XIV. — (Leflaive. Bullet. Soc. anat. Paris

Homme, 62 ans. Depuis un mois, amaigrissement. Vomissements alimentaires, jamais d’hématémèses. Douleur au-dessous des fausses côtes, tuméfaction, rougeur.

Ouverture : ponction, puis ouverture au thermo-cautère. Ecoulement de pus; au fond, on voit noyaux cancéreux; pas d’issue d’aliments.

Autopsie. — L’estomac est épaissi : ulcéré dans sa moitié pylorique par cancer. colloïde. La face antérieure de l’estomac adhère au foie et à la paroi abdominale. Le foie est cancéreux. Le trajet fistuleux longe le bord du foie et s’abouche dans l’estomac.

Quelles sont les conclusions à tirer de la lecture de ces observations ?

Dans quelques cas rares de cancer de l’estomac, on voit se développer, entre l’estomac (réuni par des adhérences au foie, au côlon transverse et à la paroi abdominale), et cette même paroi un foyer de suppuration qui tend à se faire jour du côté de la paroi abdominale.

Le siège de cette tumeur inflammatoire est variable. On peut dire qu’on la trouve ordinairement dans la région épigastrique au-dessus de l’ombilic ; les lésions trouvées à l’autopsie donnent la raison de ce siège.

La tumeur existait à cet endroit dans les observations de Petit, Wencker, Stokes, Gameron, Balluff, Féréol, Murchison, Auger, Monod, Duguet et Feulard; dans les deux observations de Sonyer-Dulac et de Coote, elle siégeait dans l’hypochondre gauche, mais près de l’ombilic ; dans celle de Leflaive, la tumeur était dans l’hypochondre droit : mais dans ce cas, le foie était intéressé.

Dans tous les cas, on a noté que la formation de cette tuméfaction, s’accompagnait de douleur et de fièvre. Au bout d’un temps relativement court, cette tumeur se ramollit : la peau rougit à la surface et bientôt on constate de la fluctuation. Si l'on n’intervient pas, la suppuration tend à se faire jour au dehors spontanément ; la peau s’ulcère et la perforation a lieu. Sur les 14 observations que nous citons, 8 fois l’ouverture s’est faite spontanément (obs. 1, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 13) ; les six autres fois, la tumeur a été ouverte par le chirurgien ; au bistouri (obs. 2, 9), à la pâte de Vienne (obs. 10), au thermocautère (obs. 14).

L’ouverture spontanée se fait ordinairement au sommet de la tumeur. Dans quelques cas, elle eut lieu à la cicatrice ombilicale, point de plusfaiblerésistance (obs. Féréol, Monod, Duguet et Feulard). Dans l’observation de Murchison, la tumeur fut d’abord ouverte au bistouri au-dessus de l’ombilic ; mais un mois après, une ouverture spontanée eut lieu à l’ombilic.

Cette ouverture à l’ombilic est de beaucoup la plus intéressante ; c’est la seule vraiment importante au point de vue du diagnostic : car ainsi s’établit une variété peu connue de fistule ombilicale. La fistule qui résulte de l’ouverture de la tumeur est ordinairement unique : cependant, dans le cas de Murchison il y eut deux ouvertures ; et dans celui de Coote les trajets fistuleux étaient multiples. Les dimensions de l’orifice externe de la fistule sont variables : tantôt on introduit à peine un stylet de trousse (obs. Féréol), d’autres fois on fait pénétrer une sonde cannelée (obs. Monod, Duguet et Feulard), un demi-pois (Lambl). Quand la fistule dure depuis un certain temps, on peut voir l’orifice externe s’élargir par ulcération de ses bords, et alors on peut y faire pénétrer le doigt (Wenc-

— if —

fer) un shilling (Gameron), C’est dans ces cas qu’on a pu, soit apercevoir directement les bourgeons cancéreux, soit les itteindre facilement par le toucher. Au moment de l’ouverure de la tumeur, il sort un liquide purulent, ordinairement léreux, mal lié, grisâtre, ayant parfois une odeur fétide (obs. ùiréol), pouvant être mélangé çle quelques bulles de gaz (obs. ?éréol, Monod).

