AVANT-PROPOS

L'étude des formes cliniques de la tuberculose miliaire du poumon soulève certaines questions qui nous paraissent devoir être résolues tout d'abord.

Ces questions se rattachent à la maladie elle-même, la tuberculose miliaire, au produit anatomique le plus important de cette maladie, le tubercule miliaire, et enfin à la manière dont nous devons comprendre la tuberculose miliaire du poumon.

Il est inutile de dire que nous n'envisagerons l'étude de ces divers objets qu'autant qu'elle pourra nous être utile et pour comprendre notre sujet et pour établir les formes cliniques de la tuberculose miliaire du poumon.

1. Tubercule miliaike. — Le mot de tubercule miliaire porte en luimême, pour ainsi dire, sa description macroscopique; c'est un petit, nodule, habituellement arrondi, ayant à peu près le volume d'un grain de millet, mais pouvant être beaucoup plus petit et ne pas dépasser un diamètre de un vingtième de millimètre, d'une consistance variable, parfois fibreuse, et qui se présente sous des états différents, suivant ou non que prédomine dans son intérieur la dégénérescence caséeuse : état transparent, état blanchâtre, état jaunâtre.

Ce petit corps offre-t-il toujours une structure anatomique identique, ou bien peut-il se présenter à l'examen microscopique sous des aspects différents ? C'est là une question qui, à notre point de vue, nous semble assez importante, et sur laquelle je demande la permission de jeter un rapide coup d'œil.

Et tout d'abord, il nous parait inutile d'insister sur la transforma-

tion possible en substance caséeuse du tubercule miliaire ; tout le monde l'admet ; nous n'en dirons que quelques mots tout à l'heure.

Mais il est une transformation sur laquelle les auteurs n'ont pas, à notre avis, suffisamment insisté, et qui mérite peut-être dans la science une place plus large que celle qu'on lui a faite : c'est la transformation fibreuse.

U faut remonter à Bayle pour avoir les premiers éléments précis sur cette question.

Au nombre des phthisies admises par cet auteur, il en est deux qui doivent plus particulièrement attirer notre attention, la pht/nsie tuberculeuse et la phthisie granuleuse,

La première est constituée au point de vue anatomique par des tuber^ cules, dont le volume varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'une châtaigne. — Les tubercules miliaires sont généralement excessivement nombreux ; les autres le sont d'autant moins qu'ils ont plus de volume, mais les uns et les autres se « ramoUisent dans leur centre, se transforment en une matière purulente, grumeleuse, et à la fit! sont complètement détruits par la suppuration » (1).

Dans la seconde, dans la phthisie granuleuse, les poumons sont « farcis de granulations miliaires, transparentes, luisantes, quelquefois marquetées de lignes ou de points noirs et brillants. Ces granulations paraissent de nature et de consistance cartilagineuse ; leur volume varie depuis la grosseur d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de blé ; elles ne sont jamais opaques ; elles ne se fondent pas. Ces divers caractères les distinguent parfaitement des tubercules miliaires, qui ont le même volume, mais qui sont toujours gris ou blancs et opaques, et qui Unissent par se fondre en totalité » (2).

Bjiyle admet donc que la phthisie, que la consomption pulmonaire peut être due à deux espèces de granulations, ayant entre elles de nombreuses analogies de forme, de volume, mais se distinguatît nettement l'une de l'autre et par leur aspect extérieur et par les transformations que subit l'une d'elles, le tubercule miliaire.

(1) Bayle. Eeclierohes sur la plitliisie pulmonaire. 1810, p. 22,

(2) Bayle. I oe. cit., p. 2G.

