PLACE DE L'ODÉON
LEUR TRAITEMENT PAR L'ÉLECTROLYSE (méthode apostoli)
Une des conquêtes les plus heureuses de la thérapeutique moderne est, sans conteste, l'application de l'électricité à la médecine. Mais, où l'emploi de ce puissant remède a pris un développement considérable, c'est assurément en gynécologie.
La méthode préconisée par le D r Apostoli est aujourd'hui acceptée par plusieurs des plus grands gynécologues. Elle le sera davantage, au fur et à mesure que les médecins seront de plus en plus instruits sur les bienfaits constants et journaliers du traitement électrique.
Comment agit l'électricité ?
La lumière n'est pas encore totalement faite sur tous les points d'interprétation théorique du mode d'action du courant électrique, mais ce qu'il importe de savoir c'est que la galvanocaustique chimique fait du bien, qu'elle guérit, et qu'elle constitue un puissant remède dans le traitement symptomatique des fibromes utérins : voilà ce qui est l'essentiel !
Avant tout il faut avoir des faits, l'explication complète viendra après.
C'est à ce point de vue que je veux me placer dans la note clinique que je viens présenter ici.
J'ai commencé à aller de temps en temps à la clinique du D r Apostoli, dès 188 4, et j'ai pu dès lors suivre quelques malades. Mais depuis six mois environ j'ai fréquenté constamment cette clinique ayant eu l'intention de faire un travail spécial sur le traitement des hémorrhagies utérines par l'électricité.
J'ai dû, malheureusement, suspendre, pour le moment, l'exécution de mon projet et me limiter, faute de temps, à une partie de -mon programme : au traitement électrique des fibromes et en particulier à celui des polypes utérins, que je vais décrire aujourd'hui tel que le formule et le pratique le D r Apostoli.
Parmi les nombreuses femmes que j'ai eu l'occasion de voir et de réexaminer, j'en ai trouvé plusieurs chez lesquelles l'hémorrhagie utérine, causée par la présence de fibromes, et qui durait depuis plusieurs années, était devenue si rebelle à tous les traitements, et si menaçante, qu'elle mettait en danger leur existence même. Cet état pathologique réclamait une i.itervention prompte et efficace : hystérectomie, peut-être, ou castration. Eh bien, il suffit, le plus souvent dans ces conditions, de quelques applications électriques pour arrêter rapidement toute hémorrhagieet guérir, ensuite, par un traitement consécutif, les malades.
Une femme, notamment, m'a tout particulièrement intéressé par l'action spéciale que la galvano-caustique chimique a exercé stir l'évolution de la tumeur, déterminant son énucléation et son expulsion spontanées.
D'après son expérience, Apostoli croit en effet, que les fibromes interstitiels, d'un certain volume, tendent souvent sous l'influence de l'électrolyse à se porter au dehors, soit vers la face externe péritonéale, soit vers la face interne muqueuse.
Un élève du D r Apostoli, le D r Delétang (1) formule le même avis dans un travail très important, qu'il vient de publier sur le traitement électrique des fibromes utérins, où il s'exprime ainsi: « Je serais très disposé à croire que l'électrolyse hâte leur énucléation; j'ai constaté en effet, après le traitement électrique, la formation de six polypes dans ma clientèle ; cette proportion sur 97 malades me semble dépasser la moyenne ».
Cette opinion est aussi celle de Vuillet, de Genève (2) qui espère « diriger le fibrome vers la cavité utérine grâce à l'électricité... Le fibrome devient ainsi sous-muqueux ; il s'énuclée spontanément ; dans tous les cas son extraction se trouve simplifiée. »
Cette influence de l'électrolyse sur l'évolution des fibromes utérins est reconnue aussi par un des adversaires du traitement électrique en gynécologie, le D r Doléris.
Voici son opinion à ce sujet :
« Il reconnaît, en outre, dit Villa (3), que cette action (heureuse stimulation) porte sur la musculature utérine, dans une proportion assez considérable pour favoriser le dégagement des tumeurs interstitielles de moyen volume. Mais les grands myômes, surtout ceux dont la périphérie se confond presque avec le tissu utérin environ-
1. Yuir nouvelles Archives d'obstétrique et de gynécologie. Décembre 1888, page 570.
2. L. Secheyron. De l'hystérotomie vaginale. Paris, 0. Doin, 1888, p. 138.
3. Villa, Thérapeutique comparative des fibromes utérins. In Nouvelles arch. obst.et gyncc, n° I, janvier 1888, p. 11.
nant, au point qu'on ne pourrait pas toujours dire s'ils sont énucléables, ne paraissent, en aucune façon, tendre à s'isoler. Ce résultat, qui aurait pour corollaire de les rendre e'nucléables, et partant de faciliter leur issue spontanée ou artificielle soit vers la muqueuse, soit vers le péritoine, serait à souhaiter et, théoriquement, il est permis de le supposer possible. >>
Or, ce qui est, dans l'esprit de Doléris, théoriquement possible, l'est aussi pratiquement, et en voici la preuve.
Je dois dire d'abord, qu'il n'y a pas un chirurgien qui ignore qu'un fibrome utérin peut être spontanément expulsé. Mais, il faut savoir qu'une pareille issue est excessivement rare, et que ce serait folie d'espérer la guérison de la plus grande partie des fibromes utérins par ce simple moyen. Sous l'action de l'électrolyse cependant, l'élimination des fibromes devenus polypes est infiniment plus fréquente.
J'ai pu collectionner huit cas d'élimination et expulsion spontanées de polypes utérins observés dans l'espace de quelques mois et qui me sont, pour ainsi dire, tombés sous les yeux sans me donner nullement la peine de faire des recherches dans la littérature médicale qui doit pourtant en contenir plusieurs. Il n'en faudrait pas davantage, ce me semble, pour légitimer l'intérêt de cette note.
Ces huit cas d'expulsion spontanée de fibromes utérins sous l'action de l'électricité, appartiennent : quatre à la clinique du D r Apostoli ; un au D r Holland, de Londres ; un autre au D r Gelli, de la clinique du professeur Chiara, de Florence; l'autre au D r Mori, de Brescia et le huitième à ma clinique privée.
Observation I (Clinique du D r Apostoli) (1).
Eugénie Simon, ménagère, 32 ans, née à Meaux et demeurant à Paris depuis treize ans, 115, rue Oherkampf, se présente le 5 août 1884, à la [Clinique du D r Apostoli.
Antécédents héréditaires. — Issue de parents bien portants ; le père, gendarme, mort il y a vingt-neuf ans, des suites éloignées d'une congestion cérébrale. La mère vivante, bien portante.
Cette malade est la dernière de trois enfants dont un est mort à l'âge de 19 ans à la suite d'une tumeur maligne à la jambe gauche.
Antécédents physiologiques. — Réglée pour la première fois à 16 ans; pertes peu abondantes, de trois à quatre jours de durée, douloureuses au point de l'obliger à se coucher.
Pas de leucorrhée.
Mariée à 21 ans ; le mariage a changé le caractère de la menstruation ; elle n'était plus douloureuse, et il y avait delà leucorrhée.
1. Cette observation inédite a été rédigée par moi à l'aide des notes quotidiennes prises à la clinique.
— fi —
Deux grossesses , la première aussitôt après le mariage ; accouchement a terme, spontané ; enfant vivant, gros. Suites de couches normales, repos au lit pendant neuf jours. La malade éleva son enfant, et malgré l'allaitement, le retour de couches eut lieu trois mois après l'accouchement. Seconde grossesse neuf mois après l'accouchement ; évolution normale, mais il y eut des nausées et des vomissements pendant le premier mois. L'accouchement eut lieu à terme ; travail long et fort pénible ; enfant vivant et plus petit, au dire de la malade, que le premier. Délivrance naturelle ; cependant quatre à cinq heures après l'accouchement, au moment où on la transportait dans son lit, elle eut une forte perte qui, bien qu'arrêtée promptement, lui causa une profonde anémie. Le repos au lit n'excéda pas douze jours. La malade donna le sein à son enfant et pendant toute la durée de l'allaitement (18 mois) elle n'a pas de règles, contrairement à ce qui s'était passé dans son 'premier allaitement.
A leur retour les règles ont été régulières, durant cinq à six jours, peu abondantes, non douloureuses.
Pas de leucorrhée.
Antécédents pathologiques. — De bonnes santé habituelle, elle ne se rappelle pas avoir fait de maladies, sinon une fluxion de poitrine à l'âge de 12 ans qui guérit très bien.
