RAPPORT SUR LA QUESTION DE SAVOIR

s'il convient d'autoriser les sages-femmes à prescrire les antiseptiques

Au nom d'une Commission composée de MM. BouRGOiN, Guéniot et Budin, Rapporteur

M. le Président de l'Académie de médecine a reçu de M. le Ministre de l'Intérieur la lettre suivante :

a Monsieur le président,

Le comité de direction du service de l'hygiène, dans sa séance du P"" mars courant, a soulevé la question de savoir s'il ne conviendrait pas d'autoriser, par dérogation aux prescriptions de l'ordonnance du 29 octobre 4846, les pharmaciens à vendre des substances antiseptiques, sur la prescription de sages-femmes pourvues d'un diplôme.

a Déjà le décret du 23 juin 1873, rendu sur l'avis de l'Académie de médecine et du conseil d'Etat, a consacré une semblable dérogation en ce qui concerne la vente du seigle ergoté. Je vous serais obligé, monsieur le Président, de vouloir bien prier l'Académie de médecine de délibérer sur cette question et de me transmettre une copie de sa délibération dans le plus bref délai possible.

« Agréez, etc.. »

Une Commission a été réunie, composée de MM. Bourgoin,

' Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 2 juillet 1889.

Guéniot et Budin, rapporteur, pour préparer votre réponse à M. le ministre.

Il n'est pas nécessaire, pensons-nous, d'insister aujourd'hui sur la nécessité de l'asepsie parfaite ou de l'antisepsie dans la pratique des accouchements, les statistiques des services hospitaliers et les résultats de la pratique civile ont parlé assez haut pour qu'il n'y ait plus de discussion possible à ce sujet.

L'article 32 de la loi du 19 ventôse de l'an YI, relatif aux sages-femmes, dit : « Elles sont examinées par le jury sur la théorie et la pratique des accouchements, sur les accidents qui peuvent les précéder, les accompagner et les suivre, et sur les moyens d'y remédier. »

On leur enseigne donc à faire usage des antiseptiques et il semble tout naturel qu'elles puissent les prescrire.

Mais l'ordonnance du 29 octobre 1846 porte, titre II, article 5, u la vente des substances vénéneuses ne peut être faite, pour l'usage de la médecine, que par les pharmaciens et sur les prescriptions d'un médecin, chirurgien, officier de santé ou d'un vétérinaire breveté ».

Il y a plus : l'article 32 de la loi de germinal an VI déclare : « les pharmaciens ne pourront livrer et débiter des préparations médicinales ou drogues quelconques que d'après la prescription qui en sera faite par les docteurs en médecine ou en chirurgie, ou par des officiers de santé, et sur leur signature. »

Les pharmaciens doivent donc refuser d'exécuter les prescriptions faites par des sages-femmes, refuser, par conséquent de leur délivrer des antiseptiques.

En 1872, après une longue discussion qui suivit un rapport fait par M. Tarnier, l'Académie a voté une conclusion disant que : « En attendant la revision de la législation, le moyen le plus simple est de prier M. le ministre de l'agriculture et du commerce de prendre les mesures nécessaires pour que les pharmaciens soient autorisés à délivrer du seigle ergoté aux

sages-femmes sur la présentation d'une prescription signée et datée par elles. »

Y a-t-il lieu dé faire la même chose pour les antiseptiques?

Il n'est pas douteux que, si on veut mettre les sages-femmes dans la possibilité d'éviter à leurs malades les accidents d'infectioQ^ il faut qu'elles aient le droit de recourir aux antiseptiques, et, par conséquent, celui de les prescrire, mais la plupart des antiseptiques sont des substances toxiques ou caustiques ; de là un obstacle à leur emploi et la nécessité de faire un choix.

Si l'on connaissait une substance antiseptique non toxique, véritablement efficace, facilement maniable et pouvant être livrée à bon marché, on devrait, sans hésiter, autoriser les sages-femmes à les prescrire ; malgré les progrès réalisés, ce résultat n'a pu encore être obtenu.

