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fièvre typhoïde smivent précisément une marche inrerM Fnne> de l'autre. Aînai d'après le tableaa ei-dessoos il est p ermis de formuler les propos! tioD? suivantes t

1^ Dans les CÂS^MORTELS, le^- urines renfènBeiit toujours de rindican, à part quelques circonstaiLees très-rare» qtie j'établirai tout à l'heure. De plus, ce chromatogêne est alors en quantité plujs eoneidérable que dians les cas non mortels.

2^ Dans les cas qui se terminent par la &uéRi8Qn, à ia première période, Findican est plus fréquent et plus abondant chez les malades atteints de formbs gkeuyes.

3^ A la période de déférvescsefice, il diminue de £ré^ quence dans les cas graves et aussi dans tes cas ordih NAiRES^ mais il reste plus abondant dans les premiers que dans les derniers.

4^ A la période de eoxtvaDeseence, la diminutibru de fréquence et d'intensité s'accroît beaucoup pour les cas simpi.es, mais elle s'exagère à peine dans les cas graves.

Le fait principal qui découle de tout ceci, c'est que, contrairement à rurohématine, l'indican, plus ou moins considérable dans la période d'état^ tend à diminuer pro^ gressivement aux phases subséquentes ; je vais chercher maintenant les conditions particulières qui sont susceptibles de modifier les données précédentes.

Cas morxbls. A. L'indican a été très-augmenté, pendant toute la durée du séjour à Thopital, chez les typhiqaes qui ont offert des prédominances symptomatiques du côté de Tabdomen, telles qua i

i» Diarrhées profuses et colliqnatives^ météorisme, etc.

2^ Une tendance à talqidité ou au refroidissement des

parties découvertes^ quand la température profonde s'élevait à un très-haut degré, fait qui a été bien mis en lumière par M. Gubler (1);

3* Un tel abaissement de température que celle-ci dépasse à peine les chiffres de l'état de santé. La forme ambulative et apyrétique de la fièvre typhoïde décrite par Vallin, est le meilleur exemple que Ton puisse donner de ces abaissements de température dans la fièvre typhoïde: cette forme est très-rare ; j'ai eu pourtant Toccasion d'en observer un exemple (2).

C'est dans les formes adynamiqubs que ces états sont le plus fréquemment notés ; le chromatogène atteint son maximum quand ils sont réunis.

B. La quantité de Tindican, qu'elle soit ou non augmentée déjà, s'élève :

1* Quand survient une diarrhée abondante: dans les cas de diarrhée accidentelle ou passagère, Tiudican subit une certaine diminution quand cesse le flux intestinal.

2^ A Tapparition d'une péritonite, d'une périspiéniie ou

(1) Le cas le plus remarquable qu*il m'ait été donné d*obseryer est celui d'un jeune homme de 19 ans qui, le jour de sa mort, avait une température aiillaire de 42,4, et dont la peau sèche et brûlante se refroidissait avec une singulière rapidité, dès que Ton mettait le bras hors du lit. L*indican était en proportion assez considérable pour que Turine traitée parTacide nitrique put colorer en bleu foncé, un volume d'éther égal au sien.

(2) Un homme de 35 ans fut apporté à l'hôpital dans un profond coma et dans une algidité complète ; il était au 8^ jourd'une fièvre typhoïde, à laquelle il succomba le 12*. L'urine réduite à environ 800<* dans les 24 heures devint bleu de roi par les deux procédés de recherche de rindican; elle colorait en bleu foncé, un volume d'éther égal au sien. Voici les températures prises matin et soir dans Taisselle.

9«jour 38,0 38,4.

lie 37 g 3g 4^

de toute autre complication inflammatoire du côté de F abdomen.

3° Dans les derniers jours de la vie, lorsque s'accuse une tendance au refroidissement des parties découvertes.

G. L'indican est moins fréquent et moins augmenté, il présente des oscillations d'abondance et de diminution dans les formes thoraoiqubs (1) et rénales qui ne sont pas caractérisées d'une manière continue par les états symptomatiques que je viens de signaler.

Le délire et les accidents ataxiques déterminent aussi des élévations de l'indican, mais elles ne sont pas comparables à celles que produit la diarrhée.