Laënnec rejette la distinction admise par Bayle, et c'est, d'après lui, à une observation insuffisante qu'il faut attribuer l'opinion de ce dernier auteur, qui a été trop frappé des caractères extérieurs des granulations; car, dit-il, «en les examinantavec attention, on peut^econvaincre que ces granulations se transforment en tubercules jaunes et opaques; » elles ne sont donc qu'une variété du tubercule miliaire.

a Les granulations grises, ajoute Laënnec, sont demi-transparenlc s^ quelquefois même presque diaphanes et incolores, d'une consistance un peu moindre que celle des cartilages ; leur grosseur varie depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chènevis ; leur forme, obronde au premier coup d'oeil, est moins régulière quand on l'examine de près à la loupe. »

Plus loin, Laënnec montre les granulations grises qui se transforment : « Un petit point d'un blanc jaunâtre et opaque se développe au centre de chacune d'elles, et, gagnant du centre à la circonférence, envahit la totalité du tubercule; à mesure qu'il grossit, on dislingue très-bien les petits points jaunes indicateurs des centres de chaque tubercule isolé et la zone de matière grise non encore envahie qui les entoure » (1).

Cruveilhier (2) appelle les granulations de Bayle des granulations de guérison, et voici comment il s'exprime à leur égard :

a Les granulations miliaires de guérison sont de petits grains durs constitués par un kyste tibreux relativement très-épais, contenant une matière dure semblable tantôt' à du mastic de vitrier desséché, tantôt à une matière crétacée pulvérulente. Chaque granulation miliaire de guérison est donc enkystée, et le kyste est formé par la vésicule pulmonaire considérablement épaissie et transformée en tissu fibreux. Les granulations miliaires de guérison sont presques toujours mélaniques avec diverses nuances.

« Granulations mélaniques de guérison. Les poumons des vieillards présentent le type des granulations mélaniques de guérison. On les rencontre souvent en grand nombre, disséminées ou groupées au

(1) Lûëanec. Traité de l'auscultation.

(2) Cruveilhier, Ânat. pathologique gén., t. IV, page 616, 617.

milieu d'un tissu pulmonaire bleu ardoisé foncé, perméable ou imperméable à l'air. Ces granulations mélaniques de guérison sont extrêmement dures, si bien que le scalpel promené à leur surface ne les entame gue difficilement. »

Virchow (1 ) donne de la granulation fibreuse une assez bonne description et la regarde comme un tubercule m il! aire : « La structure essentiellement cellulaire du tubercule se retrouve partout où on l'examine arrivé à parfait développement . Seulement, il n'atteint pas partout ce degré de perfection, comme on le voit notamment dans les parties solides, fibreuses, assez souvent dans les masses de tissu connectif de nouvelle formation. Dans ces cas, une grande partie, peut-être une assez grande partie du petit nodule se compose d'un tissu connectif dense dont les cellules sont un peu plus nombreuses et ont souvent plusieurs noyaux plus petits ; leur centre seul arrive à un développement plus avancé. Ces tubercules plus fibreux se distinguent par leur dureté, leur aspect gris clair, perlé, plus transparent, des tubercules plutôt cellulaires, plus mous, un peu troubles, d'un gris blanchâtre : on serait souvent embarrassé de savoir s'il faut les regarder en général comme des tubercules, si leur concomitance avec des tubercules plus mous, et leur tendance à la dégénérescence caséo-graisseuse ne les en rapprochaient singulièrement. »

Toutefois, il est un tubercule, le tubercule enkysté de Laënnec, que Virchow nous semble avoir complètement méconnu en le regardant comme dp la péribronchite.

Tous les auteurs cependant ne sont pas d'accord. C'est ainsi que Rindfleisch (2) regarde le tubercule fibreux comme étant dù à une lymphangite noueuse. M. Thaon nous paraît avoir définitivement tranché la question. Après une description microscopique du tubercule fibreux ayant pour but de démontrer à quoi tient la différence d'aspect qui existe parfois entre les granulations fibreuses dont les unes sont translucides et les autres plus opaques ; après avoir démontré que cette différence d'aspect tient à ce fait que dans les granu-

(1) Trailé des tumeurs, T. Iii, p. 86, 87.

