LE TRAITEMENT

C’est la triade classique : grand air, bonne nourrilure, repos.

Grand air. — La vie à Trudeau se passe au grand air, jour et nuit, et quelque froid qu'il fasse, à moins de contre-indications.

On n’y a pas peur de températures qui pourraient paraître en France exagérées, et le D' Lawrason Brown y insistait dans un article de 1912 paru dans le Journal of the American medical Association.

Il y faisait ressortir l'importance de la température de l’air sur la santé et surtout de ses variations.

Des enquêtes portant sur des travailleurs aux pièces, dans le Connecticut, disait-il, montraient qu'ils fournissaient un rendement d’autant plus fort que les variations de la température atmosphérique étaient plus grandes. Les races les plus vigoureuses appartiennent aux pays froids.

L'habitude d'envoyer les malades jeunes et vigoureux dans les climats à température toujours égale est abandonnée depuis longtemps.

Une variation diurne moyenne de 11 à 12° centi-

re

grades au moins est nécessaire à la bonne santé des

malades tuberculeux.

Des changements soudains de température agissent sur des malades vigoureux avec un effet tonique à rechercher quand les précautions élémentaires sont prises.

Sur 1.200 malades de Trudeau, le D: Brown a trouvé que le poids commençait à augmenter en août et continuait jusqu à Noël : il restait stationnaire ou descendait légèrement jusqu’à Pâques: après quoi, il tombait rapidement jusqu’en août. Or, on note habituellement dans la région de Saranac un changement de température en août ou au début de septembre, et les variations diurnes sont grandes.

Presque tous les tuberculeux ont un système nerveux plus ou moins influencé par l'affection et sur qui l'air froid a un effet sédatif. Mais il ne faut pas oublier que, trop longtemps prolongée, l'influence du froid stimule outre mesure.

Le D' Brown marquait ensuite fortement l’importance de la sécheresse de l’air,dueen grande partie à sa mise en mouvement : les bactéries seraient cent fois plus nombreuses dans la chambre la mieux ventilée qu'à l'extérieur. D'où sa conclusion pratique : la supériorité de la nuit en plein air. Ceci n’a peutêtre pas grande importance au Sanatorium, où la majeure partie de la journée est passée à l'air libre, mais la question reprend toute sa gravité dès que le. malade est rendu à sa vienormale et passe la journée

mi

enfermé. D'où le maintien de la nuit en plein air, par tous les temps, à Trudeau, lieu d'éducation.

Nourriture. — On donne aux pensionnaires de Trudeau la quantité de nourriture qu’ils peuvent assimiler, c’est-à-dire qu’on y réduit le régime au point le plus bas qui leur. permette de regagner le poids perdu.

Les lésions au début ayant fait baisser le poids du tuberculeux à 10 ou 15 livres en général au-dessous de ce qu’il devrait peser, vu son âge et sa taille, on n’essaye pas de le ramener à ce poids de façon rapide par des rations forcées. Un gain d’une livre par semaine y est considéré comme très salisfaisant, quand l'appareil digestif fonctionne bien. Dès que le point visé est atteint, on réduit le régime au plus bas point qui donne satisfaction à table et maintient cet équilibre.

On stimule au besoin les appétits paresseux.

Le premier avis donné au malade est de supprimer le lait graduellement, et de ne faire que 3 repas par jour.

Au cas où de petiles pertes de poids accompagneraient des rechutes, on fait reprendre le laït qui rétablit en quelques jours l’équilibre du poids.

Repos et exercice. — En principe, le D' Brown voudrait obtenir que tous les cas — même les plus incipients — fussent mis au repos au lit pendant les deux premiers mois de cure. C’est ce qu'il réalisait aux cottages de repos.

Aux tuberculeux en période active, déjà exténués

par l’excès de travail qu'imposent les toxines aux organes, le moindre exercice devient surmenage, et fait progresser l’aftection : le repos est imposé.

