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Le pouls est toujours en rapport avec la gène de la circulation ; cela ressort nettement de toutes les observations. L'expectoration est parfois difficile et rare ; d'autres fois elle est abondante et visqueuse ; le plus souvent elle est muqueuse et aérée.

Quanta l'état général, il est variable, suivant les cas. Nous avons vu, en effet, que parfois ce qui prédominait dès le début, c'était l'amaigrissement progressif et rapide, de la diarrhée, de la fièvre avec frisson le soir, et se rapprochant beaucoup de la fièvre hectique, si bien qu'on la désigne sous le nom de fièvre hectique aiguë. Mais, d'autres fois, les seuls phénomènes réellement importants sont. ceux qui se rapporlent à l'état local.

Les autres symptômes sont fort variables ; les plus constants appartiennent à l'appareil digestif et au système nerveux. Il y a, le plus généralement, de l'anorexie, rarement des vomissements ou de la diarrhée. Quand ces symptômes existent, c'est ordinairement une preuve que le péritoine ou l'intestin ont subi eux aussi l'influence directe de la tuberculose, soit sous forme de granulations, soit sous forme d'ulcérations.

L'intelligence est nette. Dans les derniers jours de la vie, cependant, on peut constater du délire ou plutôt du subdelirium ; c'est ainsi que le malade se découvre et quitte son lit pour errer sans but dans la chambre.

Oopeut constater aussi des sudamina ; tantôtles vésicules ne se rencontrent que sur l'abdômen, tantôt elles sont disséminées sur une grande partie du corps (faces antérieures du tronc et du cou, racines des membres, etc.)

Il existe souvent, et ceci peut être utile pour le diagnostic, des tuméfactions splénique et hépatique, dues généralement l'une et l'autre à un dépôt de tubercules miliaires ; mais la première (tuméfaction splénique] peut se produire indépendam.ment de cette cause. — On peut trouver aussi de l'albumine dans les urines, et cette albumine est due alors à des dépôts de tubercules et à des congestions rénales. 11 existe souvent des complications abdominale, cardiaque, cérébrale qui nous rappellent que le plus généralement la tuberculose miliaire ne porte pas son action seulement du côté du poumon et qu'elle a beaucoup d'analogie avec les maladies infectieuses.

J'ai suffisamment insisté sur ces faits dans le chapitre précédent, et il faut toujours les avoir présents à l'esprit, car ils peuvent être d'un puissant secours pour le diagnostic différentiel de la maladie.

La tuberculose miliaire du poumon à forme de bronchite capillaire est une maladie aiguë, parfois même suraiguë, comme le prouve l'observation citée au début de cette étude et qui se rapporte à un malade emporté pour ainsi dire en quelques heures. Mais ces cas sont fort rares, et la durée de la maladie varie généralement entre trois et

huit septénaires. Il est évident que nous considérons ici la tuberculose miliaire du poumon indépendante de toute complication.

La terminaison par la mort est malheureusement trop fréquente ; néanmoins, il existe des cas évidents de guérison. Peut-on voir dans ces exemples une véritable guérison ? Ces cas doivent être rares, et quand on peut suivre ultérieurement le malade, on voit, soit de nouvelles manifestations de même ordre se produire, soit une tuberculose chronique s'établir et suivre son cours ordinaire (Lebert, Colin, Hérard et Cornil, etc., etc.).

On trouve dans les différents auteurs des observations évidentes de bronchite capillaire tuberculeuse guérie en tant que manifestation aiguë. L'observation suivante, recueillie par M. Laydecker sous le contrôle de M. LerebouUet, me paraît hors de, toute contestation et me dispense d'insister d'avantage sur la marche que suit la maladie dans ces conditions.

Obs. XIV. — Recueiliie dans Je service de M. Lerehoulîet (in thèse de M. Laydecker) .

C,.., âgé de 22 ans, soldat -au 80« de ligne, entre à l'hôpital le 13 décembre 1875, salle 27, n» 14.

C... est Dé dans; la Gironde, près de Bordeaux. Ses parents jouissent d'une bonne santé, cependant il raconte qu'un de ses oncles, le frère de son père, est mort de la poitrine vers 2b ou 30 ans.

