Fistule ombilicale et cancer de l'estomac

Parmi les complications du cancer de l’estomac, il en est une qui n’a jusqu’à présent que fort peu occupé les auteurs, sans doute à cause de sa grande rareté; nous voulons parler de la communication de la cavité stomacale avec l’extérieur à travers les parois abdominales, en un mot de la fistule gastrocutanée.

Le plus souvent, cette fistule est précédée par une suppuration développée au-devant de l’estomac malade, dans la région sus-ombilicale : le foyer purulent s’ouvre à l’extérieur,

! puis la paroi est perforée à son tour et la communication s’établit à travers l’abcès.

Un cas de ce genre, fort curieux à divers titres, dont nous avons été naguère témoin dans le service de notre excellent maître, le Dr Duguet, a été l’occasion pour nous de faire quelques recherches sur un sujet qui, nous le croyons, n’a encore été l’objet d’aucun travail particulier.

Voici le cas dont il s’agit : Une jeune femme de 26 ans entrait, au commencement de février 1885, à l’hôpital Lariboisière, se plaignant de fortes douleurs dans le ventre et dans un état de pâleur et d’anémie extrêmes. Comme antécédent pathologique on trouve seulement la syphilis, contractée sept ans auparavant et qui fut très exactement soignée. Pendant l’été de 1884 elle ressentit pour la première fois des douleurs abdominales qui furent assez vives pour l’obliger à garder le lit quelque temps ; il y eut même quelques vomissements et

la malade s’aperçut qu’elle maigrissait et perdait ses forces. Elle se sentait suffisamment rétablie cependant au commencement de l’hiver pour se rendre à Marseille ; mais bientôt les douleurs de ventre reparurent plus violentes encore et de nouveau la malade s’alita; c’était au mois de décembre. Peu après, elle revenait à Paris et depuis cette époque elle n’a pas cessé d’être malade. Actuellement elle est tourmentée par des douleurs de ventre continuelles, des vomissements et de la diarrhée. L’appétit est nul ; l’amaigrissement est très marqué, la peau est décolorée, d’une couleur blanc mat : les règles supprimées depuis trois mois ont fait place à une leucorrhée abondante. L’attention est attirée tout d’abord, naturellement, sur l’état de l’abdomen. En effet, celui-ci, dans sa portion supérieure, est tendu et comme soulevé : au niveau de la région sus-ombilicale existe une tuméfaction dure, lisse, étalée, qui s’étend de l’appendice xiphoïde à l’ombilic et même descend un peu au-dessous de celui-ci : elle se perd sur les côtés sans limite bien nette. Au niveau de l’ombilie la peau semble adhérente à cette masse profonde; elle est peu mobile aux environs ; elle est douloureuse à la palpation. Le ventre parait sain dans sa moitié inférieure : le toucher vaginal ne révèle rien de particulier. Il y a de la fièvre : la température est de 38°.

En face d’un état général mauvais, de la fièvre qui mine chaque jour la malade, des vomissements (ces vomissements sont alimentaires, parfois mélangés de matières bilieuses mais ne contiennent jamais de sang), de la diarrhée, des douleurs abdominales et de la tuméfaction périombilicale. on porte le diagnostic de péritonite tuberculeuse chronique , malgré que l’examen des poumons ne révèle aucun signe de tuberculose pulmonaire.

La malade fut mise au traitement par les toniques et or appliqua sur la tumeur des cataplasmes laudanisés. Un accident qui se produisit quelques jours après sembla venir confirmer le diagnostic porté. Huit jours après l’entrée de la malade, on vit apparaître au pourtour de l’ombilic, surtout à la partie supérieure de la cicatrice, de la rougeur; la peau distendue devint chaude et douloureuse (6 février); de la fiuctuatior

I apparut et, le 18 février, du pus se faisait issue parla cicatrice I ombilicale. Ce pus s’écoula en petite quantité ; c’était un liquide séreux, mal lié, grisâtre, sans mélange de gaz , sans odeur particulière. Cet accident n’amenda pas la marche de la maladie : l’affaiblissement allait croissant, la malade rejetait tout ce qu’elle prenait, la diarrhée était pour ainsi dire continue. L’écoulement de pus par l’ouverture ombilicale était peu abondant, sauf lorsqu’on pressait sur les parois abdominales et l’on faisait alors sourdre une assez grande quantité de liquide.

