SOIR
Température. Pouls.
Date.
Température. Pouls.
mars 20
Autopsie. — Plèvres. — Adhérences presque générales des deux feuillets de la plèvre de chaque côté.
Du côté gauche, les deux feuillets sont confondus et forment au poumon une coque épaisse de 3 à 4 millimètres. Vers la base en arrière, à partir de la mi-hauteur en avant, les deux feuillets épaissis sont séparés l'un de l'autre par un épanchement sanguinolent en mince couche. Chacun de ses feuillets a une épaisseur variable de 3 à 12 mm. A la base, le feuillet diaphragraatlque et le feuillet parétal sont réunis, et constituent une couche épaisse de 3 centimètres environ. Les feuillets épaissis ont une consistance lardacée. La face externe du feuillet pariétal présente l'impression profonde des côtes. Sur une surface de section on reconnaît que chaque feuillet est constitué par un tissu seléreux très vasculaire, sur lequel font saillie une foule de granulations arrondies, jaunes, friables, faciles à dilacérer, du volume d'une tète d'épingle à celui d'un grain d'orge. Les plus grosses sont ramollies. L'examen microscopique à l'état frais d'une de ces granulations montre une structure analogue à celle des sarcomes fascicules. Cellules fusiformes plus ou moins allongées; quelquefois bifurquées contenant un ou plusieurs noyaux ovales; les cellules sont juxtaposées en faisceaux, quelquefois séparées par une substance fondamentale fibrillaire; elles sont infiltrées de granules protéiques et graisseux. Dans la partie centrale des granulations, cellules et slroma sont confondus dans une masse amorphe granulo-graisseuse où apparaissent encore quelques noyaux ovales après addition d'acide acétique et lavage à l'éther. Dans la partie inférieure de la plèvre, oiî les deux feuillets sont encore séparés, la face de chaque feuillet en contact avec l'épanchement est tapissée de couches épaisses de fibrine tassée ; audessous de la fibrine apparaissent des ecchymoses.
Bu côté droit. — Adhérences au niveau des lobes supérieurs; les deux feuillets réunis forment une coque de 2 à 4 millimètres d'épaisseur, lardacée, vasculaire, criblée de granulations jaunes, semblables à celles qui ont été décrites pour le côté gauche. Au niveau des lobes inférieurs, les feuillets, beaucoup moins épais, sont séparés par une mince couche de fibrine tassée.
Poumons. —Ils sont augmentés de volume. Le poumon gauche est d'un tiers plus petit que le droit, parce que sa portion inférieure est comprimée par des produits de la pleurésie chronique. Leur consistance est celle d'une carnification forte dans les lobes supérieurs, d'une carnification faible avec engouement dans les lobes inférieurs. L'incision montre des altérations symétriques dans les deux poumons. Les lobes supérieurs présentent une surface lisse, rouge plus ou moins sombre, sans aspect spongieux, sans crépitation, résit'ant au doigt. Sur cette surlace fait saillie uii semis granuleux jaune assez fin, peu serré, uniformément distribué. L'une de ces granulations étudiée au microscope à l'état frais se laisse dilacérer très-facilement; elle se compose d'une charpente fibro-élastique alvéolaire, plus abondante qu'à l'état normal, et de très-nombreux éléments cellulaires d'apparence
épithéliale en voie de prolifération nucléaire et de scission ; les" i'ormes en sont des plus diverses ; cellules mères, cellules rameuses, cellules arrondies, noyaux libres ou entourés d'une couche de protoplasma mal limité. Les éléments sont infiltrés de granules protéiques, graisseux et pigmenlaires ; les mêmes granules libres nagent dans le liquide de la préparation ou sont accolés sur les fibres élastiques de la charpente. Les alvéoles sont complé.. ment remplis par ces éléments. Lorsqu'on ajoute de l'acide acétique, le prctoplasma étant éclairci, en partie dissous, on n'aperçoit plus dans les alvéoles que de nombreux noyaux ovales ou arrondis, englobés dans une masse amorphe parsemée de granules graisseux et pigmentaires.