Notre sujet, jusqu'à l'âge de quatorze ans, ne fut jamais malade ; à peu p'rès à cette époque, il eut coup sur coup plusieurs bronchites à la suite desquelles, quelques mois plus tard, il cracha du sang. A partir de ce moment, il eut des accès d'asthme.

Depuis l'incorporation, 23 octobre 1873, il n'avait encore eu que quelques accès passagers qu'il calmait par l'usage des cigarettes de dalura et de digitale.

Le H décembre, dans la matinée, vers dix heures, il fut pris de quintes de toux que rien ne put calmer. La nuit, loin d'apporter du soulagement, ramena des accès de dyspnée excessivement violents. Le lendemain," le malade entra à l'hôpital.

Au moment de son entrée à l'hôpital, le malade était dans l'état suivant : La face était congestionnée, la toux incessante, se produisant toutes les deux ou trois secondes. La dyspnée touchait à l'onhopnée; le malade ne respirait que par petites saccades (13 ventouses sèches), l'hématose se faisait mal (cyanose de la face et des lèvres). Ipéea.

Le 15 décembre, l'expectoration abondante, pénible, était visqueuse (potion avec kermès 0,20, ammoniaque liquide X gouttes, esprit de Mindererus 20 gr., extrait d'opium 0,20) ; les crachats contenaient du pus et des stries sanguinolentes.

Le n, la fièvre était vive, surtout remarquable par la forme qu'elle avait revêtue dès le début. Les rémissions ont lieu le soir; les exacerbalions, le matin. Délire violent, marqué surtout par des rêvasseries et des paroles incohérentes.

Auscultation. — Dans toute la poitrine, on entend des râles de toutes sortes, sibilants, ronflants, crépitants. Au sommet droit, il y a une expiration soufflante et des râles crépitants.

Percussion. — Diminution sensible au doigt de l'élasticité des parois thoraciqu«'S et submatité générale. La matité est évidente de chaque côté des gouttières vertébrales (de la quatrième à la sixième vertèbre dorsale), au niveau des ganglions bronchiques indurés.

Le 21. — L'état est le même. Dyspnée toujours très-intense, La fièvre continue à être toujours aussi vive; le délire continue toujours. A ia potion kermétisée on joint : digitale en infusion, i gramme.

Le 23. — On peut remarquer que la courbe change, et, ce jour-là, sous l'influence de la digitale, la rémission -a eu lieu le malin.

Le 24. — Les symptômes sont toujours les mêmes. La pneumonie du sommet est peut-être plus accentuée, les crachats plus purulents. On cesse la digitale.

Le 27. — La fièvre a repris la marche à exacerbation matinale;' le pouls, qui s'était ralenti et déprimé sous l'influence de la digitale, reprend de la fréquence.

L'expectoration est moins pénible, la dyspnée moins forte, et le délire a disparu.

La fièvre tombe, La température, le 31 au soir, est à 370. Le pouls* se régularise. (Alimentation, vin, etc.).

Le i" janvier, — Avec la chute de la température et de la fièvre^ on voit se calmer les symptômes inflammatoires du parenchyme pulmonaire et des bronches. La dyspnée diminue et, le 3 janvier, noire malade se lève. La toux est moins fréquente, cependant reparaît encore assez souvent. L'expectoration est moins pénible, quoique encore visqueuse.

Les lèvres et la face sont encore un peu blanchâtres, cependant l'hématose se fait mieux.

Le 6, le 7 et le 8, les symptômes vont en diminuant. Cet homme part en congé de convalescence.

Ces symptômes, joints aux antécédents du malade, prouvent la justesse du diagnostic : ' '

Bronchite généralisée; pneumonie du sommet droit; accès de suffocation (asthme), causés par une poussée aiguë de tubercules.

Les cas semblables à celui que je viens de citer sont malheureusement trop rares pour que le pronostic de la broncliite capillaire tuberculeuse ne reste pas toujours fort grave. La généralisation que prend souvent la maladie, l'envahissement trop souvent total de l'appareil respiratoire, font de cette forme de la tuberculose miliaire une forme grave et rapidement mortelle; et, le malade guérit-il de sa bronchite, il y a naturellement toujours derrière la manifestation aiguë, la dialh'èse qui s'est révélée et qui suit malheureusement trop souvent sa marche impitoyable.