D. Enfin, dans les deux derniers jours des formes ADYNAMiQUEs OU ATAXJQUES , à températures élevées, le chromatogène s'abaisse et disparaît quelquefois sans qu'on en puisse trouver la raison dans telle ou telle modification symptomatique : c'est alors que l'urine a cette apparence brun-^sale, visqueuse, opaque, et qu'elle ne paraît constituée que par des plasmas chargés de déchets organiques à leur minimum de combustion, d'albumine, d'hémoglobine dissoute, etc. Elle ne devrait plus, à proprement parler, porter le nom de « produit

(1) Chez une femme de 23 ans atteinte de fièvre typhoïde, une tuberculose miliaire aiguë à forme catarrhale commença à évoluer vers la fin de la période d*état (l?^' jour) et emporta la malade le 40^ jour. L^afifection primitive avait revêtu la forme thoracique avec peu de diarrhée et sans accidents ataxiques ou adynamiques. Néanmoins Tindican fut très-augmenté pendant toute la durée de la période d*état et diminua quand la' tuberculose prit le dessus : il apparut alors dans le cours de celle-ci avec des alternatives d*augment et de diminution et même avec des disparitions qui turent presque toujours en rapport avec des oscillations pareilles de la diarrhée.

4e la sécrétion réaald^ u puisqu'elle représente en quelque sorte le produit d'une liquéfaction organique qai n^a déterminé aucun effet utile. M. Gubler, qui a observé aussi €ette particularité^ pense (communication orale] que la déchéance des oxydations et des dédoublements est telle que les albuminoïdes désintégrés et dissociés de leurs agrégations organisées, passent en nature i travers les reins, comme à travers les intestins, sans qu'une petite partie d'entre eux puisse même subir cette évolution imparfaite qui donne naissance à l'indican.

Cas non mortels. L'indican en proportion plus ou moins considérable à la période d'état, diminue pendant la défervescence, et disparaît soit' dans le cours de celle-ci, soit et plus fréquemment dans le cours de la convalescence : telle est la règle générale dont nous devons maintenant fixer les détails et les exceptions (1).

!• Période (F état. — A. D'abord, on peut appliquer ici ce qui vient d'être dit au sujet des cas mortels, quand on rencontre les conditions pathologiques qui ont été données comme pouvant influencer la quantité de l'indican.

B. Mais le chromatogène abonde dans Turine, en dehors des variations précédentes ;

1° Dans les cas où la température du matin et du soir -s'élève au-dessus de 39 et 40 et se maintient assez longtemps à ces chiffres.

(1) Ces exceptions portent seulement sur Tabondaiice et Tépoque •d'apparition du chromatogène, car il n'existe pas de fièyre tjphoide qui ne donne du bleu à une période quelconque de la première phase.

2" Quand la fièvre débute brusquemeat par des ttoci-dents cUasiques et spinowi: d'une grande mtei!K;sité, et cela, même quand la diarrhée est diminuée ou absente.

Ci. 1* 11 est beaiiooirp moins fréquent et moin s abondant dans les formes LécrèRBS qui diébutent a^ec des allure inflammatoires y mais il apparaît toujours avec les symptômes de l'état typhoïde.

2* Dans les FORMES THOfUGiQUES simples, sans diarrhée.

dl" Ënfin^ q^uand manquent les oonditions générales sQsnindiquées.

D. En sommée, dans la période d'état, la quantité de rindican est subordonnée surtout à l'intensité de l'état typhoïde et à la diarrhée.

E. Vers la fin de cette période, l'indican commence à diminuer dans 30 0/0 d^es observations; en général, la veille ou Tavant-veille de la défervescence.

2" Période de défervescence. — A. L'indican diminue peu à peu dans cette période «t disparaît mêm« quelque^ fois dans son cours, mais il est rare qu'il n'y ait pas dans icette phase des recrudescences qui marchent de j«tir avec une reprise de la diarrhée ou des accès fébriles, etc.

