SOIR

Février.

Température.

Pouls.

Température.

Fouis.

Le pouls est fréquent, et il ne tarde pas à devenir mou et facilement dépressible; il suit ordinairement d'une manière assez régulière l'élévation thermique, sauf, naturellement, quand l'asphyxie fait des progrès ; nous trouvons dans ces cas-là, les phénomènes que nous signalions au point de vue de la bronchite capillaire.

Mais les autres caractères de cette fièvre ne sont pas moins importants à noter que ceux que nous donne l'examen de la courbe thermique. Elle revêt parfois des caractères tels, que Fournet la désignait sous le nom de fièvre hectique aiguë.

Cet auteur parlant d'un malade, du service de M. Andral, atteint de tuberculose miliaire du poumon, avec engouement pulmonaire, .et hépatisation en certains points, raconte son histoire de la manière suivante.

Obs.XV,— Faucherand,' âgé de 24 ans, entra, le 2mai 1837, à l'hôpital de la Charité (service de M. Andral); sa constitution était extrêmement robuste; sa force presque athlétique; membres volumineux; poitrine large, saillante, régulière; formes anguleuses; système pileux, noir; intelligence pesante, mais jugement très-sain. Son père, âgé de 80 ans, d'une constitution semblable à la sienne, avait toujours joui et jouissait encore d'une très-bonne santé, ainsi que sa mère, femme très robuste, qui était âgée de soixante-six ans. Ses deux frères et sa soeur étaient, de même, très -fortement constitués e'' d'une i-anté parfaite.

0 Toujours en bonne santé jusque-là, quinze jours avant son entrée à l'hôpital, sans cause bien appréciable, il fut pris d'un rhume assez violent, suivi de tcux, de fièvre, de malaise général très-prononcé. Au bout de huit jours, la fièvre s'accroît et le mala'^e est obligé de garder le lit. A partir de celte époque, des symptômes très- aigus de fièvre hectique se manifestèrent, et leur intensité s'accrut rapidement.

Du 2 au 12 mai, accroissement des phénomènes morbides. En peu de

jours, il tomba dans un tel état d'anéantissement des forces et d'amaigrissement, que bientôt il fut presque méconnaissable. La peau devenait de jour eu jour plus sèche et plus brûlante. La face exprimait surtout un sentiment d'oppression, de gêne intérieure, d'angoisse respiratoire, très-marquées pour l'observateur, quoique peu sensible pour le malade qui disait être simplement oppressé. Fièvre violente, pouls fréquent, comme sautillant, petit et mou.

12 au soir. Examen de la poitrine. Dans toute l'étendue de la région antérieure de la poitrine, nous constatons les signes suivants : inspiration diminuée de durée; expiration augmentée de beaucoup d'insensilé et de durée; caractère bronchique dans quelques points du sommet de la poitrine, dans le gauche surtout. A mesure qu'on s'éloignait du sommet du thorax, les bruits respiratoires reprenaient leur timbre nat>urel mêlés çà et là de timbre clairon soufflant pendant l'expiration. Ces phénomènes se font entendre, mais irréguliers et par places seulement dans le reste de l'étendue de la partie antérieure de la poitrine. Voix évidemment bronchophonique sous la clavicule gauche, retentissement moindre sous la clavicule droite, et inégal et presque nul dans le reste de la partie antérieure de la poitrine. A l'exception de larégion sous-claviculaire gauche où le son était un peu obscur, la percussion ne fournissait rien d'anormal; la vibration vocale était un peu moindre sous la clavicule gauche que sous la droite; l'inspection ne faisait reconnaître aucune déformation appréciable du thorax; le malade ne sentait aucune différence entre les deux côtés de la poitrine, soit pour la respiration, soit pour la sensibilité à la percussion; la voix, auscultée à distance, offrait, pour seul caractère normal, d'avoir un ton grave, parlicuher. Jusque-là, le traitement avait consisté dans de simples adoucissants. Le 12, au soir, on lui pratiqua une saignée de cinq palettes et on lui fit mettre des sinapismes aux jambes. Il mourut le i G mai, avec un peu. de délire, au miMeu des symptômes ordinaires de l'asphyxie.

Dans cette observation, où l'on trouva à l'autopsie une quantité innombrable de tubercules, de forme exclusivement rniliaire, tous à l'état cru, plus confluents au sommet, mais disséminés dans les deux poumons, au milieu d'un parenchyme pulmonaire engoué et même hépatisé dans certains points; dans cette observation, disons-nous, la rapide atteinte portée à l'état général, le dépérissement, l'anéantissement des forces et l'amaigrissement, ne frappaient pas moins l'altention du médecin que ces troubles aigus qui amenèrent si rapidement l'asphyxie.

Sans être toujours aussimarqués,les troubles généraux sont notés dan les diverses observations; on constate de l'amaigrissement, une prostration considérable des forces; puis, le plus souvent, l'adynamie se

prononce de plus en plus, les lèvres deviennent fuligineuses; la langue et les dents s'encroûtent, et il existe une prostration considérable des forces. Cependant, l'intelligence reste nette; provoqué, le malade répond parfaitement aux questions qu'on lui pose, mais il redevient bientôt indifférent à ce qui l'entoure; on constate de k diarrhée, le malade laisse aller son urine sous lui ; des frissons, avec un mouvement fébrile plus intense et des sueurs se manifestent le soir, et le malade est entraîné ainsi par une adynamie de plus en plus profonde.

D'autres fois, après un temps de rémission de durée variable la pneumonie miliaire passe à la caséification, avec marche plus ou moins chronique. L'observation suivante, que nous empruntons à MM. Hérard et Cornil, en est un exemple [De la phthisie pulmonaire^ page 259).

Obs. XVI. — Phthisie granuleuse généralisée, avec pneumonie lobulaire caséeuse, surtout marquée du côté droit.

Le 18 avril 1863, nous reçûmes dans notre service (salle Saint-Landry, n" 9) le. nomaaé Emile B..., âgé de Irente-six ans, palefrenier.

Cet homme est né de parents bien portants ; lui-même n'a jamais fait de maladies sérieuses ; il ne tousse pas l'hiver, il n'a présenté aucun symptôme de rhumatisme ni de scrofule. Il est adonné aux boissons alcooliques. Cet hiver, vers la tin de décembre , exposé par sa profession au froid et à rhumidilé. il a contracté un rhume accompagné d'extinction de voix. Ce rhume ne le força pas à garder le lit. Il n'avait pas de fièvre, ne maigrissait pas, avait conservé l'appétit, seulement il toussait continuellement et expectorait des crachats blancs jaunâtres. Six semaines avant son entrée à l'hôpital, il commença à sentir ses forces diminuer sensiblement. Le 16 avril, avant la nuit, il fut pris tout à coup de suffocation et s'aperçut qu'il rendait du sang par la bouche en grande quantité (2 litres environ). Tout aussitôt il perdit l'appétit et éprouva de la fièvre. Le lendemain, dans la nuit, il cracha de nouveau le sang abondamment.