Ainsi, on le voit, la tuberculose miliaire du poumon peut revêtir la forme d'une bronchite capillaire, et, par la rapidité de sa marche et les troubles qu'elle produit, ofifrir l'aspect d'une maladie du cœur; c'est généralement même la première idée qui vient à l'esprit de l'observateur.

Cependant, des différences notables existent entre ces deux genres d'affection, différences que révèlent la percussion et l'auscultation. Si parfois, et nous en avons cité un cas, le ventricule droit peut être dilaté, le plus souvent la percussion est négative dans le tuberculose miliaire du poumon à forme de bronchite capillaire ; il en est de même de l'auscultation, qui reste muette et qui ne nous donne pas les bruits particuliers des lésions organiques du cœur, sur lesquels nous n'avons naturellement pas à insister ici.

Mais le diagnostic le plus difficile à établir est celui qui consiste à distinguer la tuberculose miliaire à forme de bronchite capillaire de la bronchite capillaire simple. Dans ce cas, il arrive fréquemment que le diagnostic est presque impossible. Comparant ces deux maladies, M. Jaccoud s'exprime ainsi : « La lièvre et la gêne respiratoire sont les mêmes; les signes stéthoscopiques sont semblables; à mesure que les râles sibilants et sous-crépitants fins se généralisent, la dyspnée augmente, la toux et l'expectoration sont identiques, en un mot, il n'y a pas de diagnostic possible pendant les deux premières semaines. Tout au plus, serait-on autorisé à formuler une présomption, si le patient est de constitution débile, s'il a des antécédents de famille suspects, ou bien s'il a subi l'une des maladies qui favorisent la granulose, rougeole,

fièvre typhoïde, coqueluche. La situation est un peu plus nette lorsque les accidents thoraciques sont compliqués d'une diarrhée alarmante et incoercible ; ce symptôme est étranger à la bronchite capillaire commune ; d'un autre côté, il ne peut, dans l'espèce, être attribué à une fièvre typhoïde, en raison de l'absence complète des phénomènes adynamiques; il peut donc être rattaché avec vraisemblance à une tuberculisalion de l'intestin ou du péritoine, et il devient ainsi un signe indirect de la lésion pulmonaire. — Après quinze à dix-huit jours, le diagnostic peut-être fait, car la bronchite capillaire simple tue avant ce temps-là, ou bien elle s'amende et les accidents de dyspnée et de fièvre diminuent aussitôt ; ici, au contraire, ils persistent et s'accroissent pendant deux ou trois semaines encore, jusqu'à ce que le patient soit tué par l'asphyxie, sans marasme, sans dépérissemen notable. »

Cette citation prouve combien est difficile le diagnostic différentiel entre la bronchite capillaire simple et la bronchite capillaire tuberculeuse. Les deux maladies ont souvent, . en effet, la même allure, et présentent au point de vue des symptômes locaux des symptômes identiques. Gomment, d'ailleurs, en serait-il différemment, puisque dans l'une et l'autre les lésions anatomiques sont les mêmes, car ce n'est pas le dépôt plus ou moins abondant de granulations tuberculeuses qui peut modifier en rien les phénomènes de percussion et d'auscultation : ce que nous avons dit de la tuberculose miliaire granuleuse le prouve surabondamment. Cependant, parfois, la localisation des râles dans l'intérieur du poumon pourra être une. excellente indication diagnostique ; nous avons vu, en effet, que dans certain cas, ces râles étaient beaucoup plus marqués aux sommets des poumons, et s'accompagnaient à ce niveau d'un peu de submatité à la percussion ; mais il tant le reconnaitre, ce signe est loin d'être absolu. Si à ces râles s'ajoutent des frottements pleuraux, le diagnostic acquerra beaucoup plus de précision, car ces derniers n'existent pas dans la bronchite capillaire ordinaire.

Mais, souvent, ce n'est pas aux symptômes locaux de l'appareil respiratoire qu'il faut demander le diagnostic que nous cherchons à établir.

