RUE SAINT-HONORÉ

Pour examiner l'esprit de la clinique moderne, il faut d’abord définir la clinique (1).

« La clinique dit Littré, est la médecine qui se fait au lit du malade. C'est la médecine qui s’occupe detouteslesmaladiesconsidérées individuellement. » « Le clinicien, dit encore Littré, est celui qui étudie plus au lit du malade que dans le cabinet ». La clinique, pourrait-on dire aussi, c’est la conclusion ultime de la médecine : l’examen et le soulagement de l’homme souffrant.

Dans l’état actuel de l’enseignement médical, la clinique est le couronnement des études. L’étudiant apprend d’abord la composition anatomique, macroscopique et microscopique du corps humain, puis le fonctionnement des organes ; il étudie ensuite la pathologie, science des troubles organiques, avec ses divers symptômes ; il apprend en même temps des éléments de sciences qui, comme la physique, la chimie, la physico-chimie, la biologie, prêtent leur appui à la médecine pour apporter plus de précision dans le diagnostic. On enseigne enfin à l’élève la thérapeutique, la branche la plus conjecturale de la médecine, la plus difficile à juger, guettée sans cesse

(1) Conférence faite à l’hôpital Necker, le 4 mars 1910.

par l’erreur, mais indispensable aux praticiens qui en ignorent souvent les ressources lesplus précieuses.

Après toutes ces études, l’étudiant est imprégné de notions théoriques qui lui permettront de dia gnostiquer et de traiter une maladie dans l’espace, mais non de soigner un malade dans son lit. La clinique va intervenir pour lui faciliter l’examen et le traitement d’un malade bien déterminé.

La clinique est la plus difficile des branches de la médecine. Elle doit résoudre un problème complexe, celui du diagnostic de l’affection du malade, de son pronostic et deses indications thérapeutiques ; jamais elle nepeut le résoudre de la même manière. Les termes en changent avec chaque malade, car, en clinique, tout est toujours nouveau. La clinique a suivi l’évolution de la science médicale ; elle s’est modifiée à travers les âges. La clinique moderne ne ressemble pas à la clinique ancienne ; elle en est même très différente, comme vous allez le voir.

La clinique ancienne reposait sur l’observation seule du malade pour arriver au diagnostic. Elle cherchait plus en surface qu’en profondeur. Aussi poussait elle l’observation dansdesdétails extrêmementprécis. Elle notait avec soin l’état de la langue, son épaisseur, sa coloration. Elle examinait longuement le faciès du malade, l’éclat de son regard, la pâleur ou la rougeur de son teint. Elle prenait le pouls et notait ses moindres modifications. Elle recherchait la couleur et la quantité des urines et des matières fécales. Elle palpait, percutait et auscultait avec un soin extrême. Le clinicien opérait seul. 11 examinait seul le malade avec une observation minutieuse, il tirait de l’observation ses conclusions diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques. Le clinicien opérait sur un champ d’action restreint ; la plus grande partie du

malade échappait à son investigation. Il luttait, comme combat, dans une bataille, un soldat déployé en tirailleur, ne voyant qu’une partie de la lutte, celle où il se trouve. Le clinicien ancien n’apercevait qu’un coin du problème clinique, mais il le voyait bien. Ilavait adapté toutes ses qualitésà cette vision ; celle-ci était d’une netteté merveilleuse.

La clinique moderne est totalement différente. Elle veut savoir davantage que la clinique ancienne; comme elle le peut, elle use largement de cette possibilité. Grâce aux nouveaux moyens d’exploration, elle voit non seulement en surface, mais en profondeur. Elle pénètre dans le sang, dans les humeurs, dans la cavité médullaire, dans le mécanisme des fonctions digestives, dans les bronches, dans les poumons, dans le cœur, dans la vessie, dans l’uretère, etc. Elle pousse ses investigations aussi loin qu elle peut en profondeur, mais elle ne néglige pas la surface. Elle utilise l’observation comme la clinique ancienne; elle appelle à son secours les sciences comme la physique, la chimie, la physicochimie, la biologie. Elle annexe au lit du malade un laboratoire où des aides multiples et expérimentés exercent leur activité sur le sérum sanguin et les sécrétions morbides. Le clinicien moderne n’opère plus seul, comme le clinicien ancien. Il observe luimême le malade en surface. Pour l’observer en profondeur, il lui faut toute une équipe d’aides, un bactériologiste, uncytologue, un chimiste, un physicien nécessaire pour électriser, radioscoper, radiographier; le traitement, avec les différentes ressources actuelles de la physiothérapie, ne peut être fait sans des collaborateurs souvent nombreux. Le clinicien moderne est comme un général qui dirige une opération stratégique, le problème du diagnostic et du traitement. Comme un général, il doit se rendre

compte de tout. Il doit tout voir : le malade, pour l’observer, et ses aides, pour recueillir d’eux les éléments nouveaux indispensables au diagnostic. Il doit avoir les qualités du clinicien ancien, plus d’autres qualités. Il doit être l’arbitre des renseignements fournis sur le patient. Pour cela, il lui faut de la pondération et surtout du jugement, pour bien interpréter les résultats du laboratoire.