Le tissu interstitiel prend une part médiocre au processus inflammatoire ; au sommet, cependant, le parenchyme carnifié est traversé de fins tractus scléreux qui lui donnent à contre-jour un reflet aplati. Les travées interlobulaires épaissies sont formées d'un tissu lâche dans lequel on rencontre parfois des nodosilés noirâtres, arrondies, assez molles et faciles à dilacérer, grosses comme une têle de forte épingle et constituées par un amas de granules pigmentaires enchevêtrés dans un stroma fibrillaire à cellules fusiformes. Les lobes inférieurs présentent un parenchyme faiblement spongieux, lisse par places, très-fortement congestionné, ramolli, s'écrasant facilement, donnant à la pression nne grande quantité de sang. Dans ce parenchyme sont éparses les granulations jaunes précédemment décrites, généralement plus petites que dans les lobes supérieurs.
Bronches. — La paroi n'est pas épaissie, la muqueuse est vivement hypérémiée, sans ulcérations. Mucosités tenues et spumeuses. Même hypéréraiede la muqueuse. Larynx sans ulcération de la corde vocale inférieure. La face supérieure de l'épiglotte et les parois du pharynx sont violemment injectées; la muqueuse est friable et recouverte d'une mince couche diphtéroïde.
Ganglions du médiastin. — Un petit nombre sont hypertrophiés, gros comme une noisette, rouge vif, assez mous et friables.
Cœur. — La cavité du péricarde renferme un épanchement sanguinolent assez abondant. La séreuse adhérente à la plèvre gauche n'est pas altérée à sa face interne. Le cœur est augmenté de volume, en besace, à parois molles, à fibres décolorées.
^ Foie. — Un peu plus volumineux qu'à l'état normal, à bords mousses, d'une coloration jaune café au lait avec marbrures feuille morte; trèsflasque, facile à déchirer. Les surfaces de section sont bombées, mollasses, d'une coloration café au lait.
Maie. — Doublée de volume, noirâtre, très-ramollie.
, iîeins. — Volume normal, consistance un peu augmentée, substance corticale jaune, saillante et grenue par places; quelques granulations jaunes et molles, arrondies, font saillie sur la substance corticale et sur les nvramides. '
Testicules. — Sains.
Tube digestif. — Un peu distendu par les gaz. Muqueuse pâle, sans ramollissement; aucune ulcération ni de l'iléon, ni du colon; à peine une faible psorentérie; çà et là des dilatations vasculaires en réseau.
Péritoine. — Sain; quelques onces de sérosité sanguinolente dans le petit bassin.
Obs. XXI — Tuberculose miliaire aiguë à forme broncha -pneumonique avrc détermination principale sur le cœur.
Docrest, caporal-fourrier au 84^ de ligne, 22 ans, entré à l'hôpital Saint- EJoi, Montpellier, dans le service de M. Kiener, le 7 février 1872.
C'est un jeune garçon de constitution frêle, aux traits délicats, à la physionomie intelligente; le squelette est grêle; les masses musculaires sont peu développées; les formes arrondies, la peau fine. [1 se dit malade depuis Iroi^ jours seulement : le 4 février au soir, il aurait ressenti des frissonnements prolongés, de la céphalée ; dans la nuit, une chaleur vive, sans toux, ni point de côté, ni palpitations, ni vomissements. I^es jours suivants, sensibilité au froid ; frissonnements lorsque le malade s'expose à l'air; sentiment de chaleur et tendance à la sueur lorsqu'il garde le lit; soif continuelle, appétit diminué, céphalée persistante, sommeil troublé par des rêves^ faiblesse générale, sans courbature ni byperesthésie. Toux sèche, rare, avec retentissement douloureux derrière le sternum.
