I. NÉVRALGIES FACIALES D’ORIGINE PÉRIPHÉRIQUE

Cette catégorie comprend des névralgies liées à une cause siégeant dans l’un quelconque des organes où se ramifient les terminaisons de la cinquième paire: dents, muqueuses de la bouche, du nez, des sinus maxillaires ou frontaux, conjonctive et voies lacrymales.

Dans un premier cas, il s’agit de manifestations névralgiques passagères dont la durée n’est jamais très longue, parce qu’elles ne constituent souvent que le symptôme avantcoureur d’une affection plus grave dont les autres signes se démasquent plus ou moins vite, ce qui conduit à des interventions efficaces, et la névralgie disparaît avec la lésion qui lui a donné naissance.

Les névralgies qui se montrent au cours ou au déclin de certaines infections aiguës, encore qu’ayant une physionomie particulière, ressemblent assez comme évolution aux précédentes pour être classées avec elle.

Dans un second cas, les névralgies sont chroniques et rebelles. Leur liaison avec des causes périphériques ne s’impose pas toujours au premier abord ; elle ne peut être mise en évidence que par des artifices cliniques et aussi par les résultats thérapeutiques. Cette seconde classe de névralgies périphériques, qui sont des névralgies graves au sens que prètentà ce terme les nosographes, mérite néanmoins d’être rapprochée de la classe des névralgies périphériques aiguës, parce qu’elles ont même pathogenie et que, comme on le verra, les caractères cliniques ont dans les deux cas les plus grandes ressemblances. On peut rattacher aux névralgies chroniques d’origine

périphérique les névralgies de cerlaines infections ou des diathèses, que nous savons liées à des phénomènes de névrite périphérique.

§ 1. Névralgies aiguës et subaiguës.

Cette première variété est constituée par une série de névralgies, d’étiologie disparate au premier abord, mais qui ont ce caractère commun d’apparaître brusquement, d’évoluer en attaques courtes variant de quelques jours à quelques semaines, d’être facilement curables et de tendre à la guérison spontanée. On y trouve, en premier lieu, des névralgies symptomatiques d’affections inflammatoires aiguës ou subaiguës des organes dans lesquels se ramifient les terminaisons de la cinquième paire, dents, muqueuses buccale, nasale, des sinus maxillaires et frontaux, la conjonctive et l’appareil lacrymal. Les plus fréquentes sont certainement les névralgies dentaires symptomatiques de la carie débutante ou des poussées aiguës de périostite alvéolo-dentaire. Les névralgies symptomatiques des sinusites aiguës, des dacryocystites, ou celles qui précèdent l’apparition de cette variété spéciale d’herpès cornée.n que les ophtalmologistes appellent l’herpès névralgique, qui n’a rien de commun du reste avec le zona ophtalmique, sont plus rares. Ces variétés étiologiques se distinguent entreelles par leur localisation sur la branche innervant le territoire où siège l’affection causale, mais elles ont ce caractère important commun de constituer des symptômes prémonitoires passagers, qui cèdent bientôt la place aux signes plus positifs de l’affection inflammatoire en cause. Ainsi la névralgie dentaire aiguë, souvent intermittente et dont l’origine cstsouvent difficile à déceler, cède vite la place au mal de dents vulgaire que le patient a tôt fait de reconnaître. D’un autre côté, si la cause étant reconnue il y est porté remède, la névralgie disparait aussitôt (1).

(1) Bibliographie des névralgies aigues dentaires.

Cruet, Hygiène et thérapeutique des maladies de la bouche , Paris, Masson, 1899.

Gaumerais, Contribution à l’étude du tic douloureux de la face; son origine dentaire. Th. de Paris, 1898-99.

Benichou, Contribution à l’étude des névralgies Jaciiles d’origine dentaire. Th. de Paris, 1903-1904.

En second lieu on peut placer dans la variété des névralgies faciales aiguës, celles qui apparaissent soit au cours, soit au déclin d’états infectieux divers, dont les plus communs sont la grippe, le paludisme, la tuberculose , la syphilis secondaire (1). Ces névralgies, le plus souvent localisées aux rameaux sus orbitaires, présentent avec les précédentes ce caractère commun d’être passagères, encore que dans les infections chroniques elles soient sujettes à de fréquentes récidives. Leur groupement commun est légitimé d’une part par l’origine périphérique évidente dans les deux cas, irritation directe des extrémités dans le premier, lésions névritiques légères dans le second, et, d’autre part, par ce fait que les caractères généraux qui peuvent servir à les différencier des autres névralgies faciales sont identiques.

