'elle franchisse, grâce à la symphyséotomie, le détroit moyen et le détroit inférieur avec un écartement de 1, de 2,

de 3 centimètres.

Si on fait l'ischio-pubiotomie, elle traversera de même ces deux diamètres, mais pas plus facilement, puisque les diamètres bisciatiques et ischio-sciatiques ont les mêmes drniensions.

Si l'enfant est plus gros, il ne pourra traverser le delrmt moyen et le diamètre ischio-sciatique, ni après la symphyséotomie, ni après l'ischio-pubiotomie.

Yoici les résultats de quelques expériences :

Eafant pesant 3.0U0 grammes. Diamètres de la tête : OM. 12,2 ; OF. 11,2 ; SOB. 9,2 ; BiP. 9,2 ; BIT. 7,5. La tête offre lîne certaine malléabilité.

10 Sommet en OIDP. La tète franchit le détroit supérieur e arrive dans l'excavation, au niveau du déti-oil moyeu « " Jol que l'épine sciatique gauche déprime très fortement le côle droit

du crâne au niveau de la suture pariéto-fronlale, la tête ne passe

pas. , 2° Même bassin. Même fœtus. Sijmphijséotomie. Ecartement de

1 centimètre.

Sommet en OlDP. Arrivée dans l'excavation, la tète se trouve arrêtée au niveau du détroit moyen. Il se produit un enfoncement très marqué au même point que précédemment, c'est-à-dire au niveau de la suture pariéto-frontale du côté droit qui se trouve en rapport avec l'épine sciatique gauche.

8° Même bassin. Même fœtus. Ischio-pubiotomie. Ecartement de i centimètre.

La tête, arrivée dans l'excavation, se trouve arrêtée entre les deux épines scialiques d'abord; puis, comme par suite de la mobilité de la paroi antérieure droite du bassin sectionné, elle peut passer un peu plus, en avant, elle reste fixée entre l'épine sciatique du côté gauche et la tubérosité ischiatique droite. Bien qu'on déterrnine un enfonce'ment très marqué au niveau de la suture fronto-pariétale droite, la tête ne peut passer.

Les figures ci-dessous (Voy. fig. 131 et 132) reproduisent les expériences suivantes.

Bassin de fonte dont les dimensions ont été indiquées.

Fœtus volumineux. Poids, 3.900 grammes. Diamètres delà tête : OM. U ; OF. 11,7 ; SOB. 10,7, BiP. 9,7, BiT. 8.

Symphyséotomie . — Ecartement de 3 centimètres.

Sommet en OIDP. Si on presse avec un peu de force, la tête franchit le détroit supérieur en se moulant sur lui. Arrivée dans l'excavation, elle est arrêtée par le détroit moyen ; elle ne peut franchir le diamètre bisciatique.

La figure 131 est la reproduction exacte , d'une photographie ; elle permet de voir nettement la saillie des deux épines sciatiques qui empêchent la tête de passer.

Ischio-imbiotomie. — .Ecartement de 3 centimètres (on a enlevé totalement le volet osseux pour se placer dans des conditions plus favorables encore que surunç fernme vivante).

Sommet en OIDP. La tête franchit un peu plus facilement le détroit supérieur parce qu'une bosse frontale peut se loger en partie dans la grande échancrure produite par l'enlèvement de la paroi antérieure et droite du bassin. Arrivée dans l'excavation, la tête se trouve arrêtée, comme dans l'expérience précédente, par

Fig. 131.

Bassin de Nsegele. Symphyscotomie. Tête arrêtée dans l'excavation par les deux

épines sciatiques.

Fig. 132.

Bassin do Ncegele. Ischio-pubiotomie. Tête arrêtée dans l'excavation par

deux épines sciatiques.

la saillie des deux épines sciatiques. Elle ne peut traverser détroit moyen. (Voy. fig. 132.)

Et au-dessous du détroit moyen, se trouve encore le diamètre ischio-sciatique, qui est aussi égal à 8'="', 7.