B. Très-rarement la diminution peut n^avoir lieu qu'à la fin de la défervescence : mais les causes de cette particularité ne sont pas nettement dégagées de mes observations; il m'a semblé qu'il en était ainsi surtout dans les formes qui avaient eu peu d'indican à la période •d'état, mais le fait n'est rien moins que démontré. Néanmoins il est une chose certaine, c'est que les cas qui ont Récinivé pendant la défervescence, ont tous pré-

sentéi dans les premières périodes de celle-ci, des augmentations de rindican, qui ne laissaient pas que d*éton« ner un peu, puisqu'elles coïncidaient avec une amélioration de l'état général et des principaux symptômes; la même remarque s'applique à une observation de fièvre typhoïde bénigne survenue chez un tuberculeux.

3» Période de convalescence. — A cette phase les variétés sont assez grandes pour nécessiter un examen spé* cial; elles peuvent, en effet, constituer des signes pronostiques d'une réelle valeur, au point de vue des réversions possibles de la maladie.

A. L'indican subit presque toujours une légère élévation au début de la convalescence, puis il disparaît, soit subitement, soit progressivement, mais toujours dans un court espace de temps.

B. Quand le chromatogène n'a diminué ni à la défervescence, ni à la convalescence , et qu'il a persisté à cette dernière phase, en assez grande abondance et pendant plus de cinq à huit jours environ^ alors même que le rose avait reparu dans l'urine, que la température s'était abaissée à 36-5, 37-5, il y a presque toujours eu une rechute) dans la période d'état de celle-ci, le bleu a été très-abondant, il a diminué progressivement, mais lentement aux phases ultérieures. Ceci s'applique principalement aux rechutes d'une certaine gravité et qui ont été, en somme, plus sérieuses que la première atteinte; mais, au contraire, les récidives bénignes peuvent apparaître sans que Tindican ait persisté dans l'urine de la convalescence, et accomplir leurs différents stades, sans que le chromatogène se montre en propor-

tion très-tiotable dans l'urine. Cette distinction a son importance pronostique» puisqu'on réalité la persistaiice d'une grande quantité d'indican à la défervescence et à la convalescence peut conduire à soupçonner une rechute possible, plus sérieuse que l'atteinte première; cette opinion est basée sur Tétude attentive de quatre faits. Pour prendre définitivement rang dans la science, elle devrait être appuyée sur un nombre plus imposant d'observations : aussi, je ne me permets de l'avancer encore qu'à titre dubitatif.

C. Parmi les conditions que produisent des augmentations ou des réapparitions plus ou moins continues de rindican dans cette période, il en est deux qui méritent encore une mention spéciale.

1* C'est d'abord, le catarrhe des voies urinairesde la convalescence des formes graves, et l'on peut dire que l'abondance et la persistance de l'indican sont en relation directe avec l'intensité de ce catarrhe; mais, quel qu'il soit, le bleu ne persiste jamais en quantité élevée jusqu'à sa terminaison : il diminue, puis disparaît avant la guérison de l'inflammation catarrhale.

Si, dans le cas que je signale, on se contentait de rechercher l'indican par les procédés ordinaires, on courrait souvent le risque de n'en pas trouver ou de n'en trouver que des traces, et l'on pourrait conclure à tort à son absence. C'est que, en présence du pus, de ses matières albuminoïdes et de ses néocytes, des ferments de l'urée ou de tout autre cause encore inconnue, l'indican a fermenté dans l'intérieur des voies urinaires et effectué son dédoublement

Albert Robin. 10

en indigose et en îndiglucine (1); rorohématine, presque toujours normale à cette période, fermente aussi et donne du rouge. L'indigose moins soluble se précipite avec le pus contenu dans l'urine et donne au dépôt une teinte bleuâtre ou produit des irisations à la surface du liquide; le rouge, plus soluble, se dépose en partie» mais il en reste en dissolution une quantité suffisante pour que Turine prenne une teinte particulière très-légèrement rosée. On ne trouve donc, dans ce liquide, que des traces d'indican et d'urohématine par les procédés ordinaires; si^ au contraire, on traite l'urine ou son dépôt par le chloroforme, celuî-cî se colore d'emblée en un violet tirant sur le bleu ou sur le rouge, et qui est constitué par un mélange en proportions variées d'indigose et de rouge provenant des fermentations de Tindicàn et de Turohématine (2).

2® La deuxième condition a trait à V alimentation : elle aurait ainsi une certaine importance si elle était vérifiée sur un grand nombre d'observations ; malheureusement, il est si difficile, dans les hôpitaux, de savoir exacte^ ment ce que mangent les convalescents, car beaucoup d^entre eux reçoivent des alimenta de leurs camarades ou de leurs visiteurs avant qu'il n'en ait été ordonné ainsi

(1) Voici les formules atomiques de ces réactions.