Etat actuel le 19. Constitution robuste., tempérament iymphatico-sanguin. Sensation de grande faiblesse, inappétence, soif vive, pouls fréquent sans chaleur notable de la peau ; pas de nausées, pas de vomissements, constipation, toux fréquente, crachats muco-purulents mélangés de sang pur; pas de point de côté. La percussion donne un peu d'obscurité au sommet droit en avant, comparativement au côté gauche; dans ces deux sommets, le murmure vésiculaire est normal; vers le tiers moyen du poumon

droit, l'inspiration est rude, soufflante; expiration faible; pas de râles d'aucune sorte; en arrière, un peu d'obscurité générale dans les deux côtés de la poitrine. A l'auscultation, légers râles sous-crépitants au sommet droit, inspiration soufflante dans les deux tiers inférieurs; à gauche, quelques râles sous-crépitants au sommet, faiblesse de la respiration dans le reste de l'étendue.

Pendant une semaine, l'état reste à peu près le même ; le malade se remet graduellement de la grande faiblesse occasionnée par les pertes abondantes de sang qu'il a faites; la tou^^ continue ; les crachats ne sont plus mélangés de sang, ils sont jaunâtres, épais, comme purulents ; le malade a de la fièvre. On perçoit dùns toute la hauteur du poumon droit, en avant, surtout à la partie moyenne et presque exclusivement dans l'inspiration, des râles fins et secs, assez peu distincts ; râles crépitants probables, ayant quelque ressemblance avec un frottement crépitant. En arrière, râles souscrépilants et sibilants dans l'inspiration. Expiration soufflante, légèrement creuse au sommet, sibilante dans la moitié inférieure, avec quelques râles sous-crépitants. A gauche, en avant, respiration soufflante et légèrement saccadée sous la clavicule; dans le reste de la hauteur, quelques râles sous-crépitants peu nombreux. En arrière, respiration un peu soufflante, quelques râles sibilants et sous-crépitants disséminés.

L'examen de la poitrine, pratiqué avec soin chaque jour, nous montre la marche progressive et continue des lésions, surtout du côté droit. La diminution de la sonorité thoracique augmente et se remarque dans toute la hauteur du poumon de ce côté ; en même temps l'oreille perçoit distinctement des râles bullaires très-nombreux, ils sont un peu plus gros que les jours précédents et méritent le nom de sous-crépitants ; leur timbre est sec. En arrière, ils existent également, surtout dans la moitié inférieure, mais ils sont moins prononcés, moins superficiels. A gauche, les râles ont peu varié. La peau chaude, le pouls très-fréquent (130 pulsations). Le malade est abattu ; il tousse et expectore des crachats jaunâtres, épais, striés de sang; l'oppression est très-vive; il y a une inappétence absolue. Sans diarrhée, sans vomissements.

Le 2? mai, dans tout le poumon droit, en avant, nous percevons des râles sous-crépitants très-humides. En arrière, ces râles ont conservé leur caractère de sécheresse.

Le 29 mai, les râles sous-crépitants se transforment en véritables petits gargouillements; à la partie antérieure thoracique, on les perçoit dans les deux temps. En arrière, râles sous-crépitants disséminés. A gauche, au sommet, râles sous-crépitants; respiration soufflante et rude, mélangée de quelques râles ronflants dans le reste de l'étendue du poumon en avant et en arrière; prostration, épislaxis, langue humide, inappétence, pas de diarrhée, pas de douleur de ventre, ^as de ballonnement, pas de taches lenticulaires, transpirations abondantes depuis quelques jours; 125 pulsations 3& respirations par minute, toux fréquente, expectoration diminuée. Mort le 2 juin.

Autot>sie. ~ Les sommets dos deux poumons sont adhérents à la plôvre pariétale par des fausses membranes anciennes. Le poumon droit présente un très-grand nombre de granulations grises, semi.tran?parentes, dont quelques-unes sont opaques et jaunâtres à leur centre. A la partie antérieure moyenne, là où nous avions perçu surtout les râles sous-crépitants humides existent de nombreux noyaux de pneumonie catarrhale, dont plusieurs ont passé à l'état caséenx. Ces masses caséeuses ont la grosseur d'une tête d'épingle à un petit pois. Quelques-uns sont en voie de ramollissement et représentent un commencement de cavèrnules. Au sommet, les lésions sont les mêmes, mais moins avancées, on constate de la pneumonie catarrhale, mais à peine de noyaux caséeux. A la partie tout à fait inférieure, on ne voit que des granulations au milieu d'un tissu simplement congestionné et légèrement emphysémateux sur les bords. En arrière, l'état est le même qu'au sommet. On remarque des granulations en grand nombre et des noyaux de pneumonie catarrhale, qui n'ont pas encore atteint le degré d'hépatisation jaune.

Le poumon gauche présente des granulations grises, semi-transparentes, seulement elles sont un peu moins nombreuses qu'au poumon droit. Le tissu pulmonaire qui les entoure est congestionné, mais il existe à peine quelques noyaux de pneumonie catarrhale. Aucun d'eux n'est caséeux. De l'emphysème existe à la base et au bord antérieur.

Les bronches, surtout celles du côté droit, sont rouges et un peu épaissies. La rate est grosse. Le /oie n'est pas graisseux. Aucun autre organe ne contient de granulations.

L'intestin est entièrement sain.

Mais si la pneumonie miliaire est reliée par des faits de ce genre aux pneumonies caséeuses, elle est rattachée par d'autres à la tuberculose miliaire généralisée, et l'on peut voir l'individu succomber, rapiment emporté par des troubles encéphaliques, dus à la présence de granulations tuberculeuses, ou bien encore, par des péricardites et des endocardites ulcéreuses, etc.

La broncho-pneumonie miliaire qui, nous le répétons, se complique très- souvent de pleurésie, soit sèche, soit avec épanchement, a une durée variable : nos observations le prouvent; cependant, cette durée est ordinairement de six semaines à deux ou trois mois.