(2) Traité d'histologie pathol,, p. 427,

\ations translucides, la partie caséeuse centrale, comprimée de toutes parts par le tissu fibreux qui s'organise, a été résorbée ; M. Thaon s'exprime ainsi :

a A l'aide du microscope, on peut encore établir le développement de ces granulations : nous avons des préparations, sur lesquelles on voit des alvéoles pulmonaires, envahis par une granulation ordinaire; ^ à côté, on aperçoit d'autres granulations, déjà entourées par des alvéoles en partie affaissés, et en partie remplis par des éléments sarcomateux, qui dérivent de la prolifération de l'épithélium pulmonaire ; - enfin plus loin on voit ce tissu sarcomateux, transformé en tissu libreux complet. ^jy^.n peut même arriver que l'on puisse saisir sur une même granulation cette série de lésions, disposées en zones concentriques. Mais il n'y a encore rien ici qui puisse rappeler le tissu lymphatique, et nous^ ne saurions admettre, comme ront soutenu E. Wagner et Scl^^ppel qu'il y ait ici tubercule cijtogène (1) . »

Ainsi la granulation fibreuse est bien un tubercule. Mais M. Grancher va plus loin que les auteurs précédents. C'est son opinion que nous avons actuellement à examiner, et.c'est à lui que nous demanderons le mode d'évolution du tubercule. Mais qu'il me soit permis tout d'abord de remercier le savant Professeur Agrégé, et de l'accueil sympathique qu'il m'a fait, et de la libéralité avec laquelle il a bien voulu me confier la partie, encore inédite et concernant mon sujet, de son mémoire en voie de publication dans les Archives de Physiologie (2).

« Pour moi, dit M. Grancher, j'ai dit et répété dans mes conférences d'histologie du laboratoire des Hôpitaux, que non seulement le tubercule miliaire peut guérir par sclérose, mais j'ai établi comme une loi d'évolution du tubercule sa transformation scléreuse dans un temps donné. Toute granulation qui se développe lentement devient fibreuse et guérit, c'est-à-dire se transforme en un produit anatomique scléreux et inoffensif.

(1) Thaou. Recherches sur l'anatomie path. de la tuberculose. Th. de Paris, 1873, p. 24-25.

(2) Grancher. Tuberculose pulmonaire, lu Arch. de phys., p, i. 1878.

K Et c'est pourquo^i j'ai proposé d'appeler le tubercule une néoplasie fibro-caséeuse. »

Et plus loin, après avoir rappelé l'opinion de Virchow que nous citions tout à l'heure, M. Grancher ajoute :

a Je ne crois pas que Virchow ait ici rencontré la vérité. Le tubercule fibreux ne subit pas la dégénérescence caséo-graisseuse, et il n'est pas un produit moins avancé que le tubercule cellulaire ; au contraire, ce nodule scléreux marque le dernier terme de l'évolution du tubercule ■ cellulaire, lorsque l'évolution de la diathèse tuberculeuse se fait lentement et permet au tubercule de parcourir tous ses stades : embryonnaire, adulte, fibreux.

« Mais, pour bien comprendre la loi d'évolution du tubercule, il ne faut pas croire que le tubercule embryonnaire aboutisse nécessairement au tubercule fibreux ; il peut, au contraire, et c'est malheureusement le cas le plus fréquent, devenir caséeux , et conduire ainsi à la destruction plus ou moins rapide des tissus.

« Dans ce cas, les trois stades d'évolution sont les suivants : tubercule embryonnaire, adulte, caséeux.

a II est indispensable de comparer l'une à l'autre ces deux évolutions qui peuvent se faire parallèlement chez le même individu, mais qui existent assez souvent séparées et constituent alors des types assez différents pour que Bayle s'y soit trompé et ait cru devoir décrire deux espèces de phthisie : phlhisie tuberculeuse et phthisie granuleuse. Or, la première correspond à l'évolution caséeuse, la seconde à l'évolution fibreuse du tubercule; l'une et l'autre relevant de la diathèse tuberculeuse et n'en différant que par leur évolution. ' - ' • •

