CHAPITRE IV

Tuberculose miliaire du poumon à forme d'affection

thoracique.

I. — Tuberculose miliaire du poumon à forme de bronchite capillaire

Obs. II. — Tuberculisation pulmonaire aiguë à forme suffocaiite [M.. L. Colin. Gaz, hebd.)Le sieur X .., garde de Paris, âgé de 28 ans, est apporté à l'hôpital militaire du Val-de Grâce le 20 novembre 1867, à H heures li2 du matin; ce malade est placé au n» 7 de la salle 31 (service de M. Colin).

Au rapport du médecin de garde, qui seul a pu observer le malade, celui-ci était, lors de son entrée, dans un état complet de cyanose : coloration violette de la face, des lèvres, des extrémités; respiration lente et bruyante; pouls trèsrpetit et très-fréquent; battements du cœur tumulueux, difficiles à percevoir avtc précision, en raison des nombreux râles sonore? qui remplissent la poitrine à chaque mouvement respiratoire.

Les facultés intellectuelles sont presque complètement abolies ; le malade répond encore, mais comme à regret et avec la plus grande indifférence, à quelques questions ; mais il ne peut donner aucun renseignement ni sur son état de santé habituel, ni sur la date d'invasion de la maladie actuelle.

Ses camarades qui l'ont transporté à l'hôpital rapportent seulement que ce militaire n'appartient à la garde de Paris que depuis quelques mois, que

depuis son entrée dans ce corps d'élite il n'a jamais dû suspendre son service pour cause de maladie, et que, suivant eux, l'affection dont il est aujourd hui atteint est le résultat d'un refroidissement contracté à la sortie d'un théâtre, où X... était de service trois jours auparavant.

Malgré l'administration de quelques stimulants diffusibles (élher, acétate d'ammoniaque) et l'application de ventouses sèches sur les parties latérales du thorax, .la respiration s'embarrasse de plus en plus, et la mort survient à deux heures de l'après-midi, trois heures environ après son entrée à l'hôpital.

Autopsie 22 novembre, à neuf heures du matin. — Cadavre fortement cyanosé; Cœur et péricarde. La marche si rapide de la maladie, l'intensité de la dyspnée, la difficulté d'une exploration physique très-précise avaient fait supposer la possibilité d'une affection aiguë du péricarde. 11 n'en existe aucune trace, et cette poche ne renferme qu'une minime quantité de sérosité citrine, limpide, non floconneuse ; les deux surfaces pariétale et viscérale sont parfaitement polies, seulement on remarque sur la paroi antérieure du cœur et au siège d'élection des plaques laiteuses une tache de ce dernier genre, mais qui, par ses dimensions, son opacité et le relief de la séreuse à son niveau, semble bien nettement accuser les vestiges d'un ancien exsudât.

Le cœur n'offre aucune altération organique, soit des orifices, soit des cavités, mais l'oreillette et le Yentricule droits sont énormément distendus par du sang très-noir, où l'on ne le distingue pas de caillots proprement dits, mais une très-grande quantité de grumeaux noirâtres, comparables à des flocons de résiné.

L'artère pulmonaire et ses divisions renferment aussi beaucoup de sang qui offre le même aspect.

Thorax. — Des deux côtés et de haut en bas, les surfaces opposées des plèvres sont intimement soudées et confondues en une masse lardacée, extrêmement résistante, épaisse à la base des poumons de plus d'un cenlim.,mais diminuant uniformément et progressivement d'épaisseur à mesure qu'on l'examine plus près des lobes supérieurs. Par son intermédiaire, les poumons sont, dans toute leur étendue, soudéa à la cage thoracique, on ne peut les en détacher que par une dissection très -laborieuse ou par arrachement. D'après les caractères de cet exsudât, il est évident que depuis bien longtemps il n'existait plus de mouvement de va-et-vient entre les surfaces pleurales. Du reste, aucune granulation tuberculeuse dans cette pseudomembrane.

Le tissu pulmonaire est partout gorgé de sang, qui s'écoule à la coupe, mélangé d'une grande quantité de spumosités bronchiques; il n'existe nulle part de foyer apoplectique. Mais le poumon gauche renferme à son sommet trois petites cavernes ; ces trois cavernes présentent chacune une paroi blanchâtre assez lisse, à résistance fibreuse, et sont contenues dans un noyau d'induration grisâtre.

En troisième lieu, on constate dans tout le poumon gauche un semis de granulations grises, extrêmement fines, disséminées dans les deux lobes, mais bien plus nombreuses au sommet et en particulier autour des cavernes où elles sont presque conûuentes. Des granulations de même volume, mais moins nombreuses, existent également dans les deux tiers supérieurs des poumons droits.

Foie et rate à. l'état normal; l'examen minutieux de la séreuse abdominale permet d'y constater l'absence de toute granulation tuberculeuse.

