CHAPITRE IV

Des indioations proAostlques qai résultent de Tezamen des urines dans la fièvre typhoïde

En traitant de la séméiologîe générale et en constituant les syndromes de la fièvre typhoïde, nous avons vu que le pronostîcpouvaitbénéîîcierderurologie, tout autant que le diagnostic, caries caractères de l'urine suivent une marche cyclique, en rapport avec l'évolution de la dothiénentérie, évolution dont ils précèdent parfois les manifestations symptomatiques, puisque comme nous le démontrerons aux chapitres suivants, ces symptômes ne sont autre chose que la résultante de modifications organiques dont l'urine donne la mesure, avant que cellesci niaient eu le temps de retentir sur toute l'économie : la polyurie et l'élimination des matériaux solides prémonitoires de la défervescence, sont des exemples frappants de la véracité de cette assertion.

D'autres fois, l'urolog-ie vient donner une plus grande importance à un signe pnmostique encore incertain, comme par exemple , les premiers abaissements de température qui marquent le début do la période des oscillations descendantes, c'est-à-dire de la défervescence. Quand on examine la courbe complète d'une fièvre typhoïde, on peut fixer l'origine de cette période, en prenant comme point de départ le jour où les températures ont commencé leur descente graduelle et plus ou moins régulière; mais au lit du malade, alors qu'on est en présence d'un abaissement de température, comment savoir si cette chute parfois insignifiante

est le commencement de la defervescence, ou si au contraire, fî'est un abaissement transitoire dénué de signification critique, comme il en suryient fréquemment dans le cours de la période d'état? L'urine nous sert à résoudre cette question, puisque a ans 82 0/0 des cas, il existe une augmentation des matériaux solides ou bien de la polyurie, soit immédiatement avant la période des oscillations descendantes, soit au premier ou au deuxième jour de cette période.

La valeur pronostique clés sueurs est, elle aussi, singulièrement augmentée par les modifications concomitantes de la sécrétion rénale: nous savons,- en efiet, que les matériaux solides et la quantité de Turin e ne diminuent pas oa diminuent à peine pendant une sueur critique ; au contraire, pendant une sudation indifférente^ matériaux solides et quantité s'abaissent notablement.

Il s'agit maintenant de faire un résumé succinct des différents signes pronostiques que l'on peut tirer de l'examen des urines. Ce résumé ne devant relater les faits que dans leur acception générale ei({yjLk titre d'exemples, je renvoie aux chapitres précédents pour tous les détails complément taires.

SIONES PRONOSTIQUES FAVORABLES

Pour mieux grouper ces signes, il faut les catégoriser sous la forme de réponses aux diverses questions que se pose le pronostic :

l"* La maladie est-elle d intensité moyenne! Pronostic favorable. — L'urine offre les caractères suivants: quantité normale, matériaux solides un peu augmentés, densité assez augmentée; sédiments inorganiques principalement formés d'urates; sédiments organiques rares ou

insigniûants comme quantité; urée augmentée, normale ou peu diminuée ; acide uriçue augmenté ; albumine à l'état de traces; indican en quantité moyenne, ni trop abondant, ni absent.

Cet ensemble, joint aux signes cliniques de la bénignité (diarrhée modérée, peu de stupeur, températures peu élevées, taches rosées abondantes, etc.) donne à ceuxci une valeur plus grande.

2* Si la maladie a, dans la périoae cTétatj une apparence grave ^ y a^t-il des signes qui puissent indiquer que la gravité n'est pas réelle^ et que malgré son aspect extérieur^ cette /lèvre typhoïde^ a des chances pour évoluer vers laguérisonl — Une quantité d'urine plutôt augmentée dès le début et dans tout le cours de la période d'état, coexistant avec une densité sinon élevée, du moins plus haute que ia normale, une coloration orangée, l'absence de principes organiques ou organisés dans les sédiments j des traces à' albumine, le tout avec une augmentation des matériaux solides et une proportion peu élevée d'indicatif forment un sig*ne de bon augure dans les formes en question.