La quantité rendue est variable, tantôt fort peu abondante, antôt très abondante (obs. Murchison), un plein crachoir Auger) : quelquefois, en pressant sur le ventre, on fait sortir me grande quantité de pus. Rarement l’écoulement reste mrulent (obs. Féréol, Monod, Duguet et Feulard, Leflaive) ; e plus souvent au bout d’un temps variable, après onze jours Petit), un mois (Auger), trois jours (Stokes), on voit sortir >ar la fistule des matières alimentaires liquides, tantôt facilement reconnaissables si la fistule est large, tantôt seulement .évoilées par l’examen microscopique (Lambl). Cet écoulement de matières alimentaires a, comme on pense, une grande importance, puisqu'il indique sûrement que l’estomac est erforé et communique avec la fistule. Cependant, l’estomac eut être ouvert sans qu’il s’écoule au dehors de liquides limentaires, soit par une disposition spéciale de l’ouverture, on étroitesse (obs. Monod), soit à cause du trajet compliqué e la fistule (obs. Leflaive).

Combien de temps se prolonge la vie après la formation de l fistule ? D’après les observations où ce renseignement a été mctement noté, nous trouvons : 3 jours (obs. Féréol), 3 se- Laines (Wencker, Stokes), 23 jours (Leflaive), 1 mois (Came- )n, Balluff, Murchison, Monod), 6 semaines (Coûte), 7 selaines (Duguet et Feulard), 3 mois (Petit, Auger). Ces chiffres nt leur importance au point de vue du pronostic général : on eut dire que, d’une façon moyenne, la production de la fisile est un accident qui annonce la mort dans un délai assez )urt : un mois est la moyenne prise d’après nos observations. La mort arrive par les progrès de la cachexie ; la suppuraon et la fistule contribuent encore à affaiblir les malades. Quelles sont les lésions trouvées aux autopsies ? En arrière Feulard 2

de la paroi abdominale on rencontre un foyer à parois anfraj tueuses remplies de détritus sanieux : ce foyer est limité arrière par l’estomac, le lobe gauche du foie et le côlon tran verse réunis par des adhérences intimes formant ensembj parfois une masse compacte ; en avant par la paroi abdom nale ; sur les côtés par des adhérences unissant les viscères | la paroi: le plus souvent, la région pylorique adhère à paroi.

Le siège du cancer est presque toujours la région du pyloj (obs. 1, 3, 7, 8, 9,’ 11, 12, 13, 14) : une fois la grande courbu]| (obs. 2); une autre fois la petite courbure (obs. 10).

La forme anatomique du cancer, quand elle a été relaté' est presque toujours la forme encéphaloïde, le cancer colloïc] ou médullaire. On conçoit, en effet, que ces formes molles cancer produisent plus facilement le ramollissement et la pç foration de la paroi que les formes dures : cependant, squirrhe a été trouvé deux fois (obs. 1, 11).

Le foie participait à la dégénérescence cancéreuse dan] deux cas (obs. 10,14) ; nous retrouverons plus loin une intérêt! santé observation de cancer de l’estomac avec cancer du foi' et suppuration ouverte à la paroi. Le côlon) transverse particïpj parfois à cette dégénérescence (obs. 2).

Profondément, il n’y a aucune communication avec l’esl tomac (Péréol, Coote, Duguet etFeulard) ; ou bien l’on trouv| un orifice conduisant dans la cavité du ventricule.

Dans l’observation de M. Féréol, il n’y avait pas d’ouveil ture stomacale, mais la paroi antérieure de l’estomac étai tellement ramollie en un point correspondant au foyer puru lent, que la perforation était imminente et se fut sans doutj effectuée si la malade avait vécu davantage.

L’ouverture stomacale, quand elle existe, siège ordinaire:; ment sur la paroi antérieure de l’organe, à une petite distancj du pylore : tantôt elle est fort petite (stylet de trousse, obs Monod); tantôt elle est de grandes dimensions (un pouce e demi, Murcliison). Enfin l’ouverture peut siéger ailleurs ; su: la grande courbure (obs. Petit) : dans les deux observations d<j Lambl et de Leflaive, le trajet üstuleux contournait le bord du

foie : dans ces deux cas d’ailleurs, le foie était atteint de cancer.