Elle passa plusieurs années dans un état excellent de santé. Mais vers le commencement de l'an 188?, la menstruation, qui jusqu'alors avait été normale, est devenue pénible. Un jour la malade fut, sans cause appréciable, prise en marchant, à l'occasion d'un enterrement, d'une forte perte sanguine, qui dura sans discontinuation et d'une certaine abondance, trois semaines. Depuis lors on peut dire que la malade a été victime de véritables métrorrhagies. Elle avait un fort écoulement sanguin pendant quinze a vingt jours, puis cinq a six jours de repos relatif et l'hémorrhagie se représentait.
Cet état dura deux ans au moins, pendant lesquels elle a presque continuellement perdu du sang, rarement mêlé à de l'eau. Elle était devenue considérablement anémique ; elle maigrissait profondément, étant sujette a tous les troubles et malaises causés par les métrorrhagies continues et abondantes. Les pertes s'accompagnaient de douleurs abdominales et lombaires très vives.
Elle se décida enfin à consulter un médecin. 11 lui ordonna des paquets d'ergot de seigle, du perchlorure de fer, le repos au lit que la malade garda pendant quinze jours. Après ce traitement elle se sentit pis ; elle perdait toujours plus abondamment ; les douleurs étaient très vives ; les forces diminuaient et l'état général s'aggravait.
Ce fut dans ces conditions que la malade se présenta à la clinique du D r Apostoli.
Etat actuel (le 5 août 1884). — Femme grande, assez forte, au teint pâle, décoloré, très anémique. Se trouve en pleine hémorrhagie depuis le 10 juillet. Sa perte est incessante, jour et nuit, malgré le repos au lit qu'elle vient de garder pendant quinze jours et un traitement approprié, elle s'accroît par la marche ou la station debout.
Au palper ou trouve un utérus considérablement augmenté de volume.
Au toucher on trouve un col entr'ouvert, permettant avec difficulté l'introduction de la pulpe de l'index et dont la cavité est remplie par un polype, résistant fibreux paraissant s'insérer au fond de l'organe. Ce polype, que l'on juge par son segment inférieur, dont l'index peut faire le ^our, paraît être considérable. Son bord inférieur affleure à l'orifice du col sans le dépasser.
Hystérométrie 11 1/2.
Traitement. — 5 août 1884. - En l'absence du D' Apostoli, son aide commence àîsoigner la malade et lui fait quelques séances de faradisation successives, au gros fil, qui n'amènent aucun résultat appréciable au point de vue de l'arrêt de l'hémor-
rhafeie. La perte sanguine paraît, au contraire, s'être accrue sous cette influence. La malade suspend ses visites a la clinique pour aller à la campagne. A son retour elle revient chez M. Apostoli.
25 octobre. — La situation est la même qu'avant son départ. L'hémorrhagie n'a pas discontinué et la perte sanguine qui a débuté le 10 juillet dernier a continué sans interruption jusqu'à ce jour avec des oscillations toutefois dans l'intensité et «'accompagnant fréquemment de l'expulsion des caillots sanguins.
Le D r Apostoli voit pour la première fois la malade et vu la gravité de la situation, il juge opportun, avant de tenter l'extraction du polype et d'exposer la malade par des manœuvres opératoires à un surcroît d'hémorrhagie, d'appliquer préalablement sur elle la médication hémostatique par excellence, qui, dans sa pensée, et d'après son expérience, devait avoir le double but d'arrêter d'abord l'hémorrhagie et ensuite de faciliter la dilatation utérine et l'expulsion spontanée du polype hors de l'utérus, en aidanl son énucléation si elle n'était pas encore complète.
Voici le traitement qu'il appliqua et que je donne en résumé d'après le registre de la clinique.
l re Galvanocaustique chimique positive intra-utérine, 100 milliampères,' pendant 5 minutes, faite en pleine hémorrhagie.
Lasonde en platine, étant enfoncée jusqu'au fond de l'utérus, et étant dans toute sa longueur juxtaposée contre le polype.
L'opération a été bien tolérée ; la malade s'est reposée pendant deux heures à la olinique, puis elle est rentrée chez elle et dès le lendemain la perte s'est arrêtée.
Le 28. — L'hémorrhagie reste arrêtée et la malade se sent un peu mieux. Elle a moins de douleurs lombaires.^
2 e Galvanocaust. chim. posit. 100 milliamp., 5 minutes.
Le 30. — Il n'y a pas eu de réaction postopératoire et l'amélioration a fait de rapides progrèo. La malade ne souffre plus du ventre ; l'appétit est bon, le sommeil aussi ; l'état général se restaure.
Il y a aujourd'hui un peu de suintement sanguin sans importance.
9 novembre. — L'écoulement sanguin est supprimé.
3 e Galv. posit. 100 milliampères, 5 minutes.
Le 15.' — Ecoulement hydrorrhéique assez abondant. L'amélioration continue.
4 e Galv. posit. 100 milliampères, 5 minutes. * Le 18. — Toute métrorrhagie reste supprimée.
Le 20. — Embarras gastrique avec état saburral de l'estomac, mais persistance de l'amélioration utérine.
5 e Galv. posit. 100 milliampères, 5 minutes.
Du 22 novembre au 6 décembre on pratique 6 galvanocautiques [chimiques positive», de 100 millampères, de la durée moyenne de 5 minutes et identiques aux précédentes.
9 décembre. — L'amélioration de l'état général continue. Elle perd un peu de sang depuis la veille; sont-ce ses règles qui recommencent? On l'opère| quan .. même.
12 e Galv. posit. 100 milliampères, 5 minutes.
Le 13. — 13 e idem. 100 milliampères, 5 minutes.
Le 16. — Les règles peu abondantes et sans douleurs les six premiers jours sont devenues, depuis l'avant- veille, un peu douloureuses.
Le 18. — Les règles sont terminées et avec elles sont disparues les douleurs. 14 e Galv. posit. 100 milliampères, 5 minutes.
Le 20. — Bon état général. 15 e idem.
Le 27. — Elle perd en petite abondance du sang depuis le 25, sans aucune douleur et sans être incommodée. 16 e hlem.
3 janvier 1885. — Quoique la perte se soit tout à fait arrêtée on la soigne quand même. 17 e Galv. posit. 100 milliampères, 5 minutes.
Le 6. — Tout écoulement sanguin a cessé après la dernière opération, 18 e idem.
Lu 8. — 19 e idem.
Le 15. — Elle vient d'être réglée du 8 au 13 janvier sans trop d'abondance et sans douleurs.
Le 17. — 20 e idem.
Le 22. — Elle vient de perdre quelques caillots sanguins. 21 e idem.
Le 24. — Se plaint de douleurs dans la fosse iliaque droite.
Le 27. — Les douleurs continuent avec un peu d'écoulement de sang.
22 e Galv. posit. 100 milliampères, 5 minutes.
Le 31. — Elle va très bien. Tout écoulement a cessé. 23 e idem.
5 février. — 24* idem.
Le 7. — 25 e idem.
Le 12. — 26 e idem.
Le 14. — Elle vient encore d'être régulièrement réglée du 7 au 13, sans douleurs et avec peu d'abondance. Cet écoulement menstruel apparaît ainsi depuis trois mois à jour fixe, avec une abondance qui va s'atténuant, ainsi que la dysménorrhée. Et, détail intéressant à noter, le traitement a été poursuivi régulièrement, sans aucune interruption, et sans aucun incident à signaler même pendant la menstruation.
Le 16. — 27 e idem.
Le 24. — 28 e idem.
Le 26. - 29« idem.
Le 28. — 30 e idem. Elle continue a très bien aller et l'état général s'est considérablement! restauré.
3 mars. — Nouvel écoulement sanguin qui vient de débuter sans douleurs; malgré cela, dans le but de favoriser plus activement la régression du polype, le D r Apostoli pratique, aujourd'hui uue première galvanopuncture négative, à l'aide d'un trocart en acier enfoncé de 2 centimètres au centre de la masse même proéminente du polype. Cette opération est plus douloureuse que les précédentes et est laite à lOO^milliampères, pendant 5 minutes. Toute hémorrhagie cesse le soir même.
Le 7. — 2 e galvanopunct. négat. toujours à une profondeur de 2 centimètres — 100 milliampères, 5 minutes.
Le 14. —3 e idem. Toujours suppression des hémorrhagies. Réglée du 7 au 12. Le 17. — 4 e idem.
Le 21 . - 5 e idem .
Le 24. — 6 e idem.
Le 31. — 7 e idem.