Yotre Rapporteur s'est demandé si l'on ne devait pas autoriser les sages-femmes à prescrire les substances antiseptiques sous forme de solutions mères ; les ayant ainsi, sous un petit volume, les sages-femmes pourraien t facilement les emporter, préparer sur place et en nombre suffisant les liquides nécessaires poiir le lavage des mains et pour le lavage des organes génitaux. La majorité de la Commission pense que. si cetté manière de procéder offre quelques avantages, elle présente aussi de graves inconvénients ; elle craint qu'à la suite d'erreurs, des empoisonnements ne surviennent. Elle n'a donc voulu accepter que la prescription de solutions non toxiques et non caustiques. Elle a rejeté les sels de mercure. Bien que le sublimé constitue un antiseptique très puissant, quia permis d'abaisser beaucoup, la mortalité et la morbidité dans les maternités,èllèn'a pas cru devoir le laisser à la disposiUon des sages-femmes. • •

Les solutions aqueuses d'acide borlque^de 1 à 4. p. lOft, le^ solutions aqueuses d'acide phénique de 1 à 5 p. 100 ont, été seules acceptées par la majorité de la cojiimiçsian. Avecles solutions d'acide. phénique à 5 p. lOOyles sages-femmes, en

y ajoutant la quantité d'eau nécessaire, pourront préparer des solutions plus faibles.

Votre Commission vous propose donc de répondre à la demande qui vous a été faite par M. le Ministre de l'intérieur :

« On peut autoriser les pharmaciens à délivrer des solutions aqueuses contenant de 1 à 4 p. 100 d'acide borique ou de 1 à 5 p. 100 d'acide phertique^ sur la prescription d'une sag-e-femme, prescription datée et signée. »

SUR UNE DEMANDE DE M, LE MINISTRE DE l'iNTÉRIEUR RELATIVE A LA QUESTION DE SAVOIR

s'il convient d'autoriser les sages-femmes à prescrire

les antiseptiques

Au nom d'une Commission composée de MM. BouRGOiN, Brouardel, Guéniot, Nogard, Tarnier et BuDiN, Rapporteur \

M. le Ministre de l'intérieur ayant demandé à l'Académie s'il ne conviendrait pas d'autoriser les pharmaciens à vendre les substances antiseptiques sur la prescription des sagesfemmes munies d'un diplôme, une Commission a été nommée, composée de MM. Bourgoin, Guéniot et Budin, pour étudier cette question.

Dans la séance du 2 juillet 1889, j'ai lu un premier Rapport, dans lequel j'avais dû me faire l'interprète d'une opinion acceptée par mes collègues.

Les conclusions ont été renvoyées à la Commission à laquelle vous avez adjoint MM. Brouardel, Nocard et Tarnier. C'est le résultat des nouvelles délibérations que j'ai l'honneur de vous apporter.

M. Brouardel a insisté devant vous sur ce fait qu'il existe encore aujourd'hui des épidémies graves de fièvre puerpérale

1 Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 4 février 1890.

dans la clientèle de certaines sages-femmes. Il a eu l'occasion d'en connaître plusieurs l'année dernière ; dans l'une, en particulier, survenue aux environs de Paris, 12 femmes sont mortes en huit jours par la faute de l'accoucheuse.

Il y a quelques années, en 1885, M. Lefort vous a rapporté une épidémie analogue qu'il avait observée en Sologne, épidémie n'existant que dans la clientèle d'une sage-femme et ayant fait sept victimes dans divers villages.

Dans le Journal (T accouchements de Liège^ numéro du 15 mars 1888, on lit : « A la dernière séance de la Société médico-chirurgicale, M. le D" Termonia, de Seraing, a rapporté qu'une dizaine de cas de fièvre puerpérale, suivis de mort, s'étaient produits dernièrement dans la localité qu'il habite, et tous, sauf un, dans la clientèle de la même accoucheuse. Il n'y a pas bien longtemps que six décès, dus à la même cause, ont été enregistrés à Dison. Il n'y a pas de semaine qu'on ne nous signale, d'un côté ou d'autre, des faits du même genre. »

Dans un mémoire paru en 1888, Herpain ' écrivait : « Des cas nombreux de fièvre puerpérale ont éclaté dans la clientèle d'une sage-femme, à Alost, et il a suffi d'interdire, pendant un certain temps, la pratique obstétricale à cette personne pour voir cesser la maladie. Depuis le 6 décembre 1884 jusqu'au 2 janvier 1885, cinq femmes ont succombé, dans la ville de Tournai, à la péritonite puerpérale. Toutes y avaient été accouchées par la même sage-femme. »

En Angleterre, il n'est pas rare de voir exercer des poursuites contre les accoucheuses. Nous citerons, en particulier, le cas d'une sage-femme qui fut, en février 1875, traduite devant les assises de Salford-. Plusieurs de ses clientes ayant succombé à l'infection puerpérale, deux médecins lui conseillèrent successivement de cesser sa pratique pendant quelque