« La marche si rapide de la maladie, dit M. L. Colin, l'intensité de la dyspnée, la difEcullé d'une exploration physique très-précise avaient fait supposer la possibilité d'une affection aiguë du péricarde ; mais l'autopsie ne révéla absolument rien du « côté du cœur » ; et ce qu'on trouve pour expliquer la mort, c'est un semis de granulations tuberculeuses dans l'intérieur des poumons, et une congestion excessivement intense de ces organes, mais sans foyer apoplectique. Il est à regretter que, dans cette observation, l'auteur, préoccupé de rechercher une lésion cardiaque, ait négligé de faire un examen attentif de l'appareil pulmonaire et qu'il se soit borné à citer, comme un élément secondaire pour ainsi dire, de nombreux râles sonores remplissant la poitrine à chaque mouvement respiratoire. Mais cette observation confirme complètement ce que dit M. Jaccoud de la forme suffocante de la tuberculose miliaire : « Sauf la fièvre, cet état ressemble de tous points à celui qui est produit par une maladie du cœur à la phase d'asystolie, ou par une attaque d'aslhme aigu (Andral) ï) .

De plus, ce qui frappe aussi dans l'observation rapportée par M. Golin, et que cet auteur met en relief, avec juste raison selon nous, c'est le rôle qu'a dû jouer l'élément congesiif dans les phénomènes de suffocation, rôle qui a dominé de beaucoup celui joué par les granulations tuberculeuses. Dans l'observation que nous citons, la marche de la maladie a été véritablement foudroyante : quelques heures, pour ainsi dire, ont suffi pour emporter le malade. Il est regrettable que nous n'ayons pas de renseignements plus précis sur le mode de début de cette maladie, qui ne remontait, paraît-il, qu'à trois jours environ.

Mais, fort heureusement, ces cas foudroyants sont excessivement rares, et c'est d'une façon beaucoup plus progressive que s'établit

ordinairement la maladie. La période prodromique peut remonter plus ou moins haut et s'accuser, soit par des troubles généraux, soit

par des troubles locaux.

0ns. IX. — Tuberculose aiguë à forme agpliyxique ; mort ; autopsie.

(M. A. Laveran.)

Le nommé Alexandre C..., soldat au 102« régiment de ligne, entre à l'hôpital Saint-Martin le 30 août 1869. Il est âgé de 23 ans, depuis deux ans au service militaire. A l'âge de dix-sept ans, il a eu successivement, dit-il, une fièvre typhoïde, une fluxion de poitrine et une jaunisse. Il a été malade pendant treize mois, mais il s'est rétabli complètement. La maladie actuelle a débuté dans le courant du mois d'avril par de 1 amaigrissement, des sueurs nocturnes, des frissons revenant le soir, un peu de diarrhée. Il n'y a jamais eu d'hémoptysie véritable; mais, à plusieurs reprises, l'expectoration a été teintée de sang. Quelques jours après l'entrée à l'hôpital, il survient de l'oedème des membres intérieurs ; le malade se plaint d'une dyspnée très-grande qui augmente pendant la nuit. Nous voyons le malade pour la première fois le 23 mai ; nous constatons l'état suivant : bonne constitution, pas d'amaigrissement notable. Le malade est assis plutôt que couché dans son lit, il respire avec peine, la face et les lèvres surtout présentent une teinte violacée. Le pouls est fréquent, régulier, il bat 108 fois à la minute; pas de bruits anormaux au cœur, pas d'hypertrophie notable. Le malade tousse beaucoup, et les crachats sont fortement colorés de sang rouge. L'examen de la poitrine, fait à plusieurs reprises avec le plus grand som, ne relève ni à la percussion, ni à l'auscultation, aucune lésion de l'appareil pulmonaire ; les sommets des poumons respirent fort bien, le murmure vésiculaire a conservé partout les caractères normaux. La langue est belle ; l'dppétit conservé. L'abdomen est volumineux, peu douloureux à la pression, il existe un peu d'ascite. Pas de diarrhée. L'œdème des membres inférieurs, quia précédé l'apparition de l'ascite, a diminué depuis quelques jours. Le malade prend une potion avec teinture de scille et de digitale ââ ; 1 gramme. Fomentations sur l'abdomen avec teinture de scille.

Le 23 mai. — La dyspnée persiste; 32 inspirations par minute; le pouls bat 100 fois à la minute. La température, normale le malin (37'',6), est fébrile le soir (38»,8). L'expectoration est toujours sanguinolente.

Le 24. — L'ascite a augmenté un peu. Le ventre n'est pas douloureux. Les urines ne renferment ni sucre ni albumine.

Le 29. — L'ascite diminue, le malade tousse moins, et les crachats ne contiennent presque plus de sang. Apyréxie le matin ; le soir, on constate toujours un mouvement fébrile (SS^S).

Le 4 juin. — Entérorrhagie légère. Le malade respire plus facilement; l'expectoration n'est plus sanguinolente. Sueurs nocturnes. Sudamina à la

partie ioférieure de l'abdomen et supérieure des cuisses. La dyspnée ne tarda pas à reparaître avec toute son intensité., A plusieurs reprises, le malade manqua d'asphyxier ; il était pris très-rapidement d'orthopnée avec cyanose de la face et refroidissement des extrémités. Ces accès de suffocation se calmaient en général au bout d'une heure ou deux, sons l'influence de révulsifs appliqués sur la poitrine ou aux exirémités inférieures.