A la tuberculose arrêtée, au contraire, un prudent exercice est stimulant, et le meilleur entrainement à la vie plus ou moins active que le malade est appelé à mener à la terminaison de sa cure.

Mais aucun malade ne peut, sans risques, assumer la responsabilité de diriger lui-même ses exercices : tâche délicate où même des spécialistes entraînés ont des surprises : un simple acte de surmenage peut défaire le gain de plusieurs mois de repos, et l’on a avancé qu’une forte proportion de morts chez les phtisiques est due à des exercices prématurés.

L'exercice du malade sera donc contrôlé par un médecin, qui le suit dans toute l’évolution de ses symptômes. Mais il ne convient pas, d’autre part, que le malade soit un simple automate. Honnèête et franc avec son médecin, il discutera avec lui les résultats obtenus et les nouveaux pas à faire ; et rien ne doit être entrepris sans qu’un parfait accord soit établi.

Repos obligatoire.— Quatre symptômes exigent le repos complet :

1° Fièvre. — Quand elle dépasse 99° (37,2 centigrades), le repos au lit est obligatoire jusqu’à ce que la température soit redevenue normale pendant deux jours de suite. On ne reprend l'exercice qu'avec l'autorisation du médecin, et la durée des promenades n'excède pas cinq à six minutes au début.

AT

2° Pouls. — La nervosité variable des individus rend ici les règles moins fixes. En général, on exige le lit quand le cœur bat au repos 110 à 120.

S'il bat à 95-110, dans les mêmes conditions, on permet la chaise-longue et une légère occupation (lecture, écriture).

À moins de 90, pour les hommes, et de 95, pour les femmes, on autorise le recommencement de la marche.

L'exercice peut faire augmenter le pouls et la température. Si cette augmentation ne persiste pas plus d’une demi-heure, on n’en tient pas compte.

3° Sang dans les crachats.

4° Perte constante de poids. — A y ajouter les malades qui restent à 1 ou 2 livres au dessous de leur poids normal. Mieux vaut les soumettre au repos jusqu’à ce que ce poids soit atteint. Outre ces symptômes, presque toutes les autres manifestations de la maladie modifieront peu ou prou la quantité d’exercice, spécialement la cyanose des ongles et des lèvres et la dyspnée.

Clinique d'exercice. — Nous avons parlé des suggestions soumises aux malades et de la feuille d'exercice journalier, qu’ils ont à remplir eux-mêmes.

Cette feuille, ils la portent sur eux en se rendant à la clinique d’exercice, que tient tous les quinze jours le médecin résident. Il y indique à chaque malade la durée d’exercice qu’il lui permet, sur la constatation des exercices précédents et des symptômes subséquents.

Mb

À quelques-uns, dès leur entrée, le repos est ordonné pour longtemps.

Ceux qui ont des bacilles dans les crachats se voient supprimer l’exercice pour six semaines.

On débute par de courtes promenades de cinq à six minutes matin et soir, en terrain plat. Après plusieurs semaines ou mois de re régime, non accompagné de mauvais effets, on peut augmenter prudemment de quinze en quinze jours, jusqu’à une demiheure et plus. Alors, on monte la colline, mais en pente douce seulement. Il faut se reposer plusieurs fois pendant le trajet. Toutes ces indications sont portées sur une « carte d’exercice » remise au malade : cinq minutes, un quart d'heure point d'exercice pendant tant de semaines, et la date. Après que l’on a conseillé une heure de marche matin et soir, on peut permettre d’autres exercices.

Permissions. — Des permissions du soir sont autorisées jusqu’à 9 heures par le premier assistant, après 9 heures par le médecin résident. Celui-ci peut accorder des congés d’absence.

Atelier. — Il est destiné surtout aux malades que leur état de fortune oblige à envisager l'obligation de travailler à la sortie de l'établissement.