Nous venons de suivre la marche de la maladie vers sa terminaison fatale. En est-il toujours ainsi? Nous ne le pensons pas. La bronchopneumonie miliaire aiguë peut guérir, croyons-nous.

Mais cette guérison n'est-elle toujours que temporaire, ou peut-elle

être parfois définitive? C'est là une question pour la solution de laquelle nous manquons des éléments nécessaires, et je ne crois pas qu'il existe dans la science des observations suffisamment suivies pour qu'on puisse se prononcer à cet égard. Mais, en tous cas, les phénomènes aigus peuvent parfaitement disparaître; le malade reprend alors son état antérieur et semble complètement rétabli. Je ne cite pas d'observation de guérison de tuberculose miliaire à forme de broncho-pneumonie, en prenant ce terme de guérison dans le sens que nous venons d'indiquer. On en retrouve dans les différents auteurs, principalement dans ceux qui se sont occupés du traitement de la tuberculose par le tartre slibié; les phénomènes se passent d'ailleurs de la même manière que dans la bronchite capillaire.

C'est en nous basant sur le mode de débuts, sur les symptômes locaux et sur les symptômes généraux que nous pourrons établir le diagnostic différentiel de la broncho-pneuraonie miliaire et de la broncho-pneumonie ordinaire; car les signes fournis par l'exploration physique ne nous permettent d'hésiter que sur la nature de la maladie et non sur laiorme des lésions pulmonaires auxquelles on a affaire.

Le début de la broncho-pneumonie tuberculeuse, nous l'avons vu, est variable : tantôt elle se développe progressivement, insidieusement tantôt on retrouve dans les antécédents du malade un état fébrile qui a laissé après lui de la dyspnée, de la toux, symptômes qui vont progressivement en s'aggravant ; tantôt c'est à la suite d'une hémoptysie qu'éclatent les phénomènes généraux et locaux qui caractérisent la broncho- pneumonie; tantôt, enfin, c'est à là suite d'un rhume qui, d'abord peu inquiétant, va en s'aggravant. Aux symptômes locaux s'ajoutent souvent, dès la période de début, de l'amaigrissement, de la prostration des forces, parfois même un léger mouvement fébrile. Enfin, on peut retrouver dans les antécédents personnels ou héréditaires de l'individu des traces révélatrices de la diathèse tuberculeuse; ce sera l'habitus extérieur, ce sera la tendance à s'enrhumer, ce seront des pleurésies ayant emraîné après elles des déformations thoraciques,

ce seront enfin des -poussées fébriles antérieures de tuberculose miliaire.

Une fois la maladie confirmée, ce seront,, et la localisation plus fréquente et plus ûxe aux sommets des poumons delà submatité, et des signes stélhoscopiques, et les douleurs au niveau de cette région ; ce sera l'envahissement ordinaire des deux poumons; ce seront des pleurésies, soit sèches, soit humides ; ce sera l'expectoration dont nous avons donné plus haut la description; ce seront des hémoptysies; ce sera enfin parfois le défaut de rapport entre la fréquence de la respiration et les signes locaux qui mettront le médecin sur la voie du diagnostic. A cela il faut ajouter les altérations concomitantes, l'augmentation très-fréquente du volume de la rate, parfois du toie, la présence possible de l'albumine dans les urines et les complications qui peuvent se produire du côté de l'abdomen, des méninges, et d'une manière générale du côté des séreuses ou bien sur le larynx par exemple.

L'état général pourra aussi fournir d'utiJes indications diagnostiques; nous avons vu, en effet, dans la broncho-pneumonie tuberculeuse, l'état général ne pas moins attirer l'attention que l'état local. La courbe thermique est souvent toute différente de celle de la bronchopneumonie ordinaire. Les caractères de la fièvre, qui lui ont fait donner, dans certains cas, le nom .de fièvre hectique aiguë, l'amaigrissement, souvent rapide, la perte des forces, l'état adynamique dans lequel sont souvent plongés les malades, telles sont tout autant de conditions qui nous semblent pouvoir, dans beaucoup de cas, assurer le diagnostic de la nature de la maladie.

Je n'insisterai pas sur le diagnostic différentiel entre la pneumonie miliaire et la phlhisie galopante. Car, si l'état général peut parfois en imposer, le doute cesse bientôt. En effet, comme le font remarquer MM. Hérard et Cornil, « tandis que, dans la phthisie granuleuse généralisée, compliquée de pneunomie ou de bronchite, les signes stéthoscopiques varient peu et consistent presque exclusivement en râles sibilants, sous-crépitants, et en faiblesse de la respiration, dans la phthisie galopante les râles humides succèdent rapidement aux râles secs dans divers points de la poitrine, surtout vers les sommets; puis bientôt les râles sous-crépilants humides sont eux-mêmes remplacés par des râles cavernuleux, caverneux, et le souffle caverneux, en même

temps qu'on suit pour ainsi dire les mêmes symptômes dans leur envahissement progressif des lobes inférieurs du poumon. »

Que dire du pronostic? Il ressort, ce nous semble, suffisamment de ce que nous avons dit. 11 est grave, et par la nature de la maladie^ et parla forme que revêt cette dernière; toutefois, la broncho-pneumonie tuberculeuse, en tant que maladie aiguë, peut guérir; par conséquent, il y a là un fait qui, jusqu'à un certain point, mitigé un peu la gravité du pronostic.

Nous n'avons parlé jusqu'à présent que de la broncho-pneumonie, négligeant complètement la pneumonie lobaire, et cependant on trouve cette dernière signalée par certains auteurs, par Hérard et Gornil, par exemple. On en trouve aussi un cas, entre autres, dans le Bulletin de la Société anatomique, année 1875, rapporté par M. Barié et examiné par M. Renaut au point de vue microscopique. C'est que, dans les observations où l'examen anatomique est détaillé, on ne larde pas avoir que ce sont là de fausses pneumonies lobaires ; la forme lobaire est une forme d'emprunt due, comme dans l'observation analysée par M. Renaut, à la confluence des granulations tuberculeuses dans le lobe supérieur d'un poumon. Ce sont là, comme dans les cas précédents, des broncho-pneumonies. Ces observations sont d'ailleurs très-rares et ne modifient en rien ce que nous avons dit, sauf l'étendue plus considérable de la malité et les signes locaux d'une hépatisatiun plus considérable. Cependant, le médecin doit connaître la possibilité de ces faits, car la marche rapide de la pneumonie lobaire rend alors difficile la constatation de la lésion initiale.