L'œdème des membres inférieurs, qui avait disparu presque conipiélfimcnt, grâce aux diurétiques, se montra de nouveau.

Dans les derniers temps de la maladie, cet homme, assis dans son lit, respirant avec peine. Gyanosé, infiltré, "en imposeà plusieurs médecins qui, appelés à l'examiner, n hésilèrent pas à diagnostiquer une affection du cœur. On ne trouva cependant aucun bruit anormal au cœur; mais les battements étaient précipités, quelquefois irréguliers. La matité précordiale est augmentée. Du côté du poumon, on constatait une bronchite généralisée, caractérisée par un mélange de râles sibilants et de petits râles muqueux sans prédominance pour les sommets. Le malade succombe à l'asphyxie le 24 juin.

Autopsie, pratiquée le 2o juin. — Thorax. Le péricarde n'est ni enflammé, ni tuberculeux. Les orifices du cœur sont sains. Le ventricule droit, notablement dilaté, renferme beaucoup de sang et de caillots. Pas d'épanchement dans les plèvres. Tubercules sous-pleuraux. Les deux poumons sont volumineux, gorgés de sang, et ne s'affaissent pas à l'ouverture du thorax. Le parenchyme pulmonaire est criblé de granulations grises également abondantes à la hase et au sommet. Pas de traces de lésions anciennes.

Abdomen. — Le péritoine renferme une notable quantité de sérosité un peu louche, dans laquelle nagent quelques flocons blanchâtres. Les anses intéstinales sont agglutinées entre elles et adhérentes au foie^ recouvertes presque partout de fausses membranes. Sur le péritoine qui tapisse l'intestin, on remarque des tubercules blanchâtres, disséminés, très-saillants, entourés d'une auréole rouge ecchymotique. Du côté de la muqueuse, on trouve des ulcérations correspondant à ces tubercules de la séreuse (l'une de ces ulcérations a été le point de départ de l'entérorrhagie). Le foie est volumineux, entouré d'exsudats. On ne trouve de tubercules ni dans le foie, ni dans la rate, ni dans les reins.

Le début delà maladie remonte, dans ce cas, à deux mois environ, et c'est par des symptômes généraux qu'elle s'est manifestée tout d'abord : par des sueurs nocturnes, des frissons revenant le soir, de la diarrhée, en un mot, par un état général à tendance hectique qui peut probablement s'expliquer par les lésions qu'on retrouve à l'autopsie dans l'abdomen; et ce n'est que plus tard que les troubles fonctionnels se prononcent du côté de la poitrine : dyspnée intense, toux fréquente, crachats sanguinolents.

Parfois, le début est lellement lent ; les signes, soit généraux, soit locaux, sont si peu marqués, que le médecin hésite et se demande, comme, par exemple, dans l'observation suivante, que nous devons à l'obligeance de M. Rendu, si ce n'est pas à une toux nerveuse que l'on a affaire.

Obs. X.— M"^ P.., âgée de 16 ans, à perda son père et un frère de la poitrine; elle-même n'a jamais été malade. Elle est grande et forte pour son âge, bien réglée, et présente toutes les apparences d'une santé parfaite.

Au mois d'aoîit dernier (1877), elle va prendre les bains de mer à Dieppe, et là, commence a éprouver quelques malaises vagues, qui consistent surtout en troubles digestifs et perte d'appétit : on remarque également chez elle quelques modifications du caractère, qui devient irritable et capricieux.

Revenue de la campagne en octobre, elle a l'aspect d'une excellente santé ; néanmoins l'appétit est toujours médiocre, les digestions lentes, et sa mère affirme qu'elle a sensiblement maigri.

Dans les premiers jours de novembre, elle commence à tousser un peu : c'est une petite toux sèche qui survient dans la journée de temps en temps lorsqu'elle parle ou fait quelque effort. Une fois elle crache un petit filet de sang dans un de ces accès^ de toux. Je la vois ce jour même, et je ne constate absolument rien à la poitrine, pas même de la faiblesse du bruit respiratoire. Je suis frappé seulement d'une certaine pâleur et d'un aspect ané- . mique général. L'auscultation du cœur et des vaisseaux du cou ne me fournit aucun bruit de souffle, ce qui différencie notablement cet état morbide des chloroses communes. Du reste, comme il n'existe aucune fièvre et pas la moindre chaleur, je n'ose me prononcer et je me demande s'il ne s'agit pas d'une toux hystérique survenue chez une jeune fille assez incomplètement réglée depuis deux mois.

Pendant la seconde quinzaine de novembre, aucun symptôme n'apparut de 'nature à faire cesser le doute. Le caractère de la malade devenait de plus en plus capricieux : son appétit était nul et dépravé, de temps à autre elle avait des crises nerveuses caractérisées par des accès de larmes : le pouls, toujours petit et fréquent, restait régulier, et l'accélération du pouls n'était point en rapport avec une élévation de la température fébrile le soir. En un mot, le tableau clinique était plutôt celui d'une hystérique chlorotique que d'une tuberculeuse.

