QUATRIÈME TEMPS

* DIAGNOSTIC DES STERILITES D’ORIGINE OVARTENNE OU ENDOCRINIENNE :

Nous nous sommes assurés :

1° Que la stérilité n’est pas d’origine masculine ;

2° Qu’elle n’est pas due à une sténose ou à une oblité-

ration des trompes ;

3° Qu'elle n’est pas liée à un processus infectieux encore en évolution.

Nous avons ainsi, au moins provisoirement, éliminé près des deux tiers des cas. Le dernier tiers concerne les stérilités liées à un trouble fonctionnel utéro-ovarien ou endocrinien.

Les explorations que nous allons maintenant décrire sont systématiquement mises en jeu chez toute femme dont la cause de stérilité n’appartient pas aux catégories précédentes, et même chez celles-ci, lorsque, exceptionnellement, l’éventualité d’une intervention destinée à lever un obstacle tubaire a été envisagée. Il faut, en effet, avant d’y consentir, avoir vérifié dans toute la mesure du possible que tous les autres facteurs de fécondation et de nidabilité sont normaux.

Théoriquement, nous devons envisager :

1° Des cas où il s’agit d’une atteinte de l’ovaire luimême, d’un disfonctionnement ovarien entraînant l’absence de ponte ovulaire normale.

2° Des cas où l’atteinte est pluri-glandulaire, portant à la fois sur l’ovaire et sur d’autres glandes endocrines ou seulement sur ces autres glandes, l’ovaire fournissant des

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gainètes normaux ; mais les troubles endocriniens ne permettent pas la Décoration de la DRE utérine : l’œuf ne se nide pas et meurt.

En pratique, ces problèmes de la ponte :ovulaire, dü fonctionnement endocrinien, et de la réceptivité utérine sont intimement liés et les explorations destinées à les résoudre sont les mêmes. Elles constituent ce que PALMER appelle « les explorations fonctionnelles convergentes ».

Contrairement aux premières étapes que l’on peut franchir rapidement au cours des premières consultations, le diagnostic des stérilités fonctionnelles est un problème qui demande des examens répétés à des moments divers du cycle. Pratiquement, il faut que le maximum de ces explorations convergentes puisse être groupé dans un minimum de temps avec un minimum de désagrément pour la patiente ; il faut aussi que chaque exploration ait le moins de chance possible de troubler la suivante.

Le premier problème qui se pose est le suivant : la malade a-t-elle une ovulation normale ? Rien ne nous permet de l’affirmer cliniquement, car l’ovulation ne se traduit extérieurement par aucun phénomène appréciable. Mais nous savons qu'après sa déhiscence le follicule vidé revenu sur lui-même donne naissance au corps jaune qui atteint sa période d’état en une dizaine de jours puis régresse quand l’ovulation n’a pas été suivie de fécondation. Dans sa période d’activité, le C. J. sécrète des hormones qui, déversées dans le sang, provoquent des phénomènes généraux et locaux. Deux sont cliniquement appréciables. Leur étude nous renseignera sur la présence du C. J..et par suite sur l’existence de l’ovulation (Nous supposons, en effet, avec la majorité des auteurs, qu’il n’y a pas de C. J. sans ovulation préalable. Cette notion toutefois devra peut-être être révisée).

L’un de ces phénomènes est représenté par les variations de la température, l’autre par les modifications, de la muqueuse utérine.

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D’autres enfin, dont l'interprétation est plus délicate, traduisent plus ou moins grossièrement le fonctionnement ovario-endocrinien.

Leur étude constitue le quatrième temps de notre examen.

A. — Etude de la courbe thermique

A la fin de la première visite, le médecin a demandé à la consultante de prendre très soigneusement sa température rectale tous les matins à la même heure, avant le lever, avec le même thermomètre.

I1 lui a remis une feuille de température d’un modèle spécialement mis au point par le docteur R. PALMER, feuille que nous reproduisons ci-contre.