Sur ces entrefaites la malade se mit à tousser (7 mars) et l’on put constater dans la poitrine quelques râles disséminés de bronchite. Au bout d’une dizaine de jours la toux s’arrêta, mais la respiration restait rude au sommet du poumon droit (20 mars); et la température oscillait toujours entre 38° et 39°. Alors survint un peu d’œdème malléolaire (26 mars) ; et le 8 avril, on constatait au mollet gauche de la thrombose veineuse cachectique. L’état général empirait et la malade s’éteignait le 18 avril, neuf semaines après son entrée à l’hôpital, sept semaines après la formation de cette bizarre fistule ombilicale.

L’autopsie nous ménageait une surprise. Une sonde cannelée est d’abord introduite par l’orifice extérieur de la fistule et pénètre jusqu’au milieu de sa longueur dans une matière molle. Après l’incision de la paroi abdominale, on trouve, en arrière de l’ombilic, une masse fongueuse, noirâtre, entourée et baignée de liquide sanieux. Cette masse adhère à la fois à la paroi abdominale et à la paroi stomacale, si bien qu’en faisant l’incisison longitudinale pour l’ouverture du corps, l’estomac a été ouvert du coup. On peut alors constater que ce viscère, dans sa portion pylorique, a subi la dégénérescence cancéreuse ; les parois sont épaissies et présentent l’aspect connu du cancer encéphaloïde ; l’orifice pylorique lui-même est respecté. La paroi de l’estomac fait corps, avons-nous dit, avec la masse retro-ombilicale, mais il n’y a pas de perforation de la paroi stomacale. Des adhérences limitent sur les côtés cette bouillie cancéreuse.

La cavité abdominale contient un litre environ de sérosité ; le péritoine et les anses intestinales sont indemnes ; le poumon gauche est sain ; le droit renferme au sommet un noyau tuberculeux ancien, crétacé; les plèvres sont saines. En résumé, cancer de la région pylorique, production de végétations cancéreuses au-devant de l'estomac, adhérences de celles-ci à la paroi abdominale, ramollissement de ces fongosités, suppuration et fistule ombilicale.

L’erreur de diagnostic était complète ; mais on conviendra que toutes les circonstances, dans ce cas. semblaient se réunir pour faire écarter l’hypothèse d’un cancer de l’estomac et admettre celle d’une péritonite tuberculeuse ; l’âge de la malade (26 ans), la marche relativement rapide de la maladie, l’absence de vomissements sanglants, la diarrhée, la fièvre .toujours fort vive, enfin les signes objectifs mêmes de la j tumeur, son ramollissement et finalement la fistule ombilicale purulente.

La fistule ombilicale purulente dans le cours de la péritonite et surtout de la péritonite tuberculeuse est, en effet, un accident encore assez fréquent, comme l’ont montré les travaux de MM. Féréol, Vallin et leurs élèves (1). C’est, au contraire, une complication exceptionnelle du cancer de l’estomac, et alors c’est ordinairement une fistule gastro-cutanée qui s’établit. Cruveilhier (2) dit « qu’il ne connaît pas de cancer de l’estomac ayant eu pour conséquence une fistule gastrocutanée, mais qu’il n’est pas rare de rencontrer l’extrémité pylorique cancéreuse adhérente à la paroi abdominale, disposition qu’on peut regarder comme le premier degré de la fistule. » Brinton (3) sur six cas de fistules gastro-cutanées

(1) Féréol-Second. De la perforation de la paroi abdominale dans la péritonite (Th. Paris 1859). — Vallin. De rinflammation péri-ombilicale dans la tuberculose du péritoine (Arch. de méd. 1869). — Baizeau. Ruptures spontanées de l’ombilic (Arch. de méd. 1875). — Vendengeon (Th. de Paris 1868).

(2) Cruveilhier. Anatom. Pathol. Tome II, p. 567.

(3) Brinton. Brit. and For. med. chir. Rev. (January 1856, p. 175. and april 1857, p. 479).

qu’il rapporte, en trouve un seul, dû au cancer. Rokitansky (1), citant justement ces ouvertures comme assez fréquentes dans les cas d’ulcère simple de l’estomac, n’aurait observé qu’un seul cas d’origine cancéreuse.

Les traités classiques de pathologie interne, les traités spéciaux des maladies de l’estomac sont pour ainsi dire muets sur le sujet qui nous occupe, et s’ils parlent de la fistule gastro-cutanée d’origine cancéreuse, c’est pour en signaler l’exceptionnelle rareté.