Au premier examen, le 7 février au soir on remarque que la peau est sèche et rugueuse; desquamation épidermique surtout abondante au niveau des membres dans le sens de l'extension; les poils sont maigres et cassants, la plupart abrasés au niveau de la peau; les follicules sébacés sont saillants, indurés ou pustuleux. La peau du tronc et des membres est décolorée. La raie unguéale se dessine en blanc. Amaigrissement des masses musculaires. Pas d'infiltration séreuse sous-cutanée. Le thorax montre les déformations caractéristiques de la pleurite sèche. Ces témoignages d'un trouble déjà ancien de la nutrition, nom amènent à interroger les antécédents du malade. Les antécédents héréditaires sont négatifs à l'égard de toute maladie chronique. L'enfance et l'adolescence se sont passées sans maladie sérieuse . A dix-huit ans, une maladie qui dure 2 mois et est qualifiée de rhume négligé dont la toux était le symptôme prédominant, sans point de côté ni hémoptysie et qui amène l'amaigrissement et une faiblesse générale, mais qui est suivie de guérison parfaite. Depuis lors .bonne- santé, service miUtaire sans interruption pendant deux ans. Il y a deux mois^ ictère, qui ne dure que quelques jours et ne s'accompagne d'aucun autre symptôme. Le malade déclare formellement qu'il n'a pas perdu, depuis cette indisposition, ni l'appétit ni les forces et qu'il n'a point toussé.
• Etat actuel (7 février au soir).
Forte incurvation à concavité droite au niveau des cinq premières dorsales; . petite incurvation compensatrice des trois vertèbres suivantes. Abaissement notable de l'épaule gauche. Déformation générale des deux côtés du thorax, consistant, à droite, en une dépression antéro-latérale, en une exagération de la courbure des côtes et en un déplacement de l'omoplate en avant ; et, à gauche, en un applatissemeut postérieur avec effacement de l'angle xles côles et exagération de leur incurvation dans les parties latérales.
Percussion : A droite, forte submatité du quart supérieur en avant; et, en arrière, submatité occupamt toute la dépression antéro-latérale.
A gauche, malité occupant le tiers supérieur en arrière, submatité notable de la région antérieure; matité à la hase, au niveau de la dépression.
Auscultation : h gauche, sous la clavicule, respiration soufflante, expiration prolongée; en arrière, absence du bruit vésiculaire et souffle tubaire au quart supérieur; au-dessous, souffle bronchique. Diminution de la respiration dans toute la base. ;!'>. •-!;>«
. A droite, sous la clavicule, souffle bronchique en arrière; au sommet, souffle' tubaire et parfois craquements secs, souffle bronchique jusqu'à la base diminuant graduellement d'intensité. Les vibrations sont fortement augmentées du côté droit, surtout en arrière, et un peu diminuées dans les régions antéro-iatérales.
A gauche, elles sont partout diminuées, excepté au sommet en arrière. Retentissement de la voix dans la moitié supérieure et également de chaque côté.
Le pression est douloureuse au niveau de la gouttière vertébrale et de chaque côté des apophyses épineuses. Il y a en oiatre des points douloureux latéraux au niveau des huit premiers espaces intercostaux et des points antérieurs au niveau des 2% 3% 4', 5» espaces, A gauche : point postérieur au niveau des quatre derniers espaces.
Les grandes inspirations font sentir une douleur en avant dans le troisième pesace intercostal.
Toux très-rare, de même que l'expectoration. Langue blanche, rouge à la " pointe. Pas de diarrhée. Les selles sont régulières, peut- être un peu plus fréquentes qu'à l'ordinaire.
Appétit médiocre, soif vive; gencives saignantes, couvertes, ainsi que les dents, d'un enduit visqueux.
La céphalalgie est moins opiniâtre. Les nuits sont troublées par des rêves nombreux, mais sans cauchemars.
Sentiment de faiblesse, un peu d'endolorissement musculaire au niveau des mollets.
Le périmètre de la poitrine mesure, au niveau des mamelons 88 sur 44 de chaque côté.
Le 8 février au soir le malade présente une fièvre très-forte. Visage coloré
ainsi que les lèvres et les joues, œil JjriUant, un peu d'hébétude point de rêvasserie dans la journée, îmais la nuit, agitation ; point de céphalée, pas d'endolorisscment musculaire j la peau comme hier rugueuse, moite et donnant la tache hypérémique ; langue chargée, sèche, rouge à la pointe, soif vive, pas de nausées, sensibilité de 1 epigastre à la pression.
Le foie déborde les côtes de trois travers de doigts; il est sensible à la pression. Deux. selles en diarrhée dans la journée.