C"H'»Aj5" , 2H«0 C»H»Az r SC»H">0«

Indicau ' £au Indigose Indiglucine

(2) B..., âgée de 18 ans, domestique, vigoureusement constituée : fièvre typhoïde à forme adynamique, grave, avec délire violent, congestion pulmonaire double, épiataxis, vomissements, peu de diarrhée. L*indican très-abondant, souvent en quantité énorme pendant la pé' riode d*état (21 jour), diminua la veille du jour où commencèrent !«•• oscillations descendantes de la déf ervescence, malgré des températures de 38.6 — 40.2. Pendant cette période (durée, totale 6 jours), il dis-

par le chef de service, cela est si difficile, dis-je, que je n'avance les faits suivants qu'avec une extrême réserve. Au début de la convalescence, et surtout dans des observations où la défervescence avait été traînante avec des températures peu élevées, j'ai observé des recrudescences d'indican que rien ne pouvait expliquer et qui cessaient aussitôt que le malade était soumis à l'alimentation. Chez les malades qui ont eu des récidives, cette cessation ne s'est pas produite. Y aurait-il lieu de voir là l'indication d'alimenter plutôt chez certains malades? Y a-t-il simple coïncidence? C'est ce que des obsorvations ultérieures peuvent seules démontrer; pourtant les faits que je signale, ayant été fort nets dans 5 cas, cela semblerait constituer une présomption en faveur de la première hypothèse, d'autant plus qu'on n'avait pu relever aucune autre influence capable d'engendrer un excès d'indigose.

G. Hémaphéine.

Les cbromatogènes dont nous venons d'esquisser Thistoire clinique sont des éléments qui existent d'une manière pour ainsi dire constante dans la fièvre typhoïde,

parut et ne reparut que le 6® jour de la convalescence. Or, dès le 4« jour de la défervescence, le chloroforme agité avec l*urine se colorait en rose pâle (urohématine seule) : le 5® jour en violet foncé (violet d*évêque), en même temps que le pus apparaissait dans Turine avec une certaine abondance (urohématine et beaucoup d'indigose); du Séjour de cette période au 5® jour de la suivante, le chloroforme se colorait en violet plus ou moins intense. Cela ne cessa qu'avec l'apparition de rindican dans Turine. Celui-ci persista encore pendant huit jours et disparut quand le dépôt du pus commença à diminuer. Pendant toute la période qui s'écoula du 4^ jour de la défervescence au 5^ jour de la convalescence, le dépôt eut une coloration bleuâtre manifeste.

soit à unepériode, soit à une autre; et c'est la localisation de leur quantité ou de leur fréquence dans telle ou telle période qui fixe leur signification séméiologique. Au con traire, les deux pigments que nous allons envisager. Thémaphéine et Turoérythrine, n'existent dans la fièvre typhoïde qu'à titre exceptionnel. Leurs apparitions sont très-rares et leur quantité si peu abondante, qu'il faut opérer relativement sur d'assez grandesmasses d'urine pour les déceler. Enfin, ces apparitions ne sont que transitoireSy sauf dans quelques cas spéciaux. Donc, en thès^e générale, l'absence de ces deux pigments est la règle dans la fièvre typhoïde. Cherchons maintenant quelles exceptions comporte cette règle pour chacun des deux pigments sus-énoncés.

Vhémaphéme est(l) assez peu fréquente pour que je n'en aie rencontré que chez 10malades,en traces toujours assez faibles. Tan tôt on ne la trouve qu'une fois, tantôt elle persiste durant trois à quatre jours au plus. Ces apparitions ne s'observent que dans les périodes d'état et de défervescence, jamais dans le cours delà convalescence. Pour

(1) De l'hémaphéine envisa

gée suivant les formes de la

dans toutes les urines prises

en bloc.

Evidente.

Traces.

Absente.

Urines.

Urines,

1' Cas mortels :

8,5 Jîr

2* — graves :

80,4 ;îr

3* — simples :

3,7 ;îr

Suivant les périodes.