4 avril. — Depuis la dernière visite un travail considérable s'est accompli ; le col s'est dilaté et effacé comme pour un accouchement imminent, avec vives douleurs et sans qu'il y ait eu aucune hémorrhagie; c'est un écoulement hydrorrhéique qui
il remplacée.
L'index peut cheminer profondément entre la paroi utérine et le polype sans atteindre toutefois le pédicule de ce dernier.
Le 7. — L'écoulement hydrorrhéique a continué et même augmenté. Malgré cela l'état général est resté bon. L'appétit et la digestion sont excellents, et la marche n'est gênée que par la pesanteur occasionnée par ce corps étranger.
L'utérus a expulsé le polype et on le trouve aujourd'hui tout à fait extra-utérin remplissant le vagin tout entier, comme une tête de fœtus presque à terme.
Le 8. — Le D p Apostoli juge alors utile d'intervenir chirurgicalement. Section du polype à sa base d'implantation, située tout à fait en haut au fond de l'utérus à l'aide d'une anse de galvano-caustique thermique. Pas d'hémorrhagie subséquente. La tumeur enlevée pesait 200 grammes. La malade reste alitée à la clinique ; pas d'accidents post-opératoires, pas de douleurs, pas de perte sanguine. Bon appétit, pas de fièvre et excellent état général.
Lavages antiseptiques fréquents.
Séjourne alitée à la clinique six jours ; puis elle rentre chez elle.
Le 14. — Elle va très bien. Depuis l'opération il n'y a eu ni fièvre ni aucun malaise.
Pour activer la régression utérine, on pratique alors une série de galvano-caustiques négatives intra-utérines.
l re galvano-caustique négative, 100 milliampères, 5 minutes. Rentrée chez elle, elle marche facilement et sans douleurs.
Le 18. — L'écoulement hydrorrhéique est peu abondant.
2 e galv. nég. 100 milliampères, 5 minutes.
Le 25. — 3 e idem.
Le 28. — 4 e idem. Toujours absence de toute perte sanguine et bien-être absolu.
2 mai. — 5 e idem. Poids brut de la malade 117 livres.
Le 16. — L'hysférométrie qui, immédiatement après l'opération était descendue à 6 centimètres (le 11 avril), est redevenue aujourd'hui de centimètres. Ce fait qui paraît étrange a priori, doit tenir à ce qu'au moment de l'accouchement de son polype, il y a eu un certain degré d'inversion utérine qui a disparu au fur et à mesure que la restauration locale s'est faite.
2 juin. — 6 e galv.-caust. nég. 100 milliampè.'es, 5 minutes.
Le 30. — L'amélioration se maintient. Les règles qui ont apparu le 18 sont peu abondantes et sans aucune douleur.
7 juillet. — Leucorrhée abondante; se plaint de quelques douleurs dansle ventre. Reprise des galvano-caustiques positives pour combattre la leucorrhée.
31 e galvano-caust. positive 100 milliampères, 5 minutes.
8 septembre. — Hystérométrie, 9 centimètres.
22 octobre. — Elle se porte très bien. Son teint est devenu coloré et elle n'éprouve aucun malaise. La menstruation est régulière ; peu abondante, dure trois ou quatre jours sans douleurs; absence de leucorrhée.
Elle a beaucoup engraissé.
1er décembre 1885. — Va mieux encore; elle pèse 137 livres. Elle se porte bien en tous points. Ses règles continuent régulières, faciles, peu abondantes.
La malade a été ensuite plusieurs fois revue en 1886 et 1887 ; rien à noter ; elle se porte toujours aussi bien que possible et a encore beaucoup engraissée; elle pèse 148 livres.
25 juin 1888. — Je revois aujourd'hui moi-même la malade... d'autrefois ; elle nous assure qu'elle n'a absolument rien souffert depuis l'extirpation du polype. Nous ne trouvons rien d'anormal dans l'état général aussi bien que dans l'état local; elle se sent complètement guérie et affirme qu'elle n'a tamais été aussi bien portante que depuis la guérison de son polype. Les règles sont très régulières, apparaissent tous les 10 de chaque mois, durant quatre à cinq jours assez abondamment sans aucune douleur. Très peu de leucorrhée.
A. B. — Cette observation a suggéré au D r Apostoli les réflexions suivantes :
« 1° La longueur du traitement électrique de cette malade pourrait, peut-être, aux yeux d'un esprit prévenu, plaider contre la thérapeutique que je conseille, et solliciter le médecin à agir avec plus de rapidité en intervenant d'emblée chirurgicalement ; en dehors des périls auxquels pourrait exposer quelquefois une manœuvre trop hâtive, je puis retourner cette proposition, et déclarer que la longueur du traitement subi dans cette circonstance est sa meilleure j ustification. Si, en effet, une malade, porteur d'un polype fibreux qui détermine des hémorrhagies inquiétantes et incessantes depuis deux ans et demi, voit sous l'influence de mon traitement ses hémorrhagies
s'arrêter, sa santé générale se restaurer, son étal symptomatique douloureux s'améliorer complètement, sa menstruation normale reparaître facile, régulière et peu abondante, et tout cela, malgré la persistance in situ du même corps étranger antérieur... Qu'est-ce à dire? Si ce n'est qu'il faut voir là la meilleure confirmation de Yefficacité de ma thérapeutique hémostatique, qui a permis dans le cas actuel à ma malade de vivre, du 25 octobre 1884 au A avril 1885, en bonne santé relative, sans être alitée et sans être autrement incommodée par son ennemi utérin. Le traitement a donc été doublement efficace ; son action hémostatique a été rapide et elle est restée durable.
« 2° Serait-il possible d'abréger le traitement, et d'accélérer son action hémostatique d'une part, et de l'autre son action expulsive du polype ? Je le crois, et c'est en cela que ma thérapeutique actuelle diffère aujourd'hui de celle que j'employais en 1884. J'ai comblé depuis lors deux desiderata en rendant l'action polaire la plus intense et la plus complète possible.
« A) J'ai augmenté Vintensité, soit directement, si elle est bien tolérée, en augmentant l'intensité générale du circuit, et c'est ainsi que je suis arrivé à des intensités variables suivant les cas de loO, 200, 230 et quelquefois aussi, mais rarement, de 300 milliampères.
« J'ai, de plus, proposé une méthode indirecte qui consiste (notamment dans les cas d'intolérance et dans ceux où il faut agir vite et avec plus de précision) à tourner la difficulté, et sans rien changera l'intensité générale du circuit, à augmenter l'action topique locale, en diminuant la surface de l'électrode intra-utérin, ce qui veut dire en langage technique qu'on augmente sa densité. (Voir le Médical Record de New-York du 8 septembre 1888) (1).
« C'est dans ce but que j'ai fait construire des électrodes en charbon de cornue à gaz, mesurant 2 centimètres de long environ, que je porte d'emblée au fond de l'utérus, ou contre la surface d'implantation du polype, me réservant de varier successivement la position de l'instrument pour cautériser, place par place, toute la cavité intrautérine.
« B) J'ai en outre pour rendre l'action topique locale plus complète et plus égale fait construire des électrodes en charbon de grandeur progressivement croissante, pour qu'ils puissent se mouler dans toute la cavité intra-utérine et la cautériser également, uniformément et complètement.
« 3° Pour justifier toute mon intervention électrique chez cette malade, qui se trouve identique dang tous les cas analogues, je dirai, une fois pour toutes, que le traitement se divise en deux pério-
1. Lecture faite à l'Association médicale britannique. Congrès de Glasgow. Août
des bien distinctes et indispensables; l'une curative et l'autre préventive.
« La période curative est celle du début ; elle est destinée à arrêter l'hémorrhagie, à restaurer la femme et à solliciter l'utérus dans son travail d'expulsion pour préparer l'action chirurgicale.
« Ce traitement électrique hémostatique et ocitocique initial est timide, me dira-t-on, et répond mal aux conquêtes de la chirurgie moderne.
« Oui, j'accorde qu'un chirurgien expérimenté peut quelquefois passer outre, et ne pas s'accommoder des temporisations que je conseille ; mais avant tout j'ai pour but l'intérêt général de la malade et du médecin : de la malade d'abord, en lui assurant, quoi qu'il arrive, une immunité absolue, en lui évitant une opération, et en lui permettant de se guérir sans interrompre jusqu'à un certain point, ses occupations habituelles. — Du médecin ensuite, en permettant aux plus humbles et aux plus timorés de pratiquer eux-mêmes une intervention électrique efficace que tous pourront faire facilement et sans danger.
