SCIATIQUES DE CAUSE RADICULO-MÉDULLAIRE

La connaissance des sciatiques attribuables à une compression ou une lésion anatomique des racines postérieures ou des branches extra-rachidiennes du plexus sacré, n’est pas nouvelle.

On savait que les cancers du rachis et du sacrum, que certaines lésions néoplasiques volumineuses du petit bassin pouvaient se traduire par des sciatiques bilatérales (I), et, en dehors du diabète, ce caractère de la bilatéralité était donné comme révélant une origine sustronculaire de la névralgie et comportant un pronostic particulièrement grave. Mais au point de vue que nous envisageons dans cette étude, il s’agis-

(1) Raymond. Névrite sciatique double, cancer de la colonne vertébrale. — Archives générales de Médecine , 1886.

LaGo. Les sciatiques bilatérales . — Th. de Paris. 1897.

sait le plus souvent de sciatiques tronculaires par compression du plexus sacre et révélant les caractères cliniques qui viennent d’être décrits. Tout autre est le type récemment décrit de la sciatique radiculaire par lésion intra-rachidienne, le plus souvent probablement d’origine méningée, type esquissé par les publications de Lorlat Jacob et Sabareanu, de Régis Rerthéol, et qui, après l’approbation donnée à la Société de Neurologie de Paris par le professeur Dejerine, a conquis sa place dans les cadres neurologiques.

D’après ces auteurs, la sciatique d’origine radiculaire serait caractérisée, indépendamment des signes subjectifs ordinaires de la douleur commune à toutes les variétés de sciatique, par :

1° L’existence de zones bypoesthésiques ou anesthésiques, correspondant topographiquement aux zones d’innervation des racines postérieures sacrées, en bandes parallèles à l’axe du membre, comme l’ont établi les recherches de Head, de Thorburn, etc.

2° L’exagération de la douleur par la toux, signe de Sicard, auquel Dejerine attache une grande importance, pour démontrer l’origine radiculaire, expliquant le fait par la compression brusque qu’exerce sur les racines le liquide céphalorachidien dont les efforts de toux augmentent la tension.

3° La scoliose homologue, c’est-à-dire la courbure de la colonne vertébrale du côté malade, signalée par Régis Bertheol comme signe inconstant.

4° L’existence du point apophysaire de Trousseau.

5° Enfin, ces auteurs s’accordent à penser que la majorité des cas de sciatique radiculaire sont dus à des plaques de méningite localisée, d’origine presque toujours syphilitique, et s’accompagnant de lymphocytose céphalo-rachidienne, comme la démonstration en put être donnée dans quelques cas.

Dans l’étude que nous avons faite avec M. Eslivals des formes cliniques de la sciatique, étude dont les résultats sont consignés dans sa thèse, nous nous sommes attachés à vérifier ces données. Nous avons en premier lieu été amenés à considérer que la valeur de l’augmentation de la douleur par la toux était toute relative, puisque ce signe se retrouvait dans les formes précédemment étudiées dont l’origine tronculaire ne paraît pas douteuse. En second lieu, en prenant pour base de classification l’existence de zones anesthésiques à topographie nettement radiculaire, nous avons trouvé que cette forme

se montrait fréquemment, puisque sur vingt-et-une observations recueillies à la clinique de M. le professeur Pitres, dans l’espace de quelques mois, il y en a huit de nettement radiculaires.

Mais en étudiant deux points sur lesquels ne s’étaient pas nettement appesantis les auteurs précédents, et qui sont, d’une part, la topographie de la douleur spontanée et, d’autre part, les caractères de la douleur provoquée par les manœuvres de Lasègue et de Bonnet et par la pression des points de Valleix, nous avons été amenés à penser que la sciatique spasmodique de Brissaud et certaines scialiques rebelles, dans lesquelles il n’exisle pas de troubles objectifs de la sensibilité cutanée, pouvaient être rattachées au groupe des sciatiques d’origine radiculaire.

En ce qui concerne la sciatique spasmodique de Brissaud, principalement caractérisée par la scoliose homologue et par l’exagération des reflexes tendineux, avec des phénomènes spasmodiques du côté des membres inférieurs, il nous a paru que ces symptômes révélaient surtout une origine non seulement radiculaire, mais aussi médullaire, et les ayant rencontrés dans un cas qui par ailleurs présentait les caractères de la sciatique d’origine radiculaire, nous les avons considérés comme une complication de cette dernière.

D'autre part, dans les sciatiques radiculaires, nous avons constaté, après Régis Berthéol, que les racines les plus fréquemment atteintes, en considérant les zones hypoesthésiques, sont la 5 e lombaire, la première, la deuxième et la troisième sacrées. La douleur occupe le plus souvent, par ordre de fréquence, la région péronéo-tibiale (S 1 et S 2 ) et la fesse (S 1 ), en même temps du reste que la partie inférieure de la région lombaire. Or, dans quelques cas où la sensibilité cutanée est intacte, on retrouve cette topographie caractéristique, en même temps que l’influence de la toux et le peu d’importance de la douleur provoquée par les manœuvres de Lasègue et de Bonnet et par la pression des points de Valleix, tous signes qui se retrouvent dans les sciatiques nettement radiculaires. On peut donc, sous réserves, poser cette conclusion que le chapitre des sciatiques radiculaires ne se limite pas seulement aux cas où il existe des troubles nets de la sensibilité cutanée, ce qui tend à faire considérer la fréquence des sciatiques radiculaires comme très grande, par rapport aux sciatiques tronculaires.

