INTRODUCTION

Parmi les causes susceptibles d’expliquer la mortalité du premier âge, un grand rôle doit être réservé à ce que l’on appelle la pneumonie de déglutition ou mieux peut être, comme nous le démontrerons, d’infection pulmonaire par aspiration.

Ce mode d'infection est connu tant chez l’enfant que chez l’adulte, mais il semble beaucoup plus commun chez le petit enfant et notamment chez le nouveau-né.

Parmi les premiers auteurs qui s’occupèrent de la question, Joerg, en 1832, a décrit ce mécanisme en visant surtout la pénétration de masses alimentaires importantes dans les poumons.

Parrot, dans son livre sur l’Athrepsie, en étudie le mécanisme avec beaucoup de soin, chez les enfants cachectiques ; il incrimine surtout la régurgitation de liquides alimentaires au cours des vomissements et il décrit avec détail ce qu’il appelle le ramollissement chymique du poumon ; il tend à admettre qu’il s’agit dans ces cas, non seulement de pénétration dans les

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voies aériennes du contenu gastrique, mais encore de digestion du parenchyme par les sucs gastriques. Dans ces cas il s’agit d’une condensation pulmonaire d’une couleur spéciale, jaune, et l’on trouve dans les alvéoles des globules de graisse et des produits de digestion du lait.

Mais l’aspiration dépend de bien d’autres processus, de telle sorte que l’on peut décrire suivant les âges l'aspiration de liquides très différents de composition: liquides foeto-maternels, liquides alimentaires, produits organiques, sang, mucus ou produits mucopurulents.

Ce sont là des faits bien connus, mais il y a lieu de s'y arrêter parce que souvent, surtout chez les débiles et les cachectiques ces aspirations se font sans réaction, passent inaperçues, de telle sorte que dans ces circonstances la mort de l’enfant reste ignorée dans ses causes. Seul l’examen anatomique rapproché des circonstances cliniques où la mort est survenue, permet de rapporter à sa cause l'issue fatale observée.

Souvent on dit que l'enfant meurt sans qu’on sache pourquoi ; l'aspiration de liquides septiques en est une cause ; mais on peut dire, comme M. Durante décrivant les infections ombilicales, que l’on ne peut se rendre compte des faits que le microscope à la main, suivant dans son trajet l'infection microbienne. On trouvera d’importantes données sur ce sujet dans la thèse de M Tisserand.

Ce travail est surtout destiné à montrer l’aspect polymorphe des infections pulmonaires par aspiration et nous signalerons parmi les formes cliniques de celles-ci, les alvéolites disséminées, simulant la granulée,.

Données générales anatomiques et baetériologiques Corps étrangers pénétrant dans le poumon

Lorsque l’on examine le poumon d’un enfant mort de toute autre cause qu’une infection pulmonaire, om trouve des produits anatomiques variés, dont certainement les plus typiques sont des cellules de desquamation épidermique.

Ce fait paraît n'avoir d’ailleurs aucune importance et ne paraît être suivi d'aucune réaction morbide, mais il témoigne toutefois de la faculté avec laquelle les corps étrangers peuvent pénétrer dans le poumon de l'enfant. Il y a lieu de tenir compte en effet de la faiblesse des réactions de défense pharyngo-laryngée que l’on observe chez le nouveau-né ou chez l’enfant cachectique.

Parrot avait bien insisté sur ces faits en recommandant en particulier de coucher les athrepsiques sur le ventre ou sur le côté après le repas, de manière à permettre l'issue facile des matières vomies par la bouche et d'empêcher leur pénétration dans le larynx.

Mais nous savons avec quelle facilité les liquides organiques peuvent pénétrer dans la trachée. Les travaux des auteurs américains en particulier ont montré avec quelle fréquence à la suite d’une intervention sanglante sur le pharynx : amygdalectomie ou adénectomie, le sang passait à travers l'orifice supérieur du larynx et s’écoulait dans les conduits trachéobronchiques ; il en est de même par exemple dans l'opération du bec de lièvre.

