CHAPITRE PREMIER

Division.

Historique des ditFérontes divisions admises par les principaux auteurs touchant les formes cliniques de la tuberculose miliaire du poumon, — Waller, Leudet, Bouchard, Bruté, Empis, Hérard et Cornil, Trousseau, Jaccoud. — Bases sur lesquelles on doit établir cette division. — Division.

Avant d'établir la divison qui nous semble la plus rationnelle dca foimes cliniques de la tuberculose miliaire du poumon, il nous parait nécessaire de jeter un rapide coup d'oeil sur la manière dont les autours les plus autorisés ont compris la question.

Seulement, il faut se souvenir que quelques-uns des auteurs, dont nous allons parler, avaient en vue la tuberculose miliaire aiguë envifa. gée d'une façon générale.

Waller (1) admettait cinq formes de phlhisie miliaire :

d" A forme de typhus;

2° — de catarrhe pulmonaire aigu ;

3" — de fièvre gastrique ;

— de fièvre intermittente; S" — de delirium tremens.

Leudet (2) fait rentrer la forme gastrique de Waller dans celle qu'il désigne sous le nom de forme latente. Il rejette, avec raison selon nous, la forme de delirium tremens parce que, dit-il, « elle ne se rencontre le plus souvent, si nous en croyons les faits cités par l'auteur à l'appui

(1) Waller, cité par Leudet, Th. de Paris, 1853.

(2) Leudet, Recherches sur la phlhisie aiguis chez l'aduUe. 1853. Th. de Paris. i5a<res

de sa description, que lors du dépôt de la malière tuberculeuse dans l'épaisseur des enveloppes du cerveau. »

Pour Leudet, la phthisie miliaire aiguë affecte de préférence trois formes :

1» Forme typhoïde ; 2o — catarrhale ; 3° — latente.

M. Empis, qui, nous l'avons vu, considère la granulie comme une maladie générale spéciale, la divise suivant qu'elle porte son action sur l'ensemble de l'économie , ou plus spécialement sur le cerveau , sur lè> thorax ou sur l'abdomen : d'où les formes, typhoïde, cérébrale, thoracique et abdominale. Puis, étudiant chacune de ces formes, il pense que,,»; l'affection granulique à forme thoracique se présente à la clinique dans trois conditions différentes qu'il importe de préciser : la maladie peut s'offrir avec un ensemble dé symptômes qui lui donne l'aspect tout d'abord d'une affection générale, d'une pyrexie, d'une fièvre gastrique, et, dans cette circonstance, ce n'est qu'au bout de quelques jours que la détermination locale du côté des organes thoraciques sa manifeste. En second lieu, la maladie peut se présenter avec les caractères d'une simple pleurésie, affectant soit les deux côtés de la poitrine simultanément, soit un seul côté, et à laquelle, après un certain nombre de jours, viennent s'ajouter des symptômes généraux qui n'appartiennent pas d'ordinaire à la pleurésie simple, et qui sont l'expression de la maladie générale à laquelle se reliait déjà l'existence des premiers symptômes thoraciques.

9(« Enfin, dans une troisième circonstance qui est de beaucoup la plus commune, la forme thoracique de l'affection granulique se présente alliée à la tuberculisation plus ou moins rapide; elle constitue la forme catarrhale de la phthisie galopante, décrite par les auteurs, et la tubercuhsation aiguë de quelques-uns (1). »

M. Bouchard (2) divise la phthisie granuleuse suivant que les symptômes thoraciques sont ou non prédominants, et subdivise ensuite

(1) Empis. Do la Granulie, p. 170 et 171.

(2) Bouchard. Gaz. hebd. de méd. et de chir. 18C7.

chaéunë''(ïè''(ies deux premières divisioas, ce qui lui donne le tableau suivant :

avec symplômes thoraciques ) forme latente, peu marqués. ) forme typhoïde.

Phthisîe \ . , '

granuleuse \ ^^^^ symptômes thoraciques

forme catarrhale.

forme suffocante.

prédominants. 4 p , *

^ / forme pleuretique.

U,Bru(é{\), dans son excellente thèse inaugurale, pense que la forme latente admise par M. Bouchard n'est qu'un degré affaibli de la forme typhoïde, et la forme suffocante une exagération 'du type catarrhal.

