RAR

lente pendant laquelle il rejette une partie des aliments qu’il vient d’ingérer. La violence de cette quinte est telle que les particules alimentaires expulsées sont projelées jusque dans les fosses nasales; le malade étouffe, se cyanose, parfois même perd connaissance... En règle générale les quintes se succèdent, intenses, déchirantes, ramenant toujours quelques débris alimentaires égarés dans les voies aériennes, puis elles se calment peu à peu et le malade, dans la majorité des cas, met son accident sur le compte d’une mauvaise déglutition.

Mais la fistule, une fois établie, les mêmes phénomènes vont se reproduire, avec une intensité d’ailleurs variable, chaque fois que le malade essaiera d’avaler les aliments.

Redoutant la quinte qui accompagne toute tentative de déglutition, le malade va essayer de diminuer le volume du bol alimentaire, puis, de lui-même le plus souvent, il s’efforcera de trouver une attitude qui réduise les chances de « fausse route ». Les positions les plus variées ont pu être ainsi adoptées par d'es malades. D'une façon générale les aliments et plus spécialement les liquides ont moins de tendance à s'engager dans les voies aériennes lorsque le sujet est penché en arrière où même franchement en décubitus dorsal. Dans d’autres cas, au contraire, c’est le décubitus latéral qui favorise une déglutition correcte : tout dépend de la situation de l’orifice æsophagien de la fistule.

Pour éviter les quintes si pénibles certains mala-

mnt estimé

de

nn)

Enr

des recourent à d’autres artifices. Parfois, contractant leur glotte, ils augmentent la pression intra-pulmonaire au moment de la déglutition et empêchent ainsi le passage des aliments dans les voies aériennes. Citons enfin le cas classique rapporté par Heydenrick où le malade, ayant constaté la disparition de ses quintes après avoir avalé un noyau de cerise, s’efforçait, au début des repas, d’obturer sa fistule par le même procédé.

Mais les efforts de toux et le rejet par les voies aériennes de particules alimentaires qui se ‘produisent plus volontiers au moment des tentatives de déglutition, peuvent également survenir en dehors de celles-ci. Soit à l’occasion d’un effort, soit sans cause m:nifeste, il arrive en effet que des aliments retenus dans l’œsophage au-dessus de la sténose, ou déjà engagés dans une fistule un peu longue, passent subitement dans la trachée où ils déterminent ce que Sirot

appelle des quintes intercalaires.

La fausse route alimentaire reste le signe dominant des fistules œsophago-bronchiques. A elle seule elle impose le diagnostic, mais elle n’est pas toujours évidente et la perforation d’un cancer de lœsophage dans les voies aériennes pourra se révéler par d’autres signes qui, pour être moins fréquents, n’en sont pas moins évocateurs.

Pendant la parole à voix haute il arrive, en effet, que la fistule laisse l'air pulmonaire s’échapper dans l’œsophage. Il en résulte une chute de pression dans

OR

la trachée, l’intensité des vibrations des cordes vocales est brusquement réduite et subitement au cours d’une phrase quelques mots sont chuchotés, c’est le « trou dans la phrase ».

Les signes suivants sont moins caractéristiques : les éructations, dues au passage dans lœsophage de Pair provenant des voies aériennes sont particulièrement fréquentes. Souvent félides, elles se produisent surtout aux moments où la pression pulmonaire est acerue : pendant les efforts, les quintes de toux. Dans le même ordre d’idées on a pu constater, au cours d’une intervention pour gastrostomie, une distension progressive de l'estomac à chaque mouvement d'expiration, due à lexistence d’une fistule complexe formant clapet.

Signalons enfin chez ces malades l’odeur fréquemment repoussante de l’haleine. Certes, il est banal de constater au cours du cancer de l’œsophage une certaine fétidité de l’haleine, mais dans le cas particulier l’appel d’air passant par la fistule à chaique mouvement d'inspiration donne à l’haleine une odeur d'autant plus désagréable que souvent s’y associe odeur soit franchement gangréneuse, soit parfois

fécaloïde des complications pulmonaires.

Evolution et complications.

La fistule, une fois constituée, la pureté du syndrome mécanique qu’elle détermine ne tarde pas à

s’altérer. Très rapidement, en effet, surviennent les

SHC yes

complications broncho-pulmonaires. La muqueuse de la trachée et des bronches, irritée par le contact des particules alimentaires à chaque tentative de déglutition, ne tarde pas à s’infecter. Le réflexe tussigène devient de moins en moins sensible et finit par disparaître complètement, permettant l’envahissement du parenchyme pulmonaire par les liquides sepliques venus de l’œsophage.

Il s’installe alors un syndrome pulmonaire dont le type est assez variable. Rarement on peut voir se constituer un abcès pulmonaire franc, généralement autour d’un fragment alimentaire plus volumineux

venu se loger dans une terminaison bronchique.

Plus souvent l'organisme, déjà affaibli par le cancer et l'infection, se défend mal et l’on voit s'établir soit des suppurations diffuses à germes banaux réalisant les types broncho-pneumonies bâtardes, soit un prrocessus de gangrène pulmonaire avec son expeclora-

ticn caractéristique.

Chez de tels malades, en dehors de toute question de sténose œsophagienne, l’alimentation devient pratiquement impossible et. il faut recourir à la gastrostomie. Malgre elle, Pétat général s’altère rapidement, le malade se cachectise, et il est rare qu’il survive plus d’un mois à l’accident dramatique ‘qui a marqué le début de sa fistule.

a: SC