OBSERVATION
Mile M... Yvonne, 25 ans, dactylo, consulte, le 5 juin 1942, pour des douleurs épigastriques à l'hôpital Bichat, dans la consultation externe du Professeur CHIRAY.
Histoire de la maladie.
Le début des troubles remonte à janvier 1940. Progressivement s'installent des douleurs épigastriques à type de torsion. Elles surviennent à propos des repas, sont provoquées par l'alimentation liquide comme solide, surtout par les fruits, les mets sucrés. Elles entraînent un vomissement immédiat qui
soulage la malade et se calment alors sur-le-champ.
Elles apparaissent ainsi aux deux repas pendant 2 à 3 jours, laissent un répit de 3 à 4 jours, se répètent à 2 ou 3 reprises puis ne se reproduisent plus pendant 6 à 7 semaines.
La malade qui, à aucun moment, n’a perdu l'appétit, peut, dans l'intervalle des crises mener une vie normale.
Elle n’observe ni diarrhée, ni constipation.
Cette phase dure avec 6 ou 7 périodes douloureuses jusqu’en juillet 1941.
Depuis cette date, et jusqu’en mai 1942, les crises douloureuses se sont répétées plus fréquentes.
La douleur garde son caractère provoqué par l’alimentation, elle conserve son type de torsion, elle est épigastrique, sans irradiations.
Les vomissements se répètent et deviennent plus fréquents,
mais ils surviennent plus à distance des repas. Ils contiennent
des débris alimentaires non digérés. Ils ont un goût fade, non acide. Ils ne se sont jamais révélés sanglants ou noirâtres.
Ils s’accompagnent peu à peu de pituites claires, peu ou pas acides, d'apparition nocturne avec des recrudescences qui réveillent la malade.
Elle constate au cours de cette secoñde “période l’existence d’un point douloureux épigastrique, objectif, permanent.
L'état général demeuré bon jusqu’en juillet 1941, s’est progressivement, altéré avec amaigrissement de 14 kilos, pâleur, asthénie.
En mai 1942, et pour trois mois, s’installe un état douloureux à peu près permanent. Les Voinedinente alimentaires cessent. Les pituites persistent. L’appétit est intact, la restriction alimentaire est purement volontaire. Les selles sont normales. La malade n’y a jamais noté de sang.
Un médecin consulté en mai 42 porte, après examen radiologique, le diagnostic d’ulcère du pylore, prescrit bismuth et belladone, injections d’histidine. Le traitement demeure sans effet, alors que les douleurs prennent une réelle acuité.
Examen.
Nous voyons alors la malade qui est admise à l'hôpital dans le service du Professeur M. CHIRAY. C’est une jeune femme, LJ
pâle, très amaïigrie, 1 m. 60, 42 kilos.
L'examen complet ne montre qu’un point solaire assez bas, médian et souligne la déficience de l’état général.
Par ailleurs, la T.A. est à 11,6.
La réaction de B.-W. est négative dans le sang.
L’urée sanguine est à 0,20 p. 1.000.
La numération globulaire indique:
La formule leucocytaire est normale.
La radiographie pulmonaire n’attire pas l'attention.
L'examen radiologique (Docteur LE. CANUET), pratiqué le 30 juin donne les résultats suivants: estomac allongé verticalement, hypotonique. Pas d’anomalie du corps gastrique, mais l'existence d’une déformation antrale est frappante. L’antre a un aspect en carotte avec pointe effilée vers le pylore. La petite courbure pré-pylorique jusqu’à l'angle gastrique, de même que la grande courbure jusqu’au bas-fond sont irrégulières. En radioscopie, on note une inextensibilité de la région antrale, mais il faut insister sur le fait qu’il n'y pas de rigidité des courbures pré-pyloriques, il n’y a pas d'aspect encaseres
Le bulbe duodénal ne présente pas d'anomalie. Les deuxième et troisième duodénum sont très dilatés.
Le pèssage dans les anses grêles est normal.
Dans l’ensemble, l’examen oriente vers une altération ulcéreuse de la région antrale à surveiller. Il n’est pas possible d’affirmer l’abseñce d'un processus infiltrant.
Evolution.
La malade, maintenue au repos, au régime spécial, reçoit six injections intraveineuses de peptone de caséine associées à une médication belladonée et bismuthée.