Cas graves : l** et 2* périodes

73,9 jîr

Cas légers : 1»*« et 2^ —

1,9 ;îr

9,5 JÎT

88,6 ;îr

les étudier, je distingue comme précédemment les cas mortels des observations qui se sont terminées parla guérison.

Cas mortels. — C'est avec la forme ïhoraciqub et les complications pulmonaires que l'hémaphéisme se trouve presque toujours en relation, mais il n'en suit pas que toujours ces conditions soient génératrices de Thémaphéine. Je tiens simplement à établir que Ton rencontre principalement ce pigment quand Tappareil pulmonaire est le siège d'une complication phlegmasique (i). En second lieu, mais dans des circonstances beaucoup plus rares encore, on peut rencontrer des traces d'iiémaphéine lorsqu'il existe une véritable dissolution du san/j et que rhémoglobine commence à passer en nature dans Turine.

Cas non mortels. — Quand Thémaphéine se montre, c'est, ou bien à la péRioDB d'augment dans les cas où la fièvre typhoïde débute avec l'aspect d'une maladie

(1) Exemple : 1® Femme de 22 ans, nourrice de 9 mois. Fièvre ty^ pholde à prédominance thoracique; mort le 24* jour. Broncho-pneumonie double des lobes inférieurs des poumons. Pas d*épistazis , pas dediarrhée au début, exsudât pleurétique gauche abondant. Reins normaux à TceiL nu. Myocardite. Traces d*hémaphéine du 16 au 22* jour, coïncidant avec une diminution notable de Turine (500,550,900^), une augmentation de la densité (1034, 1028, 1030,5).

2* Femme de 24 ans, robuste. Fièvre typhoïde rénale adynamiqut avec compHeationa pulmonaires*

Mort le 9* jour. 2 gros noyaux de broncho-pneumonie. Splénisation considérable des deux poumons, pleurésie sèche à droite» Reins doublés de volume, congestionnés; au microscope; stéatose considérable. Hémoglobine dissoute dans Turine. Traces d^hémaphéine les 4, 5. 6 et '9* jour, coïncidant aveo une diminution de la quantité (500,530 ce.) et une augmentation de la densité (1033j.

à frigore^ ou bien simplement quand Furine diminue beaucoup de quantité et que sa densité s'élève au-dessus des taux habituels. Il sera donc possible de trouver ce pigment chez les fiévreux qui n'ont pas cette polturib de la défervescence et de la convalescence, sur laquelle j'ai insisté dans un précédent chapitre (1). Si des accidents cérébraux ou spinaux surgissent inopinément, on pourra trouver aussi un peu d'hémaphéine, mais je le répète, elle est transitoire, et souvent à peine appréciable . Aux approches de la défervesoenoe , on peut déterminer aussi, mais très-rarement, des traces de ce pigment.

Enfin, les remarques faites aux sujet des cas mortels peuvent s'appliquer, pour la plupart, aux observations actuelles.

Il résulte de tout ceci, que Thémaphéine ne se présente dans les urines de la fièvre typhoïde que dans les circonstances suivantes :

i ^ Invasion brusque chez des sujets robustes ; 2*" Accidents cérébraux ou spinaux survenant brusquement; 3^ Complications thoraciques, hématurie ; 4** Absence de polyurie de la défervescence (2),

(f)L*lièmaphéine a pu apparaître dans las urines quand eUes marquaient 1035. 1033.5. 1031, 1029,5. etc., et disparaître arec le retour à des cbiffires plus bas, mais toutes les urines ajrant en cette densité n^ont pas eu d*hémaphéine. Il y a là des conditiona qiii nous sont iaconnnes, mais dont Timportance n'est pas extrême, en raison de la rareté de Phémaphèine dans lafièrre typhoïde.

^2) Je B*ai tu qtt*un seul cas où rhémaphéine ait été à peu prés continue pendant une grande partie de la période d'état : Cest celai d'un homme de 25 ans qui fit une rérersion fort grmve après une première atteinte des plus bénignes. La réversion s'accompagna de phéniHnènes

D. Uroérythrine.

Quoique devant être classée avec l'hémaphéine^ au rang des principes anormaux de l'urine dans la fièvre typhoïde (1), Turoérythrine est un peu plus fréquente que rhémaphéine, mais elle ne constitue malgré tout qu'une exception .