Telles sont les différences qui séparent la clinique moderne de la clinique ancienne, et le clinicien moderne du clinicien ancien. Deux exemples vous feront encore mieux saisir ces différences.

Prenez un malade atteint à’ anévrysme de l’aorte thoracique . Que faisait le clinicien ancien? Il regardait le thorax du patient, recherchait l’existence des battements donnant l’illusion de deux cœurs dans la poitrine, selon l’expression de Stokes, essayait de délimiter par la percussion l’étendue de la tumeur anévrysmale, auscultait minutieusement toute la région suspecte pour percevoir les claquements et les souffles. Puis, il prenait les deux pouls, cherchant s’il n’existait pas de diminution ou de retard dans la pulsation radiale gauche. Il examinait ensuite les pupilles; la présence d’une mydriase ou d’un myosis était interprétée en faveur d’une compression du sympathique. Le clinicien ancien recherchait encore d’autres signes de compression, tels que les œdèmes ou une circulation veineuse collatérale. L’existence de troubles laryngés indiquait une compression de l’anse du récurrent au niveau de la bronche gauche et la présence d’un anévrysme à ce niveau. Après avoir mis en œuvre tous ces moyens d’exploration, le clinicien se déclarait satisfait de son diagnostic. Il n’avait guère d’action efficace pour traiter son malade, car il ignorait la cause la plus fréquente de

l’anévrysme de l’aorte. Quelle est aujourd’hui la conduite du clinicien moderne vis-à-vis du même malade? Il fait tout d’abord comme le clinicien ancien. Il regarde, palpe, percute, ausculte, prend les pouls, etc. Puis, il s’adresse au radiologue, qui lui présente une radiographie de l’anévrysme, et lui montre, à l’examen radioscopique, la poche ectasiée à l’état vivant, pour ainsi dire, avec ses battements et toutes ses connexions. Parfois, ces nouveaux moyens d’exploration permettent d’affirmer l’existence d’un anévrysme simplement supposé. Si le clinicien moderne constate des modifications pupillaires, comme il connaît le syndrome de Babinski, il les interprétera dans le sens de l’origine syphilitique de l’anévrysme. En effet, les troubles pupillaires seront souvent dus à un syndrome d’Argyll- Robertson; en recherchant les réflexes rotuliens et achilléens, on notera souvent une diminution ou un affaiblissement de ces réflexes. En cherchant encore plus profondément, en pratiquant la ponction lombaire, et en examinant le liquide céphalo-rachidien, l’existence d’une lymphocytose permettra d’affirmer la nature syphilitique du syndrome. Le clinicien moderne peut encore s’adresser à la fixation du complément, à la réaction de Wassermann, pour avoir une confirmation plus grande de son diagnostic. Il pourra traiter son malade avec assurance, l’améliorer, le guérir même. Pour obtenir cet heureux résultat, il a dû observer personnellement et s’adresser à des aides, à un radiologue, un cytologue et un biologiste.

Prenez une autre affection plus simple, une fièvre typhoïde. Devant un typhique, le clinicien ancien examinait la langue, le pouls, la température ; il recherchait les gargouillements dans la fosse iliaque droite, les épistaxis, les quelques râles de bronchite

bilatérale d’une si grande valeur diagnostique ; puis, le septième jour, il guettait l’apparition des taches rosées; après en avoir perçu une, deux ou trois sur l’abdomen, il affirmait son diagnostic. Le clinicien moderne se livre aux mêmes investigations, puis il pratique le séro diagnostic du Pr Widal,fait la culture du sang, recherche la diazo réaction d’Ehrlich. Grâce à ces nouveaux moyens, il confirme le diagnostic établi par l’observation du malade. Souvent, ilaffirme l’existence de la maladie, en l’absence des symptômes cliniques habituels. Récemment, nous recevions dans nos salles une malade très fatiguée qui ne présentait aucun symptôme net à l’examen ; le sérodiagnostic nous fît voir qu’il s’agissait d’une fièvre typhoïde. Deux jours après, la température commença à monter progressivement, puis à descendre ; la malade fit une rechute. Le diagnostic d’observation suivit le diagnostic biologique.