Le cas le plus fréquent est donc celui d’un foyer purulent en communication avec la fistule cutanée d’une part, avec l’estomac de l’autre. Mais comme nous avons vu précédemment le foyer communiquer seulement avec l’extérieur, l’estomac n’étant pas ouvert, inversement on a pu voir un foyer purulent communiquer avec l’estomac, la paroi abdominale étant encore intacte. Voici, en effet, ce que l’on trouva à l'autopsie d’une femme, âgée de 30 ans, malade depuis quatre mois seulement (1).

« L’estomac est entouré de tissus dégénérés et se trouve enclavé au milieu d’une masse ganglionnaire considérable. Après avoir enlevé et disséqué cet organe, on constate que sa cavité est rétrécie ; que sa paroi est épaissie et en certains points altérée, exulcérée, surtout au voisinage de l’extrémité pylorique. A deux centimètres et demi de cette extrémité on trouve un orifice dans lequel peut pénétrer l’extrémité du petit doigt. Cet orifice est irrégulier, déchiqueté, à bords épaissis et indurés : il conduit dans une cavité anfractueuse considérable, laquelle se trouve limitée de la façon suivante : en haut par la paroi de l’estomac, en avant par la paroi abdominale, laquelle est très adhérente à la poche surtout au niveau de V ombilic ; dans ce dernier point, elle présente une épaisseur très peu considérable. En arrière, cette cavité est limitée par des adhérences qui s’étendent de la paroi postérieure de l’estomac au côlon transverse et par une masse ganglionnaire considérable. Enfin en bas, le côlon transverse ferme la cavité: cet intestin présente à sa face interne une ulcération allongée qui, si elle avait eu le temps d'amener une perforation, aurait mis l’estomac en communication presque directe avec le côlon transverse. »

Enfin, l’on peut rencontrer des foyers de suppuration complètement indépendants, n’ayant encore aucune communicaion ni avec l’estomac, ni avec la paroi.

■ (1) Villarcl. Observation présentée à la Société Anatomique 1873. On remarquera qu’il s’agit là encore d’une femme jeune et malade depuis peu le temps.

Tel ce fait qui nous a été rapporté par notre maître, M. Dm guet : « En 1883, en pratiquant l’autopsie d’une femme de 55 ans, morte d’un carcinome latent de l’estomac, il trouva un foyer séro-purulent entre la paroi ombilicale et l’estomac, entouré de fausses membranes, reposant sur un carcinome du pylore de nature squirrheuse ». Et encore cet autre fait rapporté par M. Debelut (1). « En incisant la paroi abdominale, on tombe à la partie supérieure sur une poche de 10 centimètres environ de haut sur autant de large, contenant un demi-verre de pus..... La poche adhère fortement à la paroi antérieure de l’estomac. Les intestins étant détachés, on isole complètement l’abcès et on constate que la poche adhère à l’estomac et au hile du foie ; elle correspond à la partie pylorique de l’estomac. Cet organe ôtant incisé depuis le cardia, on voit qu’il ne contient pas de pus, preuve de son isolement de la poche purulente ; mais au niveau des adhérences mentionnées plus haut, les parois stomacales sont épaissies ; à cinq centimètres environ de l’orifice pylorique se trouve un champignon ulcéré, probablement encéphaloïde. »

Dans ces deux cas, la suppuration s’est développée en dehors de l’estomac et par simple inflammation de voisinage. Il en a été sans doute de même dans notre observation, dans celle de M. Féréol, dans celle de Coote, où l’on ne trouva pas à l’autopsie de communication entre le foyer et le ventricule gastrique. Ce point limité et ramolli dont il est question dans l’observation de M. Féréol, semble être le point de départ d’une perforation stomacale : enfin, dans la plupart des observations, l’écoulement des matières alimentaires, indice de la perforation de l’estomac^ n’a lieu que plusieurs jours après l’écoulement de pus.

Faut-il donc admettre que la perforation stomacale se fasse la seconde, après que l’abcès développé au devant de l’estomac s’est déjà fait jour au dehors ? Ou bien faut-il seulement attribuer le retard dans l’apparition des matières alimentaires à l’étroitesse de la fistule, à sa disposition particulière? De fait,

(1) Debelut. Du cancer de l’estomac. Th. Paris 1880.

dans des cas où l’on a trouvé cependant l’ouverture stomacale, le foyer ne contenait pas de matières alimentaires.