« Une fois l'accouchement du polype terminé, et sa section opérée, le traitement complémentaire ou préventif s'impose. Je sais bien que l'on pourra me dire que la régression ou l'involution utérine se suffit à elle-même ; dans beaucoup de cas, c'est vrai ; mais que de récidives ne voyons-nous pas, que de restaurations incomplètes, que de convalescences longues et laborieuses que nous pourrions éviter. Il suffit pour cela de savoir que tout fibrome et, à fortiori, tout polype intrautérin se complique d'une endométrite concomittante qu'il faut soigner et guérir pour considérer la guérison comme un fait durable et accompli. Je considère donc comme un devoir, après l'action chirurgicale terminée, de faire un traitement électrique complémentaire, et c'est ce qui explique les sept galvano-caustiques qui ont été pratiquées dans la précédente observation pendant la convalescence de la malade ; ces galvano-caustiques intra-utérines ne sont autre chose qu'une sorte de raclage galvano-chimique destiné à assainir la cavité intra-utérine et à renouveler la muqueuse. »
Observation II (Clinique du D r Apostoli, inédite).
Jeanne Duru, 38 ans, ménagère, de Lille, habite Paris depuis quelques mois, 2, rue de l'Hôtcl-de-Ville.
Se présente à la clinique du D r Apostoli, le 26 iuin 1888.
Antécédents. — Rien à noter dans les antécédents héréditaires ; l'aînée de 13 enfants ; — père et mère bien portants. Réglée à 11 ans, régulièrement : 3 jours de durée — pertes douloureuses le premier jour.
Trois accouchements.
1 er à 20 ans )
2 e » 26 » (normaux, à terme ; enfants vivants.
Repos au lit de 7 à 8 jours ; suites de couches normales. Fausse couche de 3 mois, à 28 ans, sans cause appréciable, sans hémorrhagic.
La malade garda le lit pendant deux mois, mais non d'une façon continue, à cause d'une grande faiblesse et sans douleurs.
Bien portante jusqu'à il y a deux ans. Depuis lors les règles ont progressivement augmenté de quantité. Elle a eu pendant ce temps-là quatre métrorrhagies très abondantes de six à dix jours de durée avec caillots : la dernière a commencé le 7 juin dernier et a continué sans interruption jusqu'à aujourd'hui.
Etat actuel. — Le 2 juillet 1888. — Femme de taille au-dessus de la moyenne, bien constituée; a bien maigri; est très affaiblie, exsangue, anémique. Elle souffre de légères douleurs lombaires à chaque petite fatigue ; règles régulières, abondantes avec caillots, cinq à six jours de durée, douloureuses le premier jour.
Beaucoup de leucorrhée continue.
7 juin dernier, à l'époque des règles, 5 e hémorrhagie très abondante avec gros caillots, sans douleurs.
La malade est restée bien affaiblie; syncopes fréquentes pendant et après la perte; anémie profonde.
Examen local. — On trouve un polype fibreux, débordant a peine l'orifice utérin.
10 Juillet. — La malade n'est pas revenue à la clinique depuis 8 jours. — Le soir du2 juillet, aprèsl'examen, elle perd dusang;lapcrteest peu abondante mais continue. Le 6 juillet cependant l'écoulement est très considérable avec quelques caillots et se maintient tel jusqu'à ce matin. En ce moment la perte est peu abondante, constituée par un liquide un peu sanguignolent. Elle n'a aucune douleur, mais elle est très affaiblie; l'anémie est plus profonde et ses troubles plus accentués. La malade n'a pas gardé le lit, mais elle a très peu marché, gardant le repos assise.
Le col utérin est contracté, le bord inférieur du polype au même niveau; impossible de faire pénétrer le doigt.
On commence, dans le double but d'arrêter l'hémorrhagie et d'amener l'expulsion extra-utérine du polype, les galvano-caustiques chimiques positives.
Traitement. — 10 juillet 1888. — lr e galvano-caustique positive, 120 milliampères 5 minutes.
L'hystérométrie aujourd'hui est incomplètement faite; la sonde est enfoncée sur la paroi antérieure du polype à une profondeur de 5 centimètres seulement. L'opération a été bien tolérée.
Le 12. — La malade n'a pas perdu; le polype dépasse un peu l'orifice externe utérin, ce qui n'existait pas avant hier.
2 e galv. eaust. posit. 105 milliampèr-es, 5 minutes.
Hystéromètre en charbon; l'instrument est introduit cette fois-ci, à près de 7 cent ■ opération péniblement supportée, très peu d'écoulement pendant la séance.
Le 17. — La malade n'a plus perdu une goutte de sang depuis la première séance. Elle va mieux; elle a plus de force, meilleure mine. La situation locale paraît la même; le polype fait toujours issue à travers l'orifice entrouvert.
3 e galv.-caust. posit. 120 milliampères, 6 minutes. Hystéromètre en charbon dont l'extrémité est fixée contre la base d'implantation du polype. L'opération est aujourd'hui beaucoup mieux tolérée.
Le 19. — A peine un suintement sanguin; pas de perte. La malade se sent p.us de force ; elle mange mieux et dort bien.
Le 21. — Le tampon vaginal est à peine mouillé de sérosité rosée.
L'orifice de la matrice est plus béant, plus mou et plus lâche. La tumeur est plus extériorée, débordant l'orifice de trois à quatre centimètres. Le doigt pénétrant à travers l'orifice peut contourner jusqu'en haut le polype qui se présente assez gros comme un bâton de cloche.
4 e galv. caust. posit. 150 milliampères, 6 minutes.
Hystéromètrc en charbon toujours appliqué sur le pédicule.
Le 24. — Pas de Irace de sang; même situation locale. A soufFe.t les deux jours qui ont suivi l'opération dans les reins et dans le bas-ventre (d'habitude ne souffrait jamais). Aujourd'hui, les douleurs ont disparu et la malade se porte très bien.
Le 26. — Le polype est sorti encore davantage.
Il n'y a pas eu trace d'hémorrhagie depuis la dernière opération et par conséquent depuis le début du traitement.
5 e galv. caust. posit. 150 milliampères, 5 minutes, avec la sonde toujours appliquée contre l'insertion du polype. N'a rien souffert. Elle se sent beaucoup mieux en tous points; elle est plus forte, elle mange bien et dort régulièrement.
Le 28. — Aucune trace de sang; elle est plus libre dans les mouvements et plus forte.
Le polype est encore plus extérioré, et est presque tout entier sorti dans le vagin.
Chose curieuse et des plus intéressantes à noter, cette femme qui ne pouvait plus faire aucun travail, depuis plus de deux ans, recommence aujourd'hui ;i faire son ménage et a laver même son linge, à travailler en un mot, et cela en pleine période active du traitement électrique et malgré son polype.
Le 31. — La perte sanguine ne s'est plus manifestée depuis les deux premières galvano-caustiqucs.
Le bien-être général de la malade est considérable. Elle est plus forte au travail et à la marche ; elle est plus colorée, a meilleur teint; elle est plus alerte et plus gaie. Elle se sent, en un mot, renaître en ne voyant plus de sang.
Le polype est tout entier au dehors de l'orifice utérin qui est mou, suffisamment dilaté et dilatable. II est 'implanté au-dessus de l'orifice interne sur la face antérieure.
Dans ces conditions favorables, on opère l'ablation à l'aide d'une anse serre-nœud de Maisoneuve introduite dans la cavité utérine. Extraction facile, pas d'hémorrhagie post-opératoire, ni pendant l'acte opératif.
Immédiatement après l'opération, 6 e galv. -caust. posit. 150 milliampères, 5 minutes. Cette opération est faite dans un but préventif pour prévenir toute hémorrhagie subséquente et favoriser l'involution.
Après cette opération, on constate que le col est fermé et ne permet plus l'introduction du doigt pour arriver à l'origine d'implantation du polype.
Antisepsie rigoureuse avant, pendant et après l'opération.
La malade garde le repos absolu au lit pendant vingt-quatre heures seulement.
1" août. — La malade se porte très bien : elle quitte la clinique et rentre chez elle à pied sans aucune difficulté.
Le 2. — Aucune réaction ; pas d'écoulement par les organes génitaux. La malade se sent renaître de toutes façons.
Le 3. — Je quitte Paris aujourd'hui et je la revois avant mon départ; rien de nouveau; ni fièvre, ni hémorrhagie. Elle se sent parfaitement guérie; les forces reviennent progressivement.
Le 15. — Je viens de recevoir de ses nouvelles ; elles me confirment sa guérison parfaite et permanente.
Depuis lors j'apprends que la malade est partie pour Lille et qu'elle est en bonne santé.