Nous avons vu que le mode de début de la bronchite capillaire miliaire est loin d'être toujours le même, et que, parfois, cette maladie pouvait débuter par des symptômes généraux, tels que, amaigrissement, diarrhée, fièvre avec frissons le soir, tout autant de phénomènes qui ne se retrouvent pas dans la bronchite capillaire ordinaire. D'autres fois, on retrouve, dans les antécédents héréditaires ou personnels des malades, des signes indicateurs d'une diathèse tuberculeuse : bronchite répétée, crachements de sang, habitus extérieur, etc. Mais, hâtons-nous de le dire, ces phénomènes font souvent défaut, et c'est en pleine santé que l'individu est frappé.

Dans ces conditions, quels sont les éléments qui peuvent mettre le médecin sur la voie du diagnostic ? Nous l'avons dit, la tuberculose miliaire porte souvent son action sur des points autres que le poumon, sur les séreuses en particulier, sur la plèvre, par exemple; nous avons déjà cité les pleurites sèches ; et, dans ce cas, le péritoine, les méninges, donnent lieu à des phénomènes particuliers qu'on ne retrouve pas dans la bronchite capillaire simple.

Mais il est un organe dont l'examen nous semble particulièrement important, c'est la rate; très souvent, le volume de cet organe est augmenté, soit par suite du développement de granulations tuberculeuses dans sa capsule et son parenchyme, soit directement, pour ainsi dire, du fait même de la maladie générale. Or, cette augmentation de vo' lume ne se retrouve pas dans la bronchite capillaire simple. Il en est de même du volume du foie. Mais l'augmentation de la matité hépat.que est loin d'être aussi fréquente que celle de la région splénique.

L'examen des urines pourra aussi apporter son contingent comme indication diagnostique. Nous avons vu, en effet, que, dans la bronchite capillaire tuberculeuse, les urines pouvaient être albumineuses.

Le trace thermique, par l'irrégularité qu'il présente dans certains cas pourra être aussi d'un certain secours, car, ordinairement, c'est

le type rémittent qui existe dans la bronchite capillaire non tuberculeuse.

Enfin, la marche de la maladie, sa durée plus grande dans labron- Chue eap,lla,re nberculeuse, pourront, comme l'a lait remarquer

M. Jaccoud, être très-utiles au diagnostic. Rappelons, cependant, que nous avons cité un cas de bronchite tuberculeuse dans lequel l'amélioration avait commencé à s'établir vingt jours environ après le début de la maladie.

En résumé, c'est le plus souvent en dehors des symptômes locaux qu'il faut rechercher le diagnostic différentiel de la bronchite capillaire tuberculeuse et de la bronchite capillaire simple; il faut le demander aux antécédents du malade, soit héréditaires, soit personnels à l'état général du sujet, au mode de début de la maladie, à la fièvre, à la tuméfaction de la rate, et à des manifestations autres de la tuberculose, principalement celles qui portent sur les plèvres, le péritoine, les méninges, les reins, etc.

Tuberculose miliaire à forme de broncho -pneumonie et de pleure-pneumonie.

Nous venons devoir que la tuberculose miliaire du poumon pouvait se révéler à nous sous la forme d'une bronchite. Parfois, les signes de cette dernière penvent s'effacer et démasquer des lésions pneumoniques, dont nous allons retrouver le tableau clinique. Nous avons vu en outre que l'inflammation du parenchyme pulmonaire pouvait se retrouver dans les formes de tubercules miliaires que nous avons rapprochées des pyrexies; nous ne reviendrons pas sur ces faits.

Nous voulons, dans ce chapitre, chercher à étudier les pneumonies miliaires primitives qui se présentent à nous sous la forme de broncho-pneumonie ou de pleuro-pneumonie avéc prédominance de pleurésie.

A. Pneumonie miliaire lobulaire.

Le début de la maladie peut être variable : parfois, il estlent et pro« gressif.