Ainsi donc, que l'on ait fait la symphyséotomie ou que l'on ait pratiqué l'ischio-pubiotomie, le résultat expérimental est le même, la tête ne passe ni au .détroit moyen ni au détroit inférieur. En effet, dans les deux cas, les dimensions du diamètre bisciatique et du petit diamètre ischio-sciatique sont semblables.

On ne retirera donc aucun bénéfice de l'ischio-pubiotomie.

Au détroit moyen et au détroit inférieur, l'ischio-pubiotomie n'ofPre absolument aucun avantage sur la symphyséotomie.

Les conclusions auxquelles nous arrivons se trouvent donc en désaccord avec les résultats obtenus par M. Farabeuf. Nous nous garderons bien de dire que ce qu'il a vu n'est pas exact; M. Farabeuf a certainement bien observé. Mais Claude Bernard- l'a écrit depuis longtemps : si deux expérimentateurs n'obtiennent pas les mêmes résultats, c'est qu'en réahté ils ont opéré dans des conditions différentes. Il nous faut donc chercher les causes de ce désaccord.

A. — D'abord nous nous demandons si le bassin figuré par M. Farabeuf est réellement ce qu'on appelle un bassin de Naîgele. Il présente une ankylose de la symphyse sacro-iliaque, c'est vrai ; mais il n'offre que bien peu d'atrophie de l'aileron du sacrum. Il en résulte que, sur les figures données, il ne présente pas au détroit supérieur la forme typique du bassin de NiEgele. Le professeur d'Heidelberg a écrit : « Une particularité bien remarquable de ce vice de conformation, c'est que tous ces bassins, à part les différences qui résultent du degré de viciation et du côté où siège l'ankylose, offrent d'ailleurs, sous le rapport de tous leurs caractères essentiels, une ressemblance aussi parfaite que celle qui existe entre

deux œufs. Cette ressemblance est si grande qu'un homme de l'art qui n'en est pas instruit commettra infailliblement une méprise : qu'il ait vu un de ces bassins et que plus tard, dans un autre lieu, dans une autre collection, il en rencontre un autre, il ne pourra s'empêcher de croire que c'est toujours le môme bassin qu'il a sous les yeux. Il peut même arriver qu'il soit difficile de dissiper l'erreur. J'en citerai la preuve. »

Fig. J33.

Bassin obliquc-ovalaire (Farabeuf).

« Le bassin vicié que nous allons décrire, dit encore Naip-ele se dislingue par les caractères suivants :

« 1^ Ankylose complète, de l'une des symphyses sacroiliaques, fusion intime du sacrum et de l'un des os coxaux

« 2° Arrêt de développement ou développement mipartait de la moitié du sacrum et rétrécissement des trous sacres antérieurs du côté correspondant à l'ankylose.

a 3° Du même côté, largeur moins considérable de 1 os coxal et de son échancrure sciatique. , , f

« 4° Le sadrum parait poussé vers le côté ankylose ; sa face

antérieure est aussi plus ou moins tournée de ce côté. En même temps la symphyse pubienne est entraînée du côté opposé, de sorte qu'elle ne correspond plus directement mais obliquement à l'angle sacro-vertébral.

« S° Du côté où existe l'ankylose, la paroi latérale et la moitié correspondante de la paroi antérieure de l'excavation du bassin sont plus planes que dans l'état de bonne conformation, etc.. »

Ces différents caractères si bien indiqués par NaBgele sont loin de s'appliquer au bassin sur lequel M. Farabeuf a expérimenté.

B. — M. Farabeuf se sert, pour ses expériences, d'une sphère ayant 90 millimètres de diamètre qui ne passe point à travers un diamètre promonto-pubien minimum de 84 millimètres ; mais l'extrémité céphalique n'est pas une sphère dont tous les diamètres sont égaux et irréductibles ; les diamètres antéro-postérieurs sont généralement plus grands que les diamètres trans verses.