« Quels sont donc les caractères communs et les caractères distinctifs des tubercules « fibreux » et des tubercules « caséeux »? A l'éjat embryonnaire, ils ont exactement la même structure, et rien ne permet de prévoir dans quel sens ils se développeront. Plus tard, quand ils sont adultes, le tubercule à tendance fibreuse correspond à la granulation grise ou tubercule miliaire gris. Il est déjà subarrondi, les cellules embryonnaires qui forment la périphérie du petit nodule s'organisent en tissu conjonctif ; le centre caséeux est relativement peu -important et ne se marque que comme un point blanchâtre. — Au con-

traire, le tubercule à tendance caséeuse correspond à la granulation jaune ou tubercule miliaire jaune. — Les cellules embryonnaires de la zone périphérique sont peu nombreuses et sans trace d'organisation en tissu conjonctif; le centre caséeux forme la plus grande partie de la petite tumeur.' S'il arrive, comme c'est le cas pour la pneumonie caséeuse ou tuberculeuse, que les tubercules soient confluents et d'un développement rapide, ils se fusionnent pour former le gros tubercule pneumonique; tandis que le tubercule miliaire gris, même quand il est confluent, reste distinct du tubercule voisin, et prend alors l'apparence de grappes composées de nodules ou grains tuberculeux.

« Tels sont les caractères distinctifs de ces deux tubercules miliaires : gris et jaunes. Mais ils ont le même type de structure générale : zone centrale caséeuse et zone périphérique embryonnaire avec cellules géantes. Ce sont là leurs caractères communs, et il faut y ajouter l'origine commune du tubercule embryonnaire.

« Plus tard, enfin, le tubercule miliaire gris formera le tubercule fibreux de Bayle, tandis que le tubercule miliaire jaune disparaîtra par le fait même de la caséification et de l'ulcération. »

La description qu'on vient de lire nous fait comprendre les divergences qui existent entre certains auteurs et les erreurs même que quelques-uns ont commises.

Bayle croit décrire deux produits différents : l'un, véritable tuber. cule, caractérise la phthisie tuberculeuse ; l'autre, de structure différente^ donne lieu à la phthisie granuleuse.

Laënnec réfute la distinction de Bayle, mais il méconnaît, pour ainsi dire, le tubercule fibreux.

Virchow croit que le tubercule fibreux peut devenir caséeux, c'est-àdire recommencer une évolution déjà achevée.

M. Grancher démontre que l'évolution fibreuse et l'évolution caséeuse sont deux évolutions forcées du tubercule ; bien entendu, si la mort du sujet ne vient pas entraver cette évolution.

IT. Tuberculose miliaire. Jusqu'à présent, loin d'élever des doutes sur la nature tuberculeuse de la granulation miliaire ordinaire, nous avons au contraire cherché à démontrer que la granulation

fibreuse devait elle aussi rentrer dans le domaine de la dialhèse tuberculeuse, et cela en vertu d'une véritable loi d'évolution. C'est qu'actuellement tout le monde, croyons-nous, est d'accord sur, , ce point.

Une voix dissidente s'est élevée cependant il y a quelques années contre cette manière de comprendre la nature du tubercule miliaire, et il est curieux de voir que, tandis qu'en Allemagne, Virchow regardait ce tubercule comme étant le produit caractéristique delà dialhèse tuberculeuse, en France, dans la patrie de Laënnec, un homme d'ailleurs fort distingué, faisait de la granulation miliaire un produit complètement étranger à la tuberculose, et la regardait comme due à une maladie spéciale, la Grariulie.

Empis, observateur attentif et sagace, connaissait cependant trèsbien les rapports intimes qui unissent la granulie à la tuberculose. Il admettait parfaitement d'un côté, que l'on voyait fréquemment, chez les malades atteints de granulie, la tuberculose se produire et donner lieu à la dégénérescence caséeuse des granulations; d'un autre côté, il admettait aussi que la diathèse tuberculeuse est une cause prédisposante à la réalisation de la granulie, qui sévit souvent « chez des individus qui portent en eux la diathèse tuberculeuse, qui auront plus lard des tubercules ou qui en ont déjà, dans quelques parties du

corps. » , ,■ 1,1,

Mais cés rapports ne suiRsaient pas a Empis. ^ ^^ibslsm bh tîd li -1:1 Cet auteur, dominé bien probablement par l'idée de la spécificité anatomique du tubercule, ne s'aperçut pas que les descriptions de la grknulation données par MM. Luys, Robin, Bouchut, et sur lesquelles il s'appuyait pour faire de la granulie une maladie à part, annihilaient tout simplement les opinions émises par Lebert,mais nerenver-? saient nullement la spécificité de la granulation tuberculeuse.