B. Pleuro^neumonie miliaire.

Je n'ai pas l'intention de décrire ici la forme pleurale, comme l'appelle Empis, de la tuberculose miliaire; je voudrais seulement attirer l'attention sur une d«s formes sous lesquelles peut se présenter à nous la tuberculose miliaire ;du poumon, la forme de pleuro-nneumorne. ^

Dans ces cas, on constate généralement dès le début quelques signes de bronchite et de pneumonie, pouvant être plus tard masqués par l'épanchement, puis la pleurésie guérit et la pneumonie domine alors la scène ; d'autre fois, la tuberculose miliaire peut simuler complètement un épancheraent pleurétique.

L'observation du nommé Guesnon, que nous citons, est un exemple de pleuro-pneumonie dans laquelle on constate en même temps des signes de bronchite et des signes de pleurésie; ces derniers attirent tout d'abord l'attention du médecin, et c'est à l'idée d'une pleurésie avec bronchite concomitante qu'on s'arrête. Déplus, comme cet état remonte assez haut, et s'accompagne de troubles généraux fort appréciables, on conclut à une pleurésie probablement purulente, enkystée à la partie antérieure avec adhérences anciennes et épaisses, surtout à la base en arrière et avec bronchite concomitante.

Mais, les jours suivants, bien que le tracé thermique reste élevé, puisque du 20 au 30 mars la température se maintient entre 38",2 et 39°,5, bien que l'état général devienne mauvais, l'examen de la poitrine montre une diminution de la hauteur de l'épanchement, tandis que du côté droit on constate une submatité occupant en avant la région sous claviculaire, et, en arrière, dans toute la hauteur, une respiration soufflante mêlée de quelques crépitations, c'est-à-dire les signes d'une pleuro-pneumonie dont la nature miliaire est confirmée par l'autopsie.

Le nommé Montadre entre à l'hôpital Saint-Eloi, de Montpellier, salle Saint-Barthélemy, n° 29 (service de M. Riener) il est malade depuis six ou huit jours, et se plamt d'un point de côté à gauche, d'oppression et de frissonnements. Il existe une toux vive avec expectoration non colorée et perte d'appétit.

A son entrée,le 30 mars 1871, on constate quelques râles sonores disséminés dans toute la poitrine et un épancheraent qui occupe le tiers inférieur du côté gauche. La respiration est fréquente, laborieuse, la toux opiniâtre, l'expectoration muqueuse, il existe de la fièvre.

Les jours suivants, l'épanchement prend une telle importance que, le 7 avril, on pratique une ponction qui donne issue à une quatitén

assez considérable d'an liquide citrin un peu verdâtre qui, abandonné à lui-même, laisse déposer un coagulum très-abondant, verdâtre, adhérent "aux parois du vase et ayant la consistance d'une forte solution de gélatine collant aux doigts. A la suite de l'opération, la sonorité revient dans les deux tiers inférieurs de la poitrine ; l'auscultation donne une respiration faible, rude, mélangée de râles sous-crépitanls et de ronchus.

L'épanchement se reproduit bientôt, et, le 10 avril, il arrive à deux travers de doigt au-dessus du mamelon, puis il commence à se résorber ; mais les signes de broncho-pneumonie s'accusent de plus en plus ; l'auscultation révèle des deux côtés de gros râles sous-crépitants et aux sommets une respiration soufflante mêlée de râles sonores. En même temps, la fièvre s'élève progressivement depuis quelques jours et semble être en rapport avec l'accroissement de la bronchopneumonie, tandis que l'épanchement est résorbé.

L'autopsie montre nettement la nature de l'inflammation pulmonaire : c'est une broncho-pneumonie miliaire.

Nous voyons dans ce dernier cas une pneumonie qui se démasqae en même temps que se résorbe le liquide contenu dans la cavité pleurale. L'observation suivante nous montre un cas type de tuberculose miliaire simulant un épanchement pleurétique.

Obs. XVII, — Tuberculose miliaire aiguë simulant un épanchement pleurétique. Deux thoracentèses sans résultat.

Le 12 août 1870, entre à l'hôpital, salie Saint-Lazare, n" 1^, le nommé Auguste Desnuts, âgé de 39 ans, employé au chemin de fer, né à Roxpoëen (Nord).

Cet homme présente les signes d'une maladie aiguë fébrile. Quinze jours avant son entrée, il fut pris de douleurs de côté et de fièvre. Depuis ^trois jours, ce point de côté s'exaspère et le force à arrêter son travail.

A son entrée, on constate tout d'abord une grande opression et des douleurs très-vives, surtout pendant l'inspiration. A la percussion, il y a une malité considérable du côié gauche, en arrière et à la base. En ce point, la respiration est nulle, très -faible. Plus haut, il n'y a pas de toux, très-peu d'égophonie ; la voix se propage mal et arrive indistincte à l'oreille.

^ En avant, la percussion donne plutôt de la nialilé que de la sonorité; à l'auscultation, on entend quelques froissements pleuraux.

Comme signes généraux, fièvre assez forte, soif vive, pouls fort et vibrant 96 p., face vultueuse. '

On diagnostique une pleurésie aiguë, peut-être symptomatique en raison de l'amaigrissement et de l'état fébrile très-prononcé, et aussi à cause de ce fait, que deux mois auparavant le malade a eu une bronchite, de laquelle U ne s'est jamais rétabli complètement. 4 ventouses scarifiées, vin diurétique, une bouteille d'eau de Sedlitz.

Pendant quelques jours, un mieux notable se fait sentir, les douleurs son moins vives : respiration plus tranquille, assez faible même; toux presque uuUe. Malgré cela, l'état général reste mauvais; l'appétit manque complètement, la fièvre existe toujours, avec frissons revenant assez régulièrement pour indiquer l'emploi du sulfate de quinine. De plus l'amaigrissement fait des progrès, et la peau reste brûlante; le thermomètre oscille entre 39» 5 et 40.

Les signes sthéthoscopiques montrent un «coroissement notable de la matite qui occupe presque tout le côté gauche de la poitrine, en avant et en arrière, il existe de l'égophonie, pas de spuffle ni de râles humides; le côté droit de la poitrine ne donne qu'une respiration sourde et rude sans modification morbide.

Oji croit à l'augmentation de l'épanchement, tout en réservant la question de savoir s'il est symptomatique.

Du 20 au 23 août, les signes généraux prennent une gravité considérable. La fièvre est toujours aussi forte ; le poul est petit, battant t20 à la minute ; ses traits se tirent, et l'amaigrissement fait de rapides progrès.