La raison de tout ceci est facile à trouver : ou bien la gravité de la fièvre tient à un mode réactionnel particulier du sujet, ou bien malgré son apparence, la maladie est d'essence commune, et la gravité temporaire provient de la production, exagérée à un moment donné, de produits de désassimilation, dont la rétention, même transitoire, détermine des accidents de nature plus sérieuse; mais l'élimination de ces principes ayant lieu au fureta mesure de leur production, comme le démontrent l'augmentation de la quantité d'urine, des matériaux solides

et le maintien de la densité dans les alentours du taux normal, l'apparence grave cesse en mema temps que la désintégration devient moins active. Or, datu le premier cas, l'urine ne s'éloigne pas du syndrome n* 1 ; dans le second, elle prend les caractères que je viens* d'indiquer; mais les deux modalités sont loin de ressembler aux syndromes de l'état réellement grave : donc, non seulement [urologie permet, dans ces circonstances, d'établir un pronostic^ mais encore elle peut aider à différencier tune de t autre, ces formes pseudo-graves (i).

Il est nécessaire pourtant d'établir des exceptions pour quelques cas qui débutent avec des accidents ataxoadynamiques assez graves et dont les urines ont été étudiées au syndrome n** 15. On ne peut tirer alors de l'urologie aucune indication pronostique sérieuse, à moins qu'il n'y ait de la diarrhée et des sueurs abondantes, et qu'en même temps la quantité d'urine et les matériaux solides aient une certaine tendance à augmenter, ce qui est alors d'un bon augure.

3° On est réellement en présence dune fièvre typhdide grave , mais le début de la convalescence est proche , et cependant rien du côté des symptômes ne la fait encore prévoir. — L'urine annonce souvent celte défervescence prochaine : on a pu s'en assurer déjà au chapitre II, en lisant le syndrome prémonitoire de la défervescence,

(1) Ces formes de gravité se rencontrent plutôt au début de la maladie que dans le cours de ses périodes et la distinction précise que Texamen de T urine permet d^établir, n*avait point échappé à la saga* cité des cliniciens. M. le professeur Hardy enseigne, en effet, qu'il faut porter un pronostic moins mauvais sur la fièvre typhoïde grave dès le début que sur les phénomènes graves qui surviennent à une période plus avancée de la maladie.

Albert Robin. 15

d'autant plus que c'est surtout dans les formes graves que ce syndrome apparaît arvee le plus d'accentuatton ; la jcmkur de bouillon foncé devient orangée ; la quantité augmente d'un tiers en moyenne; la densité s'abaisse de 2 à 3 degrés; les matériaux solides augmentent; Tao* dite diminue et Yurée fermente facilement; les sédiments d*urate de soude et d'ammoniaque^ qui avaient disparu dans le cours de la période d'état, reparaissent assez souvent avec une signification critique , parfois prémonitoire; Vurée augmente ainsi que les matières extractives; V albumine^ assez considérable jusque-là, subit des oscillations descendantes; les phosphates terreux reviennent à leur taux normal; Vurohématine revient aussi à la normale et prend quelquefois une apparence rosée; Yindican diminue et l'on trouve même, mais rarement, des traces d'hémapfiéine.

4° Dans une forme grave^ en pleine défercescence^ V urine aide à reconmAtre que cette défervescence touche à sa fin et que la convalescence commence ou va commencer^ ce qui vient confirmer les données pronostiques fournies par la température. — Les caractères significatifs qui confirment cette proposition sont fréquents, mais non constants ; ils consistent en une augmentation de la quantité et des matériai£X solides survenant la veille du début de la convalescence ; en outre, une couleur de plus en plus pâle, la polyuriCy l'abaissement de la densité^ rélévation des matériaux solides, Valcalinité fixe ou ammoniacale, les sédiments de phosphate ammoniaco-magnésien, une diminution peu marquée de Murée^ la disparition graduelle de Y albumine et de Yindiccm^ Taugmentation des jofewphates terreux, le retour de Turohématine à la quantité

noraiale ôi à k temte rose, etc., sont d'excellents signes d'ttne convalesoence normale et rég^ilière.

