ÉTUDE CLINIQUE

La symptomatologie clinique est régie beaucoup moins par la forme anatomo-pathologique des lésions tuberculeuses que par leur siège qui permet d’opposer:

— Une forme fréquente : la tuberculose de Ia région antrale qui, par son retentissement pylorique, donne rapidement une symptomatologie de sténose,

— Des formes sans retentissement pylorique, tuberculose des courbures ou des faces à PADPNetOIgIe beaucoup plus fruste.

Forme sténosante.

L'histoire clinique, l'intervalle entre le début clinique apparent et la décision thérapeutique est dans les trois quarts des cas environ courte, inférieure à trois ans;

Deux ans et demi dans notre observation,

à Un an dans celle de NEDELEC.

Neuf mois pour le malade de TAPPEINER.

On y distingue deux périodes:

— Une première phase traduite par une symptomapPiome qui rappelle d'assez près celle de l’ulcus banal.

— Une seconde phase où évoluent des signes de sténose.

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Signes fonctionnels. — Les douleurs: évoluent par crises comme l’ulcus banal. Leur horaire est précoce, deux heures ou moins après les repas. Ce sont des douleurs de torsion, souvent très vives, à irradiations variables, tous caractères banaux. Il est plus important : de noter: AR:

— L'évolution rapide vers un fond douloureux permanent,

— La résistance des douleurs au traitement habituel - (belladone, bismuth, histidine) caractère retrouvé dans de nombreuses cebservations, dans la nôtre en particulier.

— Les vomissements : ne tirent de l’origine tuberculeuse de l’ulcération aucun caractère propre. Plus ou moins fréquents et constants au début, accompagnés.

d’aigreurs, ils deviennent rapidement des vomissements de sténose.

— Les hémorragies sont classiquement rares. En fait, il est des cas où elles existent indubitablement (cas de BEREZNEGOWSKY où deux hématémèses surviennent à six mois d'intervalle). Le mœælena n’est signalé que d’une façon très inconstante mais dans beaucoup d’observations il n’a été recherché que d’une façon insuffisante, Il est ainsi très difficile de juger de la fréquence des hémorragies par rapport à celles de l’ulcus banal, étant donné le nombre restreint des cas publiés. Il nous semble, en tout cas, que cette notion classique que les ulcé-

rations tuberculeuses saignent très peu n’est pas entièrement fondée.

— Les troubles intestinaux, en dehors de toute alteinte tuberculeuse intestinale concomittante, semblent assez fréquents, soit à type de diarrhée tenace qui, pour RICARD, serait assez caractéristique de la sténose tu-

berculeuse, soit à type d’alternative de constipation et de diarrhée.

L'absence de tout trouble intestinal est noté dans notre observation.

Signes généraux: l’amaigrissement est rapide et important (7 kg. 500 en deux mois (NEDELEC); 12 kilos en sept mois (LECENE); 17 kilos en huit mois (LEE); 14 kilos en un an dans notre observation.) -

Il contraste avec un appétit conservé.

Signes physiques: la région épigastrique est sensible. Ce n’est que dans des cas rares et chez des sujets très amaigris qu’on perçoit quelquefois la tumeur pylorique.

En somme, symptomatologie gastrique assez banale

qui, suivant l’âge du sujet, va faire discuter ulcère ou

cancer (GUTMANN).

Examens particuliers.

— L'examen du liquide gastrique retiré par tubage n’a pas été pratiqué dans beaucoup d’observations. TAP- PEINER a trouvé un chimisme gastrique presque normal. | HAT:

— La cuti-réaction, pratiquée après l'opération chez notre malade, était positive.

. — Les réactions sérologiques de la syphilis sont négatives.

— Les examens du sang donnent des résultats normaux.

— Nous ne connaissons pas d'observation où la gastroscopie ait été pratiquée. On peut du reste douter de l’appoint diagnostic qu’elle nous vaudrait puisque, même l’examen macroscopique de la pièce de gastrectomie ouverte n’oriente pas vers le diagnostic de tuberculose, comme ce fut le cas dans notre observation.

L'examen radiologique.