L'oppression est excessive: le décubitus latéral presque impossible; à chaque instant il «xiste dans toute la poitrine des points douloureux, qui empêchent complètement le sommeil.

Les signes sthéthoscopiques sont les suivants: matité absolue en avant et en arrière; à gauche, égophonie à la partie moyenne ; les battements du cœur ne sont pas déplacés ; la respiration est complètement nulle à la base. En face de l'orthopnée du malade, après avoir employé en vain plusieurs vésicatoires, on pratique, avec le trocart de Dieulafoy, une ponction qui ramène un demi-verre de sérosité citrine, nullement purulente. Un trocart .plus gros, est alors intro luit, mais sans aucun succès, il ne sort qu'une nsignifiante cuillerée de liquide, mêlé à un peu de sang.

Lelendemain, exploration très-attentive, donnant le même résultat. Le chef de service, convaincu de la présence d'une grande quantité de liquide, pratique de nouveau une ponction, qui n'est pas suivie de résultat. Il demeure alors évident que l'on a affaire à une pneumonie caséeuse, à une phthisie aiguë donnant lieu à la matité que l'on entend en avant et en arrière.

Le traitement à partir de ce moment consiste en calmants, opiaciés, etc.. Quelques badigeonnages à la teinture d'iode. Mort le 8 septembre.

A l'autopsie, granulations tuberculeuses confluentes, phthisie miliaire type.

Ces faits nous prouvent combien il est utile d'attirer l'attention du médecin, d'une part sur la possibilité d'une méprise entre une tuberculose miliaire aiguë et une pleurésie ; d'autre part sur les signes qui, en présence d'un épancheraent pleurétique doivent faire supposer que ce dernier n'est pas simple, et que derrière lui se cachent des lésions fort graves.

Dans le premier cas, ce sont les antécédents du malade ; c'est l'état général qui devient rapidement de plus en plus mauvais ; c'est la fièvre qui resté toujours à un chiffre beaucoup plus élevé que dans un épancheraent aigu ordinaire, et qui revêt souvent un caractère hectique; c'est, quand la lésion siège du côté gauche, comme dans le cas que nous citons, le non-déplacement de la matité et des bruits cardiaques; c'est enfin le résultat négatif d'une ponction thoracique. Telles sont tout autant de conditions qui, ce nous semble, permettront d'établir le diagnostic.

Dans le second cas, ce sont aussi les antécédents du malade, c'est l'élévation de la température, dont la courbe est beaucoup plus élevée que dans une pleurésie ordinaire ; c'est l'état général, l'amaigrissement, la prostration des forces, qui ne sont pas en rapport avec l'idée d'un simple épancheraent, ce sont les signes de bronchite ou de broncho-pneumonie concomitantes ; ce sont enfin, plus tard, la disparition de l'épanchement et, au contraire, l'apparition des signes d'inflammation pulmonaire, qui pourront mettre le médecin sur la voie du diagnostic exact.

Je n'insiste pas davantage sur ces faits, dont l'étude complète rentre dans celle de la broncho-pneumonie.

Obs. XVI 11. — Tuberculose miliaire aiguii à forme broncho-pneumonique.

Ramois, sapeur au 2» régiment du génie, 21 ans, entré dans le service de M. Kiener, salle Saint-Barlhélemy, n» 20, de l'hôpital Saint-Éloi, le 15 avril 1871, se présente à nous avec une constitution grêle; taille, 1»,68, poitrine allongée et étroite, squelette gracile, chair molle, peau fine, pigmentée, cheveux noirs, physionomie douce et intelligente. Ses antécédents héréditaires sont négatifs. Il s'enrhume tous les hivers et n'a eu antérieurement aucune maladie grave. Il est entré au service militaire au mois de septembre 1870 et a fait la campagne d'hiver dans l'armée de l'Est Dès le mois d'octobre, il est pris d'une toux sèche et opiniâtre, parfois suivie de vomissements. Il est facilement anhéléj ses forces diminuent; il maigrit; point de sueurs nocturnes; conservation de l'appétit; diarrhée fréquente. Il souffre cruellement des fatigues de la campagne et du froid après la retraite de l'armée en Suisse. Il est admis dans un hôpital. Il y séjourne du 1" février au 21 mars 1871. Pendant cette période, il garde presque constamment le lit et paraît avoir eu delà fièvre; il serappelleavoir eu des frissonnements, une soif habituelle, de la céphalée, desnuits agitées pardesrèves; point de sueurs, delà diarrhée, une toux sèche et fréquente, des points douloureux passagers entre les épaules et sons le mamelon gauche. Arrivé à Montpellier, où réside son régiment, le 25 mars ; il entre à l'hôpital le 15 avril.

Examen du i6 avril. — A la percussion : sonorité exagérée en avant et en arrière des deux côtés, sauf au niveau de la losse sous-épineuse du côté gauche, où il y a une submalité prononcée. La pression, au niveau des deux premiers espaces intercostaux de chaque côté et sur toute la longueur de ces espaces, est douloureuse. L'auscultation en arrière montre une rudesse très-prononcée de la respiration aux deux sommets. Au niveau de la fosse sus-épineuse droite, l'inspiration est soufflante et quelquefois couverte par un râle sonore. En avant, la respiration est également très-rude, et, à gauche, elle est couverte aux deux temps par des râles sonores. A la base du côté droit,"en arrière, on rencontre un point soufflant et des râles souscrépitants dans les inspirations profondes. La toux est fréquente, surtout le matin et le soir, accompagnée parfois d'oppression et d'efforts de vomissements. L'expectoration est rare, difficile, visqueuse et jaunâtre. La dyspnée n'est pas appréciable dans le décubitus et en dehors des accès de toux,

La langue est blanche, le malade a soif. L'épigastre et l'hypocondre droit sont très-douloureux à la pression ; le foie est un peu abaissé £t augmenté de volume. La matité commence à quatre travers de doigt du mamelon, déborde les côtes et occupe tout l'épigastre. L'abdomen n'est pas tuméfié, mais sensible à la palpation. La matité splénique est agrandie ; le grand diamètre mesure 0",18 cent., le petit O^jlO cent.; la région est endolorie; diarrhée liquide, assez abondante; appétit médiocre. Pas de céphalée, mais insomnie avec agitation nocturne et rêves.

La peau est sèche, rugueuse, chaude ; la température, matin et soir, est de 39",5. Pouls variable de 80 à 100; rien, au cœur. L'amaigrissement est assez prononcé. Les jours suivants, mêmes symptômes; la fièvre est continuii.