Nous fondant sur les deux derniers faits que nous avons cités, sur- celui de M. Féréol, sur le nôtre, nous croyons que la suppuration développée au-devant de l’estomac dans certains cas de cancer pylorique précède la perforation de la paroi stomacale, et que l’ouverture de cette suppuration au dehors est également antérieure le plus souvent à l’ouverture- de l’estomac.

. Quoiqu’il en soit, un fait reste désormais acquis. Le cancer de l’estomac, surtout le cancer pylorique, peut dans quelques cas, rares il est vrai, provoquer dans son voisinage une inflammation telle qu’un abcès en soit la conséquence.

Cet abcès se développe de préférence au devant de la paroi antérieure de l’estomac, dans la région épigastrique, un peu au-dessus de l’ombilic.

La suppuration tend à se faire jour à l’extérieur et s’ouvre spontanément, si l’on n’intervient pas.

Cette ouverture spontanée peut se faire à l’orifice ombilical, point de faible résistance.

De là résulte une variété de fistule ombilicale suppurante, oeu connue et intéressante au point de vue du diagnostic.

Nous ferons remarquer que les femmes paraissent particulièrement sujettes à ce genre de complication puisque, sur les quatorze cas que nous rapportons, dix ont trait à des femmes.

Ainsi qu’on peut le voir par les observations que nous avons rapportées, le diagnostic ne semble pas ordinairement devoir jamais présenter de difficultés.

Les symptômes gastriques furent toujours assez nets pour faire reconnaître la présence d’un cancer stomacal ; si bien que, lorsque la suppuration apparut, on la rapporta de suite \ sa véritable cause.

Cependant dans l’observation de Monod, les symptômes gastriques étaient à peu près nuis : il y avait seulement du

dépérissement et une fistule ombilicale purulente qui existait déjà avant l’entrée de la malade à l’hôpital, sans que celle-ci pût donner de renseignements exacts. Enfin l’on se souvient de l’ensemble symptomatique peu ordinaire qui existait dans notre observation et comment il nous induisit en erreur. Il sera donc bon d’avoir présentes à l’esprit les diverses causes capables de produire ainsi une fistule ombilicale suppurante.

Une première cause d’erreur à éviter, c’est la suppuration toute locale que provoquent parfois dans les replis de la cicatrice la malpropreté, voire l’irritation eczémateuse. M. Vallin(l) l’a déjà signalée. Cette année même nous avons été témoin d’un fait semblable. Chez une femme de 23 ans, ayant des lésions tuberculeuses des poumons, et qui se plaignait de douleurs de ventre, en même temps que nous trouvions la paroi abdominale tendue et sensible, nous remarquions au niveau de l’ombilic une légère suppuration que la malade disait exister depuis six mois; nous cherchâmes immédiatement si nous n’avions pas affaire à une fistule. Le stylet ne pénétrait nulle part ; il suffit d’ailleurs de quelques jours de pansement avec l’eau blanche pour faire disparaître ce suintement de si longue durée.

Il serait fastidieux et inutile de passer en 'revue toutes les origines des * fistules ombilicales purulentes ; un fort petit nombre d’ailleurs ressortissent au point de diagnostic qui nous occupe.

La fistule entéro-ombilicale due, par exemple, au cancer de l’intestin, se reconnaîtra à l’écoulement purulent et à la fois stercoral ; la fistule biliaire au liquide spécial qui s’en écoule, parfois aux calculs rendus par l’ouverture.

On ne connaît, parait-il (2), qu’un seul cas d’abcès du foie terminé par une fistule ombilicale, mais voici un fait bien curieux qui trouve ici doublement sa place, puisqu’il s’agit d’un cancer de l’estomac dans le cours duquel survint une suppuration péri-ombilicale ouverte à la paroi, mais cette

(1) Loc. citât., p. 569.

