TRAITEMENT DE LA STERILITE FEMININE

Nous étudierons le traitement des affections qui déterminent la stérilité dans l’ordre où le médecin les rencon- Tree

1° Causes vulvo-vaginales.

— Malformations ou atrésie.

Nous n’avons trouvé, dans les archives du service, aucune cause de stérilité rattachable à une cause de cet ordre.

. — Vulvo-vaginites.

Traitement habituel par injections antiseptiques, ovules et comprimés, sulfamides.

Traitement particulier de la vaginite à trichomonas : La malade introduit elle-même tous les soirs dans son vagin deux pastilles de Stovarsol au début, puis une seule après douze à quinze jours de traitement, pendant deux mois au minimum. On peut adjoindre un demi-comprimé par voie buccale et par jour. (Consulter l’article de Mi- CHON et AnJouBEL, Gynéc. et Obst., tome 40, p. 349 et 466).

2° Causes cervicales et utérines.

— Sténose du col.

Le simple cathétérisme à l’hystéromètre du col suffit

parfois à permettre la fécondation, soit par réduction. des plis de la muqueuse cervicale, soit par refoulement des mucosités encombrant l’orifice, soit par transport direct, dans la cavité utérine, de spermatozoïdes séjournant à l’entrée du col.

Dans les sténoses un peu serrées, le cathétérisme ne saurait suffire. On pratique la dilatation lente et progressive de l’utérus aux bougies de HEcar, jusqu’à arriver en une ou plusieurs séances, au n° 6. Ce traitement doit être continué chaque mois, deux à trois jours de suite après la fin de la période menstruelle.

Les interventions chirurgicales, enfin, sont indiquées dans les sténoses très serrées. PALMER pratique la stomatoplastie ambulatoire au bistouri électrique ; il sectionne le col sur la moitié de sa hauteur de chaque côté (Consulter à ce sujet l’art. de R. et E. Pazmer dans Bull. Soc. Gynec. Obst., tome 44, n° 8, p. 198).

— Cervicites et endométrites.

Traitement d’attaque par les sulfamides : Thiazomides 10 gr. par jour pendant quatre jours. Contrôle de l’effet du traitement par l’examen de la glaire cervicale. Ce traitement suffit parfois pour guérir des lésions récentes.

Lorsque malgré un traitement sulfamidé énergique, des signes d’inflammation persistent, on a recours aux Êrs niques suivantes :

Les cautérisations. — On ne pratique jamais, dans le service, de cautérisations à l’aide de produits caustiques comme le néofilhos, à cause de l’atrésie cicatricielle qu’elle entraîne, et qui est une cause redoutable de stérilité.

L’électro-coagulation, par contre, est couramment pratiquée selon les techniques habituelles ; cependant R. Paz- Mer l’accuse d’entraîner parfois des sténoses du col et accorde sa préférence aux injections de Soludagénan dans la muqueuse cervicale.

3° Causes tubaires.

L'’oblitération tubaire bilatérale est généralement audessus des ressources de la thérapeutique. Certains ont considéré l’insufflation et l’hytérosalpingographie comme des moyens de rétablir la perméabilité tubaire. Si quelques succès ont été enregistrés à la suite de ces opérations (Consulter en particulier l’art. de Bretecxe : Stérilité par oblitération tubaire bilatérale. Grossesse consécutive à l’injection de Lipiodol. Bull. Soc. Gynéc. Obst. 1939, n° 6, p. 404), ils ne doivent pas être considérés comme le moyen héroïque de « déboucher » des trompes oblitérées. Il n’est pas permis de les répéter n’importe quand et sous n’importe quelle pression. Nous avons dit que ces interventions n'étaient pas exemptes de danger. L’insufflation et le Lipiodol utilisés comme moyens de traitement retrou- ‘vent les mêmes contre-indications et doivent être mis en œuvre avec les mêmes précautions que lorsqu'ils sont utilisés comme moyens de diagnostic. L’augmentation exagérée de la pression du gaz ou du lipiodol expose à des accidents sérieux, fissuration ou rupture avec danger d'infection péritonéale.

Les insufflations répétées deviennent légitimes dans les spasmes de la trompe où elles ont un effet particulièrement heureux. On pourra les pratiquer deux fois par mois, de préférence au huitième et au vingt-deuxième jours du cycle, jusqu’à ce que l’état spasmodique ait cessé.

Enfin, | ‘insufflation est utilisée pour entretenir la perméabilité après les interventions plastiques sur les trom- pes. Elle ne doit cependant pas être pratiquée de façon trop précoce, alors que les tissus à peine cicatrisés, offrent une résistance insuffisante.

Lorsque insufflation et lipiodol ont échoué, seule une intervention chirurgicale pourra rétablir la perméabilité. La multiplicité des opérations proposées est une preuve de l’imperfection de chacune :

La salpingostomie semble indiquée lorsque le ouai a montré que l’oblitération siège à proximité de l’orifice externe des trompes.

On pratique plutôt l’implantation tubo-utérine lorsque l’oblitération siège à proximité de l’utérus.

4° Causes ovariennes et endocriniennes.

