Formes cliniques et diagnostic des névralgies

En 1841, Valleix écrivait dans son traité des névralgies : « Tout se réunit pour démontrer que cette maladie si douloureuse consiste dans une altération des fonctions dont la cause nous échappe complètement. »

Il n'est pas douteux que depuis cette époque nos connaissances sur l’étiologie et le traitement des névralgies n’aient été considérablement augmentées. Un traite complet des névralgies comporterait aujourd’hui un important chapitre d’anatomie pathologique. L’évolution des idées médicales nous a fait abandonner d’une façon définitive la conception de la névralgie sine materiez, encore que dans bien des cas les documents anatomiques fassent défaut.

Une autre évolution est en train de s’opérer sous nos yeux. La multiplicité des lésions rencontrées dans les différents cas a montré que même dans un territoire donné on ne pouvait plus, comme au temps de Valleix, décrire une névralgie toujours identique à l’intensité des douleurs près, mais qu'il y avait des névralgies relevant de lésions différemment situées,

constituant par suite autant de variétés pathogéniques. Dans la névralgie du trijumeau on a successivement décrit des lésions au niveau des rameaux périphériques puis des lésions de névrite interstitiel le des troncs principaux, enfin des lésions du ganglion de Gasser. Dans la névralgie intercostale on a décrit des névrites périphériques principalement chez les tuberculeux ; Head et Campbell ont montré que la névralgie post-zostérienne relevait de lésions ganglionnaires. Pour la sciatique, la différentiation est moins marquée, mais déjà on décrit séparément la sciatique névrite et les sciatiques dues à des inflammations des racines postérieures le plus souvent d’origine syphilitique.

C’est l’introduction de ces notions successives dans la science qui a provoqué la querelle entre les partisans des névralgies périphériques et ceux des névralgies centrales. Les premiers admettaient avec Axenfeld (1) que la douleur siège bien dans les nerfs, que ce siège est réel et non virtuel, et que la douleur est produite dans les lieux mêmes où les malades l’accusent. Les seconds, avec Anstie (2), admettaient, au contraire, que toutes les névralgies résultent d’une lésion des centres, même celles procédant en apparence de lésions périphériques.

Putnam (3) disait à ce sujet : « même dans le cas où la douleur siège dans la zone d’un nerf enllammé et ou la névrite ou l’irritation périphérique, sont des conditions sinequa non de l’attaque, le facteur qui donne à la névralgie son caractère distinctif est la disposition morbide des centres en sorte que, strictement parlant, la névralgie est reflexe.

En fait, celte querelle n’a guère de raison d’être parce que, comme le fait remarquer Lévy (4), elle repose sur une confusion des lésions avec la cause, mais surtout du siège physiologique et du siège clinique.

Le siège physiologique de la douleur névralgique est évidemment central, puisque la douleur, phénomène sensitif, ne peut être perçue que dans les centres. Le siège clinique, par contre, est toujours périphérique, puisque quel que soit

(1) Axenfeld. Traité des névroses, 2 e édition, Paris 1883.

(2) Anstie. Neuralgies and the diseases ressemble it. London 1871.

(3) Putnam. Observations sur la pathologie et le traitement des névralgies de la cinquième paire, Boston médical and surgical journal, 1891, t. II, p. 157.

[4/ Lévy. Essai sur les névralgies faciales , th. de Paris 1906.

le point du trajet d’un nerf ou s’exerce une action irritante (et nerf doit être pris ici au sens physiologique, comprenant aussi bien les racines que le tronc nerveux lui-même), la douleur est toujours perçue dans larégion périphérique où se distribue le nerf. (Loi de Jean Muller). Aussi peut-on dire avec le professeur Pitres : « la douleur est par essence un phénomène central. Il n’y a pas, il ne peut pas y avoir de névralgies périphériques au sens propre du mot. Il y a seulement des névralgies de cause périphérique dans lesquelles l’éréthisme des centres est provoqué et entretenu par des excitations algésiogènes ayant pour point de départ les racines, le tronc ou les extrémités terminales des nerfs. »