Cependant, en décembre, il se produisit une aggravation notable dans l'état général. L'appétit restant toujours nul, l'amaigrissement s'accentua de plus en plus ; les forces commencèrent à décroître visiblement; et, circonstance très-importante, la température du soir devint franchement fébrile: 38<>,5 à 39°.

Dès ce moment, en raison des antécédfents de famille de cette jeune fille,

— en -

il était presque certain qu'il ne s'agissait pas d'une simple chlorose, mais d'une phlhisie latente. Et cependant les signos stéthoscopiques du poumon restaient muets. L'auscultation ne révélait absolument aucun bruit morhide. Sauf un notable degré d'hypéresthésie cutanée au sommet de la poitrine, entre les deux épaules, on ne constatait point de modification appréciable de la respiration, de la toux ni de la voix. Le seul phénomène que l'on put apprécier, vers les premiers jours de janvier," fat de la faiblesse du bruit respiratoire, limitée au sommet droit, sans res[)iralion saccadée ni craquements.

Les choses en restèrent là jusqu'à la fin de janvier : l'amaigrissement faisait des progrès, l'anorexie était toujours complète, la malade dépérissait tous les jours. La famille de ren?ant se décida à l'emmener à Cannes, bien que je n'augurasse aucune amélioration d'un déplacement semblable. Au moment de son départ, 28 janvier, elle n'avait encore ni râles ni craquements, et à l'auscultation la plus attentive on ne percevait rien autre que de la faiblesse inspiraloiré et un peu d'expiration prolongée à droite. S'il n'y avait eu les signes généraux d'une consomption rapide, il eût été impossible de soupçonner, à plus forte raison d'affirmer la tuberculose.

Sous l'influence du voyage, il së fit très-rapiJement une aggravation notable des accidents. Huit jours après son arrivée à Cannes, le D'' Roustan, qui la soignait, constatait une bronchite généralisée, à tendance capillaire. A la fin de février, elle était dans un état désespéré, et sa famille la ramenait mourante à Paris.

Elle y sucomba le 10 mars. Toute la poitrine était remplie de râles sibilints et muqueux de toute grandeur, mais nulle part il n'y avait de souffle ni de signes d'excavation. Les deux sommets offraient de la matité à la percussion .

La mort survint par asphyxie et cyanose progressive après quelques accès d'étouffement.

Le début de la maladie peut se faire sans réaction fébrile, pour ainsi dire, et ressemble alors en tous points à celui d'une bronchite simple. Aussi, est-ce à ce diagnostic que le médecin s'arrête. Ce n'est que plus tard que les signes du côté de la poitrine se prononcent de plus en plus, et que la maladie revêt les apparences d'une bronchite capillaire (Observ. XI). Ou bien, c'est k la manière d'une bronchite aiguë que débute la forme de tuberculose miliaire du poumon que nous étudions : frissons, toux, dyspnée (Obs. XII).

D'autres fois, enfin, on peut retrouver dans les antécédents des malades des accès antérieurs de dyspnée, des bronchites, comme généralement ils les appellent, ou bien des affections fébriles sans localisa-

lions déterminées, que l'on rapporte à la grippe et qui ne sont autre chose que des poussées tuberculeuses.

Obs. XI. — Tuberculose aiguë à forme asphyxique (M. A. Laveran) (i).

F...., soldat au 18« dragons, âgé de 23 ans, entre à l'hôpital du Val- de- Grâce le 28 mai 1876.

F...,, qui est né dans la Charente, a eu les fièvres intermittentes à l'âge de 9 ans. Ces fièvres ont duré pendant 9 ou 10 mois; depuis ce temps, il n'a fait aucune maladie grave.

Bonne constitution, tempérament sanguin, pas d'amaigrissement notable.

Depuis huit jours seulement, le malade tousse; il a d'abord été soigné à l'infirmerie; pas de fièvre au début, pas de douleurs dans la poitrine, pas d'hémoptysie.

Elat général satisfaisant, pas de fièvre, toux assez rare, expectoration muqueuse peu abondante. La sonorité du thorax est partout normale ; à l'auscultation, râles sibilants et rauqueux disséminés dans toute la poitrine, sans prédominance vers les sommets. Rien d'anormal du côté des autres organes.

, Le diagnostic de bronchite simple est porté. L'appétit est assez bien conservé (potion au sirop deTolu, 30 grammes, et chlorhydrate de morphine, 0,03 centigr ).

Le 7 juin, à la visite du matin, la face est légèrement cyanosée et la dypsnée semble plus forte que dans la bronchite ordinaire; température, 370,2 le matin, 38»,2 le soir.

L'auscultation de la poitrine montre que les râles muqueux sous- crépitants sont beaucoup plus nombreux qu'au moment de l'entrée ; ils sont disséminés des deux côtés, aussi bien aux bases qu'aux sommets. Pas de douleurs. Rien d'anormal au cœur, si ce n'est la fréquence des pulsations. Le malade n'a pas conscience de son état, il insiste pour avoir à manger.