C. — Enfin, bien que M. Farabeuf ait écrit : « Donc l'ischio-pubiotomie du côté rétréci ankylosé se présente comme le procédé de choix pour agrandir momentanément, d'une quantité considérable, le détroit supérieur et l'excavation des bassins obliques ovalaires, dits de NcBgele, » il ne paraît pas que son bassin ofîre le rétrécissement du diamètre bisciatique et le rétrécissement du détroit inférieur observés dans la plupart des vrais bassins de Nœgele, sans cela, la sphère dont il fait usage n'aurait sans doute pu franchir ces diamètres.

Si nous résumons les expériences que nous avons faites sur un bassin de Nasgele type, voici ce que nous pouvons dire.

Au détroit supérieur, la symphyséotomie permet l'augmen-

FEMMES EN COUCHES. gi

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NfiS

tation des grands diamètres obliques du bassin ; elle ne détermine aucune augmentation des petits diamètres obliques.

Vischio-pubiotomie, pratiquée du côté ankylosé, permet, outre l'augmentation des grands diamètres obliques, l'agrandissement d'un des petits diamètres obliques ; mais l'agrandissement ne permet pas à ce petit diamètre oblique d'atteindre les dimensions du grand diamètre oblique, même si on dirainue le grand diamètre oblique de 1 centimètre ou 1 centimètre et demi, qui ne sont pas utilisables en arrière, au niveau de l'encoche formée par l'angle sacro-vertébral et la ligne innominée.

Il n'y a donc aucun avantage à placer le diamètre occipitofrontal de la tête en rapport avec le petit diamètre oblique agrandi par l'ischio-pubiotomie, mieux vaut le mettre en rapport avec le grand diamètre oblique. ,

Au détroit moyen et au détroit inférieur qui sont aussi très rétrécis dans le bassin de Nœgele, l'ischio-pubiotomie n'offre aucun avantage sur la symphyséotomie, car la section osseuse passe en avant de l'épine sciatique et en avant de l'ischion.

L'agrandissement des diamètres bisciatique et ischio-sciatique obtenu par l'ischio-pubiotomie est le même que l'agrandissement obtenu par la symphyséotomie ; il n'est point plus

considérable. .

En supposant donc que, dans certains cas de bassm , de Nœgele, on veuille obtenir l'agrandissement du bassin, comme l'ischio-pubiotomie n'offre aucun avantage sur la symphyséotomie, et comme, d'autre part, elle constitue une opération plus complexe, plus difficile et probablement encore plus dangereuse, nous ne pensons pas qu'on doive y avoir recours.

Recherches expérimentales.

A propos du mensurateur-levier-préhenseur ^

M. le D'^ Farabeuf a publié, il y a quelque temps, la description d'un instrument qu'il appelle mensurateur-levier-préhenseur; depuis quelques mois, le fabricant a été autorisé à en délivrer et chacun peut l'étudier cà loisir. Voici en quoi il consiste :

« Le préhenseur-levier-mensurateur se compose de quatre pièces, de cinq avec la cuillère de rechange (cuillère postérieure courte).

« Des quatre pièces fondamentales, trois s'articulent et fonctionnent ensemble ; elles constituent l'instrument proprement dit. Ce sont deux cuillères, l'une fixe, l'autre à charnière, montées presque à angle droit sur des manches rectilignes qui glissent l'un sur l'autre, tenus appliqués par une tringle. Celle-ci court sous le manche inférieur longuementfendu pour laisser passer le crochet qui saisit le boulon de charnière de la cuillère antérieure. Entre les crochets, à l'autre bout, la tringle s'agrafe encore au manche supérieur avec lequel elle va et vient, tandis que le manche inférieur, celui de la cuillère postérieure, glisse tout seul entre deux. (Yoy. fig. 134.)