(2) Art. Ombilic. Dict. Encyclop.

suppuration venait du foie devenu cancéreux au contact de L’estomac (1). IL s’agit d’un homme de 59 ans qui, un mois après la perte de l’appétit et des forces, ressentit de vives douleurs à l’épigastre. Les douleurs allèrent en augmentant en même temps qu’apparut une tuméfaction et que la peau devenait rouge et chaude. Jamais le malade n’avait eu de vomissements alimentaires, ni d’hématémèses : à son entrée à l’hôpital il était fort amaigri, d’une teinte jaune paille très marquée et présentait au niveau de l’épigastre une tuméfaction assez volumineuse, douloureuse, chaude et fluctuante. On ouvrit cette tumeur au bistouri ; il s’en écoula un pus assez liquide mêlé de sang et de débris de tissu cellulaire sphacélés et d’odeur infecte. Une légère amélioration sembla suivre cette évacuation : la plaie bien détergée se comblait peu à peu quand, une dizaine de jours après, le malade tomba dans le coma et succomba. A l’autopsie on trouva derrière le foyer qui avait été ouvert un autre loyer de suppuration adhérent au foie et à l’estomac, limité à sa périphérie par des adhérences... Sur la face postérieure de l’estomac, près du pylore, on trouva uue tumeur du volume des deux mains et empiétant sur la petite courbure. « Cette tumeur fait saillie à la surface interne de l’estomac ; elle est formée par des bourgeons mous, grisâtres, ne saignant pas; au centre, existe une vaste cavité anfractueuse, irrégulière, ayant tous les caractères d’une ulcération cancéreuse. Le pylore est sain.

L’abcès de la paroi abdominale avait une origine profonde î le trajet fistuleux qui part de cette paroi, du diamètre d’une petite plume d’oie, se dirige obliquement en haut, à droite et en arrière pour se perdre dans le lobe gauche du foie. Suivi dans l’épaisseur de l’organe, on le voit se dilater progressivement et s’aboucher dans une cavité triangulaire à base postérieure et renfermant une grande quantité de pus. Cette cavité présente plusieurs diverticules dont un peut contenir une

(1) Cancer* du foie et de l’estomac, abcès du foie, phlegmon épigastrique, fistule. Observ. présentée à la Soc. anat. par M. Derville, interne des hôpitaux (1884).

noix; autour de ce foyer, les canalicules bilieux sont très

dilatés, le foie est un peu volumineux et dur. Au centre de la cavité abcédée, on trouve un noyau cancéreux, blanchâtre, ramolli au centre, offrant le diamètre d’une pièce de deux francs. Des coupes du foie montrent deux autres noyaux; l’un au centre, l’autre superficiel ramolli à son centre. »

Autrement importantes sont les fistules purulentes d’origine péritonitique.

Nous laissons naturellement de côté les fistules survenues dans la péritonite aiguë des enfants, et les fistules des péritonites puerpérales, et même les fistules consécutives à la péritonite chronique, quand celle-ci, généralisée à tout l’abdomen a des symptômes bien définis, et qui n’ont aucun rapport avec la marche clinique du cancer.

Mais il est des formes chroniques de tuberculose du péritoine, à marche insidieuse, sans grand retentissement, à siège périombilical, qui suppurent et s’ouvrent à l’ombilic : dans ces cas la question de diagnostic peut se poser.

« Dans certains cas de tuberculisation du péritoine, dit M. Vallin (1), on voit survenir au voisinage de la cicatrice ombilicale, une rougeur et un œdème violent de la peau qui persistent pendant un temps assez long, variable de un à deux mois; l’absence d’élancements, de sensibilité à la pression, de fluctuation, de réaction fébrile concomitante distingue ces cas de ceux où il existe un phlegmon des parois abdominales. Ces symptômes peuvent être l’indice précoce d’une perforation ombilicale; d’autres fois on les voit disparaître lentement, dans une des périodes de rémission, de la maladie principale, presque sans avoir éveillé l’attention du patient, mais. non sans avoir fourni une indication diagnostique et pronostique sérieuse. »

Quant aux phlegmons de la paroi abdominale, ceux qui ont été décrits par M. Bernutz n’ont aucun rapport avec le sujet

(1) Vallin. Loc. citât., p. 569.

ni nous occupe (1). On trouvera cependant dans son excellent avait, une observation très intéressante de cancer de l’épi- [oon et de l’intestin, s’étant accompagné de phénomènes îflammatoires, tendant à la formation d’un abcès dans la îgion ombilicale.