La disproportion qui existe entre la dypsnée et les phénomènes stéthoscopiques fait soupçonner l'existence d'une tuberculoseaiguë à forme asphyxique et fait, craindre, dès le 7 juin, l'issue funeste de la maladie (bouillon, vin 13 ventouses sèches sur la poitrine, deux verres d'eau de Sedlitz ; il y a de la tendance à la constipation). Les jours suivants, la fièvre et la dyspnée augmentent progressivement.

8 juin 38°,2 le matin. 37°,5 le soir.

(1) Christy, Th. Paris, 1876.

Le 12 juin, le malade présente l'état suivant: décubitus dorsal, lèvres cyanosées; toute la face présente une teinte plombée; respiration très-fréquente (36 à 40 inspirations par minute); battements du cœur fréquents et tumultueux. Pas de douleurs ; intelligence nette; rien d'anormal du côté des organes abdominaux.

La sonorité du thorax est normale; à l'auscultation, on entend des râles sous-crépitants en très-grand nombre, disséminés dans toute l'étendue de la poitrine, aussi bien en avant qu'en arrière, aussi bien au sommet qu'à la base, et l'on ne peut mieux comparer cet état qu'à celui des malades atteints de bronchite capillaire. Pas de souffle, pas de frottements pleurétiques. Expectoration muqueuse peu abondante. Les bruits du cœur sont sourds, tumultueux et couverts en partie par les râles sous-crépitants, qui éclatent de tous côtés.

Le 9'juin, deux vésicatoires sont appliqués à la base delà poitrine, en arrière. La potion est continuée; bouillon, vin. '

La fièvre persiste jusqu'à la fin, sans caractère régulier :

13 juin 38°,6 le matin. 40°,2 le soir.

Dans Ja nuit du 13 au 14, il y d un peu de délire. Le 14, la dyspnée et la cyanose augmentent; somnolence continuelle. Les réponses du malade sont le plus souvent inexactes. Un peu de diarrhée. Le malade meurt le 17 juin, à six heures du malin.

Autopsie faite le 17 juin. Thorax. Les poumons présentent de nombreuses adhérences à la cage thoracique; retirés, ils ne s'affaissent pas ; ils ont une couleur foncée et ne crépitent pas, sauf sur quelques points très-limités. Au-dessous de la plèvre, on aperçoit des granulations tuberculeuses de différents volumes, les granulations qui se trouventlau sommet ont la grosseur de grains de chènevis ; elles sont blanchâtres, mais ils n'existe pas d'amas caséeux anciens, pas de gros tubercules, pas de cicatrices aux sommets; dans les lobes supérieurs, granulations grises, grosses, tout au plus, comme des grains de millet, en très-grand nombre.

Ganglions bronchiques volumineux, ramollis {lésions probablement anciennes) .

Péricarde. — Sérosité cilrine en assez grande quantité, plaques laiteuses sur la péricarde viscéral. Pas de tubercules. Cœur. — Rien d'anormal.

Abdomen. ~ Ganglions mésentériques volumineux, pigmentés, ramollis, sur quelques points. Quelques-uns de ces ganglions ont le volume dechàtaignes.

Gros intestin. — Rien.

Intestin grêle — Immédiatement au-dessus de la valvule iléo-cœcale, ulcération, à fond pigmenté et bord affaissé. Plus haut (partie terminale de l'intestin grêle), tubercules blanchâtres qui paraissent siéger en grande partie dans les follicules clos. Au centre de la plupart d'entre eux, on trouve un petit point noirâtre. Les glandes de Peyer sont intactes.

Rate. — Assez volumineuse, ramollie par des tubercules visibles à l'œil nu.

Reins. — Tubercules en grand nombre disséminés dans la substance corticale et même dans la substance tubuleuse. Quelques-uns ont le volume de grains de chènevis.

Foie, — Pas de tubercules visibles à l'œil nu. A la superficie, on trouve de distance en distance des taches arrondies, jaunâtres, grandes comme des lentilles environ. Quand on fait une coupe à ce niveau, on trouve de petites cavités grosses en moyenne comme des grains de raisin, remplies par de la bile jaunâtre épaisse. Sur un point, la paroi d'un de ces kystes est crétacée, et au bord antérieur du foie on trouve une production blanchâtre, mamelonnée, crétacée, qui ressemble à une cicatrice imprégnée de sels calcaires.

Pas de calculs dans la vésicule, qui renferme de la bile brunâtre en assez grande quantité, Pas de dilatation des canaux biliaires, rien en somme indiquant qu'ipy a eu rétention.

Le péritoine ne contient pas de tubercules.

Cerveau. — Méninges, rien d'anormal.

Obs. ' — • ^Tuberculose miliaire aiguë à forme de bronchite capillaite,

Bonnal, 41 ans, cocher. Entre le 13 janvier 1875, St-Louis, n» 17 (Service de M. Gubler). — Mort le 16 janvier. — Autopsie.

Cet homme avait toujours eu une bonne santé jusqu'à présent. Depuis 2 mois seulement, il est malade. A ce moment, il a été pris d'un frisson, avec toux, dyspnée ; bref, symptômes de bronchite aiguë, qui, au lieu de s'amender, ont persisté jusqu'à aujourd'hui. — 11 n'était pas sujet, du reste, à contracter des bronchites, et jamais il n'a craché de sang avant sa maladie ; depuis, il a trouvé parfois quelques filets de sang dans ses crachats. — Pas d'antécédents tuberculeux dans sa famille. — Alcoolisme douteux.