Le médecin ne doit pas se contenter de remettre la feuille à la malade, sans lui donner un minimum d’explications. Il faut bien se rendre compte qu’il exige d’elle une corvée fastidieuse qui durera plusieurs mois. S'il n’insiste pas auprès de la malade pour que la tempéra- . ture soit prise d’une manière rigoureusement exacte tous les matins dans les mêmes conditions, et inscrite aussitôt, il aura rapidement des chiffres fantaisistes notés d’une manière décousue. Quel crédit pourra-t-il accorder à une telle courbe, alors que dans les conditions normales ces variations ne dépassent pas un demi-degré ?

Quels renseignements pouvons-nous attendre d’une courbe thermique prise dans les conditions que nous venons d'indiquer ?

Voici ce que R: PALMER, qui a eu le mérite de décrire le premier en France cette méthode de diagnostic hormonal de la stérilité, à écrit à ce sujet (1) :

« Chez la femme normale, la température rectale du matin, située autour de 36°8, dans les jours qui suivent

(1) Explorations fonctionnelles échelonnées et convergentes, et diagnostic hormonal dans la stérilité. Rev. franc. de Gynéc. et d'Obst. sept-octobre 1941, p. 253. j

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les règles, descend autour de 36°6 pendant les deux-trois jours que dure l’œstrus, puis, dès que le corps jaune entre en action, remonte rapidement à 37°1 ou 2 pour rester en plateau au-dessus de 37 pendant toute la durée de l’activité du corps jaune ; la température retombe à 37° la veille des règles pour présenter pendant celles-ci une évolution variable.

Nous avons pu démontrer, par l'injection de folliculine et de progestérone à des femmes entières et à des femmes castrées, que si la folliculine est hypothermisante comme l'avait déjà vu RUBENSTEIN, la progestérone, par contre, est nettement hyperthermisante, même en présence de folliculine. Dans la première moitié du cyele, le degré de l’abaissement semble proportionnel au taux de la folliculine émis...

Chez une femme réglée, la longueur du plateau prémenstruel répond à la durée de l’activité du corps jaune qui est, normalement, de 12 à 14 jours. Un plateau écourté peut traduire un corps jaune abortif. L’absence de plateau d’hyperthermie prémenstruelle peut faire soupçonner une menstruation purement folliculinique (analogue à celle que l’on obtient par des doses convenables de benzoate d’œstradiol).

Chez une femme aménorrhéïque, l’existence périodique de plateau d’hyperthermie relative, d’une durée de dix à quinze jours, peut faire penser à l’évolution de corps jaune dans ses ovaires et amener à suspecter une destruction de l’endomètre comme cause de l’aménorrhée (tuberculose dans trois de nos cas).

Au total, chez une femme réglée, l’étude de la courbe thermique permet de se représenter, avec toute la précision désirable, le déroulement hormonal au cours du cycle, mais il ne permet provisoirement pas de juger du rapport progestérone-folliculine, au cours de la deuxième partie du cycle.

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Quoi qu'il en soit, la courbe thermique représente un guide merveilleux pour situer la date des explorations fonctionnelles ».

Nous distinguerons, avec R. PaLmEer, six stades très . nets dans le cycle génital féminin.

Chez une femme normale avec un cycle de 28 jours, ils correspondent aux dates suivantes :

1° Post-menstruel, de repos relatif ..... 9 -10° jours 2° Inter-menstruel, d’œstrus ou folliculin. 14°-15° jours Srturéinique-députantis./ie ne. ue 18°-20° jours PEL MHAUBAANVATCE Le ae des dus «20 040 25°-26° jours DRE TOMONSEITUCl : . eme AR a NUE die 28 jour Lt LR IN PEER EEE 19-2° jours

Pratiquement, dans la stérilité, ce sont les stades 2, 3, 4 qui importent seuls pour le succès de la gestation. C’est au cours de ces stades que les explorations fonctionnelles que nous allons étudier prennent toute leur signification.

Le difficile est de tomber juste aux dates intéressantes dans le cas particulier. On pourrait convoquer la femme tous les trois jours à partir du 12° jour. Mais grâce à la courbe thermique, nous pouvons avec une précision quasi mathématique dans la plupart des cas, fixer les dates favorables : /

— Pour l’œstrus, lors de l’abaissement intermenstruel de la température ;

— Pour le stade lutéinique débutant, quar ante- huit heures après le décalage thermique ;

— Pour le stade lutéinique avancé, 24 ou 48 heures avant l’abaïssement prémenstruel (en comparant la courbe thermique du mois précédent).