Il n’est point douteux qu’au moment des premières inspirations de l'enfant, il passe, même dans les condi-

tions normales, très souvent du liquide amniotique avec tous les débris qui nagent dans ce liquide dans le poumon de l'enfant. Deux éventualités peuvent alors se présenter, ou bien il s’agit de matières aseptiques et le fait n’a pas de suite, ou bien il s’agit de liquides infectés et alors se produit une infection diffuse du parenchyme pulmonaire.

Dans certaines conditions d’accouchement long, difficile, il peut se faire par un mécanisme analogue que pénètrent dans le larynx de l'enfant les matières excrémentitielles maternelles, liquides vaginaux toujours riches en microbes dont beaucoup sont pathogènes, ainsi que le démontrent de nombreuses recherches qui ont montré qu’au niveau de la vulve et du vagin colonisait une flore microbienne extrêmement abondante et variée, même en microbes pathogènes.

À une période plus avancée de la vie de l’enfant il ne s'agira plus de liquides foeto-maternels, mais de matières alimentaires ou de produits pathologiques.

Les matières alimentaires pénètrent à travers le larynx dans certaines circonstances, tantôt il s’agit de liquides de vomissement comme dans les faits rapportés par M. Parrot où à l’action des corps étrangers se joint lPaction chymique, tantôt il s’agit de liquides proprement alimentaires qui, à la faveur de reflexes insuffisants, arrivent au larynx. Cette diminution des réflexes est souvent l'expression de la cachexie de l'enfant, d’une paralysie vraie du pharynx sous l'influence par exemple d’une diphtérie trop souvent ignorée, ou d’une insuffisance des centres nerveux, décrite par M. Marfan sous le nom d’insuffisance des centres réflexes de la déglutition.

Les liquides ainsi aspirés sont le plus souvent le lait. Dans quelques circonstances il s’agit de bouillies. R. Rüble insiste sur le danger qu’il y a à donner à un enfant de moins de 4 mois des aliments épais et cite

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des observations où une bouillie d’une forte consistance a déterminé la mort par suflocation ou par pneumonie de déglutition. Il y a lieu de noter que malgré la stérilisation des produits ingérés, il y a toujours apport microbien par suite du passage à travers la cavité buccale.

Dans un troisième ordre de faits, il va s'agir de l'aspiration des liquides de l’arrière nez : sang, mucus, pus ; c’est là un processus qui peut être incriminé dans la pathogénie des broncho-pneumonies, ce n’est évidemment pas le seul qui puisse l’être. Deux circonstances peuvent en effet se produire, ou bien les microbes sont apportés par voie embolique, il s’agit alors généralement, tout au moins au début, d’une infection monomicrobienne ; ou bien il se produit une aspiration massive de mucus-septique, il s’agit alors d’une infection broncho-alvéolaire polymicrobienne d’emblée.

Dans ces différents cas, on assiste au développement d’une broncho-pneumonie banale ou du moins, nous ne connaissons pas d'expression clinique capable d'établir la différence du mode d'infection ; de telle sorte qu’il n’y a pas lieu d’insister sur ce type morbide que lon ne saurait encore faire rentrer dans le groupe des infections pulmonaires par aspiration.

Cette aspiration des produits étrangers dans les bronches est un phénomène très connu en obstétrique. Qu'il s’agisse des eaux infectées ou non infectées les conséquences en sont quelquefois redoutables. Les médedins légistes ont appelé l'attention sur ces faits. On peut distinguer deux ordres de faits : les morts par asphyxie pure décrite par Balthazar et Piédelièvre sous le nom de submersion intra-utérine qu'ils distinguent de la submersion criminelle par l’étude histologique des poumons. D’autre part l’infection pulmonaire concomitante ou secondaire qui nous intéressent plus particu-

lièrement,

bee

« DONNÉES BACTÉRIOLOGIQUES

Ce qui domine les lésions pulmonaires par aspiration ce sont les deux phénomènes suivants :

1° les accidents mécaniques dus à l’obstruction des bronches.

2 l'infection des bronches et du poumon qui, si l'enfant survit aux phénomènes mécaniques vont créer des lésions variables suivant l’état de l’enfant et d’autre part la durée de la maladie.