Partant de cette idée simple qui a le mérite de mettre en concordance la physiologie pathologique des névralgies avec ce que nous savons de la physiologie générale des nerfs, M> Pitres propose de classer les névralgies suivant le point de départ des excitations algésiogènes (l)en névralgies extrafasciculaires, provenant d’une irritation des extrémités terminales, apaisées par l’injection de cocaïne loco dolente ; névralgies fasciculaires, qui résultent de l’irritation des troncs nerveux eux-mêmes, résistant aux injections de cocaïne loco dolente, mais apaisées quand l’injection atteint le nerf au-dessus du point irrité; névralgies d’origine radindo médullaire , qui sont seulement apaiséesparl’injectionintraarachnoidienne ; névralqies réflexes, dans lesquelles les douleurs se manifestent dans le territoire d’un autre nerf que celui sur lequel agit la cause irritante et qui sont calmées quand l’action de la cocaïne est portée dans la région où se trouve le foyer d'irritation; enfin névralgies proprement centrales, hallucinations persistantes de phénomènes douloureux représentant dans la sphère sensitive ce qui est représenté dans la sphère intellectuelle par les idées fixes et dans la sphère émotive par les obsessions anxieuses, auxquelles on ne découvre aucune cause extérieure aux centres et qui représentent, par conséquent, une réaction autonome de ces centres.

Encore que basée sur des données anatomo-pathologiques

(1) A. Pitres. Diagnostic du siège des excitations algésiogènes dans les névralgies par les injections de coca'ine, XII e Congrès international de médecine, Paris 1900, C. R. de la section de neurologie, p. 192.

que chaque jour rend plus démonstratives et appuyée d’autre part sur les résultats fournis par les injections de cocaïne, résultats dont l’interprétation physiologique n’est pas contestable, la classification de M. Pitres ne peut pas encore, dans l’état actuel de nos connaissances, se transporter intégralement dans la nosographie pratique. Si en effet certaines espèces de névralgies viennent d’elles-mêmes pour ainsi dire se placer dans les cadres qu’il a tracés, soit que la pathogénie et l’anatomie pathologique en soient suffisamment étudiées, soit que les conditions anatomiques s’y prêtent facilement à l’épreuve de la cocaïne, il en est d’autres, où l’une ou l’autre de ces notions faisant défaut ou les deux ensemble, on ne peut plus procéder que par analogie. Bien plus il est au moins une variété de névralgie qui se présente avec les allures d’une maladie au sens qu’on donne à ce mot en pathologie générale, c’est la névralgie épileptiforme de Trousseau, dont quoi qu’on en ait pu dire, nous connaissons encore si mal la nature, que Brissaud et Sicard l’appellent névralgie faciale essentielle, l’opposant par là aux névralgies symptomatiques de lésions connues.

Malgré cette incertitude relative, la classification proposée par M. le Professeur Pitres nous parait la plus rationnelle et celle qui tient le mieux compte des notions nouvelles. Elle substitue à l'idée de la névralgie maladie celle de la névralgie syndrome dans laquelle le problème clinique comporte non seulement un diagnostic étiologique, mais un diagnostic topographique dont l’importance devient capitale puisqu’avec nos idées actuelles il est seul à permettre l’établissement d’indications thérapeutiques rationnelles. Essayant de compléter la conception de notre maître en déterminant autant que possible les variétés de névralgies cliniquement reconnaissables en rapport avec les variétés pathogéniques qu’il avait établies, nous avons dans un premier travail, en 1904, étudié la classification des névralgies faciales. Sur nos conseils, un élève de M. Pitres, le docteur Boulin, a fait la même tentative pour les névralgies thoraciques et enfin un autre travail, la thèse de M. Estivals vient de sortir de la clinique de l’hôpital Saint- André de Bordeaux, étudiant dans le même esprit les névralgies sciatiques. Les résultats obtenus dans ces trois travaux sont suffisamment satisfaisants pour que nous en fassions la base de la présente étude.