Réflexions. — Les points intéressants à retenir de cette observation sont les suivants :
1" L'influence plus rapide et plus active du traitement électrique plus intense, tel que l'a récemment institué le D r Apostoli, et qui s'est traduit ici par l'hémostase immédiate dès la première séance et l'accouchement rapide du polype.
2° L'absence de tout accident opératoire et la restauration rapide de la malade, même avant la section de son polype.
Observation III du D r Apostoli (résumée).
M me Gros, 35 ans, ménagère, habitant Paris, 78, avenue de Breteuil, primipare, eut un enfant à 18 ans.
Va consulter le D r Apostoli en mai 1887 pour une dysménorrhée intense très ancienne, avec hémorrhagic, suivie de grande leucorrhée.
Etat général assez bon.
A l'examen local, rien d'anormal sur le col utérin ; il est un peu plus gros, dur et ferme.
Deux galvano-caustiques négatives, le 30 mai et le 2 juin 1887, à 150 milliampères pendant 5 minutes. Apparition consécutive d'un petit polype muqueux grand comme une petite amande.
20 juin. — 3 e galvano.-caust. négat. Idem.
Le polype tombe ensuite avec l'escarre.
Amélioration immédiate et diminution de la leucorrhée. Disparition de la dysménorrhée les mois suivants.
5 novembre. — Retour de l'abondance menstruelle qui tient sans doute à l'insuffisance du traitement que la malade, se trouvant bien, a spontanément suspendu.
Le 19. — l re galv.-caust. post. positive.
Va immédiatement mieux les jours suivants.
10 décembre. — La menstruation de décembre s'améliore et revient sans dysménorrhée. La leucorrhée a presque disparu.
1888. — La menstruation a toujours été normale, jamais plus de leucorrhée.
Depuis lors, la femme Cros se porte très bien.
Réflexions. — L'intérêt de cette observation, quoiqu'elle appartienne à une malade peu gravement atteinte, réside tout entier dans ces faits :
i° Rapidité de l'action électrique, qui a fait presque immédiatement surgir hors de l'utérus un polype muqueux, et l'a fait tomber tout à la fois par voie d'escarre.
2° Persistance de l'action curative électrique qui, en débarrassant la femme de son petit polype, l'a tout à la fois guérie de sa leucorrhée, et surtout de sa dysménorrhée.
Observation IV du D r Apostoli (résumée).
M m5 C..., de Ferrières, demeurant 18, rue de Mabillon, à Paris, est adressée au D r Apostoli, en octobre 1886, par le D r Guerder. Femme âgée de 37 ans 1/2 ; deux enfants ; atteinte d'hyperplasie utérine, simulant
un fibrome total interstitiel, avec hémorrhagies très abondantes et fréquentes depuis plusieurs années, qui ont résisté à tous les traitements classiques. Hystérométrie, 9 3/4. La sonde se meut difficilement dans un canal qui paraît torleux.
Etat général mauvais ; faciès cachectique; fatigue extrême, impossibilité absolue de travailler; marche difficile.
Du 20 octobre au 27 novembre 1886, on pratique dix galvano-caustiques positives intra-utérines a une intensité moyenne de 100 à 150 milliampères pendant 5 minutes chaque fois. Toutes ces opérations sont bien tolérées. Les hémorrhagies diminuent considérablement sans aucun incident opératoire, la femme sortant et se promenant dans l'intervalle des opérations.
L'état géaérai s'améliore.
En décembre, le col, jusqu'alors fermé, s'entr'ouvre spontanément et le doigt reconnaît la présence d'un polype méconnu jusqu'alors.
Du 7 décembre au 3 janvier 1887 huit autres galvano-caustiques positives, identiques aux premières, sont pratiquées, la sonde étant appliquée jusqu'au fond de la cavité utérine ; pendant ce temps, la dilatation du col grandit progressivement. Le doigt peut pénétrer dans la cavité et circonscrire le polype qui paraît grand comme un gros œuf de poule ; on reconnaît de plus qu'il a une large base d'implantation et qu'il est sessile.
La malade, impatiente de retourner chez elle, sollicite une intervention finale immédiate.
Dans ces conditions, le travail de dilatation utérine me paraissant suffisant, dit Aposloli, et l'utérus ayant beaucoup fait naturellement pour l'expulsion spontanée de son polype, il me parut possible de céder aux prières de la malade et d'intervenir chirurgicalement.
En faisant l'exploration attentive avec la sonde j'ai pu constater que la moitié supérieure de la sphère du polype faisait corps avec la cavité utérine. Une simple section tranversale avec le serre-nœud ou une anse galvano-thermique eût été insuffisante. La dissection de la base d'implantation du polype s'imposait donc.
Pour y procéder il fallait introduire l'index tout entier et les plus grands ciseaux courbes dans la cavité utérine. Pour rendre cette manœuvre plus facile,- je fis deux incisions du cul et je procédai alors à la dissection minutieuse de toute la calotte supérieure du polype.
L'opération fut faite le 5 janvier 1887 avec la collaboration du D'' Baraduc qui pratiqua l'anesthésie.
Excellentes suites opératoires grâce à l'antisepsie constante.
Amélioration progressive très rapide et restauration symptomatique complète.
Depuis lors, la malade vient fréquemment à Paris et est suivie et observée régulièrement tous les mois; de janvier 1887 à janvier 1889 il n'y a plus eu une seule hémorrhagie; la menstruation a été régularisée, facile, peu abondante, durant quatre jours en moyenne. La malade est engraissée, le teint assez coloré et depuis son opération sa santé est restée parfaite, sans leucorrhée et sans aucun malaise abdominal.
Réflexions. — Cette observation rentre dans le cadre des actions thérapeutiques habituelles provoquées par l'électrolyse: Arrêt des hémorrhagies et expulsion d'un polype méconnu antérieurement. Ces effets ici ont été relativement rapides, et, comme toujours, on a pu constater ce fait, du plus grand intérêt, qui consiste dans la restauration de la malade au cours du traitement électrique, et même avant l'excision du polype.
Observation V (résumée.)
D r Holland. The Hospital for Women. Soho Square. (British médical journal, 7 janvier 1888, p. 20.)
R. C..., âgée de 36 ans, fut admise à l'hôpital pour une hypertrophie totale de l'utérus. La tumeur arrivait jusqu'à l'ombilic, s'étendant de 5 pouces à droite et de 3 pouces 1/2 à gauche de la ligne médiane.
L'utérus était fixé à droite par des adhérences anciennes.
La sonde utérine pénétrait à une profondeur de 6 1/2 à 7 pouces (de 16 à 18 centimètres).
R. C... a eu sept enfants. Elle a eu desménorrhagies et des hémorrhagies utérines intercurrentes pendant deux années. Elle était très anémique et débilitée.
On commence le traitement électrique le 22 juillet 1887 et on emploie le courant continu de 50 à 300 milliampères. L'électrolyse fut pratiquée huit fois à quatre jours d'intervalle, de dix à douze minutes chaque séance. On avait commencé avec la galvanocaustique chimique négative, l'hémorrhagie persistant, on fait une galvanocaustique positive avec des résultats hémostatiques réels. En effet, une seule séance suffit pour arrêter complètement l'hémorrhagie.
La masse abdominale diminua graduellement, mais après la dernière électrolyse (du 22 août), la malade eut un mouvement fébrile : température 102° F. (36° 4). La température oscilla pendant dix jours entre cette limite et 99° F.
Il se manifeste une sécrétion vaginale peu abondante, mais de très mauvaise nature, fétide, en même temps qu'on remarque une mollesse abdominale sur la région où on avait noté la présence de la tumeur. Il y a des douleurs abdominales.
Le 4 septembre les douleurs devinrent plus vives, la malade les compare aux douleurs d'accouchement et une grande masse globulaire fut trouvée à travers l'orifice utérin descendant dans le vagin. Le lendemain cette masse, appartenant à la portion gauche de la tumeur, fut enlevée par des applications sueessives de l'écraseur. Cette masse était entièrement nécrosée.
Le 6 septembre la température monta de nouvau à 104° F, et demeura à ce degré jusqu'au 8, jusqu'au moment où une autre masse se présenta à l'orifice utérin. Elle fut enlevée aussi par l'écraseur.
Il s'agissait cette fois-ci de la portion droite du fibrome, la portion principale, originaire. Elle était tout aussi gangrenée que la première. L'examen local démontra que toute la tumeur avait été expulsée.
La température descendit graduellement.
La femme était en pleine convalescence le 15 septembre. L'utérus ne se sentait presque plus au-dessus du pubis; la sécrétion était modérée et sans odeur et la malade ne ressentait plus de douleurs.