Nous signalerons en terminant les très curieuses variétés 'abcès limités à la région ombilicale, et dus vraisemblableîent à une tuberculose locale.

M. G. Richelot (2) a publié l’histoire d’un malade âgé de 5 ans, atteint d’une fistule ombilicale qu’il n’hésite pas à apporter à un abcès tuberculeux développé au-dessous de ombilic.

M. le professeur Verneuil (3) a bien voulu nous communi- ;uer oralement un cas analogue. Une religieuse de la Pitié, crofuleuse dans son enfance et guérie d’une ancienne coxalgie, se fit une contusion de la région sous-ombilicale en pousant violemment un tiroir ; il survint à la suite une tumeur luctuante que l’on incisa ; il sortit du liquide semblable à du ait; la plaie resta fistuleuse, la malade mourut phthisique. VI. Verneuil ne s’occupait pas encore à l’époque des tubercuoses locales, mais il est convaincu qu’il eût alors affaire à un :as de cette nature.

Enfin, nous rappellerons que M. Heur taux (4) a décrit sous le nom de phlegmon sous-ombilical une affection inflammatoire développée en général dans le cours d’une autre maladie (puerpéralite, rougeole, fièvre typhoïde, broncho-pneumonie) et placée dans la paroi abdominale antérieure au-dessous de l’ombilic. La forme aiguë de ce phlegmon évolue comme tous les phlegmons : la forme subaiguë présente une marche analogue à celle que nous avons étudiée dans les suppurations provoquées par le cancer. La région devient douloureuse, se tuméfie: la consistance d’abord ferme se ramollit, la tumeur devient fluctuante et s’ouvre d’elle même, si on n’intervient pas,

(R Bernutz. Des phlegmons de la paroi antérieure de rahdomen. In Archives de médecine (1850).

(2 Union médicale . Leçon faite à THôtel-Dieu, janvier 1883.

(3) Rapporté dans la leçon de M. Richelot.

(4) Mém. Société de Chir. 1817.

à la cicatrice ombilicale. Le pus qui s’écoule est parfois phleg-j rnoneux, parfois séreux ; son odeur est forte ; une fois elle avait une fétidité remarquable : jamais il ne sort de gaz. Ce der nier détail peut avoir son importance, eu égard à ce que nous avons vu dans les suppurations provoquées par le cancer ; mais,

ce qu’il faut avant tout bien savoir, c’est que ces sortes de. I phlegmons ont leur siège au-dessous de l’ombilic, tandis que: dans le cancer, la tumeur est d’abord au-dessus de l’ombilic.

Cette tumeur du phlegmon sous-ombilical a d’ailleurs une j forme particulière sur laquelle M. Heurtaux a appelé l’atten- j tion : elle est demi-elliptique. Sa base regarde en haut, affleure j la cicatrice ombilicale, tandis que le sommet de la courbe di- 1 j rigéeen bas est plus ou moins distant de l’ombilic. M. Heur-taux assigne en effet comme siège à ce phlegmon, « une loge aponévrotique limitée en avant par l’aponévrose de l’abdomen, en arrière par le fascia infra-umbilicalis, en haut par les adhérences de ce fascia à la cicatrice ombilicale et sur les côtés par l’union intime du même fascia avec l’aponévrose d’enveloppe des muscles droits de l’abdomen. » Quand l’ouverture fïstuleuse est faite, le stylet recourbé et dirigé en bas parcourt toute la ! cavité de l’accès.

En somme, ces affections sont aussi fort rares et nous ] croyons qu’il suffira, comme pour la suppuration dansle cancer, d’être prévenu de leur .possibilité pour arriver par une analyse rigoureuse des symptômes au diagnostic exact.

Si dans l’observation qui a été le point de départ decette étude une erreur de diagnostic fut commise, erreur fort instructive d’ailleurs, c’est que ces faits de suppuration et de fistule dans le cancer de l’estomac sont à vrai dire mal connus, et si l’on | put songer à une tuberculose probable, c’est que les symtômes présentés par notre malade se rapprochaient bien plus de ceux qu’on observe dans la tuberculose péritonéale que de j

ceux du cancer de l’estomac.