Ramois est un jeune soldat, âgé de 21 ans, d'une constitution grêle ; sa poitrine est allongée et étroite, son squelette gracile ; ce pendant, il n'existe pas chez lui d'antécédents héréditaires. Il n'a jamais fait de maladies graves, mais il est sujet à s'enrhumer tous les hivers. Appelé au service militaire au mois de septembre 4870, il fait la campagne dans l'armée de l'Est. Dès le mois d'octobre, il est pris d'une toux sèche et opiniâtre, parfois suivie de vomissements ; il existe de l'anhélation, et, en même temps, il se produit de l'amaigrissement et de la perte des forces; l'appétit est cependant conservé, mais la diarrhée est fréquente, et il n'y a point de sueurs nocturnes. Ramois souffre cruellement des fatigues de la campagne et du froid. Après la retraite de l'armée en Suisse, il est admis dans un hôpital et y séjourne du 1" février au 21 mars 1871. Pendant cette période, il garde presque constamment le lit et parait avoir eu de la fièvre ; il se rappelle avoir eu des frissonnements ; il était altéré, il avait de la céphalée ; ses nuits étaient agitées par des rêves ; cependant il n'y avait pas de sueurs, mais il existait de la diarrhée, une toux sèche et fréquente, des points douloureux passagers entre les épaules et sous le mamelon droit. C'est dans cet état qu'il arrive à Montpellier, où il reste quelques jours à l'infirmerie de son régiment, puis entre à l'hôpital Saint -Eloi. On constate alors les signes d'une pneumonie catarrhale miliaire des deux sommets.

D'autres fois, c'est par un appareil fébrile, à forme continue, qu'on désigne généralement sous le nom de fièvre typhoïde, que débute la broncho-pneumonie miliaire.

Guesnon, jeune soldat de 22 ans, tombe malade au mois d'octobre et fait un séjour de deux mois, à partir du 12 octobre, à l'hôpital d'Antibes, pour une fièvre continue qui est considérée comme une fièvre typhoïde. — Une quinzaine de jours après sa sortie (fin décembre), il est pris d'une dyspnée graduellement croissante et d'un point de côté à gauche, état qui nécessite l'application de plusieurs vésicatoires. — Le 20 janvier, Guesnon suit son régiment à Nevers, mais la dyspnée persiste et il est obligé d'entrer, le 30, dans une ambulance de cette ville, où il séjourne jusqu'au 28 février; sous l'influence de l'applica:.

tion de nouveaux vésicatoires, l'état du malade redevient suffisamment bon pour que Guesnon puisse être envoyé en congé de convalescence à Montpellier; mais, pendant le voyage, une nouvelle recrudescence se produit, et il est obligé d'entrer à l'hôpital Saint- Eloi, où l'on constate les signes d'une pleuro-broncho-pneumonie.

Il est évident que la fièvre continue dont Guesnon avait été atteint pendant les mois d'août, septembre et octobre n'était pas une fièvre typhoïde; l'autopsie de ce malade, faite le 25 avril 4871, le prouve, car on ne constata pas du côté de l'intestin les traces caractéristiques de la lésion des plaques de Peyer. Tl nous semble indiscutable, étant donnés les accidents consécutifs, que ce malade a eu à ce moment-là une poussée aiguë fébrile de tuberculose miliaire sans localisation bien précise ; puis, consécutivement à cette poussée, il s'est produit des troubles dyspnéiques dus au développement de tubercules miliaires dans l'intérieur du parenchyme pulmonaire, et enfin des lésions inflammatoires se sont ensuite manifestées.

Un mode de début qui nous a paru très-fréquent et que je retrouve signalé dans plusieurs observations, est le suivant : le malade est pris d'un rhume qui parait avoir peu d'importance, puis progressivement, ou bien sous l'influence d'une cause occasionnelle, d'un refroidissement par exemple, ce rhume s'aggrave, il s'y joint de la fièvre, et on constate les signes d'une broncho-pneumonie.

C'est ce début que nous retrouvons dans une des observations citées par MM. Hérard et Cornil et intitulée : Phthisie granuleuse avec pneumonie lobulaire généralisée (phthisie aiguë à forme typhoïde).

« Le nommé L... (Joseph), âgé de trente-cinq ans, cocher, a toujours été bien portant. A part quelques maux d'yeux dans son enfance, il ne se rappelle aucune maladie importante ; il est grand, bien musclé; sa constitution parait vigoureuse ; il n'est pas sujet à s'enrhumer, quoique fréquemment exposé par sa profession aux vicissitudes atmosphériques. Il n'a jamais craché de sang. Sa nourriture est bonne, mais il s'adonne avec excès aux boissons alcooliques.

a Vers le 16 janvier 1865, cet homme, jouissant d'une parfaite santé,

contracta un rhume, auquel il fil d'abord assez peu d'attention. Ce

rhume, en effet, n'offrait rien d'inquiétant ; il consistait en une toux modérée avec légère oppression et expectoration de crachats muqueux. Il n'y avait pas de fièvre. Cet état persista sans changement notable pendant un mois, et durant tout ce temps le malade ne garda pas le lit et put même plusieurs fois aller consulter un médecin, qui lui ordonna quelques potions calmantes et un éméto-cathartique.