Depuis le début du traitement jusqu'à la convalescence il s'était écoulé cinquantecinq jours.
Réflexions. — Il est possible, il est même probable, comme l'a fort judicieusement fait observer le professeur Playfair (voir British médical journal du 14 janvier 88, page 102), que des fautes opératoires ont été commises pour expliquer cette attaque de septicémie survenue dans le cours du traitement, au moment de la libération du fibrome intra utérin.
On a appliqué en effet des galvano-caustiques négatives, à trop hautes do$es\trop souvent répétées, sans tenir compte de Yintolérance
qu'a manifestée la malade dès la deuxième séance (comme le mentionne l'observation complète insérée dans le British médical journal). Peut-être a-t-on commis aussi, au début du traitement, quelques fautes dans les soins antiseptiques si indispensables.
Observation VI (résumée).
(Annali di ost e ginec. Aprile 1888, n° 4, p. 170.)
On amène à la clinique de gynécologie de Florence, le 9 janvier 1888, Virginie Pierani, mariée, 39 ans, pays-urne, de Santa-Croce sul l'Arno.
Réglée pour la première fois à 13 ans, et toujours ensuite régulièrement en qualité, quantité, durée et période de retour. Cet état dura jusqu'en 1884.
Cinq grossesses normales ; accouchements à terme, naturels ; le dernier en 1878. Enfants vivants élevés au sein maternel pendant seize à dix-sept mois. De bonne santé habituelle, peut toujours travailler.
A partir de décembre 1884, la menstruation commença, sans cause appréciable, à devenir très abondante et douloureuse. Les pertes, régulières comme période de retour, duraient huit jours. Les douleurs qui siégeaient au bas-ventre se manifestaient un jour après le commencement de l'écoulement et se terminaient deux à trois jours avant sa fin.
Légères au commencement, les douleurs deviennent ensuite très vives au point d'obliger la malade à s'aliter pendant la période menstruelle. De plus, pendant ce temps-là, la fonelion urinaire était difficile et au moment de son entrée à la clinique, la malade a dû être sondée. La douleur au bas-ventre devient ensuite continue, augmentant a la palpation ; il y avait aussi des douleurs dans la région des reins et de la pesanteur à la région anale.
Hémorrhagies avec caillots entre une menstruation et l'autre et avec douleurs, de façon que la Pierani garde le lit depuis deux mois. Pas de leucorrhée, constipation opiniâtre.
On examine le femme pour la première fois le 13 janvier. Elle est de pauvre constitution, maigre, faible, anémique.
Au palper les douleurs .abdominales s'exaspèrent.
Au toucher on trouve le col utérin plutôt gros, en antéversion; l'orifice externe un peu béant. L'utérus est beaucoup volumineux, dur, en rétroversoflexion au 3 e degré.
Au spéculum on voit le col utérin gros, congestion né ; il y a par l'orifice externe un petit écoulement sanguin.
Hystérométrie, 13 centimètres.
On pose le diagnostic suivant : Rétroversoflexion au 3 e degré, par fibrome de la paroi postérieure de l'utérus.
On injecte dans l'utérus delà teinture d'iode pour arrêter l'hémorrhagie ; on l'arrête. On cherche a redresser l'utérus avec des manœuvres manuelles et on ne peut pas, étant très douloureuses; on réussit avec la position horizontale inclinée gardée par la malade pendant trente-cinqjours.
A partir de ce moment l'état de la malade s'améliora beaucoup.
Au second examen on trouve sur le fond de l'utérus une tumeur grosse comme une orange.
La menstruation survenue fut assez abondante, mais avec de grandes souffrances.
Le professeur Chiara voulut expérimenter l'électrolyse avec la méthode Apostoli.
On fait, du 14 au 22 mars 188S, trois galvanocaustiques positives, de l'intensité
de 80 à 85 milliampères, pendant 10 minutes chaque, par séance, sans provoquer de très vives douleurs.
Le soir du même jour où la dernière électrisalion <i été pratiquée, commença la menstruation, assez régulière, moins abondante que les précédentes, sans caillots, mais accompagnée toujours par des douleurs.
Le 28 la menstruation était finie, mais les douleurs augmentées ; la malade les comparait aux douleurs d'enfantement.
Le lendemain on veut pratiquer une autre galvano caustique, mais avant de procédera cette opération, on examine l'utérus.
On trouve que le col est effacé et l'orifice de l'utérus dilaté de deux centimètres environ.
On constate alors à travers cette dilatation l'existence d'un polype fibreux, assez dur, à couleur grisâtre.
Le doigt poussé dans la cavité utérine, trouve que la tumeur est implantée avec une large base sur les faces antérieure et latérale droite. Au lieu de continuer l'application électrique on administre de l'ergot de seigle. Le 30 au matin la dilatation était de 4 centimètres environ et l'on estime bon d'intervenir par l'extirpation de la tumeur qui était plus extériorée.
On extrait en effet avec assez de facilité une tumeur de forme ovale, grosse de 250 grammes. Pas d'hémorrliagics post-opératoires.
La cavité utérine examinée, on trouve qu'une petite portion de la tumeur est restée adhérente à l'organe. Antiseptie rigoureuse.
Malgré cela, le lendemain élévation de température : 39" C., précédée de frissons, due certainement à la nécrose des petits lambeaux de tumeurs restés adhérents à la matrice. A la suite d'injections vaginales faites avec de la liqueur de Van Swieten, la température tomba à l'état physiologique.
L'utérus s'est immensément réduit et la Pierani quitta bientôt la clinique parfaitement guérie.
Elle porte cependant une autre petite tumeur au fond de l'utérus, dont on pense la débarrasser plus tard en appliquant à nouveau la méthode Apustoli.
Réflexions. — Le professeur Chiara a manqué ici de contiance absolue dans le traitement électrique, en ne l'appliquant pas, d'abord dès le début, — à la place de la teinture d'iode pour arrêter l'bémorrhagie, et plus tard, une fois le polype diagnostiqué, — à la place de l'ergot de seigle pour favoriser son expulsion plus rapide.
Observation VII.
(Communication orale du D 1 Mori.)
Femme de 35 ans, ménagère, bien conformée et de bonne, santé habituelle.
Plusieurs enfants; accouchements à terme et spontanés.
Souffre depuis plusieurs années ; atteinte d'hémorrhagies utérines abondantes fréquentes, presque continuelles.
Excessivement faible et maigre, profondément anémiée, celte femme se trouve dans un état général très grave ; toute fatigue est impossible ; la marche est très difficile, par l'extrême faiblesse.
A l'examen local on ne trouve rien sur le col qui est un peu plus gros que normalement et dur; l'orifice est fermé, d'où il s'échappe un léger écoulement sanguin. L'utérus tout entier paraît augmenté de volume.
On pose cependant le diagnostic de fibrome probable de l'utérus.
On avait essayé de tout sans avoir pu obtenir aucune amélioration. L'hémorrhagie continue toujours et l'état général delà rnalalade empire.
On fait des applications d'électricité avec l'ancienne méthode Ciniselli.
Dès les deux premières séances, la perle diminue sensiblement d'abord et puis s'arrête.
A la cinquième l'on s'aperçoit que le col de l'utérus est devenu mou et il commence à s'eiîacer en même temps que l'orifice s'entr'ouvre.
En continuant les applications électriques on trouve une tumeur descendue déjà dans la cavité vaginale, assez grosse et dure unie encore à l'utérus par un pédicule.
On l'extirpe sans inconvénients.
La femme, qui n'avait plus eu d'hémorrhagies, guérit parfaitement et elle quitta l'hôpital dans de bonnes conditions de santé générale.
Le D r Mori a plusieurs fois revu depuis la malade et l'a toujours trouvée très bien portante.
Réflexions. — Il est regrettable que l'intervention électrique que l'on a appliquée ici ne soit pas plus explicite, au point de vue de son dosage et de sa localisation, mais le fait de son efficacité n'en subsiste pas moins, et s'ajoute à l'actif de la thérapeutique électrique que conseille le D r Apostoli.
Observation VIII (Personnelle, inédite) (I).
N. L..., de Milan, demeurant à Rome, 24 ans, femme de ménage, me consulte pour une hémorrhagie ancienne, le 7 décembre 1888,
Antécédents. — Issue de parents bien portants, rentiers.
Aucune tare héréditaire.
Menstruée pour la première fois à 14 ans, elle a toujours vu, ensuite, régulièrement chaque mois ; pertes peu abondantes, pas douloureuses, sans leucorrhée.