^'^ile à la Société obstétricale de France le ieudi 9 avril ISQfi L' Obstétrique, mai 1896, p. 103. i^uiue, le jeuai j a^ru lS9b,

« La quatrième pièce est tout à fait indépendante : c'est le guide-redresseur indispensable pour atténuer l'inclinaison de la tête et pour guider la cuillère postérieure. Je renie tout instrument qui en serait dépourvu et mets hors de compte tout échec ou accident advenu en dehors de son concours. »

Fig. 134.

Mensurateur-levier-préhenseur (Farabeuf).

Nous ne voulons pas entrer davantage dans la description de cet instrument que tous les membres de la Société obstétricale de France connaissent sans doute ;, nous n'exposeron& pas non plus le manuel opératoire de son application. M. le Farabeufl'a très exactement et très minutieusement décrit, il l'a de plus admirablement figuré.

« Si je constate, dit M. Farabeuf, une faible disproportion entre les diamètres pelviens antérieurement mesurés et le diamètre fœtal, le mensurateur-levier-préhenseur me permet d'accomplir une manœuvre en tout semblable à celle qu'exécute la tête obéissant au mécanisme naturel. » Ailleurs il ajoute : « Le préhenseur-levier-mensurateur sera, je crois, 1 instrument d'extraction après la symphyséolomie. »

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS iS'.i

Avant de nous en servir cliniquement, nous avons tenu à l'expérimenter ; nous avons pour cela fait usage de bassins de fonte moulés sur des bassins rétrécis, et de fœtus morts au moment de Faccouchement ou dans les quelques jours qui avaient suivi leur naissance. C'est le résultat de ces recherches que nous désirons vous apporter.

Expérience I. — Nous prenons un bassin rétréci dont le diamètre promonto-pubien minimum mesure 9 cent. 1/2 (exactement .94 millimètres), et un foetus chez lequel on trouve 9 cent. 1/4 pour le diamètre bipariétal, et 8 cent. 1/4 pour le diamètrè bitemporal. Cet enfant est placé au-dessus du détroit supérieur, en position transversale ; la tète est saisie avec le mensurateur-levierpréhenseur. On pourrait croire, le diamètre bipariétal mesurant 9 cent. 1/4, que la tête va traverser facilement le diamètre promonto-pubien minimum qui est de 9 cent. 1/2. 11 n'en est rien, elle ne passe pas. Il faut exercer de fortes pressions d'avant en arrière, réduire considérablement le diamètre bipariétal, jusqu'à ce quelemensurateur-levier-préhenseurmarque environS cent. 1/2, pour que la tête puisse descendre. (Expérience du 10 octobre 189o.)

Ainsi donc, un bipariétal de 9 cent. '1/4 ne passe qu'avec de grandes difficultés dans un bassin dont le diamètre promonto-pubien minimum est plus considérable, puisqu'il mesure 9 cent. 1/2. Il faut réduire cette tête jusqu'à ce que le bipariétal ne mesure plus que 8 cent. 1/2 ; alors elle franchit le rétrécissement.

Cette expérience, répétée à plusieurs reprises, a toujours donné les mêmes résultats. Par exemple : enfant avec bipariétal de 9 cent. 1/2. Bassin avec promonto-pubien minimum de 9 cent. 1/2. La tête ne passe pas si elle est un peu dure ; si son diamètre bipariétal ne peut se réduire à 8 cent. 1/2, il est impossible de lui faire franchir le rétrécissement.

En présence de ces résultats, nous avons entrepris des expériences comparatives sur les différentes manières de faire passer la tête fœtale à travers le détroit supérieur rétréci.

Dans les mêmes conditions que ci-dessus, voici ce que nous avons observé.

ExPÉRTENCE II. — Bassin de 9 cent. 1/2 (94 mm.). Fœtus avec un diamètre bipariétal égal à 9 cent. 1/4 et un diamètre bitemporal qui mesure 8 cent. ] /4.

Si l'extrémité céphalique de l'enfant est placée au-dessus du détroit supérieur en position transversale, la tète franchit très facilement le rétrécissement, on pourrait dire en vertu du seul poids du corps de l'enfant.