Il leur est ouvert aussitôt que leur état de santé le permet, comme entratnement progressif et surveillé,

Les pelits travaux qu'il est possible d'y exécuter peuvent être classés, selon leur degré d'effort de la façon suivante :

- — 47 ms

À) Travaux assis, remplaçant 15 minutes ou plus de marche, et sans effort musculaire ;

B) Travaux assis avec peu de marche alentour et léger effort musculaire ;

C) Travaux debout, avec marche alentour ;

D) Travaux demandant un effort musculaire ;

La durée du travail d'atelier équivaut à la moitié de la durée de marche. Hors cela, les malades peuvent être autorisés à d’autres légères occupations. Il est de tradition, par exemple, à Trudeau, que chacun à son tour serve à table, quand l’état de santé le

permet.

RAYONS X L Thorax. — fioutine. — De chaque malade on

prend des radiographies stéréoscopiques du thorax à l’entrée, pour l'établissement du diagnostic, au cours de son séjour sur ordre du médecin résident seul et à la sortie.

Dans les mêmes occasions les malades sont examinés radioscopiquement, et les résultats sont consignés par écrit et par graphiques. L'examen radioscopique d'entrée est fait en général par un autre médecin que celui qui a eu la charge de l'examen

Re

physique pour lui conserver toute son indépendance et ses qualités précieuses d’élément de contrôle.

Stéréoscopie. — La pratique des plaques stéréoscopique a l'avantage de situer les lésions et d'éviter les causes d’erreur d’interprétation dues aux superpositions d’ombres. Les deux plaques ont leurs châssis doublés de plomb et sont placées l’une au-devant de l’autre. Un système de déclanchement manié à longue distance par l'opérateur abrité des rayons produit simultanément la chute de la première plaque et l’abaissement de l’ampoule.

Standardisation. — On a standardisé la technique pour que tous les éléments d’appréciation soient, autant que possible, uniforme et permettent la comparaison d'images prises à des moments très espacos: |

L’anode est à 30 pouces (o cm. 95) de la plaque au niveau de la sixième vertèbre dorsale ; le courant de 50 à 60 ampères et l’étincelle de8 pouces (0 cm. 20). Le malade, debout, a la poitrine contre la plaque, les bras étendus en avant pour mettre l’omoplate hors du passage des rayons. Il retient son soufile après une forte inspiration, et les photographies sont prises sur un signal qu’il fait lui-même. L'exposition dure de trois à quatre secondes, selon les indications d’un tableau qui tient compte de l'épaisseur de la poitrine, auparavant mesurée,

On prend en général trois plaques : deux stéréoscopiques et une vue postérieure.

Le développement des plaques est aussi standar-

disé et pour ainsi dire automatique. Cette organisa: tion explique la rapidité d'exécution qui permet la mutiplicité des épreuves sans perte de temps.

Classification pathologique. — Outre leur valeur diagnostique dans les cas douteux, les rayons X permettent d'établir le type de pathologie, recherche où ne peut aboutir l’examen clinique.

On a classé à Trudeau, d’après les analyses comparatives portant sur 234 cas, les manifestations de la tuberculose pulmonaire en deux catégories : les unes lymphatiques ou péribronchiques, sans connexion avec la lumière des bronches et, par conséquent lésions closes ; les autres, au contraire, alvéolaires ou parenchymateuses.

Les cas de tuberculose péribronchique se sont trouvés répondre aux caractères suivants : moins de fréquence des hémoptysies, de bacilles dans les crachats, de râles moyens, de déviation du complément positive et moindre sensibilité à l’intradermoréaction. .

On a tendance à conclure de cette étude que :

La moitié des cas incipients sont du type parenchymateux, probablement plus avancés ou d’un pronostic moins favorable, expression sans doute d’un mode différent d'infection quant à l’époque ou quant à la voie d’entrée. La lésion est en général plus étendue aux rayons X que ne l'indiquerait l'examen physique.

Les rayons X peuvent faire discerner l'absence de lésions dans ces cas où les signes physiques sont

Ch. Chataignon [A