Le 17 février, après une longue course à pied, il éprouva un grand malaise ; la toux et l'oppression augmentèrent d'intensité ; il s'y joignit une fièvre vive, sans frissons, de l'anorexie, une soif considérable, de l'accablement. Il se décida à se faire transporter à l'hôpital Lariboi". sière, le 21 février,

MM. Hérard et Cornil constatèrent alors les signes d'une pneumonie lobulaire.

Une hémoptysie annonce quelquefois le début d'un travail inflammatioire. MM. Hérard et Cornil citent à cet égard une observation qui nous paraît caractéristique. Chez un malade qui présentait depuis quelque temps déjà des signes de toux et de dyspnée, survint au bout de deux mois une forte hémoptysie, à la suite de laquelle la santé s'altéra; puis peu à peu l'embonpoint reparut, mais la toux persista. Six mois environ après l'apparition de cette dernière, survint, sans cause appréciable, un nouveau crachement de sang, plus considérable encore que le premier. Au moment de l'accident, le malade perdit connaissance, et tout aussitôt la fièvre se déclara; la toux était vive, l'oppression très-marquée ; les crachats jaune-verdâtres étaient mélangés de sang pur.

« La percussion fit alors reconnaître un son obscur au-dessous de la clavicule gauche. En arrière, de ce côté,existaitune submatité très-évidente dans la moitié supérieure. La voix et la toux retentissaient dans ces points. Du côté droit, la respiration était rude, soufflante, dans toute l'étendue du poumon, en avant et en arrière; mais on ne distinguait aucun bruit anormal. »

Parfois, enfin, la maladie débute plus rapidement ; les symptômes locaux et généraux s'accusent de bonne heure, comme dans l'observation que nous retrouverons plus loin, et qui est due à M. Fournet.

Néanmoins, je n'ai point constaté cette brusquerie dans le début, qui «st le propre des afifections inflammatoires franches. MM. Ilérard et Cornil disent l'avoir rencontrée, mais rarement.

La maladie établie, l'attention du médecin est attirée tout d'abord par les troubles de l'appareil respiratoire et par l'état général du sujet.

Ordinairement, il existe une cyanose assez marquée ; les yeux sont brillants, les pommettes colorées, et les lèvres brunes ; et on contate souvent une toux incessante avec expectoration abondante spumeuse ■et visqueuse. La dyspnée est généralement très- accentuée et s'explique facilement par l'examen pliysique du malade. La peau est chaude, sèche, rugueuse ; le pouls est fréquent, et la température atteint souvent un chiffre assez élevé. La langue est sèche, blanche, la soif vive, le ventre légèrement ballonné. Il existe de la diarrhée; les malades se plaignent d'insomnie et de rêvasseries pendant la nuit.

L'examen de la poitrine peut révéler les faits suivants : à l'inspection, on constate, dans certains cas, des déformations thoraciques dues à d'anciennes pleurésies, qui ont laissé après elles des adhérences, lesquelles, en se rétractant, entraînent ces modifications de la cage thoracique sur lesquelles je n'ai pas à insister.

A la percussion, on constate, suivant les points, soit une submatité, soit, au contraire, une sonorité exagérée. Cette dernière est évidemment due à un emphysème lobulaire qui peut être plus ou moins étendu. — Quant à la submatité, elle affecte généralement une distribution assez irrégulière; elle peut occuper les différents points delà poitrine, mais c'est aux sommets des poumons qu'elle est ordinairement le plus marquée, et èlle s'accompagne en ces points de douleur à la percussion. Très-souvent on constate à la partie inférieure d'un ou des deux côtés de la poitrine une matité à forme parabolique, qui se rattache à un épanchement pleurétique plus ou moins considérable.