Expérience III. — Si on engage le fœtus par le siège, la tète dernière, placée transversalement, descend par son propre poids à travers le détroit supérieur, sans qu'il soit nécessaire d'exercer des tractions.

Expérience IV. — Si la tête se présentant en position transversale, on fait au détroit supérieur une application directe du forceps (c'est-à-dire transversale), ou une application oblique, le passage de la tête est facile.

Expérience V. — Si la tête étant dans la même situation, on fait une application antéro-postérieure du forceps, soit avec l'instrument de Tarnier, soit avec le forceps de Pénoyée, on rencontre presque autant de difficultés qu'avec l'instrument de Farabeuf, et on doit commencer par comprimer fortement la tête fœtale afm d'obtenir une réduction assez considérable de ses diamètres transverses.

Ces expériences ont été répétées avec le même fœtus (diamètre bipariétal égal à 9 cent. 1/4, bitemporal égal à 8 cent. 1/4) mis dans un bassin rétréci dont le promonto-pubien minimum mesurait 8 centimètres.

Expérience VI. — Sommet' en position OIDT. Des pressions exercées de haut en bas sur la base du crâne et sur la région frontale réussissent, avec un peu d'effort, à faire pénétrer la tête dans l'excavation.

Expérience VII. - Présentation du siège. Tête restée la dernière au détroit supérieur, l'occiput est du côté droit ; l'extrémité céphalique est néchie. Des tractions sont faites sur les épaules et sur le maxillaire inférieur ; de plus, une légère pression est exercée sur la voûte du crâne. La tête descend assez facilement dans 1 excavation sans présenter plus de déformations que dans l'expérience précédente où elle était sortie, sous l'action de pressions qui représentaient la contraction utérine.

Expérience VIII. - Sommet en position OIDT. Application oblique du forceps Tarnier sur la tête tendant à s'engager a ira-

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NfiS 487

vers le détroit supérieur ; de très fortes tractions sont faites, la tête passe avec difficulté : il ne se produit aucune lésion des os du crâne.

Expérience IX. — Sommet en position OIDT. Application antéropostérieure du forceps Tarnier ; malgré de très violentesiractions, la tête ne franchit pas le détroit supérieur.

Expérience X. — Sommet en position OIDT. Tête mobile audessus du détroit supérieur. Le mensurateur-levier-préhenseur est placé ; la tête est saisie aussi bien que possible, on essaie de l'incliner sur son pariétal postérieur qui devrait franchir le premier l'angle sacro-vertébral. Malgré des pressions d'avant en arrière, poussées aussi loin que possible pour réduire l'extrémité céphalique, on voit qu'il ne faut même pas penser à l'engager.

En résumé, dans ces condilions : bassin avec un diamètre promonlo-pubien minimum de 8 ; lête avec un diamètre bipariétal de 9 cent. 4/4 et avec bitemporal de 8 cent. 1/4, on a vu que l'extrémité céphalique passait, poussée par les contractions utérines et extraite par la version aidée d'un peu d'expression ; elle a été entraînée par une application oblique de forceps, mais en déployant une force très notable ; l'application antéro-postérieure de forceps et le mensurateurlevier-préhenseur ont totalement échoué.

Ces résultats confirment les précédents. A quoi sont-ils dus ? Comment se fait-il qu'avec le mensurateur-levier-préhenseur, une réduction si notable du diamètre bipariétal soit nécessaire?

Si on examine l'instrument mis en place, une des cuillères étant en rapport avec l'angle sacro-vertébral et l'autre se trouvant derrière la symphyse pubienne, voici ce qu'on constate : en arrière, la cuillère s'applique sur le promontoire et la saillie de la première vertèbre sacrée se place dans l'ouverture de la cuillère.

En avant, la courbure très peu convexe transversalement de la cuiller ne s'adapte pas exactement à la concavité de la paroi antérieure du bassin.