La forme catarrhale pourrait, au contraire, se diviser en deux variétés, suivant que domineraient les symptômes de bronchite ou de pneumonie;'et'0n aurait alors le tableau ainsi modifié :

it'^^^^rX'r '^"" ! terne lyphoMe.

avec symptômes thoraciques 1 l'orme ( avec bronchite, prédominants. [ catarrhale ( avec pneumonie.

forme pleurétique^ ^'

Hérard el Cornil (2) se basent, pour établir leurs divisions, sur l'intégrité ou la non-intégrité du tissU pulmonaire qui environne le tubercule. . Dans le premier cas, le tissu pulmonaire conserve sa couleur, sa densité, sa crépitation normales; abstraction faite de lagranulationy il est dans l'état le plus parfait d'intégrité. Dans l'autre, le parenchyme a subi au contact de la granulation des modifications plus ou moins importantes, plus ou moins profondes : engouement pulmonaire, hépatisation, bronchite capillaire, etc.

La physionomie de la maladie est, d'après ces auteurs, très -différente dans les deux cas. Dans l'un, il y a de la fièvre ; dans l'autre,

(1) Bratë, Th. de Paris, 1808.

(2) Hérard et Cornil. De la pbthisie pulmonaire, Étude anatomo-pathologique et clinique, 1867. *

l'apyrexié est complète, i On peut résumer ainsi leurs divisions

^.g I Sans lésions du parenchyme l li.,.)' •

i ~ l pulmonaire autour de la ) forme apyrétique, simple.

boj I granulation, j

•2 bo 1 avec lésions inflammatoires i . , , = S consép.iitivftfi dfts forme le plus souvent

consécutives des poumons, bronches et plèvres.

fébrile.

Trousseau (1) divise la phlhisie galopante (tuberculose miliaire aiguë) en phlhisie à forme catarrhale et phthisie à forme typhoïde

M. Jaccoud (2) ajoute aux deux formes admises par Trousseau la foxm^ suffocante :

« La tuberculose miliaire est principalement observée chez les enfants et les jeunes gens ; elle est positivement rare après vingt-cinq ans. Le tableau clinique est parfois obscurci par des symptômes nés de la granulose d'autres organes, notamment des méninges et de l'abdomen ; mais dans bon nombre de cas, la lésion des poumons est le fait primordial èt dominant ; et, dans ces conditions favorables d'isolement • l'observation révèle dans la maladie trois formes distinctes. Ce sont, par ordre de fréquence croissante : l^ Jgrr^^ su^ocan^e, la forme catarrhale, la. forme typhoïde. » ■ i. ] ,

Différentes, on le voit, sont les bases qu'ont choisies les auteurs pour établir les divisions de la tuberculose miliaire du poumon; voyons si ces divisions peuvent nous satisfaire.

Sous la dénomination de forme suffocante, M. Jaccoud comprend «ette forme particulière de., la .tuberculose miliaire dans laquelle les phénomènes asphyxiques prédominent, sans qu'on trouve du côté de la poitrine des symptômes suffisants pour expliquer cette gène rapide de l'hématose. — xMais celte autre forme de la tuberculose miliaire revêtant l'expression symptomatique de la bronchite capillaire, n'estelle pas aussi suffocante que la précédente ? et cependant il existe évidemment entre ces deux formes des différences, soit au point de vue clinique, soit au point de vue anatomique. Aussi nous, semble-t-il peu

(1) Trousseau. Clin. mii. de l'Hûte'.-DieU - 3» édition, t.I.

(2) Jaccoud. Traité de pnllioiogie interne. 1' édition, t. II.

possible de prendre comme base d'une classification clinique l'as-; phyxie ou la suffocation qui peuvent se retrouver dans des cas bien différents, et accompagner des formes diverses de la tuberculose jniliaire du poumon.

Déplus, M..Jaccoud, sous le nom de forme catarrhale, n'étudie que la forme qui ressemble à la bronchite capillaire, tandis qu'on peut re-, trouver des lésions plus profondes, broncho ou pleuro-pneumonie par exemple.Mais il est une forme de tuberculose railiaire du poumon, admise par M. Jaccoud, qui doit être conservée, c'est la forme typhoïde.

Ainsi, d'une part, il ne nous semble guère possible de prendre un symptôme comme base d'une division clinique ; et, d'autre part, il nous parait difficile de faire rentrer dans le cadre admis par le savant Professeur les différentes observations de tuberculose miliaire aigùô .; car M. Jaccoud ne considère que ce genre de tuberculose miliaire.

Ce que nous venons de dire pour la division admise par M. Jaccoud s'applique à plus forte raison à celle donnée par Trousseau.

Empis, nous l'avons vu, étudie trois formes thoraciques différentes, suivant que la tuberculose miliaire revêt la forme d'une lièvre gastrique, d'une pleurésie, ou s'associe à la tuberculose pour constituer la forme catarrhale et la phthisie galopante. Toutes ces divisions admises par Èmpis sont exactes; mais elles sont évidemment, elles aussi, insuffisantes. -''il ■uî<ii;tA

M. Bouchard, et c'est ce qui prouve la difficulté, dans l'état actuel de la science, d'établir sur une base solide la division des formes cliniçjiîes de la tuberculose miliaire du poumon, prend, pour eélà, ' 'doit un élément anatomique (forme pleurétique), soit un-symptôme (forme suffocante).