Le 10 février, malin. Le malade a passé une nuit agitée. Ce matin, stupeur et résoljUion des membres plus marquée.
Aucun trouble delà sensibilité et de la motilité générales; pas de verliges, pas de bruissements d'oreilles; peau décolorée, rugueuse; pas de sueurs; plaques violacées sur les joues; langue sèche; pas de selle hier.
' 10 février soir. Des symptômes graves se sont prononcés depuis ce matin, fréquence du pouls (144), respiration (36), voix entrecoupée, sueurs abondantes, adynamie, incohérence des idées.
• Herpès labialis, langue chargée mais humide. Les joues plus colorées. Dans la nuit se déclare un délire d'action et de parole. A 11 heures du soir son pouls bat 152, sa respiration est à 56 et sa température à 39,3.
1 1 février malin. Le malade est plongé dans la prosiraliou depuis 2 heures du malin. 11 est dans un collapsus complet, pouls filiforme (160) Sa peau est froide et enduite d'une sueur visqueuse. 11 s'éteint à 11 heures du matin.
Autopsie. — Pneumonie diffuse interstitielle et parenehymateuse avec granulations grises très-petites. Pleurite sèche granuleuse. Encéphalo-myélite. Hépatite gramiUuse. Myocardite granuletise. Endo-péricardite. Splénile. Psorenterie de l'iléon.
Poumons, A droite adhérences pleurales granuleuses, plus épaises et plus serrées dans les régions antéro-latérales. Les adhérences sont constituées par un tissu lamineux hypérémié, parsemé de granulations blanchâtres, grosses comme une tètn d'épingle. Adhérences de même nature à la partie postérieure et interne du lobe inférieur gauche. Au niveau du lobe supérieur du même poumon, la plèvre à conservé son aspect poli, mais on remarque en l'éclairant obliquement, quelques granulations translucides éparses. Le poumon droit est lourd et faiblement augmenté de volume; la consistance très-augmentée au sommet décroît graduellement jusqu'à la base. Le parenchyme résiste à la section et à la pression du doigt, surtout dans les parties supérieures. La coupe offre l'aspect de l'induration rouge pigmentée. Carnificalion difluse, lisse, rouge sombre^ entremêlée avec des ilôts rougeyif et spongieux. Vive hyperémie et arbori-ation pigmentée; néoplasie interstitielle très-accusée au sommet, diffuse et finement granuleuse, paraisgant ■ suivre la distribution de l'arbre bronchique et des vaisseaux. Avec l'aide do la loupe et de l'éclairage oblique, on distingue sur le trajet des tractus du tissu conjonclif, de très-fines granulations translucides ordinal-
rement agminées, mais non connuentes. La néoplasie interstitielle elles granulations disparaissent progressivement du sommet à la base.
Le poumon gauche présente une légère augmentation de consistance à la partie postérieure de son lobe supérieur. Il est congestionné et pigmente; la coupe montre une carnification diffuse dans les parties postérieures, surtout au sommet. Une pneumonie inlerstilielle faiblement indiquée. Quelques granulations très-petites et rares, éparses dans le lobe supérieur.
Les bronches sont hypérémiées, et renferment une écume rosée dans leurs dernières divisions. La tunique fibreuse est. généralement épaissie, surtout dans le poumon droit.
Les ganglions du médiasUn sont très-volumineux, rouge sombre, d'une consistante ferme. Les coupes montrent un parenchyme rougeâtre, parsemé de nodules saillants et jaunâtres dans la portion corticale.
Foie. — Très-volumineux, de consistance ferme et rigide, humide à la coupe ; les lobes tuméfiés, d'une couleur rouge violacée, sont circonscrits de traînées jaunes, translucides.
Rate. — Augmentée de volume, très molle; pulpe de couleur chocolat, parsemée de points blanchâtres, milîaires.
• Beina. — Faiblpnient augmentés de volume, de consistance ferme, hypérémiés; granulations fines, éparses dans la substance corticale, très-rares.
Tube digestif. — Psorentérie de la dernière portion de l'iléon ; les granulations sont transparentes, assez fermes, quelques-unes ont un point blanc central.