On peut décrire ainsi, schématiquement, les caractères cliniques distinctifs de la névralgie faciale aiguë, tels qu’ils ressortent, tant des descriptions des auteurs que de notre expérience personnelle :

1° La douleur névralgique est continue avec ou sans paroxysmes et quand ceux-ci existent ils ont une intensité et une fréquence moindre que dans les types qui seront ultérieurement étudiés.

2° La douleur est essentiellement spontanée et subit fort peu l’influence modificatrice des excitations fonctionnelles, des efforts et des mouvements de la musculature du visage ou des mâchoires.

3° La douleur provoquée par la pression de la zone douloureuse, quand elle existe, est généralement peu marquée, avec une réserve pour ce qui concerne les névralgies symptomatiques des sinusites où il existe souvent de l’hyperesthésie cutanée. En tout cas, elle est rarement localisée d’une façon

(1) a) Grippe. — Lehmann, Névralgies grippales , Th. Paris, 1901.

b) Paludisme. — Marotte, Mémoire sur les névralgies périodiques Archives générales de médecine , 1852, p. 257-406.

c) Tuberculose. — Carrière, Etude des troubles nerveux périphériques qui surviennent dans le cours de la tuberculose pulmonaire. Th. de Bordeaux, 1894. — Vaissade, Névralgie faciale tuberculeuse. Th. de Lyon, 1902.

d) Syphilis. — Fournier, Traité de la syphilis. Paris, 1899, t. I, p. 651. — Milhan, L?s névralgies syphilitiques du trijumîau. Archives générales de Médecine, 1903, t. Il, p. 1742. — IIérouet. Névralgie syphilitique du trijumeau. Th. Paris. 1905. — Ravaud, Névralgie faciale syphilitique. Th. Paris, 1907.

précise aux points de Valleix. Il y a plutôt une zone douloureuse que des points douloureux.

A côté de ces caractéristiques statiques nous trouvons des caractères évolutifs importants :

1° Les névralgies de ce groupe sont essentiellement aiguës, passagères, liées à l’irritation des extrémités nerveuses par une cause nettement inflammatoire ou toxémique et disparaissant aussitôt que cette cause vient elle-même à disparaître.

2° Elles apparaissent par crises susceptibles de récidive et pendant ces crises la douleur peut être continue ou au contraire franchement intermittente même en dehors du paludisme ; les névralgies de la syphilis secondaire sont nettement nocturnes.

3° Elles sont facilement soulagées par les analgésiques généraux usuels, à l’exception des névralgies syphilitiques.

4° Leur pronostic, en tant que névralgies, est également bénin. Quand elles sont dues à des lésions infectieuses locales ellescèdent vite la place à d’autres symptômes locaux et quand elles relèvent d’une toxémie générale elles tendent spontanément à la guérison.

§ 2. Névralgies chroniques.

Nous allons placer dans ce groupe des névralgies chroniques de la face d’origine périphérique, un certain nombre de cas que les auteurs ont confondu avec le tic douloureux, ou qu’ils ont tout au moins, comme Lévy, placé dans le cadre de la grande névralgie faciale. A l’encontre, en etïet, de ce qui se passe pour les névralgies précédemment étudiées, celles-ci ne tendent pas à la guérison spontanée, et elles sont aussi rebelles à la thérapeutique que la névralgie épileptiforme avec laquelle pourtant elles ne se confondent pas. Elles s’en distinguent entre autres par un caractère capital que nous avons étudié dans notre mémoire de la Reçue de Médecine en 1904; elles sont momentanément soulagées par l’injection de cocaïne faite loco dolente , ce qui démontre pleinement leur origine périphérique. Au reste, les notions que nous fournissent à leur sujet l’étiologie et l’anatomie pathologique confirment cette hypothèse. D’une part, en elïet, si pour un certain nombre de cas l’étiologie reste obscure, quelque elîort