Les injections entraînent un shock pénible et, si les vomissoments ont cessé, les douleurs persistent aussi intenses et sontinues.
Une deuxième série de radiographies, le 29 juillet, (Docteur
LE CANUET) donne les résultats suivants : accentuation des
< images décrites ci-dessus. Même aspect en carotte de l’antre
avec un effilement plus marqué vers le pylore où la baryte ne passe plus que difficilement. Mêmes déformations duodénales.
Devant la persistance des images radiologiques et des dou-
leurs, l'intervention est décidée.
A ces éléments, ajoutons les résultats d’un examen complet :
HS | — 16 — D
La malade, fille unique, de parents bien portants, sans cas de tuberculose connue dans l'entourage, n’a présenté que des , maladies infantiles banales (rougeole, coqueluche, varicelle), et. n’a jamais présenté ni pleurésie, ni épisode pneumonique. Elle a toujours joui d’une santé robuste jusqu’à l'épisode actuel. Passé génital normal. Enceinte en 1939, elle accouche d'un garçon en février 1940. C’est de cette grossesse, mal supportée du point de vue digestif, qu'elle fait partir le tout début ‘de ses troubles.
Opération.
© Le 5 août 1942, dans le service du Professeur agrégé DE GAUDART D’ALLAINES, elle est opérée par le Docteur LE Roy, avec le diagnostic d’ulcus calleux ou de néoplasme. Anesthésie protoxyde d’azote.
Médiane sus-ombilicale; il s’agit d’une masse infiltrant les
tuniques avec quelques granulations disséminées à la périphérie, dures.
Gastrectomie large en poussant assez loin le décollement du duodénal pour enlever la chaîne ganglionnaire sous-pylorique.
Ablation du grand épiploon sauf au niveau des cornes.
Anastomose à la Polya. Paroi crins perdus.
Examen de la pièce: infiltration de l’antre par des noyaux indurés. Néo en surface ?
Prélèvement: fragment de tumeur — 3 ganglions (sous-pylorique, grande courbure — chaîne coronaire). :
Examen histologique (Docteur DOBKEVITCH) : tuberculose. La sous-muqueuse et la musculeuse sont dissociées par des traînées inflammatoires lympho-plasmocytaires avec congestion vasculaire marquée. On constate de plus en plein muscle la présence d’un nodule tuberculeux formé par la confluence de follicules tuberculeux typiques. On y reconnaît en effet un centre épithélioïde, plus ou moins caséifié, avec présence de cellules géantes du type Langhans et une aréole lymphoiïde. On retrouve un nodule analogue dans la séreuse.
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Les ganglions sonÿ également farcis de follicules épithélioides dont quelques-uns montrent un centre caséeux et qui contiennent des cellules géantes.
On n'est pas parvenu à mettre le B. K. en évidence dans les coupes examinées. F
Après des suites opératoires immédiates simples, l’état général reste pendant quelques semaines assez grave, puis on assiste à un mieux manifeste de l’état général. La malade a engraissé É— de plus de 10 kilos. Elle a un appétit normal. Enfin, elle a repris ses occupations habituelles et mène une vie normale, cependant que des examens réguliers n’ont mis en évidence aucun autre foyer de la tuberculose en évolution. De nouvelles radiographies faites au début de 1944 ont montré un fonctionnement parfait de la bouche anastomotique et un moignon gastrique d’aspect normal.
En résumé, il s’agit d’une malade qui, à 23 ans, commence un syndrome gastrique évoluant rapidement, en deux ans et demi environ vers une sténose pylorique, dont on hésite à dire si elle est d’origine ulcéreuse ou cancéreuse. L'opération rendue indispensable par l'intensité des douleurs et l’altération de l’état général, montre, au niveau de l’antre des altérations de la paroi gastrique et une adénopathie telles qu’elles font penser à un cancer et incitent à pratiquer une gastectomie large. L’examen anatomo-pathologique permit de poser le diagnostic exact de tuberculose gastrique typique, mais . sans que l’on puisse trouver de B. K. L'évolution, après un recul de deux ans, s’est faite vers la guérison, une très grosse amélioration de l’état général et la reprise d’une vie normale,