Empis ne connaissant pas suffisamment l'évolution du tubercule, et trouvant à l'autopsie des individus morts rapidement à la suite de la granulie, des granulations n'ayant pas encore subi la dégénérescence caséeuse qu'il regardait comme le caractère essentiel du tubercule, pensa que ces individus avaient succombé à une maladie spéciale, mais nuUementtuberculeuse. — L'observation clinique venait, suivant

Empis, corroborer cette opinion; en effet, quelle différence entre la marche aiguë, rapide, rappelant les caractères ordinaires despyrexies, entre l'envahissement possible, fréquent même de presque toute l'économie par le produit granulique, et cette marche naturellement lente, à envahissement progressif et local, qui caractérise la tuberculose chronique. — Aussi, s'appuyant sur l'anatomie pathologique, sur la marche et le mode d'envahissement de la maladie, sur l'étiologie même — car ici encore, Empis voyait an caractère bien tranché entre la diathèse tuberculeuse et la granulie, caractèce tenant à la transmissibilité héridifaire de la première et à la non-transmissibilité de la seconde, — en s'appuyant sur ces différents faits, Empis concluait à la séparation évidente de la diathèse tuberculeuse et de la granulie. Et voici comment il comprenait cette dernière maladie :

« En terminant l'étude clinique de la granulie, on doit chefcher à déterminer quelle est sa nature nosologique, et dans quelle classe de maladies ils convient de la placer.

« Par l'ensemble de ses symptômes généraux, par la rapidité de sa marche, par sa durée et par sa terminaison , la granulie est incontestablement une maladie aiguS ; mais faut-il la placer dans la classe des phlegmasies ou dans celle des pyrexies? ou bien, encore, participet-elle assez des unes et des autres par l'ensemble de ses caractères, pour qu'il soit à propos de lui donner une place dans ce groupe intermédiaire de maladies aiguës qu'on appelle les febri-phlegmasies?

« La détermination locale de l'affection est évidemment une inflammation ; le trouble apporté à la vitalité de l'organe qui en est le support est essentiellement inflammatoire; l'hypéréraie, la douleur, l'exsuda-

premier point ne saurait donc être contesté : à savoir que la

granulie se traduit sur les organes par une inflammation spéciale.

« Mais ce caractère de la nature inflammatoire des déterminations locales, est-il suffisant pour entraîner cette affection parmi les pljlegmasies?

« Si l'on prenait exclusivement pour base de clasèification de la granulie, les symptômes particuliers à sa forme encéphalique la plus ai-

guC, on trouverait sans doute, dans cette circonstance, un rapport tel entre les troubles fonctionnels et l'inflammation de l'encéphale, qu'il serait difficile de se soustraire à l'idée d'une subordination directe de la maladie à la lésion inflammatoire.

« Mais, si l'on considère cette forme de la maladie dans laquelle un état typhoïde fort grave coïncide avec des lésions locales peu étendues et peu nombreuses, on sera nécessairement plus enclin à subordonner les lésions locales à l'état général, ou du moins à admettre ime modification générale de l'organisme simultanée, si Ce n'est antérieure, aux lésions inflammatoires.

« On la rangerait alors assez volontiers dans ce groupe de maladies aiguës dont les déterminations locales sont éminemment inflammatoires, mais qui relèvent d'un état morbide général primitif; elle se trouverait ainsi à côté de la diphthérite, de l'érysipèle, du rhumatisme aigu, de la fièvre puerpérale, etc., etc.(t).

Je n'ai pas à insister, je crois, sur l'erreur anatomique dans laquelle est tombé M. Empis, relativement à la granulation. Cette erreur ressort suffisamment de ce que j'ai dit antérieurement tant au point de vue de la structure qu'au point de vue de l'évolution du tubercule miliaire.

11 en est de même 0^. l'objection relative à la non-transmissibilité de la granulie par hérédité.

Quant à l'opinion d'Empis sur la nature même de la granulie, cette opinion mérite de nous arrêter un instant. Empis, nous l'avons vu, plaçait la granulie à côté des maladies infectieuses, dont elle a les principaux caractères.