W° Beaucoup de comptes rendus radiologiques ne signalent que des signes de sténose. « Rien, écrit GUT- MANN, ne permet de distinguer la sténose tuberculeuse d’une sténose cancéreuse. »

L’estomac ést plus ou moins ptosé, il devient rapidement hypotonique.

Pop et HANGANUTIU insistent sur le fait qu’il existe dans la sténose tuberculeuse une hypersécrétion qu’on

ne retrouve pas dans les sténoses cancéreuses.

2° Les signes directs sont moins souvent trouvés : outre la douleur sur la région pyloro-duodénale, on observe une déformation lacunaïre de l’antre, et lorsque l’ulcération est circulaire, déformation en carotte à pointe efficlée vers le pylore, comme c’est le cas dans notre

observation. è

-Sans aller, avec Pop et HANGANUTIU jusqu’à dire que les contours de l’image lacunaire, irréguliers dans le cancer sont linéaires dans la tuberculose, il faut noter qu’on n’observe pas une rigidité aussi marquée dans la tuberculose que dans le cancer. Les contours, quoique peu extensibles, conservent une certaine flexibilité qui explique que les images lacunaires ne soient pas exactement superposables. |

En résumé, si ulcère et cancer sont les deux diagnostics discutés avant l’examen radiologique, celui-ci incline habituellement en faveur du cancer.

Il reste deux facteurs qui, classiquement, pourraient permettre de redresser le diagnostic:

1° L’âge du malade. Dans les deux tiers des cas, la tuberculose gastrique a été rapportée chez des sujets de moins de vingt-cinq ans. Ce facteur étiologique peut constituer un argument diagnostic contre le cancer. Il

MER TRS

n'est cependant pas formel puisque le cancer de l’estomac survient dans 2 pour 100 des leas avant trente ans. (Selon R.-A. GUTMANN.)

2° L’existence d’autres foyers tuberculeux viscéraux.

pulmonaires le plus souvent. Or, contrairement à l’opi-

nion classique, « la tuberculose du pylore peut être primitive d'emblée » (GUTMANN). Goop, en 1921, rapporte un cas d'ulcère tuberculeux térébrant où Lautopsie ne permit de retrouver aucun autre foyer tuberculeux Dans les trois observations récentes notamment, celle de NEDELEC, celle de DE FOURMESTRAUX et la nôtre, on ne trouve, avant l’opération, aucun autre foyer tuberculeux, les champs pulmonaires sont radiologiquement intacts. Il n’est donc pas rare que la tuberculose gastrique apparaisse comme cliniquement primitive, Inversement, il n’est pas exceptionnel d’observer l’évolution d’un ulcus banal chez un tuberculeux avéré, si bien qu’il ne faut attacher qu’une importance toute relative à cet argument diagnostic.

L'évolution doit être envisagée en tenant compte de deux facteurs:

— Je traitement chirurgical,

— l'existence ou non d’autres foyers tuberculeux.

— Non opérée, la sténose pylorique tuberculeuse a une évolution fatale rapide. Progressive, sans rémissions, elle évolue souvent plus rapidement qu’une sténose cancéreuse.

La mort peut survenir du fait de la cachexie (trois ans en moyenne pour RICARD et CHEVRIER), ou plus précocement du fait de l’éclosion d’un autre foyer viscéral tuberculeux ou de l’aggravation d’un foyer tuberculeux viscéral préexistant.,

— Opérée, la sténose pylorique tuberculeuse comporte des survies dont il est difficile de connaître avec

Spies

exactitude le pourcentage et la durée. Il est regrettable que nombre d’observations ne comportent pas lévolution à une distance suffisante de l’acte opératoire, car il semble que les survies prolongées soient rares et que l’évolution post-opératoire, non pas immédiate, mais à distance, soit lourdement grevée par évolution d’un autre foyer tuberculeux, pulmonaire le plus souvent mais aussi péritonéal (polysérite, péritonite tubercu-

leuse),

Quant à l'influence de la technique employée, c’est un chapitre que nous reverrons au traitement.

Dans notre observation, le recul est déjà de près de deux ans et la malade est en parfait état de santé,