ANATOMIE PATHOLOGIQUE

I. — L'’abcès froid de la paroi gastrique: nous le citons pour mémoire; il est classique d’en rapporter deux cas: celui de SCHLESINGER (1914), et celui de RAMON (1921), qui est en réalité non pas un abcès froid gastrique à proprement parler, mais une tuberculose ganglionnaire pylorique secondairement propagée à la paroi gastrique.

IL. — La forme inflammatoire, entrevue par PATEL- LA, en 1901, soutenue depuis par l’école lyonnaise avec PONCET.

Touchant l’épithélium, cette forme entraîne une prolifération adénomateuse. Lésant la sous-muqueuse, elle est à l’origine de sténoses inflammatoires qui, diffuses, donnent un tableau de linite plastique, circonscrites au pylore provoquent un syndrôme de sténose pylorique.

« Lésions banales sans signature histologique. Ces lésions n’ont de spécifique que leur étiologie. » Celle-ci est basée « le plus souvent sur les seuls considérants cliniques: antécédents tuberculeux; foyers tuberculeux à distance; coexistence d’adénopathies froides dans le territoire lymphatique dont elles sont tributaires; apparition plus tardive de réactions virulentes locales et générales » (1).

(1) Poncet et Leriche, Société de Chirurgie, mai 1908.

= — ee s

C'est dire qu’il ne faut admettre cette forme qu’avec circonspection et après une critique serrée, les lésions histologiques typiques manquant. Signalons dès maintenant l'intérêt du prélèvement et de l’examen anatomopathologique de l’adénopathie: observation de OSSELA- DORE de Padoue, qui, à l'intervention, trouve un aspect de linite plastique avec énorme réaction ganglionnaire, prélève un ganglion que l'examen histologique montre farci de granulations typiques avec B. K.

III. — 11 reste à étudier les deux formes fréquentes: orme ulcéreuse,

rorme hypertrophique.

— La forme ulcéreuse : l'ulcération est rarement multiple, en règle unique. Siège : la localisation au pyiore est la pius fréquente, variant suivant les statisuques de 30 a 6U % des cas. Cette fréquence plus grande peut en partie s'expliquer par la symptomatologie pius riche des ulcères à retentissement pylorique.

il est plus intéressant de noter dans cette localisation au pylore, la propagation, l’extension des lésions au duodénum, qui semble bien spéciale à l’ulcère tuberculeux et qui a été signalée à diverses reprises: « Les lésions ont envahi le duodénum; sur le versant duodénal, la muqueuse est fortement épaissie (NEDELEC) (1).

Puis vient la localisation à la grande courbure (17 à 26 % des cas) et à la petite courbure (un cas récent de DE FOURMESTRAUX) (1).

Dimensions: c’est de tous les ulcères gastriques ce-

(1) Nédélec (M.). La Tuberculose de l’Estomac. (Archives franco-belges de Chirurgie 1933-34. Tome 2. Février.)

(1) De Fourmestraux (Jean-Paul). La Tuberculose de l’Estomac. Formes chirurgicales, (Gazette des Hôpitaux, no 6, 15 mars 1944.)

lui qui atteint les dimensions les plus importantes. Dans la localisation prépylorique, l'extension en même temps

qu’elle se fait en largeur, se fait aussi circulairement.

Caractères macroscopiques: le fond de l’ulcération, grisâtre, irrégulier, mamelonné repose sur une base in-, durée ,surélevée. Les bords sont irréguliers, amincis, décollés, formant à l’ulcération un diaphragme membraneux déchiqueté et flottant (RICARD, CHEVRIER et EwaLp) et donnant à l’ensemble l'aspect d’un entonnoir renversé.

Caractères microscopiques: la muqueuse est naturellement détruite au niveau de l’ulcération, maïs on la retrouve saine, très près des bords de l’ulcération.

La sous-muqueuse est infiltrée, épaissie, surtout au niveau des bords, et cet épaississement dépasse largement ces bords. (A 4 cm. en dehors de la perforation la paroi gastrique a repris son aspect normal; seule la sousmuqueuse est notablement épaissie. » (DE FOURMES- TRAUX). Au niveau même de l’ulcération, elle est plus ou moins détruite. À

— La couche musculaire, classiquement presque toujours indemne (ARLOING) et considérée habituellement comme une barrière à l'infection tuberculeuse est en fait souvent envahie.