Mariée à 19 ans, elle eut, sans cause appréciable, une fausse couche de quatre mois environ, immédiatement après le mariage. Expulsion du fœtus normale mais délivrance artificielle (introduction de la main dans la cavité utérine de la part d'une sage-femme, une demi-heure après la sortie idu fœtus et arrachement de l'arrièrel'aix). Pas d' hémorrhagie avant la délivrance, mais assez forte après.
Arrêt de l'hémorrhagie à l'aide de compresses froides sur le ventre.
Suites de couches pathologiques ; il y eut quelques jours de fièvre.
Repos au lit dix jours seulement.
Elle quitta le lit encore pâle et très affaiblie perdant toujours du sang mêlé à de l'eau.
Cet état de choses se poursuivit pendant plusieurs mois.
L'utérus resta gros ; la malade l'a pendant longtemps senti au-dessus du pubis, dit-elle.
Après sept à huit mois de ces pertes continues, elle note un arrrêtdans l'écoulement sanguinolent. Les menstruations successives se présentèrent un peu plus régula-
1. Cette observation qui n'a pu, naturellement, être communiquée au congrès gynécologique, de Naples, teuu en septembre 1888, dans lequel j'ai lu ce mémoire, me vient maintenant bien à propos pour l'ajouter aux sept précédentes. Elle me parait très intéressante et je la donne résumée.
risées, durant trois jours, s'accompagnant cependant de peiits caillots et de douleurs lombaires très vives. Cet état dans la fonction menstruelle dura quatre mois.
Depuis, il y a aujourd'hui trois ans environ, l'écoulement menstruel s'est présenté chaque mois, progressivement, de plus en plus en avance et avec une augmentation dans la durée et dans la quantité de la perte sanguine.
A l'écoulement menstruel, mêlé de caillots, qui dura dans ces derniers temps jusqu'à dix jours, fait suite, depuis une année environ, un écoulement blanc — une véritable leucorrhée — qui occupe complètement les intervalles des règles.
A cause de l'extrême faiblesse et de la profonde anémie consécutives à ces pertes continues, ainsi qu'aux douleurs dans la région des reins et de l'abdomen.la malade garde le lit depuis plusieurs mois dans un état de prostration extrême.
Elle a consulté plusieurs médecins qui lui ont prescrit des traitements généraux et locaux ; toujours sans succès.
État actuel. — (Le 7 décembre 1888).
Femme de taille moyenne, de bonne constitution ; n'a jamais été malade avant son mariage. Ses souffrances datent de son avortement.
Elle est en ce moment extrêmement faible et anémique au dernier degré ; on trouve tous les signes el les troubles généraux des métrorrhagies profuses et continues. Faciès cachectique. La malade gît au lit avec le dos courbé en avant et les membres inférieurs fléchis sur le tronc. Les causes de cette position sont les douleurs très vives qu'elle accuse dans la région des reins el souvent dans le basventre. Tout mouvement de corps est fort pénible.
L'état général de la malade est très grave ,et il deviendrait menaçant si d'autres pertes se produisaient.
Examen local. — Le palper est douloureux ; la malade se plaint à chaque légère pression. On trouve une masse énorme qui remplit l'excavation du bassin et remonte presque jusqu'à l'ombilic.
Le toucher nous montre le corps de l'utérus considérablement augmenté de volume — ressemblant à une tête de fœtus à terme — occupant tout le petit bassin et légèrement en rétroversion.
La face postérieure de l'organe est dure avec une superface inégale. Pas de douleurs très vives sur toute l'éiendue du champ d'exploration vaginale.
On ne sent pas les annexes.
Le col de l'utérus est dur, ferme, tiré un peu en haut et en avant derrière la symphyse.
L'hystérométrie, faite un peu péniblement, donne, après plusieurs tâtonnements 14 centimètres.
Il existe un écoulement sanguin abondant, continu provenant de l'utérus : on est dans la période hémorrhagique ou menstruelle.
Diagnostic. — Fibrome de l'utérus et — vu surtout le caractère hémorrhagique du néoplasme — probablement, pédoncule.
Pronostic. — Grave, si l'on doit intervenir chirurgicalement ; bénin, au contraire, en traitant la malade avec la galvano-caustique — méthode Apostoli.
.^Traitement. — Devant une pareille gravité, je conseille l'électrolyse, la plus petite opération chirurgicale, ne me semblant pas prudente et justifiée. Je me décide à pratiquer la galvano-caustique dans le double but, indiqué par Apostoli de tacher d'arrêter d'abord l'hérnorrhagie, de donner le temps à l'organisme de se restaurer un peu et de favoriser ensuite l'expulsion spontanée du fibrome.
La plus. rigoureuse antisepsie du vagin est immédiatement pratiquée et le lendemain matin 8 décembre, je fais la 1" galvano-caustique chimique positive
120 milliampères, 7 minutes, en plein écoulement sanguin. Opération bien tolérée,
La malade reste naturellement au lit.
Le 8 au soir. — Deux a trois heures après la séance, l'écoulement sanguin est d'abord considérablement augmenté, puis il diminue. Petites contractions utérines •
Le 9, matin. — Nuit calme, la malade a dormi quelques heures ; l'écoulement est, après l'expulsion d'un caillot, diminué davantage. Le palper abdominal est moins douloureux ; par de réaction post-opératoire.
Le 9, soir. — La malade est un peu satisfaite, elle souffre moins et me demande avec insistance une autre séance. Vu l'absence de toute réaction et pour seconder les bienfaits de la première, je fais la 2 e galvano-causlique positive, 150 milliampères,7 minutes, bien tolérée. La sonde n'entre dans la cavité utérine que de 7 centimètres environ.
Le 10, matin. — Nuit tranquille, sommeil prolongé, restaurateur. La malade a la figure épanouie. Elle me serre fortement la main en me remerciant pour le soulagement apporté. Elle ne souffre guère du ventre ; peut allonger les membres intérieurs et se tourner dans le lit. L'écoulement sanguin est de beaucoup diminué. L'appétit se réveille et la malade mange un peu.
Soir. — La perle se maintient en très petite quantité ; pas de caillots, mais un écoulement sanguinolent. L'infirme se sent renaître ; elle a plus de forces et est plus libre dans les mouvements du tronc. Bonne mine.
Le 11, malin. — La malade a passé une très bonne nuit presque toujours en dormant. A partir de minuit n'a plus perdu de sang.
Le palper est tolérable ; on remarque davantage maintenant la masse utérine.
Au toucher je trouve le col de l'utérus très mou. Cela me confirme dans l'idée qu'il peut s'agir d'uu polype et qu'il faut favoriser son expulsion en augmentant la dose et la durée de la galvanisation.
3" Galvano-caustique positive, 150 milliampères, 10 minutes, bien tolérée.
Soir. — Tout va bien ; l'amélioration se maintient ; plus de perte, pas de douleurs.
La malade est gaie eteommenco à reprendre un peu de forces.
Le 12, matin. — L'amélioration générale progresse toujours. Deux petites taches pendant toute la nuit; la malade est heureuse par le l'ait de l'arrêt de la perte sanguine. La malade sent grand appétit, elle mange bien. Le moral est relevé, les forces sont augmentées.
Soir. — La malade a voulu se lever pendant deux heures, est restée assise après avoir fait un tour dans la chambre, avec la plus grande satisfaction. Les mouvements sont libres, elle se sent tout à fait dégagée dans le tronc. Je lui défends de quitter encore le lit pendant quelques jours, craignant le retour de l'hémorrhagie.
Le 13, matin. — L'état général est sensiblement amélioré: plus de pertes.
4° Galvano-caustique positive, 150 mil. 10 min. bien tolérée.
Rien de changé dans l'état du col utérin, sinon une mollesse plus manifeste.
Soir. — Quelques heures après la séance la malade a été prise de contractions utérines douloureuses ; elle a eu, en outre, un gros jet de sang dans le vagin.
Les douleurs se continuèrent dans l'après-midi, on vint me chercher craignant quelque chose de grave, mais je n'ai pu voir la malade que dans la soirée. A mon arrivée les contractions sont très fortes. Le col de l'utérus est effacé et l'orifice dilaté de 4 à 5 cent, environ. Une masse dure et lisse s'engage à travers l'orifice dilatable. Poussant le doigt dans la cavité utérine, je puis contourner'la tumeur' jusqu'à une certaine hauteur. Je n'arrive pas à l'insertion. La portion du néoplasme examinée, me donne l'idée qu'il doit être formé par deux masses surposées l'une à l'autre, unies par un collet.
Je tranquillise la malade et je lui prédis qu'elle va accoucher d'une tumeur.
La femme est un peu fatiguée et inquiète.