La cuillère du mensurateur-levier-préhenseur mesiire dans son plus grand diamètre transversal 5'", 3 ; ses deux bords externes viennent prendre point d'appui sur la surface osseuse, et on voit qu'il reste un espace libre entre la paroi pelvienne et la face externe de la cuillère. Dans la figure 135, qui représente un bassin dont le diamètre promonto-pubien minimum

Fig. 13.J.

Partie du bassin rendue inuUlisable par l'apiilication du mensurateur-levier-

prchenseur.

était de 9^'",4, cet espace était de Une partie du dia-

mètre promonto-pubien minimum est donc ainsi rendue mutilisable.

Nous avons cherché à évaluer cette réduction du diamètre promonto-pubien minimum. Pour cela, voici comment nous avons procédé. Nous avons fait fixer une plaque métallique dans la fenêtre de la branche antérieure du mensurateurlevier-préhenseur. Cette plaque continue exactement la surface externe des bords de la cuillère.

La branche antérieure étant mise en place sur le bassin, nous remplissions de cire à modeler l'espace resté vide entre la paroi pubienne et la cuillère. Cela fait, nous retirions la cuillère qui entraînait avec elle la cire. Sur cette cire, une ligne avait été tracée au point correspondant à l'interligne articulaire des pubis. Il était facile, avec un céphalomèlre, de

mesurer au point le plus déprimé sur le moule, c'est-à-dirc au point correspondant à l'extrémité antérieure du diamètre minimum, l'épaisseur de la cire et de la plaque métallique. Cette plaque ayant un demi-millimètre d'épaisseur, il suffisait de retrancher 0,0003 du chiffre total pour avoir la distance qui se trouvait entre le pubis et la cuillèrè.

Nous avons fait ces recherches d'abord sur nos bassins de fonte, puis sur des bassins osseux existant à la Maternité et au musée de la Clinique de la rue d'Assas. Voici les chiffres que nous avons recueillis sur les bassins osseux :

Bassins osseux : Maternité.

DI.\J1ÈTRE PROMONTO-l'UBlEN .MINIMU.M

KÉDUCTION DU DUMÈTRE .MINIMUM

l'HODUlï P.\R LK AIENSUR.\TEUR-LEVIER-PRÉHE.NSEUR

gmm

considcrc

comme normiiL

Bassins osseux : Clinique d'accouchement de la rue d'Assas.

r.iniii

bassin A B. rcguliùremenL

rétréci B. scolio-rachit.

J .Imiii 13°"",0

En résumé, l'application de la cuillère antérieure derrière le pubis diminue l'étendue du diamètre minimum de 5"""\5 à 13""", 5. La moyenne des dix bassins que nous avons mesurés nous a donné 9"'", 6, c'est-à-dire bien près d'un centimètre. Cette diminution n'est pas en rapport avec le degré de rétrécissement, mais avec la forme de la paroi pelvienne ; si la paroi antérieure du bassin est assez plane, la diminution est moindre ; elle est plus considérable, au contraire, lorsque le pubis fait une saillie accentuée et convexe en avant.

FEMMES EN COLlCHES ET NOUVEAU-NÉS

Il résulte de ces conslatalions que la figure donnée par M. Farabeuf (fig. 136) n'est pas absolument exacte ; si la bosse pariétale postérieure peut se trouver en contact avec l'angle sacro-vertébral, la bosse pariétale antérieure ne peut venir s'appliquer contre la paroi pubienne ; il reste un certain

intervalle entre le crâne et le bassin.

Fig. 136.

Mensurateur-levier-prélienseur mis en place (Farabeuf;.

Cette non-utilisation d'une partie du diamètre promontopubien minimum joue certainement jin rôle pour empêcher la descente de la tête. Théoriquement, cela n'est pas douteux. Pour le prouver, voici comment nous avons procédé.