Ce rapprochement fait par Empis avait été déjà formulé en Allemagne par Bûhl dès 1857 ; seulement ce dernier auteur envisageait la question à un autre point de vue. Tandis que, pour Empis, la granulie était une maladie primitive et infectieuse d'emblée ; pour le professeur de Munich, la tuberculose miliaire était une maladie secondaire, résultat de l'infection de l'économie par un foyer caséeux.

Cette dernière manière devoir mérite de nous arrêter un instant. Di-

. (1) Empi». De la Granulie. Paris, 1865, p. 350-351.

sons tout d'abord que c'est Lafianec qui vit le premier que des lésions tuberculeuses pouvaient être consécutives à une lésion!primitive :

a II est beaucoup plus commun, dit-il, de trouver une excavation et buelques tubercules crus déjà avancés, dans le sommet des poumons, et le reste de ces organes, encore crépitants et sains d'ailleurs, farcis • d'une multitude innombrable de très-petits tubercules miliaires demitransparents, et dont presque aucun ne présente encore de point jaune central,

a II est évident que ces tubercules miliaires sont le produit d'une éruption secondaire et fort postérieure à celles qui avait donné lieu aux excavations.

(i Les résultats de l'ouverture des cadavres comparés à ceux de l'observation des malades m'ont convaincu que ces éruptions secondaires se font à l'époque où les tubercules, formés les premiers, commencent à se ramollir.

« Très-souvent^ on trouve dans le même poumon des preuves évidentes de deux ou trois éruptions secondaires successives, et presque toujours alors on peut remarquer que l'éruption primitive, occupant le sommet du poumon, est déjà arrivée au degré d'excavation ; que la seconde, située autour de la première, et un peu plus bas, est formée par des tubercules déjà jaunes, au moins en grande partie, mais peu volumineux encore ; que la troisième, formée de tubercules miliaires crus, avec quelques points jaunes au centre, occupe une zone plus inférieure encore, et, enfin, que la base du poumon et son bord inférieur présentent une dernière éruption de tubercules miliaires tout à, fait transparents, dont on trouve en outre quelques-]ins, çà et là, dans les intervalles laissés par les éruptions précédentes.

« Les éruptions secondaires ne se bornent point au poumon. C'est encore à la même époque, c'est-à-dire au moment du ramollissement des tubercules formés les premiers, que des productions sem^ blables se développent dans une multitude d'autres organes. »

Celte idée de Laënnecne frappa. pas ses successeurs immédiats, et c'est Biihl qui, le premier, regarda la tuberculose miliaire comme une maladie infectieuse due à la résorption par l'organisme de substances acséeuses existant dans une partie du corps. Cette manière de voir de

Dûhl a trouvé de nombreux défenseurs, et il faut reconnaître que les faits d'infection locale, les inoculations, et les autopsies elles-mêmes viennent lui prêter un grand appui.

Virchow a exposé dans sa Pathologie des Tumeurs le mode d'exfen- 'sion de la tuberculose envahissant de proche en proche l'organisme et s'y propageant en suivant les voies lymphatiques. M. le professeur Lépine, dans un travail publié dans les Archives de Physiologie pour 1870, a signalé la propagation du tubercule à la surface de la séreuse pleurale, et le développement de granulations dans les cas où un foyer caséeux du poumon vient s'ouvrir dans la cavité de la plèvre.

Ainsi, il est un fait qui nous semble définitivement établi, c'est la possibilité de la propagation du tubercule d'un foyer caséeux vers un ' point circonvoisin.