1 HEni'AiN. Seplicé7nie puerpérale et antisepsie obstétricale, p. 5, 1888. « Tlie Obstetr. Journal of Gr. Britain and Ireland, ïnai 1875, p. 93.

b02 FEMMES EN eOrU.CIIES ET NOUVEAUtNÉ^

temps; elle né tint aucun compte de ces avertissements èt eut de nouveaux désastres. Le jury la condamna et le juge, en lui infligeant six mois de prison, lui dit : « Vous paraissez une femme respectable, mais c'est une chose très grave que d'être ainsi une cause de mort ; la justice ne peut laisser ces faits impunis, car les décès ont été déterminés par votre négligence, alors que vous aviez été pleinement avertie'. » Et, à cette époque, on ne pratiquait pas encore l'antisepsie en obstétrique.

Le plus habituellement, la maladie est ainsi propagée pafr 4a sage-femme. Siredey ' en cite une qui, du 21 mars au 2.T mai 1879, assista 44 parturientes; 20 furent malades à différents degrés et 5 succombèrent pendant cette période.

Mais la source de la contagion est parfois différente; une suppuration quelconque, un panaris, un érysipèle peuvent être la cause initiale des accidents.

Pfannenstiel- a rapporté, l'année dernière, l'histoire de quatre décès survenus à Breslau : il s'agissait de fièvres puerpérales dont l'origine pouvait être attribuée à de graves angines tonsillaires ; les personnes atteintes d'angine étaient : la fille de la sage-femme, deux enfants d'une famille qui habitait la même maison, et deux domestiques dont l'une soigna trois des femmes en couches. Des faits semblables avaient été déjà signalés en Belgique ^ et par Groeningen

« Chez une sage-femme agréée par l'Administration, dit SiredeyS plusieurs cas d'accidents puerpéraux s'étaient succédé presque sans relâche depuis douze à quinze mois. Un jour, il entra .à. l'hôpital de Lariboisière deux de mes pensionnaires, si gravement atteintes, qu'elles succombèrent quel-

1 SiREDEV. Les Maladies puerpérales, 1884, p. 105. 2.P1.ANNENSTIEL. Cenlralbl. /. Gyn. 1888, p. 617. ^ Herpai.n. Loc, cit., p. 8.

* Groemngen. Charité-Annale?!, 1887, p. 704. " SiREDEY. Loc. cit., p., 105 et 106.

ques heures après leur admission. Je me rendis aussitôt chez, cette sage-femme pour examiner son installation et tâcher de. découvrir la cause du mauvais état sanitaire de ses accouchées. Je constatai d'abord que les différentes pièces de . l'appartement, à l'exception d'une seule, étaient très étroites et mal tenues. Enfin, j'appris qu'au milieu des accouchées vivait lai mère de cette jeune femme, atteinte d'un cancer de l'utérus. Sa fille lui administrait des injections vaginales et lui donnait les soins qu'exigeait son état, tout en faisant des accouchements. »

Semmelweiss * a publié un cas semblable resté célèbre : une femme, atteinte d'un cancer utérin très avancé, fut conduite à la Clinique ; le travail se prolongeant, un certain nombre d'élèves l'examinèrent et on négligea de prendre des précautions ; quatorze femmes accouchées à ce moment par les élèves moururent.

A côté de ces causes multiples, il faut citer les infections qui sont propagées par les bassins, les cathéters ou les canules. Herpain rapporte^ une épidémie survenue dans la clientèle d'une sage-femme belge. « Ce qui constitue l'intérêt de cette relation, dit-il, c'est que l'on a découvert que la sagefemme refusait obstinément de se servir, pour ses accouchées, des canules vaginales neuves que les médecins lui remettaient, prétextant que celle dont elle faisait usag-e habituellement était mieux appropriée et, partant, plus utile. La sagefemme inoculait, avec sa canule, la septicémie d'une femme à une autre. »

Les vêtements eux-mêmes peuvent être incriminés. Il y a une dizaine d'années, je reçus la visite d'un médecin des hôpitaux, absolument nawé de ce qu'il venait de voir : une de ses parentes, atteinte d'accidents puerpéraux, se trouvait dans un état très grave. Cherchant partout la cause de l'infec-

' Semmelweiss.^ In SinEOEV, loc. cit., -p. 99. 2 Herpain. Ipc. cit., p. ,7.

tion, il interrogea la sage-femme qui restait près de l'accouchée comme garde, et lui dit : « Depuis quand portez-vous cette robe? » « — Cette robe, lui répondit-elle, c'est ma robe de bataille, je la mets uniquement pour faire des accouchements. » Et elle sortait de soigner une femme qui venait de succomber à l'infection puerpérale !