MM. Hérard et Cornil divisent, on le sait, la phthisie granuleuse, suivant que le dépôt de tubercules s'accompagne ou non de congestion pulmonaire. C'est là, ce nous semble, une division essentiellement cli»nique : les signes physiques que nous fournira l'examen des malades; et le plus souvent, sinon toujours, les symptômes généraux, seront eri effet tout différents dans l'un et l'autre cas.

Mais, ici encore, les divisions nous paraissent incomplètes ; où pla-

cerons-nous les tuberculoses à torme de pyrexle, à forme de fièvre typhoïde qu'admettait tout à l'heure avec raison M. Jaccoud ? En ferons-nous des formes dépendantes de l'inflammation locale ? Nous ne le pensons pas.

En résumé, toutes les divisions données par les différents auteurs sont incomplètes. Quelles sont donc les bases sur lesquelles nous devrons établir les formes cliniques de la tuberculose miliaire du poumon.

C'est en nous souvenant que la tuberculose miliaire a beaucoup d'analogie avec les maladies infectieuses; c'est en nous souvenant que la tuberculose miliaire est une manifestation de la diathèse tuberculeuse, primitive ou consécutive, peu importe, mais dont les produits ■sont soumis à l'évolution que nous signalions dans notre avant- propos; c'est en nous souvenant de ces faits que nous pourrons établir ces formes cliniques.

Parfois la tuberculose miliaire se révèle a nous sous forme d une maladie générale, véritable pyrexie à déterminations locales diverses, mais pouvant porter tout particulièrement son action vers le poumon. Dans ce cas, c'est l'état général qui prédomine ; c'est lui qui attire l'attention du médecin; et la localisation pulmonaire, insuffisante pour rendre compte des phénomènes généraux, s'efface derrière eux. Or, ces symptômes généraux sont variables ; tantôt ils revêtent la forme d'une fièvre saisonnière, fièvre catarrhale, pouvant être parfois' modifiée, 'comme nous le verrons, par l'épidé/nicité ou l'endémicité paludéenne; 'tantôt ils revêtent l'aspect d'une fièvre typhoïde, dont ils ont toute l'apparence. D'où, une première division de tuberculose miliaire du poumon, une tuberculose miliaire à forme de pyrexie^—- fièvre calarrhale, - fièvre typhoïde. , «n.r>l> W '.libBl

D'autres fois, la tuberculose mihaire du poumon revêt les allures d'une maladie plus localisée, et ici alors la forme clinique de la maladie varie suivant des éléments divers, parmi lesquels trois p^^^ paux :

1° Suivant le nombre des 'granulations tuberculeuses et l'étendue qu'elles occupent dans le parenchyme pulmonaire ;

2" Suivant que l'élément congestif ou inflammatoire se surajoute ou non à la granulation tuberculeuse, et cela évidemment avec une inteasiié suffisante;

3" Suivant la structure anatomique du tubercule.

Je ne parle pas ici du siège de la granulation, car malheureusement nous ne pouvons encore rien dire de'précis sur son importance au point de vue des formes qu'elle peut imprimer à la maladie. ;,>m

Le nombre des granulations, l'étendue qu'elles occupent dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire sont deux facteurs importants au point de vue de la rapide évolution qu'affecte parfois la marche de la maladie. Et, en effet, on comprend aisément que cet envahissement total et rapide du champ respiratoire par une quantité innombrable de petits tubercules miliaires, restreigne ce champ à uii, point tel que l'hématose devienne insuffisante, et qu'une rapide suffocation se produise. Ce dépôt de granulations est parfois la seule altération qu'on retrouve à l'autopsie : — forme granuleuse simple. ^ , ^ aibfil^m

Mais, le plus souvent, à la granulation se surajoutent d'autres éléments, l'élément congestif ou l'élément inflammatoire, qui impriment naturellement à la maladie une physionomie particulière qui la fera ressembler à une affection thoraciqué aiguë, laquelle sera différente suivant que ce seront plus particulièrement les bronches ou le tissu pulmonaire, ou en même temps le tissu pulmonaire et la plèvre qui seront atteints. D'où une nouvelle forme clinique aiguë de la tuberculose miliaire, la /orme congestive , . ou inflammatoire, pouvant se subdiviser suivant que la maladie prend l'aspect d'une bronchite capillaire, d'une broncha pneumonie ou d'une pleuro-pneumonie.^ '

Parfois, souvent même, une de ces formes constitue toute la maladie, et dans ces cas, à l'autopsie des individus qui succombent, on constate des tubercules miliaires n'ayant encore subi aucune transformation. '