Examen stélhoscopique le 2 mai. — Submatité au niveau des tiers supérieur et postérieur du côté droit. Les fosses sus-é|iineuses des deux côtés sont sensibles à la pression. Respiration rude, faiblement soufflante, mêlée de sibilances. Ces signes sont plus accusés au sommet et diminuent vers la base. La toux est fréquente et l'expectoration très-rare.

La fièvre est continue. Quelquefois sueurs peu copieuses le matin; la peau est habituellement sèche, rugueuse, en desquamation épidermique.

L'appétit se maintient; la diarrhée est persistante.

Le sommeil est troublé par des rêves; point de céphalée. Endolorissement des masses musculaires des membres inférieurs. Tel était l'état du malade lorsqu'il fut trouvé mort dans son Ut inopinément le 15 mai au matin.

L'autopsie fut faite le 16 mai, trente-six heures après la mort, en présence de MM, les docteurs Lacassagne et Duval et des élèves.

Cavité thoracique. — Au côté gauche, pleurésie récente avec épanchement séreux et fibrineux fraîchement coagulé, sous forme de filaments blanchâtres ou incolores, élastiques, tapissant les poumons et étendus d'un feuillet à l'autre de la plèvre. L'épanchement n'est pas enkysté, il remonte en arrière en faible couche jusqu'au sommet; il est surtout accumulé à la base dans les parties postérieures et latérales aux dépens du lobe inférieur, comprimé et refoulé contre la cloison médiastine. La plèvre du côté droit montre quelques vestiges d'inflammation aiguë ; il y a, en effet, un liseré fibrineux le long du bord hbre de la base et une pellicule grenue à la face postérieure du lobe inférieur. Comme altérations plus anciennes, on rencontre quelques adhérences fibro-celluleuses et infiltrées de granulations miliaires, disposées sous forme de plaques aux deux sommets et à la face antérieure. De plus, dans la scissure interlobaire apparaissent de nombreux amas lenticulaires, constitués par l'agglomération de granulations miliaires, blanc-jaunâtres, légèrement translucides à la périphérie, amas entourés d'un cercle hypérémique. Enfin des granulations sous-pleurales du volume d'un grain de mil à celui d'un grain de chènevis font saillie sous le feuillet viscéral.

Poumon droit. — Il est volumineux, violacé, d'une consistance un peu plus compacte et moins crépitant qu'à l'état normal, surtout dans le lobe supérieur; faiblement et uniformément emphysémateux dans le lobe inférieur.

A la palpation, on reconnaît que ce poumon est parsemé de nodosités miliaires ou pisiformes. Les coupes montrent, également disséminées du sommet à la base, une foule de nodosités variant du volume d'un grain de mil à celui d'un grain de chènevis; les plus grosses résultant de l'agglomération ' de plusieurs granulations miliaires, saillantes, fermes, arrondie?, blanc-jau-

nâtres, translucides sur une faible zone périphérique, entouréesle plus souvent d-un cercle hypérémique. Le parenchyme, généralement spongieux et même un peu emphysémateux, est faiblement carnifié par^laces avec des nodosités. Il est vivement congestionné, et donne à la pression beaucoup de sang visqueux et de l'écume bronchique rosée. La pneumonie interstitielle est légèrement indiquée, notamment au sommet et au voisinage de la plèvre.

Poumon gauche. — Le lobe supérieur est volumineux et médiocrement emphysémateux. Le lobe inférieur est réduit à la moitié de son volume par compression. Les coupes montrent des altérations analogues à celles du poumon droit; mais la congestion est beaucoup moins prononcée.

Au sommet, les nodosités tuberculeuses paraissent plus serrées, plus volumineuses et présentent une zone périphérique grisâtre plus épaisse que les nodosités du lobe inférieur el du poumon droit. Tout au sommet est une nodosité grosse comme une noix, résultant de la confluence d'un grand nombre de nodules caséeux et en voie de ramollissement dans son centre. Il paraît probable que l'affection a débuté au sommet du poumon droit, à l'époque oii la maladie était seulement caractérisée par la toux, et qu'elle s'est généralisée plus tard en même temps que la fièvre s'allumait.

Ganglions. — Le médiastin antérieur du côté gauche est occupé par une tumeur ganglionnaire, composée de 3 ou 4 gros marrons ; cette tumegr repose immédiatement sur l'artère pulmonaire gauche, à laquelle elle est adhérente par une coque scléreuse, très-voisine de la perforation. L'incision montre une masse caséeuse, ferme et serrée dans une portion, complètement ramollie dans une autre portion. Dans le médiastin postérieur, quelques ganglions gros comme des olives, rouges et mous, parsemés de nodules fermes, jaunâtres, sous capsulaires, saillants à la coupe. Les ganglions intra-pulmonaires du côté gauche forment également des masses caséeuses du volume d'une olive ou d'une petite noix, fermes ou ramollies, entourées d'une coque scléreuse. Une de ces tumeurs occupe l'éperon des divisions de l'artère (lulmonaire gauche et proémine dans la cavité de chacune de ces divisions. Il paraît évident que l'artère pulmonaire gauche a dû être comprimée par le voisinage de toutes ces tumeurs, et peut-être cette compression n'a-t-elle pas été étrangère à la mort subite.

Bronches. — La muqueuse dès grosses bronches est légèrement hypérémiée. Les petites, vivement congestionnées, renferment une écume rosée sans mélange de pus.

Cœur. — Péricarde un peu épaissi et scléreux. Le diamètre transversal du cœur est augmenté; le ventricule droit est dilaté; les parois sont flasques et molles, décolorées; cetie altération a été probablement la cause principale de la mort subite.

Cavili abdominale. — Péritoine. Les anses intestinales distendues par les . gaz sont vivement hypérémiées,humectéesd'une exsudation visqueuse, et présentent à contre-jour un fin semis granuleux translucide; le mésentère et le

feuillet pariétal du péritoine sont recouverts de nombreuses [)laques lenticulaires, saillantes, composées par l'agglomération de granulations miliaires grosses comme des tèies d'épingle, blanc-jaunâtres, assez molles, rarement translucides à la périphérie; chaque ilot est entouré d'un cercle hypérémique rouge vif. Point de pigmentation, point d'épanchemenl. Les ganglions mésentériqnes sont sains.

Vinlesiin grêle, examiné sur une longueur de plusieurs mètres et le colon ascendant no présentent aucune altération de la muqueuse.