Que de faits da même genre il serait facile de citer !

Les découvertes modernes faites à la suite des travaux de Pasteur-, de Doléris ^, de Chauveau de FraenkeP, d'Arloing * , de Fristch ® , d'Hartmann ^ , de Czerniewski % de Doyen % de Widal'", et de tant d'autres, nous permettent de comprendre par quel mécanisme agissent ces sources d'infection dont la clinique avaitdepuis longtemps démontré la réalité.

Aussi que de précautions faut-il prendre dans la pratique obstétricale de la ville et dans les services hospitaliers ! Dans ces derniers, les sages-femmes, les élèves en médecine, les infirmières, les nourrices, peuvent apporter l'infection. Les accouchées, dans la salle commune, doivent se trouver dans un état de santé parfaite, si la température s'élève un peu chez quelques-unes, s'il y a de la fétidité des lochies, on ne tarde pas, en général, à voir apparaître des frissons, phangites du sein chez les mères, des ophtalmies, des inflammations péri-ombilicales chez les nouveau-nés. Toutes ces affections marchent habituellement de pair. Et si quelques femmes sont soufl'rantes, les premières n'étant que peu

' Pasteur. Bull, de l'Acacl. de Méd., 1879, p. 260 et 271. » HoLÈms. La fièvre puerpéi-ale et les organismes inférieurs, Th. de Paris, 1880. ' Chauveau. Lyon médical, 1882, n° 4?.

* FajiNKEL. Deutsch. med. Wochenschrift, 5 avril 1884. » AuLOiNG. Comptes Rendus de l'Acad. des Sciences, t. XG VIII, 1884, p. 1346. « Fhitsch. Path. et traitement des maladies puerp., trad. par Laumers et Her- TOGHE, 1885, ' Hartmann. Cent. f. -Gyn., 1888, p. 189. » Czerniewski. Cent. f. Gyn., 1888, p. 836 et 850. » Doyen. Uull. de l'Acad. de méd., 1888, p. 725. 1» WiDAL. Bull, de l'Acad. de méd., 1888 et Tli. de Paris 1898.

atteintes, d'autres peuvent devenir rapidement plus malades : il semble qu'alors la virulence s'accroît en passant de l'une à l'autre.

Dès que les plus légers accidents surviennent, il faut donc redoubler d'attention et de précautions ; par conséquent il importe, dans les salles de femmes en couches, de supprimer non seulement la mortalité, mais encore toute morbidité. Il en doit être absolument de même pour les sages-femmes qui pratiquent à la ville et à la campagne. Aussi faut-il s'efforcer de prendre les mesures nécessaires pour empêcher l'apparition de cas isolés dans la clientèle des accoucheuses et, si un de ces cas existait, pour s'opposer au développement d'une épidémie. Voyons ce qui dans ce but a été fait ou projeté dans quelques pays d'Europe.

En Saxe, les sages-femmes sont soumises à des règlements sévères et elles sont placées sous la direction d'un médecin régional dont elles dépendent. Une ordonnance a été publiée à Dresde, le 23 mars 1885, par le ministre de l'intérieur : elle indique les peines que les sages-femmes encourent, si elles ne suivent pas les instructions qui leur sont données. Voici les principaux points de cette réglementation :

§ 3. La sage-femme autant que possible ne doit se présenter chez les malades qu'avec des habits entièrement propres, à manches courtes et avec un tablier blanc.

§ 4. Après s'être lavé les mains, les ongles elles avant-bras, la sage-femme doit nettoyer les organes génitaux externes de la parluriente avec du savon et la solution phéniquée à 2 p. 100.

§ S. Après chaque accouchement, la sage-femme lavera les parties génitales externes de l'accouchée avec du linge blanc ou de l'ouate imbibée dans une solution phéniquée à 2 p. 100.

§ 1. La sage-femme reçoit du médecin régional deux ordon-

b06 FEMMES COUCHES ET NOOVEAU-XÉS

nancesà son nom, Tune pour 50 grammes de vaseline pliéniquée, l'autre pour ISO grammes d'acide phénique liquide'.

Avec cet acide phénique, la sage-femme ptépare des solutions à 2 p. 100, en en versant deux cuillerées à thé dans un demi-litre d'eau chaude et en mêlant avec soin ; pour la solution à 5 p. 100, elle met cinq cuillerées à thé dans un demilitre d'eau pure et chaude. La bouteille porte la mention suivante :

ACIDE PHÉNIQUE Très caustique.