Tels sont, rapidement esquissés, les principaux caractères de la clinique ancienne et de la clinique moderne. La clinique ancienne a eu sa grandeur, elle a donné le jour à des cliniciens émérites qui ont remis souvent la médecine dans son droit chemin. Mais, c’est le passe, un passé, qui, comme tout passé, est mort et bien mort, et qu’il serait chimérique de vouloir faire revivre. Il est aussi impossible de faire la clinique sans séro diagnostic et sans examens cytologiques et bactériologiques que de vouloir se priver de télégraphe et de téléphone pour correspondre et d’électricité pour s’éclairer. Rendons au passé l’hommage qui lui est dû. Utilisons les données qu’il nous a fournies. En prenant point d’appui sur lui, nous verrons plus haut et plus loin. Comme dans cette admirable verrière de la cathédrale de Chartres où l’on voit les apôtres sur le dos des prophètes, montons surles épaulesdescliniciens anciens

pour mieux voir, avec les moyens que la science met à notre disposition.

Puisque la clinique moderne est la seule possible à l’heure actuelle, recherchons quel doit être son esprit, c’est-à-dire quel doivent être ses tendances, ses aspirations et ses principes. Pour atteindre le mieux son but, la clinique moderne doit avoir l’esprit d’empirisme scientifique, l’esprit de clarté, l’esprit de critique et l’esprit de croyance.

La clinique moderne doit avoir l'esprit d'empirisme scientifique. L’empirisme scientifique, terme que j’ai utilisé l’année dernière dans une conférence de philosophie médicale, me paraît être la condition essentielle du progrès en clinique. « L’empirisme, disaisje, c’est l’expérience des choses (de i UC } expérience), et personne ne peut nier que l’expérience des choses ne soit utile au médecin. L’expérience des choses peut être personnelle. Elle peut être connue par la tradition et les recherches antérieures. D’ailleurs, toujours l’empirisme a précédé l’étude scientifique de la médecine. Aujourd’hui, il est indispensable, dans l’exercice de la médecine, d’allier au facteur personnel du médecin le facteur impersonnel donné parla science... En un mot le progrès ne peut exister en médecine qu’avec Yempirisme scientifique. C’est, malgré la contradiction apparente de ces deux termes, l’empirisme faisant usage de tous les moyens mis par la science à la disposition de la médecine. Dans l’empirisme scientifique, la part de l’empirisme est celle de l’observation des faits, de la clinique, dont l’édifice a été péniblement construit par nos prédécesseurs. La part de la science grandit tous les jours... Nous avons chaque jour de nouveaux moyens d’exploration à notre service.

Mais nous ne devons pas leur demander plus de renseignements qu’ils ne peuvent nous en fournir et nous devons toujours contrôler leurs résultats par la clinique (1) ».

Tel est l’esprit d’empirisme scientifique indispensable à la clinique moderne. Allier l’observation la plus minutieuse à la science est chose nécessaire au clinicien. « Aujourd’hui, dit Claude Bernard, que je me permettrai de citer souvent dans la fin de cette conférence, la pratique médicale est empirique dans le plus grand nombre des cas; mais cela ne veut pas dire que la médecine ne sortira jamais de l’empirisme. Elle en sortira plus difficilement, à cause de la complexité des phénomènes, mais c’est une raison pour redoubler d’efforts pour entrer dans la voie scientifique aussitôt qu’on le pourra. En un mot, l’empirisme n’est pas la négation de la science expérimentale, comme semblent le croire certains médecins, ce n’en est que la première étape. Il faut même ajouter que l’empirisme ne disparaît jamais complètement d’aucune science. Les sciences, en effet, ne s’illuminent pas dans toutes leurs parties à la fois ; elles ne se développent que successivement (2). » Imbu de l’esprit d’empirisme scientifique, le clinicien moderne observe d’après son expérience. Si son expérience est insuffisante, il fait appel à ses aides qui mettent la science à sa disposition. Pour une telle besogne, il lui faut de bons aides, qui ne se trompent pas dans leur travail. Que de résultats merveilleux, échafaudés sur des erreurs

(1) Louis Rénon : Le rationalisme et le pragmatisme en médecine : l’empirisme scientifique. Journal des Praticiens , 23 janvier 1909.

(2) Claude Beunard : Introduction à l’étude de la médecine expérimentale. Deuxième édition, p. 303.

de technique, et que l’observation seule a définitivement ruinés !

