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Il est difficile de classer cette maladie à marche bizarre, dans laquelle l'apoplexie et la gangrène pulmonaire ne sont intervenues qu'à titre de phénomènes secondaires ; à moins d'accepter l'idée d'une fièvre typhoïde sans lésions (1), on doit évidemment rejeter cette affection, puisque le tube digestif examiné avec le plus grand soin ne paraissait aucunement altéré. G^est là une maladie éminemment infectieuse, mais sur le compte de laquelle M. Jaccoud, avec sa grande expérience, n'a pas voulu se prononcer d'une manière absolue.

Quoi qu'il en soit, dans ce cas si complexe, les indications fournies par l'urine ont une assez grande importance, puisqu'avant l'apparition des symptômes pulmonaires, elles se sont jointes à un certain nombre de particularités cliniques pour éveiller des doutes sur l'existence d'une fièvre typhoïde.

urne normal ; il a une couleur jaune de cuir légèrement rosée ; son tissu est très-mou ; Texamen microscopique montre qu'un grand nombre de cellules ont subi la dégénérescence graisseuse. — La raie est volumineuse et très-molle. — Les reins paraissent absolument normaux à Tœil nu ; rougeur des bassinets et de la muqueuse vésicdle, — Le cœur a son volume habituel, mais son tissu, jaune et très-tnou, est en pleine désintégration graisseuse; les valvules sont saines; le ventricule droit est plein de caillots gelée de groseille ; imbibition de VendO' carde, — Poumon droit : apoplexie pulmonaire et gangrène diffuse dans presque toute retendue du poumon droit : noyaux d*apoplexie entourés d^une zone gangreneuse et quelques nodules de broncho-pneumonie dans le poumon gauche. — Encéphale : un peu de congestion des méninges.

(1) M. Jaccoud n'admet pas la fièvre typhoïde sans lésions. Pour loi, dans les cas donnés comme exemple de cette variété, on trouve des lésions soit dans le gros intestin (colotjphus) ; soit dans le jéjunum, soit dans le duodénum, soit même dans la portion pylorique de l'estomac (Dittrich, Hamernjk).Mon excellent ami, le D' Joseph Renaut, a publié en 1873, dans les Archives de physiologie de MM. Charcot et Vnlpian, une note fort intéresante sur ce sujet.

La proposition inscrite en tête de ce chapitre me semble à présent démontrée, au moins pour les affections qui viennent d'être étudiées : Vurine peut apporter de grands éclaircissements au diagnostic de la fièvre typhoïde^ même quand la maladie affecte un aspect anormal» comme nous l'avons vu dans les cas de fièvre apyré tique mortelle et de coUapsus qui ont été rapportés plus haut et dans lesquels l'examen des urines a singulièrement aidé le diagnostic ; mais une formule de cette nature ne peut embrasser le détail des faits particuliers ; aussi, pour son application, devra-t-on s'en référer toujours à l'exposé général de la séméiologie urinaire dans la fièvre typhoïde et aux syndromes spéciaux des affections similaires.

En outre, il faut ajoutera cette proposition un correctif qui découle lui-même de tout ce qui vient d'être dit : la fonnule générale possède une valeur positive^ elle S'unit aux autres signes pour conduire le clinicien au diagnostic de la dothiénentérie, mais sa valeur s'arrête là, au moins pour l'instant ; et si f on peut incliner vers la /lèvre continue^ quand dans une maladie d apparence typhoïde^ on trouve tun de nos syndromes ^ on nest pas en droit de conclure à son absence^ quand le syndrome fait défaut.

Qu'une fièvre typhoïde se complique de pneumonie, ou vienne évoluer dans le cours d'une pneumonie primitive, ainsi que j'en ai vu un exemple dans le service de M. Gubler, et les indications de l'urine deviendront si diffuses qu'elles seront inutilisables ; et cela n'est qu'un exemple. La fièvre typhoïde, maladie protéiforme dans son essence, et de plus dominée souvent par les manières d'être multiples du génie épidémique, ne peut être en-

serrée définitivement dans le cercle étroit d'une formule ; celle que je viens de tracer ne répond qu'à ce que j'ai vu. C'est un pas de plus en avant, mais ce n'est rien encore qu'un pas.

Le correctif précédent à un corollaire. Je suppose qu'on hésite entre une fièvro typhoïde et une des maladies dont nous venons de nous occuper; si Ton trouve un syndrome différant totalement de celui de la dothiénentérie, on pourra, quand les signes cliniques s'y prêteront, éliminer cette affection; mais l'urologie de ces maladies n'est point assez parfaite pour que Ton puisse affirmer ^'existence de l'une d'entre elles (tuberculose miliaire, pneumonie, etc.) ; tout au plus, les syndromes les mieux établis pouront-ils servir de présomptions et induire le clinicien à interroger plus scrupuleusement tous les autres symptômes. On trouvera peut-être que j'insiste longuement sur ces choses et que je fais la part trop grande aux restrictions; mais aussi la portée du fait primordial s'en dégage mieux et elle court moins le risque d'être atténuée que si on la généralisait trop prématurément.

Passons maintenant au diagnostic spécial de la fièvre typhoïde.

Etant admis que la présence d'une dothiénentérie est reconnue, l'urologie peut-elle nous servir à pénétrer plus avant dans le diagnostic et à fixer la forme, la période, ou quelques-unes des complications de la maladie? La réponse à cette question se trouve tout entière dans le chapitre de la séméiologie générale et dans les divers syndromes qui sont tous afférents à une forme, à une période spéciale de la maladie : ce serait faire double

emploi que d'y revenir longuement. En effet, au point de vue des for m es ^ la forme commune, la forme grave, la forme thoracique, les formes mortelles adynamiques, ataxiques, rénales, etc., possèdent des syndromes particuliers qui pourraient appeler l'attention sur elles, si leur reconnaissance n'était d'ordinaire assez facile. La forme rénale est celle où l'examen de l'urine rendra le plus de services diagnostiques, car les caractères de ce liquide ont, dans ce cas, une valeur véritablement pathognomonique. Il en est de même des périodes dans les cas qui guérissent; seulement, ici encore, il faut faire une réserve : la plupart des syndromes répondent à des périodes bien définies, mais il existe, en outre, des phases de transition où les syndromes procèdent à la fois de la période qui finit et de celle qui commence, d'où une moins grande netteté de leurs caractères et par conséquent, de leur signification.

J'ai déterminé deux de ces phases, lesquelles correspondent à des périodes prémonitoires de la defervescence et de la convalescence, surtout dans les cas graves ; peut-être en existe-t-il d'autres encore, actuellement inconnues, qui peuvent influencer les types généraux que nous venons de poser.

Enfin, le diagnostic profitera certainement aussi des distinctions qui ont été faites sur les variations que subissent les caractères et les principes constituants de l'urine sous l'influence de la diarrhée ou des sueurs^ des modifications de la température^ des accidents nerveux^ des complications pulmonaires^ cardiaques^ hémorrhagiques, etc. , de la néphrite catarrhale de la convalescence^ de Y alimentation prématurée ou retardée^ des réversions^ etc., etc.

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