On l'amène à l'hôpital dans un état général assez grave. 11 a le pouls fréquent, à 120, petit et dépressible. La respiration est assez fréquente et haute ; il se plaint d'une vive douleur épigastrique qui s'exaspère quand il tousse ; son haleine est fétide, et il y a chez lui une cyanose très-prononcée des lèvres et des extrémités supérieures ; les ongles sont tout à fait violacés.

Cependant, la température générale ne paraît pas très élevée^ 39» seule ment. Langue sèche, un peu sale. Rougeur à la gorge.

A la percussion, fous les deux clavicules, un peu moins d'élaslicité et de sonorité à droite. Cette différence s'accentue encore davantage en arrière. Submatité très-accusée dans les fosses sus etsous-épineuses. La percussion également très-douloureuse en ces points; il y a même un [.eu d'hyperesthésie cutanée.

A l'auscultaliion, respiration rude et râles vibrants inégalement disséminés dans tout le poumon gauche, peut-ître un peu plus abondants sous la clavicule gauche. A droite, râles muqueux et sous-crépitants disséminés

partout mais prédominants au sommet du poumon, sans aucune manifestation pneumonique ni cavitaire.

Le foie et la rate sont manifestement congestionnés : la raie surtout est aussi grosse que dans une fièvre typhoïde.

Inappétence complète depuis quelques jours; aucuns vomissements, mais dyspepsie continuelle: à une certaine époque, il a eu de la dyspepsie flatulente et des vomissements glaireux.

L'amaigrissement n'est pas très-prononcé : toutefois, le malade trouve que ses masses musculaires ont sensiblement diminué (granulie).

(Six ventouses scarifiées. Julep, 1 gr., teint, aie. de digitale, limonade).

14 janvier, soir. — L'affection se confirme dans le sens d'une phthisie aiguë. Expiration, souffle lointains au sommet gauche ; râles sous-crépitants au sommet droit ; chaleur très-forte et fièvre, 130 pulsations; beaucoup de dyspnée. T. 40o, R. 50.

15 janvier. — Hémoptysie assez abondante cette nuit. Ce matin, prostration extrême. Pouls, 134; 45 respirations. Chaleur vive; langue sèche et brune. Pouls très-petit, un peu irrégulier,

(Julep avec 4 gr. extrait de ratanhia), infusion de 0,60 dépendre de digitale. Malgré tout, l'asphyxie augmente, et la mort survient dans la nuit du 15 au 16 janvier.

Autopsie. — Congestion pulmonaire excessive, passant à l'apoplexie sur quelques points. Granulations tuberculeuses innombrables remplissant Iç poumon, à tous les degrés possibles, la plupart blanches, avec le centre jaunâtre. Au sommet droit, une cavernule de la grosseur d'une fève; sur un autre point, un noyau caséeur circonscrit.

Granulations sur la plèvre, dans la rate, sur le foie (peu nombreuses). Reins très-gros, congestionnés, mais sans tubercules. La rate est énorme et mesure 20 centimètres de longueur sur 10 de largeur.

Tableau de la température du pouls et de la respiration.

MATIN

som

Température

Pouls

Hcspirilion

Tempcialure

Pouls

Respiration

60 au moini

La dyspnée est évidemment le symptôme le plus important de la tu* berculose miliaire à forme de bronchite capillaire. Seulement, tandis que, comme nous l'avons vu, dans la forme granuleuse simple la dypsnée ne s'accompagnait du côté de la poitrine que de râles insignifiants , dans ce cas, on retrouve Ips signes ordinaires de la bronchite capillaire : ce sont des râlss sous-crépitants, pouvant occuper toute la poitrine, ou être plus marqués en certains points.

Généralement ces râles sont plus marqués au sommet de la poitrine et peuvent même s'accompagner, à la percussion, d'un peu de submatité, qui tient probablement à la condensation en ce point des granulations tuberculeuses et à la congestion plus intense qui s'y est produite.

(i Quelquefois, disent MM. Hérard et Cornil, la sonorité paraît au contraire exagérée, comme tympanique, et cette modification du son s'observe par places irrégulières, qui correspondent aux soulèvements emphysémateux de la surface pulmonaire. » Mais le plus généralement la percussion est normale.

Cette dyspnée a ordinairement une marche continue et progressive, mais il existe souvent des accès qui reviennent principalement pendant la nuit et qui ressemblent à des accès d'asthme aigu. — Parfois on peut suivre pour ainsi dire quotidiennement l'augmentation progressive des mouvements respiratoires.

Obs. Xill. — Tulerculose algue primitive à forme asphyxique; mort. (A. Laveraiij Conlrib. à l'étude de la tuberculose aiguë.)