Nous avons pris un bassin de fonte dont le diamètre promonto-pubien minimum était de 89 millimètres; l'application de la cuiller antérieure du mensurateur-levier-préhenseur faisait perdre 9'""°, 5. Nous avons fait construire une cuillère antérieure s'adaptant aussi exactement que possible à la face postérieure du pubis.

ExpÉuiiiNCE XI. — Enfant du poids de 2.750 grammes. Tèlc : bipariétal 9'='",5, bitemporal 8 centimètres. — Bassin dont il vient d'être parlé et dont le diamètre promonto-pubien niiaiinum est de 89 millimètres.

Sommet OIGT : application du mensurateur-levier-préhenseur : on réduit le diamètre bipariétal à près de S"",^, la tête ne passe pas.

Expérience XII. — Même enfant. Même bassin. Sommet OIGT. Application du mensurateur-levier-préhenseur avec une cuillère antérieure qui, modifiée, s'adapte à la face" postérieure du pubis. La tête descend dans l'excavation.

Mais le mensurateur-levier-préhenseur doit aussi être employé après la symphyséotomie. « C'est surtout, dit M. Farabeuf, comme mensurateur et extracteur, avant et après cette opération, que j'en attends des services. » « Il sera, je crois, écrit-il encore, l'instrument d'extraction après la symphyséotomie. »

Nous avons recherché quels résultats il donnait expérimentalement.

Expérience XIII. — Bassin de fonte avec un diamètre promontopubien minimum de 6 cent. 5. Il est disposé de façon à permettre de reproduire l'écartement des pubis après la symphyséotomie.

Fœtus petit, présentant les diamètres suivants : bipariétal 7,8 ; bitemporal 7,3.

Symphyséotomie : les deux pubis sont écartés de 4 centimètres.

Présentation du sommet. La tête placée en position transverse, droite ou gauche, franchit à frottement le détroit supérieur, si on exerce sur elle de haut en bas une légère pression.

Expérience XIV. — Si on fait sortir le siège le premier, la téte restée la dernière et placée transversalement traverse le détroit supérieur sous l'action d'une légère traction, que l'occiput soit tourné à droite ou qu'il soit dirigé à gauche.

Expérience XV. — Présentation du sommet en OIGT. Application directe ou oblique du forceps Tarnier : avec des tractions modérées et un peu soutenues, la tête passe.

Expérience XVI. — Présentation du sommet en OIGT. Application antéro-postérieure du forceps Tarnier; on ne réussit pas à faire descendre la tête ; elle ne peut traverser le détroit supérieur.

ExpÉRiENCis XVII. — Présentation du sommet en OIGT. Application du mensurateur-lemer-préhenseur : il est impossible d'engager la tête.

: On renouvelle ces expériences après avoir écarté le pubis de 5 centimètres.

Expériences XVIII et XIX. — Gomme dans les expériences XIII èt XIV, la tête passe très facilement, se présentant la première ou venant la dernière.

Expérience XX. — Sommet. Tête placée transversalement. Application directe ou oblique du forceps Tarnier. Une légère traclion fait passer le fœtus.

Expérience XXI. — Sommet. Tète placée transversalement. Application anléro-postérieure du forceps Tarnier. Le fœtus descend parce que la cuillère antérieure se place entre les deux pubis, et peut ainsi sortir en partie du bassin.

Expérience XXII. — Sommet. Tête placée transversalement. Applicatiooi dit mensitrateur-levier-préhenseur. La tête ne descend point, car la cuillère antérieure de l'instrument se trouve saisie et arrêtée entre les deux pubis.

On recommence les expériences ci -dessus, après avoir écarté les deux pubis de 6 centimètres.

Les expériences XVIII, XIX, XX, XXI, sont reproduites ; la tête passe.

Expérience XXIII. — . Sommet. Application du mensurateurlevier-préhenseur. La tête passe avec facilité parce que, avec un tel écartement, la cuillère peut se placer entre les deux pubis, et elle se trouve en dehors de la ceinture osseuse.