Le médecin doit avoir en main les courbes thermiques correspondant à plusieurs cycles complets s’il veut pouvoir, légitimement, tirer des conclusions valables. Il peut toutefois, dès les premières consultations, repérer avec uné certaine précision à quel moment du eyele il se trouve et quel jour il devra convoquer la patiente pour les explorations ultérieures.

B. — Biopsie d’endomètre (1)

On peut diviser le cyele endométrial en trois phases :

— Une phase de prolifération de la muqueuse utérine commençant après la menstruation, durant jusqu’au 15° jour du eyele environ, et destinée à réparer la perte tissulaire subie au cours des règles. ;

— Une phase de sécrétion ou de fonction, contemporaine de la formation et de l’évolution du corps jaune, préparant la nidation de l’œuf.

— Une phase de destruction, caractérisée par l’élimination massive de la muqueuse et extériorisée par l’hémorragie menstruelle. :

Expérimentalement, on a pu montrer que la phase de prolifération était uniquement due à l’action de la folliculine et que la phase de sécrétion était la conséquence de l’action cynergique de la folliculine et de la lutéine.

On peut donc admettre que la constatation d’une image de « prolifération » dans l’endomètre permet de conclure d’une façon quasi certaine à l’existence dans l’ovaire d’au moins un follicule qui fonctionne.

De même, si l’on trouve dans l’endomètre des images de « sécrétion » on.est amené à conclure à l’existence d’un corps jaune en activité.

La biopsie de la muqueuse utérine est donc un moyen commode de se renseigner sur le fonctionnement de la glande génitale femelle. C’est Moricarp qui a eu, le premier en France, le mérite d’insister sur l’intérêt de cette exploration cyto-hormonale.

Technique

Pour donner tous les renseignements qu’on est en droit d’en attendre, la biopsie fonctionnelle de l’endomètre doit satisfaire à un certain nombre de conditions :

(1) J. VARANGOT : La biopsie fonctionnelle de l'endomètre. Bull. Méd. mai 1938, p. 343-346.

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1° Le prélèvement doit porter sur la muqueuse de la partie supérieure des faces et sur le fond de l'utérus. C’est à cet endroit que les modifications histologiques se produisent avec le plus de régularité et de constance. Il ne faut surtout pas prélever de l’épithélium du canal cervical, qui ne subit pas de transformation cyclique comparable à celles de l’endomètre.

2° Les fragments prélevés doivent avoir un volume suffisant pour que l’on puisse juger sur la coupe, et de la eytologie des glandes, et de leur répartition architecturale.

3° Le prélèvement doit être facile à exécuter, au point de vue technique, et ne présenter aucun danger.

4° Il ne doit pas être douloureux si l’on veut que les malades acceptent de subir parfois plusieurs biopsies au . cours du même cycle.

La biopsie d’endomètre ne reconnaît qu’une seule contre-indication dans le diagnostic de la stérilité : c’est l’existence d’un état infectieux du col utérin. Cela se conçoit aisément. D'ailleurs, nous avons vu que les examens - pratiqués à la première consultation avaient justement pour objet de déceler cette contre-indication.

L’instrument utilisé dans le service est la canule d’aspiration, de Novax et VARANGOT. C’est une canule de 4 mm. de diamètre, recourbée à son extrémité distale, de manière à suivre l’antéversion normale de l’utérus. La partie terminale de cette canule est de forme arrondie. Sur la face concave de la courbure utérine de l’instrument, se trouve une petite lumière ovale dont les bords sont taillés en dents de scie. L'autre extrémité de la canule, celle qui reste en dehors de l’utérus et du vagin est reliée à un dispositif d’aspiration (seringue). |

La malade étant étendue sur la table en position gynécologique, le médecin place un spéculum de CoLLin, puis attire et fixe le col utérin à l’aide d’une pince de Museux; c’est le seul temps un peu douloureux de la manœuvre.