La part personnelle du clinicien reste prépondérante dans la clinique moderne. Elle est telle qu’il reste encore beaucoup d’art dans la clinique. Le vrai clinicien doit être un artiste scientifique , deux mots qui ne jurent pas ensemble comme on pourrait le croire, car l’art et la science se complètent dans le clinicien. Le clinicien est un artiste, parce qu’il sait faire rendre à un malade ce qu’un autre n’a pu faire rendre. Avec un même violon, des musiciens tirent des sons différents. Sur un même malade, des médecins feront des diagnostics différents. Le meilleur clinicien jouera du malade comme un grand artiste jouera du violon. Il verra ce que d’autres n’auront point aperçu. Il mettra en harmonie les renseignements qui lui seront fournis. Il établira l’art des perspectives, pour mettre chaque symptôme à sa vraie place et créer un tableau lumineux, d’où sortira tout seul le diagnostic. Oui, le clinicien moderne est un artiste, mais c’est un artiste scientifique, un artiste faisant usage de tous les moyens mis par la science à sa disposition ; c’est un peintre, sur la palette duquel les couleurs sont représentées par les nouveaux moyens d’exploration.

Parfois, là où la science aura échoué, l’art du clinicien réussira. En voulez-vous un exemple pris au hasard entre mille autres ? Une jeune fille de 20 ans, est déclarée atteinte de tuberculose à forme éréthique, localisée probablement sur l’intestin, parce qu’elle a de la tachycardie, des sueurs nocturnes, de l’insomnie, de l’amaigrissement, de la diarrhée; un examen de la tension artérielle, fait au sphygmo-signal de M. Vaquez, en indiquant une tension de 9 millimètres, est interprété en faveur de l’origine tuberculeuse de l’affection. Le clinicien examine la jeune

fille; il trouve les signes notés antérieurement, l’amaigrissement, la tachycardie à 120 pulsations, etc. Il ne perçoit que des signes insignifiants du côté de l’abdomen, mai-s il est surpris de l’éclat brillant des yeux de la malade. Une idée lui vient. Il palpe le cou, il trouve le corps thyroïde un peu augmenté de volume. Il perçoit un tremblement à très fines oscillations, en faisant étendre les mains et les doigts. Il n’y a plus de doute ; il s’agitde tout le tableau symptomatique d’une forme légère de maladie de Basedow. L’abaissement de la tension artérielle pouvait être interprété aussi bien en faveur de l’existence de cette affection qu’en faveur de la tuberculose. C’était au clinicien à juger avec son flair, composé, d’après le Pr Pierre Delbet, d’une grande sagacité d’observation, d’un jugement sain et d’une mémoire vaste, sûre et toujours présente (1).

Fatalement, et il faut le désirer, la clinique évoluera vers la science; mais elle n’y est pas encore arrivée. Quand même elle y parviendrait, quand elle serait à ce stade prédit par M. Metchnikofî où le diagnostic d’une maladie serait fait « sans voir le malade, au simple examen de ses réactions morbides ou de son sérum sanguin », le clinicien aurait encore son rôle à remplir, comme il a conservé encore son utilité après la découverte de l’examen bactériologique et du traitement sérothérapique de la diphtérie. Il lui faudrait encore établir les formes cliniques morbides, le pronostic et les indications thérapeutiques.

En plus de l’esprit d’empirisme scientifique, la clinique moderne doit avoir l’esprit de clarté.

La clarté est le propre delà cliniquefrançaise, la première clinique du monde. Ne nions pas notre supério-

(1) Pierre Delbet : Leçon d’ouverture. Presse médicale, 17 mars 1909.

rité; elle tient à la naturedenotrerace et à la libéralitéde notre enseignement médical, qui permet à tous les élèves de suivre chaque jour tous les malades, ce qui n’existe pas à l’étranger. Cette clarté de la clinique française, ne la sacrifions jamais. Grâce à elle, nous pouvons souvent voir juste, là où d’autres restent emprisonnés dans les ténèbres et les nébulosités d’une science souvent problématique.

La clinique moderne doit avoir aussi l’esprit de critique. Pour cela, elle doit être large, libre et indépendante.