5**' Les caractères de T urine pendant rémission de pus {néphrite catarrhalel) de la convalescence des formes graves^ ont leur importance en diagnostic et en pronostic y mais il est indispensable^ ici comme partout ailleurs , de les rapprocher des signes fournis par Tétat général et par la température^ afin de ne point faire de confusion avec les urines purulentes que ton trouve à la période d!état de quelques formes mortelles. Lé pus n'a point une signification fâcheuse qiiand îl se montre à la période de convalescence, quand son apparition n'est point accompagnée d'une élévation durable de la température et quand les autres caractères de rarîrie continuent à se rapprocher du syndrome no 8, etc. Ces signes favorables ne sont même pas influencés par une réapparition passagère de Yindican^ une augmentation de V albumine et par la présence d'une petite quantité de globules sanguins.

6® Nous savons que la forme rénale de la fièvre typhoïde est l'une des plus graves, que ses urines ont un ensemble de caractères qui permettent de la diagnostiquer facilement et que par conséquent Texistence de ces urines dans une fièvre typhoïde est d'nn pronostic funeste. Or, fl ne faut pas ériger cette signification en thèse absolue et je possède deux observations qui la controuvent(l).

' (i) Aucune de ces observation» ne figure dans le chapitre de la séméiologie générale. L'une, m'a été communiquée par mon maître, M. Hardy, qui Ta recueillie dans sa clientèle ; l'autre, provenant du service de M. Gub>er, a été résumée dans mon Mémoire 8ur U JabO' randù M. Gubler, en présence de ce dernier malade, avait émis déjà rhypothêse d'une forme rénale de fa fièvre typhoïde.

Ces observations ne tiendraient rien moins qu'à enlever aux urines brightiques de la fièvre typhoïde toute leur importance pronostique, s'il n'était pas possible de trouver dans les caractères même de l'urine, des signes distinctifs entre les formes rénales Dwrtelles et celles qui puvent guérir \ le plus important de ces signes est la polyurie ; elle apparaît en même temps que commencent à s'amender les principaux symptômes et atteint un degré rès-élevé (1800-3000 c. c), même en pleine période fébrile, et vers le milieu du deuxième septénaire ; dans les cas mortels, au contraire, l'urine plus ou moins abondante au début, puisque chez un malade je l'ai vu osciller de 1100 à 1600 ce ^ du deuxième au septième jour, diminue au (ur et à mesure que l'état général s'aggrave (850 à 1 100 c. c.) Un pronostic ne peut être fondé, dans ces formes, sur la purulence des sédiments, non plus que sur la présence du sang et des cylindres granulo-graisseux, car tout cela existe aussi bien dans les cas mortels que dans ceux qui guérissent.

Le nombre de mes observations est peu important ; aussi cette question nécessitera -t-elle de nouvelles recherches, mais je crois que le signe polyurie a une valeur pronostique favorable assez précise ^Qi cette valeur est telle qu'on peut l'étendre à la plupart des formes de la fièvre typhoïde et dire, d'une manière générale, que dans une dothiénentérie^ si grave quelle soit, r existence ou V apparition de la polyurie doit toujours compter au nombre des signes favorables.

7* Une fièvre typhoïde doit récidiver) est-il possible d'abord ae le savoir^ et ensuite de préjuger de finte^isité de cette ré-

version ? — La réponse à cette question est tout entière contenue dans le chapitre II, aux syndromes 16 et 17 ; il est donc inutile d*y revenir autrement que pour dire que la ri^.ponse est affirmative dans une certaine mesure, en ce sens que durant la convalescence d'nne fièvre typhoïde, l'existence du syndrome 16 peut faire naître des appréhensions sur la possibilité d'une rechute et que, au début de celle*ci, Tapplication des notions contenues dans le syndrome 17 fournira des indications pronostiques qui viendront se joindre à celles qui nais* sent de Fexamen direct du malade.