Le très faible calibre de la canule permet son introduction sans dilatation du col. Lorsque le tube a pénétré dans la cavité, le tonus utérin plaque la muqueuse contre la lumière pratiquée dans la concavité de la canule. On retire alors l’instrument et le fragment d’endomètre reste à l’intérieur de l’appareil. On l’expulse soit directement, soit en injectant de l’eau par la seringue.

Le prélèvement lui-même est pratiquement indolore, ce qui permet de le répéter à différentes reprises au cours d’un. cycle menstruel.

Etude histologique :

Le petit volume des fragments prélevés permet une fixation et une inclusion rapide. Le fragment est fixé im-. médiatement dans du DuBosc-Brazir. (Boin alcoolique). Ce fixateur est indispensable pour les recherches de glycogène.

Une étiquette portant le nom du sujet, le date et la nature du prélèvement, ainsi que le jour du cycle où il a été effectué, est collée sur le flacon, et celui-ci est apporté au laboratoire. |

La laborantine note sur un cahier spécial les renseignements portés sur l’étiquette et attribue un numéro d'ordre à la biopsie. En face de ces renseignements sera consigné le compte rendu de l’examen au microscope.

Techniques de préparation des lames.

(Nous indiquerons brièvement les divers temps de préparation, renvoyant aux ouvrages spécialisés dans la technique histologique, en particulier aux écrits de MorrcARD (1) pour les précisions d’ordre pratique).

(1) R. et F. MoricarD : Exploration cyto-hormonale et importance de la recherche du glycogène dans les biopsies endo-utérines pour l'étude de la fonction du corps jaune chez la femme. Rev. franc. Gynéc. et d'Obst. septoct.-1941/"p. 263 à :275.

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La pièce, retirée du Duposc-Brazir, est fixée par passage dans l’alcool et le xylol, inclue dans la paraffine, coupée au microtome, enfin fixée sur des lames propres.

Trois colorations sont faites pour chaque prélèvement.

1. Hématéine éosine. — Après déparaffinage, coloration à l’hématéïne éosine, séchage et montage au baume du Canada.

Cette coloration permet une étude générale de la muqueuse et du chorion.

On voit l’épaisseur et le degré d'infiltration du chorion, le nombre, les dimensions et ia forme des tubes glandulaires. C’est la coloration élémentaire qui apporte le plus de renseignements à l’histologiste.

Les deux préparations suivantes sont destinées à mettre en relief les détails de structure qui, lorsqu'ils sont discrets, peuvent échapper à l’examen après simple coloration à l’hématéïne éosine.

2. Gomme 1iodét. — Après déparaffinage à l’alcool, on verse quelques gouttes de gomme iodée sur la coupe ; après séchage, on monte à l’huile de vaseline. Cette coloration est destinée à montrer le glycogène qui apparaît en brun acajou sur fond jaune confus. On sait que cet aspect est caractéristique de l’état folliculinique intermédiaire.

3. Coloration de Curtis. — Après imprégnation à la safranine formolée, on verse sur la coupe un mélange de solution A et de solution B ; on différencie à l’alcool absolu et on monte au baume.

Ce procédé de coloration, plus précis que la méthode de Marrory, permet de voir les fibres conjonctives colorées électivement en noir.

Cette coloration a un intérêt capital pour la recherche des épines conjonctives caractéristiques de l’état folliculino-lutéinique.

Les lames ainsi préparées par la laborantine sont identifiées à l’aide d’un numéro, correspondant au numéro

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d’ordre du cahier, tracé au diamant sur l’une de leurs extrémités.

Le docteur Isipore vient les examiner deux fois par semaine, le mercredi et le samedi après-midi, au moment de la consultation.

Le compte rendu de son examen est inserit sur le cahier puis communiqué aux médecins chargés de la consultation qui en font part aux malades et le transerivent sur l’observation. |

Une fois les lames examinées, elles sont rangées dans une boîte par numéro d’ordre pour que l’on puisse les retrouver aisément, au besoin.