Dans ces conditions, on peut assigner aux névralgies d’origine radiculo-médullaire les caractères suivants :

1° La topographie des zones spontanément douloureuses est variable, suivant les racines atteintes. Dans la majorité des cas, elle correspond à la région sacro-lombaire (traduisant l’atteinte des rameaux postérieurs du plexus lombaire et sacré), à la fesse et à la région péronéo-tibiale. Il existe des cas où l’une de ces zones est seule en cause, et qui se présentent comme des névralgies fessières ou des névralgiès péronières. La douleur spontanée s’étend assez souvent à des zones qui dépendent du plexus lombaire.

2° La douleur est continue et paroxystique, la douleur continue consistant dans une sensation de rongement ou de crampe, les paroxysmes spontanés ou provoqués consistant soit dans une simple augmentation d’intensité de la douleur continue, soit dans des élancements en feu d’artifice.

3° La douleur est diurne et nocturne. L’exaspération nocturne est surtout marquée pour les sciatiques d’origine syphilitique, mais elle peut exister dans les cas où la syphilis n’est pas en cause.

4° La douleur est nettement exaspérée parla toux, l’éternuement et les etlorls de défécation. Ce signe, comme on l’a vu, n’est pas absolument propre aux sciatiques radiculaires, mais c’est là qu’il atteint son maximum d’intensité. L’influence exagérante de la marche et des mouvements existe, mais elle va rarement jusqu’à condamner les malades à l’immobibilité. Nous en avons vu qui, leurs douleurs augmentant considérablement au lit, passaient une grande partie de la nuit à marcher.

5° L’existence d’une scoliose homologue très fréquente pour Régis Bertheol, n’est pas absolument constante ;

6° L’exagération de la douleur par la manœuvre de Lasègue n’est pas très marquée, bien moins en tout cas que dans les sciatiques tronculaires. Elle peut même manquer. Il en est de même pour la manœuvre de Bonnet, [/exagération de la douleur par la manœuvre de Lasègue exécutée du côté sain, ou signe contra latéral de quelques auteurs, existe quelquefois ;

7° La douleur provoquée par la pression aux points de Valleix est peu intense et peut manquer complètement.

Le point apophysaire de Trousseau se rencontre fréquemment ;

8° Les troubles de la sensibilité cutanée sont très fréquents ; mais pas absolument constants. Quand ils existent, ils consistent le plus souvent en hvpoesthésie, rarement en anesthésie complète. Ils affectent la topographie radiculaire en bandes parallèles à l’axe du membre correspondant aux racines atteintes qui sont surtout la 5 e lombaire et les trois premières sacrées. Il est à noter que cette disposition n’est pas expressément notée par les auteurs qui ont antérieurement étudié l’état de la sensibilité cutanée dans la sciatique, ce qui tient sans doute à des examens incomplets (1). Ces auteurs avaient du reste noté la fréquence des anesthésies, puisqu’elle existent pour Dubarry (2) dans la moitié des cas ;

9° Les réflexes tendineux peuvent être exagérés. Cette exagération caractérise la forme spasmodique. Dans la règle, le réflexe rotulien est le plus souvent normal, le réflexe achilléen est aboli ou tout au moins affaibli ;

10° L’atrophie musculaire est rare dans ses formes sévères, mais il est fréquent de constater une légère diminution du volume des masses musculaires par rapport au membre sain.

11° La lymphocytose du liquide céphalo- rachidien extrait par ponction lombaire, a été rencontrée dans quelques cas par Régis Berthéol etEstivals. Toutefois, si sa présence constitue une présomption de grande valeur pour l’origine radiculaire, la ponction lombaire n’a pas été pratiquée assez souvent pour savoir si cette lymphocytose est le propre des sciatiques d’origine syphilitique ou si elle peut se rencontrer dans d’autres cas. Les recherches de Lortat Jacob et Sabareanu, celles de Régis Berthéol tendraient à assigner presque toujours une origine syphilitique à la sciatique du type radiculaire. M. le professeur Déjerine, à la société de neurologie, a fortement appuyé cette assertion. Nous pensons d’après les quelques cas que nous avons pu étudier avec attention, que, si cette cause est très fréquente, elle n’est pas la seule. Il faut aussi penser que la sciatique radiculaire peut être le premier symtôme des affections diverses, qui se traduisent plus tard par le syndrome complet des paralysies radiculaires par lésion de la queue de cheval, en particulier des cancers du rachis. En

(1) Hubert Valleroux. Des altérations de la sensibilité cutanée dans la sciatique. Th. de Paris, 1870.

(2) Dubarry. Contribution à l’étude de la sensibilité cutanée dans la sciatique. Th. de Bordeaux, 1903.

dehors de la syphilis, le pronostic de la sciatique radiculaire, surtout quand elle est bilatérale, doit donc être très réservé.

M. Estivals a rapporté un cas de douleurs névralgiques des membres inférieurs simulant plus ou moins la sciatique chez un tabétique. Il s’agit de douleurs irradiées dans la zone du sciatique, survenant par paroxysmes et constituant un équivalent clinique des douleurs fulgurantes avec indolence complète entre les paroxysmes. La présence des autres signes du tabès en rendait le diagnostic facile. Il s’agit là, d’une variété de névralgie radiculaire que nous avons déjà rencontré en parlant des névralgies de la face.