Les bruits que révêle l'auscultation sont ceux de la broncho -pneumonie ordinaire ; ils peuvent être généralisés dans toute la poitrine, mais ils sont ordinairement beaucoup plus -marqués et plus fixes aux sommets. En effet, un des caractères de ces bruits est leur mobilité et

leur facile déplacement dans les différentes régions du Ihorax, excepté aux sommets, où ils sont plus persistants et généralement plus nets. Tandis qu'on trouve, par exemple, en arrière, une rudesse marquée de la respiration, tandis qu'on trouve en avant une respiration couverte aux deux temps par des râles sonores, tandis qu'on trouve à la base de l'un ou de l'autre poumon un point où existent du souffle et des râles sous-crépitants dans les inspirations profondes, on constate aux deux sommets généralement une inspiration soufflante, couverte parfois par quelques râles sonores, ou bien une diminution du bruit respiratoire ou une expiration prolongée, ou bien enfin des râles souscrépitants et un véritable souffle tubaire.

L'expectoration, parfois rare et difficile, est visqueuse, jaunâtre, le plus souvent striée de sang. Ce' dernier phénomène est excessivement fréquent, et c'est avec raison, selon nous, que MM. Hérard et Gornil y insistent : « Nous appelons particulièrement l'attention , disentils, sur la présence du sang dans l'expectoration. C'est un phénomène que nous avons constamment rencontré chez nos malades et qui a été signalé par un grand nombre d'observateurs. »

La toux est fréquente, quinteuse, et fatigue beaucoup le malade. Elle est surtout marquée le matin et le soir, et s'accompagne souvent d'oppression. Ces quintes de toux réveillent alors des douleurs névralgiques qui peuvent exister en diff'érents points de la poitrine, mais qui ont leur siège de prédilection au-dessous du mamelon.

Les hémoptysies sont assez fréquentes dans cette forme de tuberculose et aggravent naturellement l'état du malade en ajoutant à sa débilitation.

Tl peut enfin se produire d'autres hémorrhagies, principalement des épistaxis.

Les troubles du système nerveux encéphalique sont ordinairement assez peu marqués et peuvent ne consister qu'en insomnies avec agitation nocturne et rêves. La céphalalgie peut manquer complètement, et quand elle existe elle est, dans la majorité des cas, diffuse et non continue. L'intelligence reste nette, et quand le délire survient, c'est à la fin de la maladie; il tient évidemment à l'adynamie dans laquelle

est plongé le sujet. Ce délire généralement nocturne, est un délire tranquille.

Il peut exister aussi un peu d'endolorissenient des masses musculaires.

Si dans des cas rares, l'appétit peut être conservé, l'anorexie est généralement complète. La langue est blanche, pâteuse. Le malade a soif et il existe parfois des vomissements qui sont le plus souvent mécaniques, et dus aux quiùtes de toux dont nous signalions plus haut là fréquence et l'intensité. Le ventre peut être souple ou légèrement ballonné, parfois sensible à la pression. — On constate, et ceci est un fait digne d'attention, car on le retrouve sinon dans toutes, du moins dans le plus grand nombre des observations, une augmentation du volume de la rate, augmentation parfois très-peu marquée mais pouvant atteindre dans d'autres cas des dimensions assez considérables. C'est ainsi que nous voyons dans une de nos observations, la matité splénique mesurer 18 centimètres suivant son grand diamètre et 10 suivant son petit. La région splénique est ordinairement dans ces cas endolorie. Le foie peut être, lui aussi, augmenté de volume. Quant aux urines, elles n'offrent généralement que les signes des urines fébriles, mais parfois elles peuvent devenir albumineuses, ce qui est dû, le plus souvent, à des dépôts de granulations miliaires et à des congestions rénales.

L'état général offre, lui aussi, des considérations fort importantes. La fièvre, avons-nous dit, est souvent assez intense, et peut se maintenir telle pendant tout le cours de la maladie, les caractères de la fièvre sont fort variables ; elle peut être nettement rémittente, et cela à un point tel que le soir la température atteint 390,6 et même 40°, tandis que le matin elle tombe à 37o,6 ou 37°,8. Il peut parfois se produire une chute qui ramène le matin la courbe thermique audessous de 37°.

Tableau de la température et du pouls chez un malade atteint de broncho-pneumonie miliaire.