qu’on fasse pour la découvrir, pour la grande majorité il n’est pas douteux qu’il s'agisse d’une origine dentaire. Les malades se présentent, soit avec un grand nombre de dents cariées dont quelques-unes ne sont plus représentées que par des chicots informes, avec des lésions chroniques évidentes de périostite alvéolo-dentaire, soit avec des gencives amincies et dépourvues complètement de dents, que la chute successive en soit consécutive à de la pyorrhée alvéolo-dentaire, ou que les dents aient été enlevées une à une par le dentiste dans l’espoir, toujours déçu, d’une guérison. Mais, dans les deux cas, la pathogénie est identique; le terme névralgie des édentés est assurément une expression pittoresque, il ne caractérise pas une espèce morbide. Dans les deux cas, en effet, les recherches de Jarre, de Cruet, de Gaumerais [Loc. citât, p. 11) ont montré qu’il existait non plus seulement des lésions de carie superficielle ou de périostite aiguës, mais des lésions alvéolaires profondes d’origine infectieuse: rétractions cicatricielles dans les alvéoles vides, ou formation dans le canal dentaire infecté de petits noyaux de dentine secondaire. Dans ces deux cas. l’effet est le même; d’une part compression des extrémités par les lésions périnerveuses, et, d’autre part, lésions infectieuses de ces extrémités elles-même. Le processus infectieux dépasse-t-il les extrémités intra-alvéolaires, y a-t-il névrite ascendante interstitielle? Cela est probable, au moins pour certains cas Cependant il est bon de remarquer que si tous les auteurs précédents l’invoquent, si la notion de la névrite ascendante tend à s’introduire de plus en plus dans l'histoire de la névralgie du trijumeau, les preuves directes en ont été rarement fournies : Putnam qui a rencontré et décrit cette altération dans un certain nombre de cas rebelles, serait porté à la considérer souvent non pas comme la cause mais comme l’effet des paroxysmes douloureux. Ce serait dans ces cas un résultat de la répétition fréquente d’états congestifs du nerf engendrés par les crises paroxystiques. Au reste cette dernière notion n’a pour nous, dans l’espèce, qu’un intérêt secondaire; le fait de l’origine périphérique des douleurs n’en subsiste pas moins. Mais le fait bien démontré que les lésions nerveuses sont devenues tout au moins alvéolaires au lieu d’être intra-dentaires explique l’inefficacité des avulsions dentaires successives comme procédé thérapeutique, inefficacité qui est bien connue dans ces sortes de névralgies et qui a pour seul effet le plus souvent de transformer l’étiquette cli-

nique, faisant d’une névralgie dentaire une névralgie des édentés.

A côté de ces névralgies dont l’origine dentaire ressort nettement de l’examen clinique il en est d’autres, plus rares à la vérité, dans lesquelles l’examen le plus approfondi ne fait découvrir aucune cause plausible. Dans notre Mémoire, sur huit névralgies chroniques de cause périphérique, nous avons trouvé quatre fois une origine dentaire, une fois une origine nasale et pour les trois autres cas l’origine étiologique est restée inconnue. La névralgie diabétique qui serait caractérisée par sa bilatéralité, son acuité et sa ténacité rentre fort probablement dans le groupe des névralgies périphériques, mais n’ayant point eu l’occasion d’en étudier, nous ne saurions être afïirmatif. Tout au plus ferons-nous observer que la pyorrhée alvéolo-denlaire est fréquente chez les diabétiques et qu’elle constitue une cause bien démontrée de névralgie faciale. Il reste donc à voir si la plupart des névralgies diabétiques ne relèvent pas immédiatement d’une cause dentaire, sans, du reste, vouloir diminuer l’importance de l’état toxémique général. Enfin, on peut classer dans ce groupe des névralgies chroniques d’origine périphérique, les douleurs irradiées dans la sphère du trijumeau qui se voient assez fréquemment chez les sujets porteurs de cancer de la langue ou des lèvres, des paupières et des maxillaires. Ces douleurs sont dues quelquefois à l’envahissement des branches nerveuses par quelques-uns des éléments cancéreux infiltrés et proliférants dans les espaces conjonctifs du tissu interfasciculaire, de la gaine lamelleuse et du tissu intrafasciculaire, mais plus fréquemment il s’agit simplement de la compression et de l’irritation des filets nerveux inclus dans le néoplasme (1). Brissaud et Sicard (2) leur donnent le nom de névralgies faciales secondaires.

Nous allons reproduire ici les conclusions auxquelles nous étions arrivés en 1904 relativement au type clinique qu’affectent les névralgies chroniques d’origine périphérique (1), ces conclusions ayant, du reste, été souvent confirmées depuis par l’examen des cas qui sont venus à notre connaissance.

(1) Mousseaux. Etude anatomique et clinique des localisations cancéreuses sur les racines rachidiennes et le système nerveux périphérique. Thèse de Paris, 1902.

(2) Brissaud et Sicard. Congrès de médecine, Paris 1907.

(1) Veküer, loc. citât., p. 51.