Foie. — Augmenté de plus d'un tiers de son volume; rouge sombre, de consi.ïtance à peu près normale; montrant à la coupe un parenchyme brun, Irès-gorgé de sang, visqueux, intimement congestionné, et, à contre-jour, un fin semis granuleux, translucide ou opalin. Ces granulations sont parfois agminées et vont jusqu'à atteindre le volume d'un grain de chènevis; elles sont entourées d'un cercle hypérémique très-foncé. 11 y a, en outre, quelques nodules pisiformes creusés d'une caverne et contenant une matière granuleuse verdàtre.

Rate. — Doublée de volume, aplatie, très-molle, s'écrasant en une pulpe poisseuse, parsemée de masses pisiformes, jaunes tout à fait ramollies.

B.eins. — L'un des reins, très-volumineux, vivement congestionné, contient un assez grand nombre de nodules blanc jaunâtres, fermes, saillants sur la coupe et à la surface, souvent coniques comme les infarctus, entouré d'une zone hypéréraiée; la substance corticale, tuméfiée, est rouge sombre et ferme. L'autre rein, plus petit, moins congestionné, renferme moins de tubercules. La substance corticale présente une ponctuation jaunâtre.

Obs. XIX. — Tuberculose miliaire primitive aiguë, fièvre à forme rémittents, broncho-pneumonie, sudamina, diarrhée, pas de symptômes cérébraux. Mort dans fusphyxie au 89« jour de la maladie. Autopsie.

Berton, du 26» de ligne, âgé de 22 ans, entré à l'hôpital le 1" février, 1869, service de M. Kiener. Garçon de bonne mine, de tempérament mixte, de constitution délicate sans être faible, sans maladies antérieures. Les antécédents héréditaires n'ont pas été recherchés.

Début, il y a quinze jours, par un rhume graduellement croissant, sans céphalée, sans point de côté ni expectoration rouillée; mais, dans les derniers jours, on constate de la diarrhée.

L'observation a été prise à partir du 4 février au matin. Il existait une cyanose assez marquée, une toux incessante, une expectoration abondante,s verdâlre et spumeuse; les yeux étaient brillants, les pommettes colorées, le lèvres brunes.

Du côté droit, en arrière et dans la moitié supérieure, on constate de la submatité, avec diminution du bruit respiratoire, et expiration prolongée. Dans les, parties inférieures des doux côtés, râles sous-crépitantsJ

partout ailleurs, râles sibilants et muqneux abondants. — La voix était enrouée. — 11 y avait de la fièvre; température 38o,6, pouls à 112 Langue sèche et blanche; soif vive; ventre un peu élevé, sans douleurs ni taches; la diarrhée continuait. — Pas de symptômes cérébraux; le sommeil est troublé par la toux, mais sans rêves. — Dans la soirée, la peau était brûlante, et la face plus vullueuse.

Le 5, le 6, et le 7, continuation des mêmes symptômes; la température montait le soir à 390^6 et 40 degrés, et alors la soit et la congestion cyanique du visage augmentaient; langue blanche, dents encrassées. Le matin, rémission de la température, que l'on trouvait à 37", 6 et à 37",8, mais le ponls restait développé et très-fréquent. La toux restait aussi fréquente. Les signes stéthoscopiques ne variaient pas dans leur physionomie générale. L'expectoration était purulente et battue d'air. La voix était toujours enrouée.

Le 9 février, la température s'était élevée le malin à 39»; il y avait une éruption de sudamina sur le ventre et sur le cou; le ventre était médiocrement élevé ; la diarrhée perjistait. — Les signes stéthoscopiques donnaient en avant des râles de bronchite; dans les parties déclives des râles sous, crépitants; dans la moitié supérieure et postérieure du côté droit une dimination singulière du bruit respiratoire avec quelques sibilances. — L'intelligence était parfaitement libre.

Le 12, la respiration devint anxieuse, la cyanose plus profonde; les traits s'altérèrent; la température était de 38" le matin, de 40» le soir.

L'asphyxie et la dyspnée augmentèrent jusqu'à la mort, qui eut lieu le 14 février.

! Tuberculose miliaire primitive, forme broncho-pneumonie. Granulie, carnification et sclérose commençante des deux poumons. Pleurite granuleuse et fibreuse à gauche. Ulcérations laryngées.

A l'ouverture de ia poitrine, on s'aperçoit que le poumon droit est adhérent à la plèvre costale mais se laisse décoller assez facilement, mettant à découvert les deux feuillets pleuraux recouverts d'une couche fibrineuse et plastique. Au sein de cette matière épanchée et sur les deux surfaces pleurales, il existe un semis uniforme et serré de granulations miliaires; il y a aussi sous la plèvre quelques tubercules de plus grandes dimensions (petite et grande lentille), donnant l'apparence de gouttelettes de suif, élalées, jaunâtres. Parmi les granulations tuberculeuses, on remarque aussi des bourgeons charnus, saignants, on constate dans la partie postfrieure de nombreuses taches hémorrhagiques sous-pleurales en rapport probablement avec les accidents de suffocation.

Le poumon présente un volume considérable; il est comme insufflé et garde l'empreinte du doigt. La résistance que rencontre le doigt est intermédiaire à celles que donnent un poumon emphysémateux et un poumon gorgé de liquides. Une section de haut en bas montre un parenchyme fortement

congestionné. Carnification à un degré variable et sclérose faible; quelques lobules font saillie au-dessus des liserés interlobulaires sclérosés. La pression donne issue à du sang et, par les bronches, à une écume fine médiocrement abondante, et çàet là, à quelques gouttelettes de pus. Dans l'intérieur des lobnles carniOés apparaissent' de nombreuses granulations toutes miliaires, les unes bien rondes et isolées, demi-transparentes, les autres constituées par une zone opaline péri-bronchique on péri-vasculaiie.

A gauche, la plèvre montre seulement un peu d'exudat fibrineux et quelques bourgeons charnus saignants à la partie moyenne et postérieure du lobe inférieur. — A ce niveau, on sent une consistance plus forte du parenchyme. Il y a aussi quelques taches hémorrhagiques sous-pleurales. — Le reste de la plèvre a l'aspect bleuâtre et nacré de la sclérose souspleurale; le damier interlobulaire est assez nettement desssiné par places.