L..., 23 ans, soldat au l^'- régiment provisoire, entre à l'hopilal Sainl- Martin le 5 août 1871. Cet homme se dit malade depuis huit jours et se plaint de gêne de la respiration. Nous constatons un peu de fièvre et une dyspnée très-notable; mais comme à l'auscultation de la poitrine nous ne constatons aucun signe morbide, noiis pensons que le malade exagère un peu la dyspnqe. Le diagnostic : embarras gastrique, est porté.

25 août. La dyspnée persiste, le malade tousse; à l'auscultation de la poitrine, nous trouvons de petits râles muqueux disséminés, sans prédominance pour les sommets, peu de sibilance, expectoration muqueuse presque nuUe. Le malade a de la fièvre, cependant il selève encore une parUe de la

ournée et demande à manger. Pas de diarrhée (potion avec tirop de Toln, 30 gram.).

30 août, même état. Le matin, la température axillaire est à 39°, le pouls est à 108, le malade respire 44 fois par minute. Le soir, la température est à 38".7, le pouls à 100, la respiration à 40. Le thermomètre marque 39° le matin..

1" septembre. L'auscultation de la poitrine ne fournit pas de nouveaux signes, la fièvre augmente (39»,4 le matin, 40 le soir). Badigeonnages iodés sur la poitrine, sirop de Tolu.

2 septembre, 390,2 le matin, 40 inspirations par minute.

2 septembre, 39'',8 le matin. La dyspnée augmente.

Le 4, à la visite du matin, nous comptons 36 inspirations par minute. A l'auscultation de la poitrine, on trouve toujours les mêmes râles souscrépitants prédominant aux bases. Toux fréquente, surtout la nuit; expectoration muqueuse peu abondante, pas de symptômes abdominaux, pas de diarrhée, pas de sueurs nocturnes, intelligence nette.

5 septembre. Orthopnée. .56 inspirations par minute; le malade nous dit qu'il a failli étouffer cette nuit . La face est pâle , les lèvres bleuâtres, léger œdème des extrémités supérieures et inférieures. Le pouls est petit, filiforme; il bat environ 128 fois à la minute; le thermomètre marque SS^S; toux rare; expectoration muqueuse peu abondante, analogue à celle de la bronchite à la première période. Dans la poitrine, on trouve à l'auscultation un très-grand nombre de râles sous- crépitants, également disséminés; la percussion ne nous apprend rien; à plusieurs reprises, et dès l'entrée du malade, nous avons examiné le cœur sans y trouver rien 4'ao9rB9al»,E'a§ de symptômes abdominaux. poi'^i ■• ■ -n- ■ - . i.,, ,,

6 septembre. Le malade ne peut plus se, coucher tant l'oppression est grande; le pouls est filiforme, impossible à compter ; les battements du cœur sont tumultueux. L'œdème des membres inférieurs a augmenté. Sudamina à la partie antérieure de la poitrine, à l'endroit où ont été pratiqués les badigeonnages iodés. (Via sucré, lait additionné dè sîrop de Tolu).

9 septembre. L'orthopnée persiste, 60 inspirations par minute; lèvres cyanosées, l'œdème des extrémités supérieures ci, inférieures a encore augmenté, les urines renferment une très-notable quantité d'albumine; à l'auscultation, on trouve toujours des râles sous-crépitants, en nombre prédominant aux bases, quelques râles sibilants fins. En arrière et en haut, la respiration est très-incomplète des deux côtés,. Les bruits du cœur sont clairs, précipités intelligence nette. Le malade est triste et résigné.

Mort le 10 septembre.

■ Ainsi, le 30 août, il y avait M respirations par minute : gène considérable, par conséquent, de la respiration. Le 2 septembre, légère

diminution (-40 respirations); puis, le 4, la respiration atteint le chiffre de 56 par minute, et, le 9, celui de 60.

Le pouls suit d'une façon assez sensible )e développement des phénomènes dyspnéiques : quand il y a 44 respirations, il bat 100 fois par minute ; pour 54, il bat 128 fois ; puis il devient tellement petit, tellement tumultueux, qu'il est impossible de le compter. Quant à la température, nous la voyons diminuer quand l'asphyxie se prononce de plus en plus ; tandis qu'au début elle suivait une marche ascendante en relation avec l'augmentation des mouvements respiratoires, elle commence à diminuer quand on compte 34 inspirations. Malheureusement, les jours suivants, elle n'a pas été prise.

Dans cette observation, on constate en outre, un accès de suffocation ; mais parfois, les accès de dyspnée sont beaucoup plus marqués, plus fréquents, comme le prouve l'observation suivante, communiquée à M. Laydecker par M. Lereboullet, et dont je détache ce qui suit :

0 Les jours suivants, la fièvre éclate. La température se maintient avec des oscillations insignifiantes, autour du chiffre de 40», En même temps, la dyspnée augmente, et, à plusieurs reprises, la nuit surtout, prend le caractère de l'orthopnée.

... Le 19 mai, les accès de dyspnée sont plus marqués, surtout la nuit, reviennent plus fréquemment et durent plus longtemps.