Mais de ces faits à «eux énoncés par Buhl, par Virchow, par Nie- • mpjer, par Rûhle, etc., qui veulent que toute substance caséeuse puisse donner lieu à la tuberculose miliaire, il y a loin. C'est en se basant principalement sur les inoculations que ces auteurs admettent ce fait.

a Jusqu'à ces derniers temps, dit Rûhl(l), cette maladie (la tuberculose miliaire aiguC) était regardée comme une phthisie aiguë, mais les résultats fournis par l'inoculation ont apporté une nouvelle manière de voir, que confirme de plus en plus l'anatomie pathologique, et qui nous oblige à regarder la tuberculose miliaire aiguë comme une maladie infectieuse, qui se produira chaque fois que des matières caséeuses seront introduites dans le torrent circulatoire. — Or, comme ces manières se produisent dans la phthisie pulmonaire, on s'explique ainsi pourquoi la tuberculose miliaire intervient à divers moments de la phthisie, qui se termine souvent par elle. »

Que la tuberculose miliaire puisse être le résultat de l'infection de l'économie consécutivement à l'inoculation de matière tuberculeuse, c'est ce qui, aujourd'hui, croyons-nous, est hors de toute contestation. Les expériences répétées de nombreux observateurs, parmi lesquels Villemin, Hérard et Cornil, Ghauveau, BoUinger, etc., mettent

(1) Kiihl. Handbuoh der «peciellen Pathologie und Thérapie von Ziemssen.

ce fait hors de doute; mais il ne nous semble pas en être de même de l'inoculation d'un fover caséeux non tuberculeux, et cela malgré les expériences de Vulpian, Pidoux et Paul, Wilson Fox, Sanderson, Grocq, etc. — Chauveau a, en effet, démontré que c'était la seule matière tuberculeuse qui pouvait, étant inoculée, reproduire la tuberculose. C'est là aussi l'opinion de KOster(l), qui admet que, lorsque cette maladie se produit consécutivement à l'inoculation des produits d'un foyer caséeux, c'est qu'il existe toujours alors des tubercules dans la masse caséeuse. Il faut aussi, ce nous semble, tenir grand compte dans ces conditions des prédispositions individuelles, et remarquer que, lorsque, chez un individu, ces foyers caséeux se produisent, c'est qu'ils indiquent déjà une grande tendance vers la réalisation de la diathèse tuberculeuse.

Ce qui reste, ce nous semble, acquis à la science d'une manière évidente, c'est la possibilité delà production d'une tuberculose miliaire consécutivement à la résorption des produits d'un foyer caséeux de nature tuberculeuse. Aussi, retrouve-t-on très-souvent, chez les individus qui ont succombé à la tuberculose miliaire, des foyers caséeux qu'on peut incriminer; et il faut le reconnaître, depuis que l'attention des médecins est attirée vers ce côté, depuis qu'on recherche ces foyers avec plus de soin, on en constate le plus souvent l'existence. De nombreux cas se trouvent dans la science. Ainsi Orlh (2) cite la relation de huit autopsies dans lesquelles il y avait coexistence de produits caséeux et de granulations mihaires.— Le D'Tuckwell(3),dansunenote intitulée : Compte rendu sommaire de huit cas de tuberculose aiguë, considérés spécialement au point de vue de la présence de centres caséeux d'infection, rapporte huit observations de tuberculose miliaire dans lesquelles on a retrouvé des foyers caséeux. Parmi ces observations, deux surtout sont intéressantes, parce qu'on aurait pu croire tout d'abord que le foyer caséeux était enkysté de toutes parts, tandis qu'il existait une brèche à la membrane d'enveloppe qui permettait ainsi à la matière caséeuse de pénétrer dans le torrent circulatoire.

(1) Berliner olinische Wochenachrift, n" 08.

(2) J. Orth., Utber tuberculose. Berlin. Kliu. Wocheng. 1875, n" 22.

(3) laThe Lançai, vol. II, 1875, p. 831.

Ainsi il semble prouvé que la tuberculose miliaire peut être le résultat d'une infection de l'économie par un foyer caséeux ; et cependant, si dans les infections locales, on a pu suivre les traces anatomiqiies de la propagation de la substance infectante, il n'en est pas de même dans la tuberculose miliaire généralisée.

Aussi comment expliquer celte infection générale de l'économie ; c'est là chose difficile, même si l'on admet le passage dans le sang de la matière infectieuse. Quels sont les phénomènes qui se produisent alors? C'est ce qu'on ne sait absolument pas. Y a-l-il simple transport comme le pense Waldendurg, qui a pu, après avoir mélangé chez des animaux des matières colorantes à la substance inoculée, retrouver ces matières dans les granulations tuberculeuses? Mais comment expliquer par le transport seul, ces faits dans lesquels, un individu atteint, par exemple, de tuberculose des voies urinaires, est pris d'une méningite granuleuse alors que ses poumons sont sains? (Rùhle).