Le poumon gauche n'a pas le volume exagéré de son congénère; il a une consi^ance un peu plus forte qu'à l'état normal, surtout à la partie postérieure et moyenne du lobe inférieur ; il y a un peu d'emphysème aux bords libres. La coupe montre une congestion très-prononcée, une caruification moins prononcée qu'à droite, et une sclérose interlobulaire appréciable en divers points. Les granulations tuberculeuses sont libres ou bien entourent les orifices des canaux; elles sont plus abondantes ' qu'à droite, et plus jaunes. Dans la portion du lobe inférieur qui a été mentionnée, les granulations sont confluentes et dessinent des marbrures jaunissantes, grenues et friables. 11 y a deux ou trois ganglions intra-pulmonaires gros comme des fèves, caséeux et pigmentés.

Les bronches, dans tout le poumon gauche, sont remplies d'une couche épaisse de pus peu aéré; la muqueuse est violemment injectée et présente çà et là des taches jaunes, arrondies, qui paraissent tuberculeuses, bien qu'elles ne soient pas saillantes. Dans le poumon droit, le contenu des bronches est moins abondant et moins purulent; mais l'injection de la muqueuse est tout aussi forte.

Il n'y a pas de coagulations sanguines dans les vaisseaux pulmonaires.

Le péricarde est sain. Le cœur montre une augmentation de son diamètre transverse, jointe à une mollesse de la paroi faiblement hypertrophiée.

La rate est très- faiblement augmentée de volume, et la coupe y montre de rares granulations miliaires très-petites, transparentes, douteuses. Le foie n'offre rien de particulier, non plus que les reins. Le luhe digestif n'a aucune altération.

Le larynx (il y avait de l'enrouement) montre sur chacune des cordes vocales, au voismage de leur insertion, une ulcération communiquant avec ùne cavité pleme de pus, creusée aux dépens du tissu conjonctif sous, muqueux, et paraissant provenir de la fonte de petites granulations tuberculeuses confluentes; au niveau de ce foyer, il y a un peu de tuméfaction

mais pas d'œdème ni de la glotte ni des replis aryténo-épiglolliques La muqueuse laryngée est pâle; l'injection ne commence qu'au niveau de la trachée.

Obs. XX. — Tuberculose miliaire aiguë à forme broncha pneumoniqice avec épanchement pleurétique.

Guesnon, 22 ans, soldat au l»'" régiment de zouaves^ entre dans le service de M. Kiener, le 3 mars 1871, salle St-Barthélémy, n" 27.

Constitution au-dessous de la moyenne; peau blanche et fine ; cheveux blonds; traits arrondis et délicats; physionomie douce et intelligente; maladies antérieures, nulles.

Appelé sous les armes le 10 août 1870, il tombe malade au mois d'octobre et fait un séjour de 2 mois, à partir du 12 octobre, à l'hôpital d'Antibes pour une fièvre continue qui est considérée comme une fièvre typhoïde. Une quinzaine de jours après sa sortie (^n de décembre) il est pris d'une dyspnée graduellement croissante et d'un point de côté à gauche. On lui appliqua plusieurs vésicatoires à la caserne. Vers le 20 janvier, départ pour Nevers avec le régiment, la dyspnée d'ailleurs persistant. Dès le 30, admission dans une ambulance de celte ville où il séjourne jusqu'au 28 février ; application de nouveaux vésicatoires sur le même côlé gauche. Enfin, envoi au dépôt des convalescents de Montpellier et nouvelle aggravation en route. Deux jours après son arrivée, emré à l'hôpital St-Eloi (3 mars).

Au moment de l'entrée on constate sommairement l'existence d'un épanchement occupant les 2[3 inférieurs du côté gauche, de la fièvre, un amaigrissement considérable la peau sèche et rugueuse, la face pâle un peu bouffie et légèrement cyanosée l'examen de la poitrine n'est fait allentivemenl que le 19 mars.

19 mars. — Légère déformation de la cage thoracique à gauche. Aplatissement des côtes à la région latérale ; faible incurvation du rachis matité complète au niveau du tiprs inférieur en arrière; submatité du tiers moyen ; dans les parties latérales submatité jusque vers le haut de l'aisselle; eu avant matité presque complète de haut en bas, s'étendant jusqu'à un centimètre du bord droit du sternum. A l'auscultation, absence presque complète de la respiration à la base, avec râles humides, plus ou moins gros, "quelquefois sibilances.

Au-dessus, diminution de la respiration, râles moins nombreux. Sous la clavicule soufflô tubaire ; au-dessous et latéralement diminution considérable de la respiration. Les vibrations thoraciques sont diminuées dans tout le côté ; le retentissement de la voix est exagéré. Le cœur est évidemment en rapport avec la paroi thoracique antérieure, car la pointe bat au lieu ordinaire. Cependant la matité précordiale déborde le sternum à droite. Les battements sont clairs, les signes stéthoscopiques fournis par le côté droit sont : une sonorité exagérée à la partie antérieure avec rudesse sans

exagération du bruit respiratoire. En arrière, rien de particulier. Toux peu fréquente, expectoration rare. On conclut à une pleurésie chronique avec épancheraent probablement purulent, enkysté à la partie antérieure ; adhérences anciennes et épaisses surtout à la base en arrière. Bronchite concomitante.

Les jours suivants, continuation des mêmes symptômes. La température mesurée au thermoraèlre du 20 au 30 mars, se maintient entre 38», 2 et 39», 5 avec oscillations diurnes assez régulières. Le tracé ne paraissant pas offrir de notables variations est abandonné le 30 mars.

20 avril. — Depuis le début de l'observation, la fièvre n'a point cessé. Une médication par la scille et le jalap a déterminé une diarrhée qui a continué malgré la cessation du traitement et jusqu'à ce jour. Vers le 10 avril, aggravation notable de la dy-pnée ; tous les soirs, la pommette droite est vivement colorée. L'affaiblissement est consiJérabie. L'examen de la poitrine donne, le 20 avril, les résultats suivants :

La déformation du côté est à peine appréciable. La matilé complète occupe le l/4inférieur en arrière; les 2/3 inférieurs en avant; le reste du côté donne une submatité surtout prononcée dans les parties latérales. La respiration s'entend, bien qu'affaiblie sous la clavicule, où le premier examen avait reconnu du souffle. Au niveau de la matité, souffle doux à l'expiration; bruit refpiraioire nul. Vers la limite supérieure de la matité gros râles humides, que l'on croit d'origine pleurale. En arrière, respiration affaiblie avec râles humides peu nombreux et éloignés. A droite, submatité occupant en avant la région sous-claviculaire; en' arrière, toute la hauteur du côté, et principalement la base, expiration soufflante, mêlée de quelques crépitations. Toux plus fréquente; expectoration peu abondante, filante couverte d'écume.

Mort le 24 avril 1871.

Température et Pouls.

MATIN