En résumé, dans celte série d'expériences, après la symphyséotomie et avec un écartement de 4 centimètres :

A. — .La tète passe, si elle se présente la première et si elle est poussée par les contractions utérines.

B. — La tête passe si elle vient la dernière, après la sortie du tronc, et si on exerce de légères tractions sur le maxillaire inférieur.

■ C. — La tête, se présentant par le sommet, passe si on faitsur elle une application directe ou une application oblique du forceps.

^SiïS elle ne peut franchir le rétrécissement :

— Si on fait une application antéro-postérieure du forceps.

— Si on emploie le mensurateur-levier-préhenseur. La tête peut être entraînée avec une application antéropostérieure du forceps, si Técartement du pubis est égal à 5 centimètres.

Enfin, si cet écartement devient égal à 6 centimètres, le mensurateur-levier-préhenseur agit efficacement.

Donc, de tous les procédés auxquels on peut avoir recours après la symphyséotomie , c'est le mensurateur-levier-préhenseur qui parait donner les résultats les moins favorables.

Gomment peut-on expliquer ces faits ?

La symphyséotomie 1° détermine l'augmentation du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur; 2° elle permet à un segment de la tète, à la bosse pariétale par exemple, ou à une bosse frontale, de venir se placer dans l'espace devenu libre entre les deux pubis. De la sorte, la lête peut passer poussée par les contractions utérines, ou venant la dernière, ou entraînée par une application soit directe soit oblique de forceps, quoique, dans ce dernier cas, la pression exercée par les cuillères de l'instrument augmente un peu les diamètres Iransverses de la tête ou les rende moins réductibles.

Si on fait une application antéro-postérieure de forceps, le passage de la tête est beaucoup plus difficile, sinon impossible, car les bords de la cuillère s'appliquent sur les surfaces osseuses des pubis ; une sorte de barrière rigide se trouve établie qui empêche la convexité du crâne de pénétrer comme précédemment entre les pubis.

Il en est de même avec le mensurateur-levier-préhenseur. (Voyez fig. 1.37.) Mais la cuillère du forceps est moins large que celle du mensurateur-levier-préhenseur ; à 5 centimètres, elle peut pénétrer entre les deux pubis ; la tête fœtale descend alors. Ce résultat n'est obtenu avec le mensurateur-

levier-préhenseur que si l'écartement des pubis est de 4)rès de 6 centimètres.

Fig. 137.

En effet, l'examen d'un bassin à symphyséotomie dont le diamètre minimum est de 7'"', 2, donne les résultats suivants : Si on écarte les pubis de 4 centimètres, le gain qu'on

Fiff. 138.

obtient est tel que, entre le promontoire et la convexité du crâne engagée entre les os, la distance est de 9 centimètres. Si on met en place l'instrument de Farabeuf, la distance

entre le promontoire et la convexité de la cuillère n'est que de 8 centimètres. (Voyez fig. 138.)

La méthode qui consiste à employer l'instrument de M. Farabeuf après la symphyséotomie est donc celle qui nécessite l'écartement le plus considérable des pubis.

Il n'est pas douteux que, dans un certain nombre de cas, Tapplicalion du mensurateur-levier-préhenseur permettra d'extraire des enfants vivants dans les bassins rétrécis; si, par exemple, le diamètre promonto-pubien minimum mesure 10 centimètres et le diamètre bipariétal 9 centimètres, on réussira à faire descendre la tôte.

Il en sera de même après la symphyséotomie.

Mais, dans tous ces cas, les contractions utérines, la version ou le forceps auraient été beaucoup plus efficaces.

A maintes reprises, nous avons répété ces diverses expériences, en utilisant des fœtus plus gros ou des fœtus plus petits, des bassins plus larges ou des bassins moins grands : nous avons toujours obtenu des résultats analogues.

Le mensurateur-levier-préhenseur étant un instrument complexe et d'une application , parfois difficile, il ne nous semble pas que son emploi doive être préféré aux autres procédés d'extraction.

XLY