« Infiltration chronique avec présence de follicules tuberculeux groupés en nodules siégeant en pleine musculeuse » (observation personnelle). >

« Le muscle est dissocié par des faisceaux de fibres conjonctives et par des traînées de cellules rondes. Il est tout à fait atrophié et disparaît au niveau de l’épaississement de la sous-muqueuse. Dans la couche musculaire interne se montre un tubercule » (Observation de NEDELEC). |

Et la lecture d’autres observations permet de noter

dans la couche musculaire très souvent des lésions de sclérose, et non rarement des nodules tuberculeux typiques.

— La séreuse participe souvent à l’infiltration et présente inconstamment des granulations.

Dans l’ensemble: maximum de lésions au niveau de la muqueuse et de la sous-muqueuse, mais la séreuse et la musculeuse sont beaucoup moins souvent indemnes qu’il n’est classique de le dire.

Exceptionnellement, l’ulcération intéresse toutes les couches réalisant une perforation (cas de DE FOURMES- TRAUX), perforation en règle cloisonnée du fait des adhérences péritonéales. |

L’adénopathie au cours de la forme ulcéreuse est retrouvée d’une façon presque constante. Les ganglions, de volume, de forme, et de consistance variables suivant le stade évolutif, sont parfois franchement caséeux. Ils constituent un appoint important au diagnostic. On y retrouve en effet des lésions tuberculeuses typiques et on conçoit l’intérêt de leur prélèvement, comme le sou-

ligne NEDELEC, « au cas où le traitement se borne à une gastro-entérostomie » (1).

La forme hypertrophique, tuberculome gastrique de PONCET et LERICHE a, elle aussi, le pylore comme localisation la plus fréquente, peut-être en raison de sa traduction clinique plus riche. CE

Ses dimensions vont d’une noix à une orange.

C’est une tumeur dure généralement unique, donnant l'impression d’un énorme épaississement pariétal. Elle est très souvent fortement adhérente aux organes voisins. Microscopiquement, il s’agit avant tout d’une

(1) Nédélec (M.). Déjà cité.

infiltration tuberculeuse de la sous-muqueuse, d’un bourgeonnement fongueux de la sous-muqueuse avec infiltration calleuse de voisinage, sans grande proliféralion séreuse ou sous-péritonéale, ce qui la différencie du tuberculome hypertrophique du cœcum où, à l’infiltration de la sous-muqueuse, s’associe une scléro-adipose sous-séreuse,

La muqueuse est tantôt intacte, tantôt et beaucoup plus souvent, le siège de multiples petites ulcérations, ailleurs enfin, largement uicérée.

L’adénopathie est constante.

Telles sont les deux grandes formes qu’on a coutumé de décrire. Dans l’établissement de leur fréquence respective on ne peut guère tenir compte que des cas gastrectomisés. Les gastro-entérostomies, ne permettant qu’une vue extérieure de l’estomac, avaient fait conclure à la fréquence plus grande de la forme hypertrophique (33 tumeurs par 6 ulcères, d’après NEDELEC). Les gastrectomies ont permis au contraire de montrer la fréquence plus grande des ulcérations ct surtout la prédominance des formes associant tumeur et ulcération.

Il ressort en effet de la lecture des observations qu’à côté des formes hypertrophiques pures, des formes ulcéreuses pures, il est-beaucoup plus fréquent de rencontrer une forme mixte ulcéro-hypertrophique, associant à un épaississement plus ou moins important de la paroi (sous-muqueuse surtout), des lésions de la muqueuse consistant soit en une large ulcération unique, soit en de multiples petites ulcérations.

« À la coupe de la pièce ou à l’ouverture chirurgicale de l’estomac, il est très rare qu’il n’existe pas sur la muqueuse des processus ulcératifs concomittants »

(1) Gutmann (R.-A.). Les syndrômes douloureux de la région épigastrique.

(Doïn, Paris 1940.)

Et si l’on admet comme pathogénie la plus fréquente

la voie sanguine avec altération primitive de la sous-

muqueuse, on peut considérer que les lésions vont évoluer en deux sens:

— D'une part envahissement de la. sous-muqueuse qui s’infiltre largement, donnant Faspect hypertrophique,

— D'autre part envahissement de la muqueuse aboutissant à l’ulcération en entonnoir renversé.

Ce double envahissement, suivant la précession, la prédominance et le stade évolutif des lésions, donne tantôt l’aspect hypertrophique pur, tantôt l’aspect ulcéreux pur, tantôt et c’est le cas le plus fréquent, l’aspect mixte ulcéro-hypertrophique.