Le 14, malin. — La nuit a été quelque peu agitée. Faciès contracté, agitation de
la malade très grande. Il y a eu des contractions douloureuses pendant toute la nuit. La tumeur est plus extériorée; elle est comme étranglée par l'orifice utérin. J'aperçois avec le doigt dans la cavité, une grande masse, unie à celle déjà sortie par un gros collet : tumeur à forme de sablier.
Pas de sang.
Administration d'ergot de seigle qui n'a pas été toléré.
Dans l'après-midi les contractions ont repris une intensité très vive, -véritables contractions expulsives, comme pour un accouchement. Expulsion d'une énorme masse fibreuse de l'utérus quelque temps après.
Ecoulement abondant d'un liquide rougeâtre et fétide.
Je trouve le vagin fortement distendu, rempli par le néoplasme. Impossibilité d'introduire la main pour examiner l'état du pédicule. Ne voulant pas exercer de tractions sur la tumeur afin d'éviter toute violence ou l'inversion de la matrice, j'enlè?e avec deux coups de ciseaux la première portion et morcelle une grande partie de la seconde.
Irrigations antiseptiques vaginales.
Pas d'écoulement sanguin.
La malade est tranquille et souffre très peu ; elle n'est pas chloroformisée.
La masse fibreuse qui reste dans la vagin, est adhérente à la matrice par un pédicule assez court et gros. Elle s'implante sur la face postérieure, inférieurement de l'organe.
J'enlève une autre portion du néoplasme et trouvant quelques difficultés, c'est-à dire n'ayant pas sous la main une anse métallique, je sectionne le pédicule à petits coups avec les ciseaux courbes de Dubois, comme dans l'embryotomie.
Petite quantité de sang après l'opération.
Injection au sublimé, au 1/2000, intra-utérine, très chaude (40 c), assez abondante.
Examinant la cavité utérine, on trouve facilement la surface du pédicule sectionnée. Pas d'autres noyaux de fibromes. L'organe est mollasse; il existe une petite déchirure à droite sur le col.
5 e Galvano-causlique positive, 150 mil. 5 min. Je porte l'électrode sur la surface d'implantation.
Irrigation anliscptique intra-utérine ; tampon iodoformé dans le vagin.
Repos absolu de la malade au lit.
Dans la soirée. — La malade se porte fort bien. Elle est tranquille, pas de réaction fébrile.
Le 15, malin. — La malade a pris dans la nuit assez de repos ; elle est calme, cependant la température marque 37,9.
Injection antiseptique chaude et tampon iodoformé.
Soir. — Pas d'hémorrhagie. J'enlève le tampon, il est à peine souillé.
La malade est bien tranquille ; a bien mangé.
Le 16, matin. — Bonne nuit que la malade a passé toujours en dormant.
Les parois abdominales sont un peu douloureuses sous la pression.
Pouls normal, température 37,4.
Calme absolu de la malade ; bon appétit.
Je prescris un traitement Ionique.
Je coupe ici cette observation n'ayant, dans ce travail, d'autre inlérôt que le fait de l'expulsion spontanée du fibrome sous l'influence de la galvanocaustique chimique, méthode Apostoli. L'observation in extenso sera publiée dans un autre travail.
J'ajoute seulement pour le moment, que la malade se porte jusqu'à ce jour, janvier 1889, aussi bien que possible, l'amélioration générale et locale se continuant d'une façon constante et régulière.
Les diverses parties de la tumeur enlevée, réunies figurent ira sablier double, formé par deux masses, une plus petite et l'autre plus grande. Le fibrome entier pèse 1320 grammes.
Les huit observations que je viens de rapporter me semblent parfaitement concluantes, et prouvent que l'élimination, ou mieux l'accouchement, de certains fibromes utérins peut se faire spontanément sous l'action de l'électricité.
En effet, voici huit malades qui se présentent dans un état plus ou moins grave. Qu'ont-elles? Pour six, personne ne le sait, car il n'y a aucun signe qui nous permette de poser d'emblée un diagnostic précis de fibrome plus ou moins libre dans la cavité utérine.
Et pourtant, il faut intervenir; comment?
Quelle que soit l'intervention chirurgicale elle peut quelquefois aggraver l'état de la malade. Et puis, intervenir contre quoi? Serait-il prudent d'ouvrir l'utérus pour entrer dans sa cavité et l'explorer? et d'ailleurs, le fibrome peut au début ne pas être libre, et l'on se trouve souvent en présence d'un fibrome qui, tout d'abord, est interstitiel et qui peu à peu va devenir sous-muqueux.
Je ne crois pas que la laparotomie utérine exploratrice soit une opération que l'on puisse recommander comme une opération de choix.
Dans ces conditions, le seul moyen héroïque et utile dans le double but d'arrêter l'hémorrhagie — le symptôme le plus dangereux — . et de tenter de débarrasser l'utérus de son polype, ou de favoriser simplement son extirpation est l'électricité, qui constitue le moyen le plus puissant dans le traitement symptomatique constant et puis, souvent aussi, curatif des fibromes utérins.
Je ne puis donc qu'approuver l'opinion d'Apostoli qui a bien voulu me remettre la note suivante :
« Dans le traitement des fibromes utérins l'éleetrolyse les guérit symptomatiquemenl — éclaire couvent le diagnostic — et devient quel' que fois le meilleur auxiliaire de la chirurgie. Je justifie ces trois propositions :
« 1° La première a reçu de tous les côtés, par des milliers de réponses uniformes, sa confirmation éclatante qui suffit à sa démonstration ; inutile donc d'insister.
« 2° La seconde présente un fait nouveau sur lequel j'ai appelé le premier l'attention, il y a plusieurs années, à ma clinique et dans mon enseignement.
« En présence d'une femme que nous voyons pour la première fois, si le diagnostic de fibrome s'impose, d'un autre côté sa disposition lopographique donne souvent lieu à des difficultés multiples d'interprétation. — Est-il uniquement sous-séreux — sous-muqueux
— ou interstitiel ? — Présente-t-il, au contraire, à la fois, l'une et l'autre de ces dispositions topographiques? Il est souvent bien difficile, même après l'examen le plus minutieux de se prononcer. Que fait alors l'électrolyse ? Elle aide souvent et accélère l'effort naturel des fibromes qui, par leur évolution môme, ont une tendance à se libérer la paroi utérine dans laquelle ils sont nés, et où ils ont été primitivement enclavés, pour se porter audeliors, soit vers le péritoine, soit en dedans vers la muqueuse, dans la cavité même utérine.
« L'électrolyse fait plus encore; assez longtemps appliquée, elle continuera la marche de sa libération, dans le cas de polype, par exemple, en aidant l'utérus dans son accouchement ou sa délivrance spontanée. — Le col deviendra mou, s'effacera, et s'ouvrira ; le polype tombera peu à peu dans le vagin en se pédiculisant progressivement.
« Tel cas qui, au début, était d'un diagnostic difficile ou douteux, s'éclairera donc souvent, par la suite, sous l'influence de ce traitement.
« 3° J'affirme en troisième lieu que le traitement électrique que je conseille est destiné, bien des fois, à devenir le meilleur auxiliaire de la chirurgie.
« A). En transformant un grand nombre de fibromes primitivement interstitiels, en sous-séreux, ou sous-muqueux, plus ou moins pédiculisés, et justiciables, par conséquent, d'une intervention chirurgicale plus facile.
« B ). En permettant au chirurgien de choisir son heure et le moment le plus favorable pour son intervention; transformant en un mot une opération dite, à tort, de nécessité, en une opération de choix.
« Ainsi, si une femme se présente à nous dans un état d'hémorrhagie profuse, se compliquant de phénomènes graves d'anémie aiguë, je conseille de ne faire aucune intervention chirurgicale immédiate, même si elle s'adresse à un polype facilement accessible, — arrêtez d'abord l'hémorrhagie — restaurez la femme, par un traitement électrique approprié, et l'extraction ultérieure sera plus sûre et plus bénigne de toute façon — soit pendant l'opération en évitant un surcroît d'hémorrhagie — soit ultérieurement, en rendant la convalescence plus rapide et plus complète. »
Les huit observations qui précèdent se passeraient donc à vrai dire Je tout commentaire ; toutefois, sans avoir l'intention d'entrer dans de longues considérations aujourd'hui, je ne puis m'empêcher d'en faire quelques-unes sur les trois points suivants et cela très sommairement :
1° L'électrolyse, est-elle réellement impuissante ?
2° Est-elle dangereuse ?
3° Vaut-elle moins que les autres méthodes ?
Passons-les brièvement en revue.