Il faut dire cependant que nous avions affaire à un cancer i ; chez une malade encore jeune (vingt-six ans) et qu’il semble que le cancer de l’estomac, quand il est précoce, présente une physionomie particulière que nous rappellerons brièvement.

Par cancers précoces de l’estomac, il faut entendre ceux qui surviennent chez des personnes âgées de moins de trente ans. M. Bucquoy (1) a observé un cancer de l’estomac chez une femme âgée de 25 ans : on trouve dans Yalleix un autre cas

relatif à une malade de vingt-cinq ans ; mais ces faits restent

à l'état de rareté. Notre malade n’avait que 26 ans.

Il y a peu de temps, M. Bard (2), agrégé à la Faculté de Lyon, a publié deux faits de cancer stomacal relatifs à des malades de 28 ans. A la même époque, un de ses élèves, M. Mathieu, a fait « du cancer précoce de l’estomac » le sujet de sa thèse inaugurale. Sur 441 cas de cancers réunis par M. Mathieu (3) dans les divers auteurs, il est arrivé à une moyenne d’à peine un pour cent de cancers survenus avant la trentième année?

En analysant ces quelques observations de cancer précoce on trouve que la maladie suit alors une marche un peu différente de celle qu’elle présente dans le cas de cancer ordinaire. C’est ainsi que les douleurs sont habituellement moins vives; les vomissements sont moins abondants, les hémalémèses sont V exception.

En revanche, on observe quelquefois des vomissements incessants, à ce point que chez des femmes enceintes atteintes de cancer, on a pu croire de ce fait a des vomissements incoercibles delà grossesse et provoquer, pour essayer de les arrêter, l’accouchement prématuré : le diagnostic exact fut reconnu dans la suite.

La teinte jaune paille des téguments manque le plus souvent, et l’on remarque plutôt « une simple pâleur de la face avec décoloration des muqueuses telle qu’on l’observe dans la chlorose, et à la suite d'hémorrhagies répétées. » On conçoit que cette anomalie dans les symptômes ait été cause dans bien des cas d’erreurs de diagnostic et nous trouvons que le cancer précoce a été confondu avec les vomissements de la

(1) In thèse de Loiseaùx.. Paris 1875.

(2) Bard. In Lyon Médical 1884.

v3) Thèse de Lyon, 1884.

grossesse, une cirrhose alcoolique avec ascite, une pleur o-péritonite tuberculeuse , une péritonite tuberculeuse .

Ajoutons encore que la marche du cancer précoce est plus rapide que celle du cancer ordinaire, à ce point qu’on arrive à lui donner comme durée moyenne trois mois seulement. Si l’on veut*bien rapprocher ces diverses particularités de .ce que nous avons relevé dans notre observation, on verra que les analogies sont grandes.

Notre malade souffrait en effet de vomissements continuels; jamais elle n’eut d’hématémèses.la coloration de ses téguments était celle de l’anémie ; la maladie a duré six mois; elle a été confondue avec une péritonite tuberculeuse.

Enfin, dans un des deux cas deM. Bard, on trouva une per- I foration de la dimension d’une pièce de 20 centimes, située à 5 ou 6 centimètres du pylore, au milieu de la paroi antérieure de l’estomac ramollie et amincie; le pylore était cancéreux ; il on trouva également un noyau cancéreux dans le foie, et au sommet du poumon droit un petit tubercule induré : la maladie avait duré cinq mois. La ressemblance de ce dernier fait n’est-elle pas très grande avec l’histoire de notre malade.

Cette histoire était donc intéressante à divers titres et c’est pourquoi nous avons voulu l’exposer longuement en l’entourant des considérations qu’elle a fait naître pour nous. Elle est intéressante :

Comme cancer de l’estomac, précoce, ayant pris le masque d’une autre affection, la péritonie tuberculeuse ;

Comme cancer de l’estomac ayant présenté cette complication excessivement rare d’une suppuration préstomacale et d’une fistule ombilicale consécutive.

Paris.

Typ„ A. Parent, imp. de ]a Fa<\ de mèd. A. DAVY, sueo. 52, rue Madame et rue Corneille, 3.