Mais d'autres fois, si la maladie n'entraîne pas la mort, si l'indivi(iu peut résister, on voit alors disparaître les phénomènes généraux et locaux aigus; le produit tuberculeux seul persiste et subit une^ des transformations que nous avons signalées, trop souvent la transfor-

malien Qaséuse; puis de nouvelle poussées tuberculeuses peuvent se faire à des intervalles, plus ou moins éloignés bous forme de tubercules éparsdans toute l'étendue du poumon. Chaque poussée granuleuse peut s'accompagner d'un cortège de ^ ^symptômes identiques à ceux de la tuberculose aiguë. Puis peu à peu ces phénomènes disparaissent, et l'individu semble guéri, jusqu'à «e qu'une nouvelle poussée se fasse.

Cette scène peut se renouveler plusieurs fois ; puis une pneumonie catarrhale ou un catarrhe suffocant emporte le malade. L'autopsie montre alors des granulations miliaires répandues dans les divers lobes, mais ordinairement plus serrées vers les sommets, oii^ elles forment des masses caséeuses de volume notable , ou même de petites cavernes. Ces faits rattachent donc la tuberculose miliaire aux formes chroniques nodulaires de laphthisie; mais ils sont naturellement reliés aux formes miliaires aiguës par l'ensemble des symptômes qui accompagnent chaque poussée granuleuse, par la tendance originelle à la généralisation, par la fréquence des complications pieurétiques, niéningitiques, etc..

C'est là une forme chronique de tuberculose miliaire que nous désignerons sous le nom de ; tuberculose miliaire tendant à la tuberculose pulmonaire chronique et nodulàire.

. Ce qui caractérise cette dernière forme, c'est, d'une part, rintermiltencedes poussées tuberculeuses, et, d'autre part, la dégénérescence caséeuse du produit diathésique. Or, dans certains cas, le produit formé a, dès le début, une tendance considérable vers la caséification. ' H n'est pas rare, en effet, que dans la tuberculose miliaire, une hépatiisation compacte s'étende à tout -un lobe ou à un poumon, et que les petites masses nodulaires montrent dès l'origine une tendance à la désagrégation granulo -graisseuse de leurs éléments, au ramollissement et à la formation rapide de cavernes. Cette forme se rapproche ainsi de la phthisie galopante ; c'est celle que nous désignerons sous le' nom de ïwiercM/ose miliaire chronique tendant à la tuberculose

lobaire ulcéreuse^

Enîregard de cette transformation caséeuse du tubercule miliaire, nous devons immédiatement placer sa transformation fibreuse, laquelle

imprime, comme nous le verrons, un cachet tout particulier à la maladie ; c'est la forme que nous désignerons sous le nom de : tuberculose miliaire chronique fibreuse.

Ces différentes formes, et plus particulièrement les formes plus localisées, peuvent être primitives ou secondaires, c'est-à-dire se produire d'emblée ou se manifester dans le cours d'une tuberculose chronique confirmée. — Bien entendu je laisse complètement de côté la théorie de Buhl ; — aussi aurais-je pu mettre l'épithète de primitive ou de secondaire à chacune de ces formes. Mais j'ai pensé que, dans une étude purement clinique, il serait bon de faire ressortir davantage la possibilité de la manifestation des différentes formes que nous avons étudiées comme consécutives à une phthisie chronique existant avec tous ses attributs, ne fût-ce que pour insister sur l'importance de cette dernière au point de vue du diagnostic.

Enfin, nous terminerons l'étude de ces formes en disant quelques, mots de la tuberculose miliaire du poumon consécutive à quelques maladies infectieuses, et spécialement à la fièvre typhoïde et à la rougeole ; des considérations importantes concernant la nature rnème de certaines de ces granulies secondaires "nous y obligent.

Cela dit, nous pouvons, ce nous semble, établir le tableau suivant :

à forme de fièvre saisonà forme de pyrexie. \ nière.

Tuberculose miliaire \ ■ • ),,„„*, «i, 4,"

I ( a forme de fièvre typhoïde

du pqumou / granuleuse simple.

/ à forme d'afTection tho-l Bronchite capillaire.

. j Broncho-pneumonie.

\ racique. ( ^^^^^^

-pneumonie..

Tuberculose miliaire / Tuberculose chronique fibreuse.

du poumon. ) tendant à la tuberculose chronique et nodulaire. chronique [ tendant à la tuberculose lobaire ulcéreuse.

Tuberculose miliaire i à la -phthisie pulmonaire chronique,! «i y!

du poumon ) à des pyrexies, telles que la fièvre, typhoïde, la secondaire | rougeole, etc. ' ■"