On a recours aux médicaments ovariens. Le médecin essaie par tâtonnements de rétablir l’harmonie dans l’équilibre folliculine-progestérone. On emploie surtout dans le service :

le Benzo-gynæstrol Roussez à 1 mgr. par amp. de 1 cc. le Benzo-gynæstryl 5 à 5 mgr. par amp. de 1 ce. le Benzoate de dihydrofolliculine Byla, à 0,5 mgr., 1 mgr. ou 5 Mgr. par amp.

le Lutogyl Roussez,, à 5 et 10 mgr. par amp. de 1 ce. le Proluton Cruet, à 5 et 10 mgr. par amp. de 1 cc.

La posologie généralement utilisée est la suivante :

— Aménorrhée complète. On essaie de rétablir un eyele artificiel :

1. Benzo-gynæstryl 5 à 5 mgr. Deux injections le 10° et le 12° jour du mois.

2. Lutogyl à 5 mgr. une injection tous es trois jours à partir du 16° jour jusqu’à la fin du mois.

Si les règles ne reparaissent pas, recommencer le mois suivant.

— Hypoménorrhée et dysménorrhée.

Benzo-gynœstryl à 1 mgr. Deux injections le 10° et le 12° jours, après le début des dernières règles.

Lutogyl à 5 mgr., trois injections les 16°, 19° et 21° jours.

— Hyperménorrhée par hyperfolliculinie :

Faire du Lutogyl seul, 3 X 5 mgr. à partir du 16° jour après le début des dernières règles.

Le Gestyl, en DE a donné à PALMER quelques succès.

Ce sont là quelques-uns des schémas de traitements utilisés à la Consultation. Il en est bien d’autres (Voir Bibliographie).

Dans le domaine de l’opothérapie il n’existe pas de posologie impérative. Le médecin doit adapter doses et modes d’administration aux réactions de chaque sujet.

L’INSEMINATION

C’est un procédé de fécondation artificielle qui consiste à porter directement le sperme dans la cavité utérine.

Indications :

1° Du fait de la conjointe :

On pratique l’insémination dans tous les cas où, pour une cause quelconque, un obstacle s’oppose à l’ascension des spermatozoïdes dans les voies génitales et où, cepen- : dant, il n’existe aucune imperméabilité tubaire.

— Sténose du col.

— Cervicite chronique résistant à tous les traitements:

— Sécheresse du col par absence de la glaire d’ ovulation.

En pratique, les indications de l’insémination peuvent

s’étendre à tous les cas où la thérapeutique classique aura échoué.

2° Du fait du conjoint.

C’est l’oligospermie qui représente l’indication majeure de l’insémination lorsque le nombre des spermatozoïdes vivants et bien mobiles ne dépasse pas une dizaine par champ ; lorsque, par ailleurs, la quantité de sperme émise à chaque éjaculation est inférieure à un demi centimètre cube, on peut penser qu’un très petit nombre seulement de spermatozoïdes parviendront au fond de l’utérus. Les chances de rencontre des deux gamêtes sont très réduites.

L’insémination dépose au fond de l’utérus, à pied d’œuvre, un nombre relativement considérable de spermatozoïdes et favorise ainsi la conjugaison des gamètes.

Cependant, pour avoir quelques chances de succès, l’in- -sémination ne doit pas être pratiquée sans méthode ; deux points sont très importants :

1° Le moment de l’insémination ;

2° La technique de l’opération.

1° Le moment :

La date de l’intervention doit être choisie avec soin ; nous ignorons, en effet, la durée de la vitalité des sper matozoïdes dans les voies génitales. Il importe donc de les y déposer au moment de la ponte ovulaire.

Nous avons vu que, grâce à la courbe thermique, le jour de l’ovulation pouvait être déterminé avec une approximation assez grande. Ce moment coïncide avec l’apparition de la glaire d’ovulation.

Sur ces données, le médecin détermine le moment optimum pour l’insémination. Les deux conjoints sont convoqués aux jours de consultation correspondant à cette période qui répond en général aux 11°-15° jours du cycle. On pratiqué deux inséminations espacées de troïs ou quatre jours.

2° La technique :

Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation dans une boîte de Pzret stérile. On attend vingt minutes

au minimum pour que l’homogénéisation du sperme soit complète. On aspire un peu de sperme fluide dans une seringue de 2 cc. On adapte à la seringue une sonde métallique légèrement coudée et l’on pousse le piston jusqu’à l’apparition d’une goutte de sperme à l’extrémité de la sonde. Le col étant bien repéré et fixé par une pince à griffes, on introduit doucement la canule dans la cavité utérine, on injecte un quart de cc. au maximum et l’on retire l’instrument.

Il serait faux de croire que plus on injecte de sperme et plus l’opération a des chances de succès. Bien au contraire. Moins on en dépose et mieux cela vaut. Une quantité trop importante déclenche les contractions utérines et le liquide séminal est expulsé.

L'opération terminée, la patiente reste allongée quelques minutes avant de repartir.

L’insémination, que l’on pratique toujours à la Consultation avec le sperme du conjoint, présente, à côté de très nombreux insuccès, quelques résultats heureux.

Deux observations que nous rapportons plus loin peuvent l’attester. Cependant, comme les rapports entre les deux conjoints n’avaient pas été suspendus au moment de l’insémination, la fécondation survenue ne peut pas, en toute certitude, être attribuée à cette dernière manœuvre.