L'examen du tableau annexé en note nous prouve :

1^ Qu'elle est aussi fréquente, sinon abondante, dans les CAS MORTELS quo dans les cas graves^ mais qu'elle est beaucoup plus rare dans Içs cas simples.

2^ Qu'elle est un peu plus fréquente à la période ^mtgment des cas 0Ravbs que dans les cas LéasRS.

3^ Qu'elle subit une augmentation plus ou moins marquée aux périodes de défervescence et de convalescence.

Tels sont les faits pris en bloc. L'examen en détail permet de les catégoriser davantage.

cérébraux intenses et de symptômes thoradques fort accusés ; il n'y «ut pas de polyurie à la dèferreseencê. La diarrhée ftit modérée, las épistaxis assez abondantes et la température três*éleTée.

<1) Uroérytbrine suiTant les formes, enrisagée dans toutes les urines prises en bioc»

Assez abondante.

Urinss»

Cas mortels : 14|0

— graves : 11,9 %

— légers : 2fi % Suivant les périodes,

Cas graves : ±^ et 2« pértodes. 7,0 %

— 4« — 13,0 X Cas simples : l** et 2* 2>5 X

Traees sensibles.

Absente.

Urines.

16,4 jir

^^fi X

50,0 Jjr

76,2 JK

76,4 Jî^

Cas mortels. — L'uroérylhrine est l'indice d'une cam^ plkation quelconque du côté des voies respiratoires (1) (broncho-pneumonie, pleurésie sèche, splénisation double, etc.). Gomme riiémaphéine, elle s'accompagne souvent alors du passage de Thémoglobine à travers les reins (2), Elle n'est ni continue, ni très-abondante ; elle se montre avec ^in^ asion de la complication pulmonaire, tantôt la veille ou Tavant-veille de la mort, tantôt quatre ou cinq jours avant. Comme, hors de là, je ne l'ai jamais constatée, il me semble que son apparition doit toujours éveiller des doutes et faire porter Fattention sur l'appareil pulmonaire.

Cas guéris (3) . -— De même que dans les observations précédentes, le pigment rosaciq.ue est aussi en rapport avec les phlegmasies de l'appareil respiratoire (4) : c'est quand il apparaît dans la période d'état (5). Mais d'autres fois il possède une signification assez favorable pour que Ton

(1) Sur 13 cas de mort suivis au point de Tue de rurorythrine, celle-ci s* est montré 4 fois. L'autopsie démontra :

1® 4 fois de la broncho-pneumonie double ; 2' 2 fois un exsudât pleurétique sur le poumon gauche ; 3® 2 fois des traces évidentes de péricardite récente; 4^ 4 fois, une congestion plus ou moins intense des parties du poumon qui n'étaient pas enflammées.

(2) Dans deux cas, le pigment n'apparut pas dans les urines au moment de rinvasion et dans le cours d'un érysipèlede la face. Au contraire, il y en eut durant 24 heures, des traces dans un troisième cas.

(3) Sur 25 malades guéris suivis au point de vue de Turoérythrine, çelle-ci-ci s'est montrée 8 fois.

(4) Dans le cas déjà cité d'une fièvre typhoïde évoluant chez un tuberculeux et activant la marche de la maladie primitiTc, les urines contenaient une quantité sensible d'uroérythhne pendant toutes les périodes et jusqu'au 13* jour de la convalescence.

(5) Un malade atteint depéricardite a eu aussi un peu de ce pigment à la période d'état.

«ait peut-être rapprocher des phénomènes critiques, c^est quand il se montre à la période de défervescence et dans les premiers jours de la convalescence. Je serais donc porté à le considérer comme d'un bon augure lorsqu'il apparaît dans ces périodes, chez dos malades assez gravements atteints, en labsence de toute affection pulmonaire aiguë et chronique.

L'urine chargée d'uroérythrine possède une teinte rosée quand il y a de la polyurie, et d'un rouge plus ou moins vif quand il y a, au contraire, concentration du liquide. Ceci s'accorde bien avec l'aspect de même nature que nous avons étudié au point de vue de la couleur de l'urine dans la fièvre typhoïde. La quantité de pigment est d'habitude assez faible ; les proportions un peu no* tal)les sont toujours des exceptions.