Résultats :

Chez une femme normale à cycle de 28 jours, on peut isoler, avec Moricarn, trois groupes d’états fonctionnels de la muqueuse utérine, d’après la date du prélèvement dans le cycle.

a) Etat folliculinique (biopsie du 10°-15° jour), caractérisé surtout par la prolifération des tubes glandulaires et par l’æœdème du chorion cytogène.

b) Etat folliculinique intermédiaire (18° au 20° jour) caractérisé par l’apparition massive du glycogène dans l’épithélium glandulaire. Le glycogène est surtout basal. Les tubes conservent une forme hélicine sans apparition d’épines conjonctives. L'apparition de cet état traduit un équilibre à la fois quantitatif et relatif dans le temps des actions de la folliculine et de la progestérone.

c) Etat folliculino-lutéïnique (biopsie du 24° au 26° jour) caractérisé par l’apparition de signes sécrétoires évidents dans l’épithélium (excrétion du glycogène et colorabilité au muci-carmin, dispersion du vacuome), et surtout des modifications très importantes du conjonctif. La paroi conjonctive des tubes glandulaires prend une forme en dents de scie, Les épines conjonctives déforment la pa-

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roi des tubes, celles-ci sont particulièrement faciles à voir sur les imprégnations argentiques de la trame réticulaire. Il ne faut pas confondre ces épines avec des aspects en coin liés à l’enroulement en hélice des tubes glandulaires et correspondant à l’état folliculinique.

À côté de ces cas normaux, certains aspects histologiques sont caractéristiques d’un disfonctionnement hormonal.

a) Dans l’hypofolliculinisme (quelle que soit la date de la biopsie), les tubes sont atrophiques et le chorion très cellulaire est généralement peu ou pas œdémateux. La biopsie est souvent difficile.

b) Dans l’hyper-folliculinisme, les tubes sont distendus | et kystiques. Il peut y avoir, sur les glandes du col en particulier, des transformations épidermoïques.

c) On peut supposer une surcharge d’action de la progestérone quand on observe une transformation déciduiforme avec apparition du glycogène dans le chorion cytogène (biopsie du 18°-20° jour).

Mais l’absence d’état folliculo-lutéinique ne permet pas de conclure à l’absence d’action de la progestérone. Mo- RICARD y insiste : seuls ont une signification les résultats positifs.

Sur une biopsie au 20° jour, on peut préciser avec une grande probabilité qu’en l’absence de glycogène utérin il n’y a pas eu d’ovulation. Mais ce n’est pas une certitude.

d) Parfois la biopsie d’endomètre nous montrera des images d’affections utérines :

— Endométrites banales avec une muqueuse nettement infiltrée de polynucléaires (il ne faut pas oublier que dans les conditions physiologiques il existe une augmentation des polynucléaires présents dans la muqueuse, en fonction de l’action des hormones ovariennes.

— Tuberculoses utérines méconnues. Ces états d’infection peuvent expliquer la stérilité.

e) Enfin, l'interprétation des biopsies d’endomètre nous permet de dépister les métroses de réceptivité : quoique la sécrétion -folliculinique soit normale et l’ovaire fonctionnel (dans certains cas une grossesse extra-utérine en est une preuve irréfutable), l’utérus reste atrophique. C’est la dissociation entre la réponse anormale de l’utérus avec un développement normal des autres récepteurs folliculiniques (muqueuse vaginale et seins) qui permet de porter ce diagnostic.

En pratique, deux biopsies sont nécessaires et suffisantes pour fournir une vue d’ensemble relativement précise sur le fonctionnement utéro-ovarien : l’une pratiquée entre le 10° et le 15° jour renseignera sur le stade folliculinique, l’autre pratiquée en fin de cycle (20°-22° jour) précisera l’état de la muqueuse au stade folliculino-lutéinique. ï

L'étude de la courbe thermique et la biopsie d’endomètre représentent les deux éléments principaux des explorations fonctionnelles échelonnées et convergentes. Les autres explorations, bien que n’apportant pas d’arguments précis, fournissent au diagnostic des éléments d’appoint non négligeables. Nous allons les passer en revue.