Murchison, dans un travail paru en 1858 (2), ayant eu l’occasion de rechercher dans les auteurs, depuis trois siècles, tous les cas connus de fistules gastro-cutanées, trouva en totalité 25 cas de fistules gastro-cutanées sur lesquelle 6 étaient imputables au cancer, 12 à l’ulcère simple, le reste à des causes diverses. En 1859, M. Féréol, dans sa thèse, rapporte un fait de suppuration retro-ombilicale suivie de fistule à l'ombilic dans un cas de cancer stomacal, et ce fait présente avec notre observation une analogie frappante. L’observation de M. Féréol semble rester longtemps le prototype des cas de ce genre ; et dans le Dictionnaire Encyclopédique , M. Nicaise (3) parlant des fistules ombilicales qui succèdent à l’ouverture des péritonites tuberculeuses, pense que la péritonite cancéreuse peut se comporter comme la péritonite tuberculeuse :

« Nous n’en connaissons qu’un exemple, dit-il, c’est l’observation que Féréol rapporte dans sa thèse. » Cependant M. Vallin (4) avait déjà attribué aux affections cancéreuses une influence inflammatoire analogue à celle des produits tuberculeux, et citait à l’appui de son dire une observation déjà publiée par M..Bernutz (5).

D’ailleurs, pour excessivement rares qu’elles soient, ces

(1) Rokitansky. Path. Anat. Syd. Soc. Edinb. (vol. II, p. 33-43).

(2) Murchison. Medico-chirurg. Transactions 1853, tome 41, p. 12 et suivantes.

(3) Nicaise. Dict. encyel., art. Ombilic 1881.

(4) Loc. citât., p. 575.

(5) Bernutz. Des phlegmons de la paroi abdominale antérieure. (Archt de Wéd. 1850.)

suppurations provoquées par des cancers sont connues des chirurgiens.

M. le professeur Guyon(l), étudiant les phlegmons des parois abdominales, note dans plusieurs cas la présence de masses cancéreuses dans l’épiploon : lui-même observa à la Salpê trière deux vastes abcès sous-péritonéaux évidemment déterminés parla présence de masses cancéreuses.

M. le professeur Trélat (2), à propos d’un cas d’abcès périombilical, passant en revue les diverses causes de ces abcès, n’a garde d’omettre au nombre de ces causes la présence possible d’un cancer viscéral, stomacal principalement ; et il cite un fait personnel du même ordre, un abcès de la paroi abdo minale survenu dans un cas de cancer du cæcum.

Du reste, depuis le travail de Murchison, de nouvelles) observations ont été publiées sur le point spécial qui nous] occupe, la suppuration avec fistule cutanée dans le cancer de l’estomac; ce sont celles de Coote (1860), Murchison (1869),. Lambl (1874), Auger (1875), Monod (1877), Leflaive (1885), qui. rapprochées de celle que nous avons relatée en commençant, vont nous servir à étudier ce petit point d’anatomie pathologique.

Pour ne pas allonger démesurément ce travail, nous allons résumer succinctement les 14 observations que nous connaissons : les 6 premières sont citées dans le Mémoire de Mur chison, nous avons seulement pris la peine de vérifier par nous-même l’exactitude de la source et de relire les origi-j naux (3).

(1) Guy on. Art. Abdomen du Diet. encycl., p. 177.

(2) Tréiat. Leçon faite à l'hôpital Necker (in journal de Méd. et de chir.i pratiques, 1832, p. 156-158.)

(3) Il nous a été impossible de nous procurer le journal où se trouve cettel observation indiquée par « l’Index Medicus ». Sen. Cancer of stomach :] adhesion and subséquent softening disintegration and perforation of the gastric and abdominal walls allowing free escape of food, etc., through the^ opening of thewound. — lndian M. Gaz. Calcutta 1884. XIX.

Malgré le soin que nous avons pris à rechercher dans les divers recueilsl des faits relatifs à notre sujet, il a dû forcément nous en échapper quelques-! uns qu’un chercheur plus heureux retrouvera sans doute.

I. 17... (Sonyer-Dalac, in Lieutaud. Ancit. méd., 1767, vol. II,

pbs. 1-45, p. 327.)