Centres nerveux. — Encéphale. L'arachnoïde épaissie est louche au niveau des deux tiers antérieurs de la surface convexe des hémisphères ; légère infiltration œdémateuse sous-arachnoïdienne ; çà et là quelques points jaunâtres sous-arachnoïdiens, non saillants, de nature douteuse. La piemère légèrement injeciée. Les méninges de la base parfaitement saines.
La couche corticale des hémisphères et le noyau blanc central ne paraissent pas altérés. Le corps calleux et la voûte ne sont pas ramollis ; les ventricules ne renferment qu'une médiocre quantité de sérosité. Le corps strié et le corps optique de chaque côté présentent au niveau de leur portion antérieure, notamment dans le noyau eitra-ventriculaire, une diminution de consistance très-notable, qui s'étend jusqu'à la circonvolution de Tinsula, avec une coloration jaune rosée, ou plutôt une marbrure de taches jaunâtres et de taches rosées.
La protubérance paraît hypérémiée ; les couches de substance grise ont une coloration rosée ; des vaisseaux, gorgés de sang noirâtre et faiblement coagulé, apparaissent sur les coupes, Le bulbe a l'aspect normal, ainsi que le cervelet.
Moelle. — Méninges d'apparence normafe, sauf une médiocre injection des vaisseaux au niveau du renflement lombaire. Au milieu de la portion
dorsale, sur une longueur de 5 cenlimètres, existe un foyer de ramollissement avec augmentation de volume et coloration jaune rosée, assez nettement limité; le ramollissement est cependant plus prononcé à la partie moyenne du foyer.
Examinée au microscope, la moelle présente à l'état frais, au niveau du foyer du ramollissement, soit dans la substance grise, soit dans les cordons, une multiplication extrêmement abondante de myélocite?, une infillraiion granulo-graisseuse médiocre des parois vasculaires, avec mulliplicalion des éléments cellulaires. Aucune altération des éléments nerveux. Au niveau du renfl ment lombaire, mêmes altérations à un degré moins avancé.
Pas de lésion à la pie-mère rachidienne. Dans la pie-mère cérébrale, multiplication des éléments plasmatiques du tissu fibreux, sous forme de petits éléments arrondis ou ovoïdes; pas d'exsudats, pas d'altérations vasculaires.
Cœur, — Le péricarde pariétal est vivement hypérémié, semé de taches hémorrhagiques, lisse, point d'exsudats. Le cœur est volumineux, presque doublé de volume et de poids, d'une coloration rouge sombre. La séreuse, vivement hypércmiée, laisse voir par transparence un très-fin semis de granulations blanchâtres. Quelques granulations translucides font saillie à la surface et au niveau des oreillettes et sur l'origine des gros vaisseaux. L'hyperlrophie porte sur la totalité du cœur. Les divers diamètres sont augmentés dans une égale proportion. La paroi a une consistance rigide ; elle mesure, à la partie moyenne du ventricule gauche, 15 millimètres d'épaisseur. La cloison interventriculaire est considérablement épaissie. La paroi du ventiicule droit mesure à sa partie moyenne 7 à 9 millimètres. L'hypertrophie persiste également sur les colonnes charnues. La surface interne du cœur dans les deux ventricules et les colonnes charnues présente, sur un fond vivement hypérémié, une ponctuation fine et serrée de granulations dont les unes sont opalines, à peine perceptibles à l'œil nu, tandis que les plus grosses atteignent les dimensions d'une tète d'épingle, blanchâtres à leur centre, opalines à leur périphérie, donnant à l'œil et au toucher la sensation d'une surface granuleuse.
■ L'endocarde auriculaire est épaissi, hérissé de granulations pellucides et miliaires, surtout abondantes au voisinage des confins auriculo-ventriculaires. Les valvules sigmoïdes de l'aorte sont épaissies, surtout au niveau de leur bord libre. Deux valvules sont réunies entre elles par un épaississement de leur bord libre qui forme, au niveau de leur insertion, comme un bourrelet épais de miUimèlres, un peu replié sur lui-même, disposition qui devait entraîner un certain degré de rétrécissement de l'orifice et d'insuffisance valvulaire. ^ *