... Les j.ours suivants, la dyspnée augmente, une céphalée presque continue avec subdélire la nuit affecte le malade ; à plusieurs reprises, le 7, le 11 et le 12 juin, au milieu d'un accès dyspnéique plus marqué le malade a été pris d'une syncope avec sueurs abondantes. »

A quoi sont dus ces accès de dyspnée ? doivent-ils être rapportés à une congestion plus intense, rapide et passagère des poumons, comme le pensent certains auteurs ? C'est ce qu'il est fort difficile de dire dans l'état actuel de la science ; mais, si nous remarquons que ces accès sont plus particulièrement nocturnes, ne pourrait-on pas faire entrer un nouvel élément en ligne de compte : l'assoupissement dans lequel se trouve le malade rendant la respiration moins précipitée, mais donnant lieu ensuite à un défaut d'hématose, d'où besoin de respirer et accélération plus considérable des mouvements respiratoires

A celte dyspnée, il faut ajouter les signes stéthoscopiques qui révèlent forcément la congestion pulmonaire, et l'inflammation catarrhale qu'on retrouve généralement du côté des petites bronches. La congestion pulmonaire peut être parfois si intense qu'elle aboutit à l'hémorrhagie, et donne lieu à des héraoptysies (Obs. XII), mais ces hémoptysies sont moins fréquentes qu'on pourrait le supposer tout d'abord; il arrive plus souvent que les crachats soient seulement teintés de sang.

■On comprend facilement, en présence d'une respiration aussi gênée, que le décubitus horizontal soit impossible, et que le malade passe sa vie assis sur son lit, occupé pour ainsi dire, à respirer ; aussi l'insomnie est-elle à peu près complète.

La percussion ne donne généralement aucun résultat; « toutefois, il n'est pas rare de trouver un peu de submatité dans certains points de la poitrine, le plus souvent aux sommets, submatité en rapport avec la condensation du poumon qui résulte de la présence de tubercules et de la congestion plus ou moins prononcée du parenchyme, qui accompagne la bronchite; quelquefois, la sonorité paraît exagérée, comme tympanique, et cette modification du son s'observe par places irrégulières qui correspondent aux soulèvements emphysémateux de la surface pulmonaire. » (Hérard et GornlL)

Il existe généralement une respiration rude'et saccadée. L'auscultation révèle des râles nombreux répandus dans toute la poitrine et yariant depuis le râle ronflant jusqu'aux râles sous-crépitants fins.

Ces derniers peuvent envahir indifféremment toute la poitrine ; c'est ce que constate l'observation XI. « A l'auscultation on entend des râles sous-crépitants en très-grand nombre, disséminés dans toute l'étendue de la poitrine, aussi bien en avant qu'en arrière, au sommet qu'à la base, et on ne peut mieux comparer cet état qu'à celui des malades atteints de bronchite capillaire. »

Néanmoins, ces râles ont souvent un siège de prédilection. Ils sont parfois plus marqués à la base, ce qui tient ordinairement à une congestion hypostatique ; aussi, dans ce cas, netardent-ils pas à changer de

caractère : ils deviennent humides. Mais c'est au sommet qu'ils sont généralement et les plus constants et les plus nets.

La respiration est saccadée et a le murmure vésiculaire est souvent en même temps affaibli dans une étendue variable, et ce phénomène s'explique, soit par l'emphysème concomitant, soit par l'obstruction de quelques ramifications bronchiques ». (Hérard et Cornil.)

Les troubles que nous venons de passer en revue entraînent naturellement après eux une gêne considérable de la circulation.

La gêne de la grande circulation est souvent assez considérable pour donner lieu, comme nous en trouvons plusieurs exemples dans nos observations, à de l'œdème des extrémités inférieures, œdème qui peut être plus ou moins considérable.

La petite circulation peut être tellement gênée que parfois la percussion cardiaque permet de constater une dilatation du ventricule droit. L'hématose se fait d'une façon incomplète, et l'on voit les extrémités et la face se cyanoser, puis se refroidir. La température périphérique baisse, le pouls ^devient de plus en plus petit et filiforme. Les bruits du cœur, tumultueux et précipités, sont impossibles à compter, et le malade meurt dans l'asphyxie.

Les autres symptômes que. l'on constate dans la tuberculose miliaire à forme de bronchite capillaire sont excessivement variables.

La température n'a rien de fixe, et si parfois elle présente les signes d'une fièvre catarrhale, ce n'est peut-être pas le cas le plus fréquent. Plus souvent, ce nous semble, elle se rapproche de la forme sub-continue, et on peut trouver très- peu de différence, dans la courbe thermique, entre le matin et le soir. Le plus généralement, il existe une grande irrégularité, la température peut être un jour plus élevée le matin que le soir ; le lendemain c'est l'inverse qui arrive, et parfois, dans le courant de la maladie, la température peut revenir à la normale. Souvent il y a chute de la température un jour ou deux avant la mort; mais il existe encore ici des exceptions, et la chaleur peut se maintenir assez élevée. Le degré maximum qu'atteint la courbe thermique ne dépasse pas généralement 40°, et oscille le plus souvent entre 37%5 et 39%5. Le tableau suivant, que j'emprunte à la thèse de

M. Christy, rend, ce me semble, assez bien compte de quelques-unes des particularités que je viens de signaler. — Le malade mourut asphyxié :