I Femme âgée, atteinte depuis longtemps de fièvre tierce, fut prise de vomissements à la suite desquels apparut une tumeur dans l’hypochondre gauche sous les fausses côtes. Cette tumeur devint chaude et fluctuante.

Ouverture spontanée de l’abcès qui reste fistuleuse.

Écoulement de pus, puis des boissons et des aliments.

Survie : pas précisée.

Autopsie. — Pylore scirr lieux : dans l’estomac, noyaux cancéreux près la grande courbure : adhérence de l’estomac et communication avec le trajet fistuleux.

II. — 1716. (Petit, in Mém. Acad, des Sciences , 1716, p. 3L2.)

Femme, 35 ans, prise de « fièvre avec douleurs d’estomac, nausées,

vomissements, dégoût et colique » ; puis douleurs sourdes dans la région épigastrique près l’ombilic; on vit apparaître une tumeur grosse comme les poings, non adhérente, peu mobile. Cette tumeur devint bientôt adhérente, pointa vers la peau ; fluctuation.

Ouverture par le chirurgien, reste fistuleuse.

Ecoulement de pus pendant onze jours : odeur infecte ; puis matièrealimentaire.

Survie : trois mois.

Autopsie , — Adhérence de l’estomac à l’épiploon, au côlon transverse par une masse cancéreuse; sur la grande courbure « un ulcère noirâtre très fétide, arrondi, de deux pouces de diamètre, au centre duquel il y avait une ouverture de la grandeur et figure d’un quart d’écu ». Une sonde mousse introduite par cette ouverture, ressort par la fistule cutanée. Dans le côlon deux champignons adhérents à l’estomac.

III. — • 1742. (Wencker, in Haller. Disput. Chirurg ., 1756, T. V., n° 125, p. 30.)

Femme, 37 ans, souffrait depuis longtemps de douleurs d’estomac et de vomissements continuels : amaigrissement. Une tumeur se forme à l’ombilic.

Ouverture spontanée : admet bientôt le doigt.

Écoulement : Tous les aliments passaient; appétit conservé jusqu’à la fin.

Survie : trois semaines.

Autopsie . — Estomac adhérent à l’ombilic au niveau du pylore et

adhérent au côlon. L’estomac communique avec le trajet fistulem Adhérence du lobe gauche du foie. « Hœc omnia putrida erant. »

IV. — 1832. (Stokes, in Lancet 28 janvier et Arch. deméd., 28e vol] p. 264.)

Femme, 49 ans : bonne santé antérieure. Douleurs lancinante! dans l’hypochondre gauche, sensation de brûlure à l’estomac. Aubou! de trois mois, tumeur à gauche et un peu au-dessous de l’ombilic) grosse comme un œuf. État s’agrave : vomissements bilieux , pas tfhé\ matémèse. Vers le neuvième ou dixième mois, la peau de la tumeui rougit.

Ouverture spontanée : orifice de la grosseur d’un pois, situé ui peu au-dessus de l’ombilic.

Écoulement pendant deux jours d’une petite quantité de liquide aqueux; le troisième jour, boissons et aliments liquides.

Survie : trois semaines.

Autopsie. — Manque.

V. — 1851. (Cameron, communication faite à Murchison, citée par ] celui-ci dans son Mémoire.)

Femme, 50 ans : ayant tous les signes d’un cancer gastrique, présente une tumeur à gauche de l’épigastre.

Ouverture spontanée : orifice de la dimension d'un shilling.

Écoulement : aliments.

Survie : trente-un jours.

Autopsie. — Ne fut pas faite : mais on sentait en introduisant le doigt dans le trajet une masse dure, adhérente, carcinomateuse.

VI. —1854. (Balluff, in Mediz. Correspond. Blatt. des Wurtemberg. Aerzt. Vereins, 1er semestre 1854. — Analyse in Gaz . méd. de Paris , 1855, p. 281.)

Femme, 32 ans, mère de dix-sept enfants : atteinte depuis longtemps d'asthme, présenta tous les signes d’une affection abdominale Une tumeur qui parut à la région épigastrique et de la grosseur du poing confirma le diagnostic posé de cancer stomacal. Cette tumeur pointa vers l’ombilic. •

Ouverture spontanée par ulcération des téguments.

Écoulement : matière liquide semblable à pulpe cérébrale ramollie, puis aliments. L’ouverture grandit par gangrène.

Survie : un mois.

Autopsie. — Manque ,