La tuberculose miliaire a, en effet, une grande tendance à envahir en même temps plusieurs organes, à se généraliser. Beaucoup d'auteurs pensent même que cette tuberculose ne se limite jamais à un seul organe et que, lorsqu'on trouve des tubercules dans le poumon, il en existe toujours ailleurs.

C'est-là, croyons-nous, une opinion exagérée; les faits le prouvent; mais, toutefois, il faut le reconnaître, souvent, à côté des lésions du poumon, on en constate dans d'autres organes, et il existe seulement dans ces cas une prédominance vers les organes respiratoires.

La grande affinité qu'a la granulie pour les séreuses, la plèvre, le péritoine, les enveloppes encéphalo-rachidiennes, le péricarde, fait que souvent on constate vers une ou plusieurs d'entre elles, des troubles divers qui reflètent naturellement cette localisation et qui, se surajoutant à ceux du poumon, aident beaucoup à établir le diagnostic.

J'attire, une fois pour toutes, l'attention sur cette tendance de la granulie à se généraliser et à porter son action, soit sur les diverses séreuses de l'économie, soit sur d'autres organes et en particulier le rein et la rate ; surtout sur la rate, où elle semble pouvoir donner lieu à deux espèces de troubles : les uns qui se rapportent probablement à la nature infectieuse de la maladie, amènent des dilatations de l'or.

gane et peuvent peut-être expliquer celte tendance aux hémorrhagies qui caractérise la tuberculeuse miliaire ; les autres qui, se rattachant au développement de nombreuses granulations du côté de cet organe et de son enveloppe, produisent, outre la dilatation de la rate, des douleurs au niveau de la région splénique.

Mais si des difficultés insurmontables à l'heure actuelle existent encore pour expliquer comment s'opère l'infection générale consécutive à un foyer caséeux, il est difficile, ce nous semble, de nier la possibilité de cette infection. Cependant il existe dans la science, et cela de l'aveu même des partisans les plus convaincus de la nature infectieuse de la tuberculose miliaire, des cas dans lesquels on n'a trouvé à l'autopsie aucun foyer caséeux.

•;.Que conclure de ces différents faits? C'est que nous pouvons, sous beaucoup de rapports, rapprocher la tuberculose miliaire d'une maladie infectieuse. Cette maladie peut se révéler à nous: soit comme une maladie générale derrière laquelle s'effacent les manifestations locales; soit comme une maladie générale dont les manifestations locales appréciables peuvent être plus ou moins généralisées; soit enfin comme une maladie plus localisée.

Mais les faits que nous avons passés en revue plus haut nous prouvent, en outre, que la tuberculose miliaire rentre complètement dans le domaine delà diathèse tuberculeuse. Aussi voit-on , lorsque l'état général ou l'état local le lui permet, son produit anatomique suivre l'évolution ordinaire du tubercule — caséification ou sclétose, — ce même produit se comphquer des mêmes éléments, congestif ou inflammatoire, et l'état général enfin subir cette dégradation qui caractérise la consomption tuberculeuse.

C'est, en tenant compte de ces deux faits : la nature tuberculeuse de la tuberculose miliaire, et le rapprochement qu'on peut établir entre celte dernière et les maladies infectieuses, que nous pourrons arriver à établir, — autant que le permet l'état actuel de la science, encore fort incomplet,— le tableau des formes cliniques qu'elle peut revêtir en se portant plus particulièrement vers un organe, le poumon.

Ce que nous venons de dire nous dispense, ce nous semble, d'insis-

ter plus longuement sur la manière dont nous devons comprendre la tuberculose miliaire du poumon. Le poumon est un des organes sur lesquels la tuberculose miliaire porte le plus souvent son action, et celte localisation donne lieu, suivant les cas, à des troubles qui dominent pour ainsi dire la scène pathologique ou qui s'effacent devant l'état général.