Elle doit être large et examiner sans parti pris. « L’observateur, dit Claude Bernard (loco citato, p. 37), ne doit avoir d’autre souci que de se prémunir contre les erreurs d’observation qui pourraient lui faire voir incomplètement ou mal définir un phénomène.... L’observateur doit être le photographe des phénomènes, son observation doit représenter exactement la nature. Il fautobserver sansidée préconçue ; l’esprit de l’observateur doit être passif, c’est-à-dire, se taire; il écoute la nature et écrit sous sa dictée. » La clinique moderne doit être libre et indépendante. Pour cela, elle s’inspirera encore de cette belle pensée de Claude Bernard : « Quand le fait qu’on rencontre est en opposition avec une théorie régnante, il faut accepter le fait et abandonner la théorie, lors même que celle-ci, soutenue par de grands noms, est généralement adoptée ( loco citato , p. 261) ». C’est affirmer l’indépendance de la médecine, et surtout de la clinique. Large, libre, indépendante, la clinique moderne peut exercer son esprit de critique sur les faits et les interpréter dans le sens delà plus grande vérité. La sincérité et la probité sont les corollaires obligés de la largeur, de l’indépendance et de la liberté de son esprit.

La clinique moderne doit avoir enfin ï esprit de croyance.

Elle doit croire à sa perfectibilité. Elle marchera de l’avant, en évoluant vers la science. « L’état scientifique, dit encore Claude Bernard ( loco citato, p. 221), sera plus long à se constituer et plus long à obtenir en médecine, à cause de la complexité des phénomènes; mais le but du médecin savant est de ramener dans sa science, comme dans toutes les sciences, l’indéterminé au déterminé. » Nous pouvons « espérer, dit le Pr Dieulafoy, que, grâce à des acquisitions continuelles, le diagnostic, qui est une des attributions de la clinique, finira peu à peu par atteindre la précision d’une science exacte (1) ». La clinique moderne doit croire à son rôle bienfaisant. Elle réagira contre le nihilisme thérapeutique actuel, si funeste aux malades. Elle doit guérir et soulager les souffrances de l’homme, en utilisant toutes les ressources de la thérapeutique pathogénique, de la thérapeutique pragmatiqueet|de la psychothérapie. Ne traitant pas le malade comme un lapin ou un cobaye, elle sera la vendeuse d’espoir pleine de promesses, n’arrivant jamais les mains vides devant la détresse humaine.

Persuadée de la grandeur de sa mission, la clinique moderne doit avoir horreur de l’esprit de scepticisme. Elle pratiquera le doute scientifique, tout différent du scepticisme, « dénigrant et stérile », si justement flétri par Pasteur. « Le sceptique, dit Claude Bernard ( loco citato, p. 83), est celui qui ne croit pas à la science et qui croit à lui-même; il croit assez en lui pour oser nier la science et affirmer qu’elle n’est pas soumise à des lois fixes et déterminées Le douteur est le vrai savant; il ne doute que de lui-même et de

(1) Dieulafoy : Clinique médicale de l’ Hôtel-Dieu, t. I, p. 15.

ses interprétations; mais il croit à la science ». Pardonnez-moi d’évoquer si souvent la grande mémoire de Claude Bernard; la clinique moderne peut être fîère de se réclamer d’un homme qui a compris la médecine sous son vrai jour, en a excusé les faiblesses et a fait tous ses efforts pour en dissiper les obscurités. La clinique moderne doit lutter pour la vérité. « La lutte, dit Pasteur, c’est l’effort; la lutte, c’est la vie, quand la lutte a le progrès pour pour but (1). »

Ainsi comprise, animée de l’esprit d’empirisme scientifique, de l’esprit de clarté, de l’esprit de critique et de l’esprit de croyance, la clinique moderne est une des branches les plus élevées de la médecine. Aussi ne comprend-on pas le dédain de quelques hommes de science, de faux savants peut-être, pour les cliniciens. Etre clinicien, pour eux, c’est déchoir. Je ne saurais trop protester contre un pareil état d’esprit. La science, impersonnelle, est possible à tout le monde. La clinique, art très personnel, n’est possible qu’à quelques-uns. Comme me l’écrivait récemment M. Huchard, « tout le monde peut être savant, c’est-à-dire peut savoir. Mais tout le monde n’est pas clinicien, parce que la clinique est l’art de la médecine et que tout le monde n’est pas artiste. Or la médecine française doit rester clinique avant tout. »

Le clinicien moderne incarne le passé, le présent et l’avenir. Il incarne le passé avec les solides assises d’observation qu’il nous a léguées; n’avons-nous pas vu, lors du récent désastre parisien, les vieux ponts et les vieux quais de la vieille cité résister le mieux au lléau? Il incarne le présent avec tous les moyens d’investigation que la science met sans cesse

(1) Vallery-Radoï : La vie de Pasteur, p. 3G4.

av-

notre disposition. 11 incarne enfin favenir avec l’espoir des perfectionnements, l’espoir du mieux, l’espérance prochaine d’approcher plus près de la vérité.

La clinique moderne est la chaîne qui relie le passé au présent et à l’avenir. C’est l’action. C’est la vie.