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d’anorexie, violent point de côté, essoufflement, toux quinteuse,

fièvre légère : une pleurésie séro-fibrineuse droite se constitue. Liquide abondant, 12 ponctions évacuatrices furent nécessaires. Après plusieurs examens radiologiques qui ne montrèrent aucune atteinte pulmonaire nette, apparut une condensation sous-apicale, Examens de crachats négatifs. Convalescence assez longue. Par la suite, se remet bien, les examens radiologiques et bactériologiques répétés ne montrent aucun changement. En 1943, rechute : pleurésie séro-fibrineuse gauche, évolution trainante, six mois après il persiste encore un peu de liquide et apparaît une infiltration ulcérée sous-apicale gauche. Ne crache pas, mais des tubages gastriques ramènent plusieurs fois des bacilles de Koch. Température subfébrile. A l’auscultation, outre les signes d’épanchement, rares sous-crépitants dans la région omo-vertébrale gauche. En mars 1944, l’épanchement augmente à gauche et doit être ponctionné. Etat général stationnaire depuis.

Dans de tels cas, le pronostic de la pleurésie est dominé par celui de la lésion pulmonaire. Toutefois, notons qu’il est possible que la pleurésie exerce une action favorable sur l’évolution de la lésion pulmonaire, par analogie avec la pleurésie « bienfaisante » des phtisiques, la plèvre semblant

jouer un role de fixation des bacilles. Dans observation cidessus, l’épanchement droit a extériorisé une atteinte pulmonaire latente sous forme d’une condensation sous-apicale qui nous sembla de prime abord n’avoir aucun caractère évolutif. Mais une atteinte pulmonaire est toujours susceptible d’un réveil d'activité; c’est ce qui se produisit trois ans plus tard, à la faveur d’un épanchement de la cavité pleurale opposée, sous forme d’une infiltration nettement active cette fois. Donc il faut toujours réserver le pronostic ultérieur quand une pleurésie s’accompagne d’une lésion pulmonaire si minime soit-elle.

2° Pleurésie associée à une tuberculose ignorée dont elle constitue le symptôme révélateur en forçant l'attention du médecin sur le poumon.

Се cas est somme toute assez voisin du précédent. Ici la maladie pulmonaire existait avant la pleurésie; il pouvait s’agir aussi bien d’une infiltration bénigne que d’une grande caverne; le sujet toussait, était fatigué, mais ne songeait pas à aller consulter un médecin. Une pleurésie se déclare, qui l’oblige а se soigner : l’examen clinique et la radiographie

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font le diagnostic des lésions. La pleurésie peut, dans ce cas, être considérée au même titre que la fameuse hémoptysie révélatrice comme un épisode bienfaisant; la phase aiguë passée, on devra agir rapidement contre la lésion profonde pour essayer de regagner le temps perdu.

Un type particulier de pleurésie tertiaire est la pleurésie des sujets ayant dépassé 50 ans. Elle apparaît généralement comme une pleurésie primitive chez un sujet qui se croit indemne de toute tuberculose. En fait, un examen serré mon-

tre qu’il n’en est rien et on peut retrouver la trace d’une

atteinte discrète. П se produit un épanchement, lequel rétrocède lentement, l’état général est toujours très touché, la convalescence ne s'établit pas franchement et le malade entre souvent, plus ou moins rapidement, dans une évolution tuberculeuse, soit à type septicémique, soit à titre pulmonaire, dont le pronostic est toujours grave; d’autres fois, l’évolution est moins sombre, l’épanchement se tarit, mais il persiste des séquelles importantes plus ou moins actives, qui génent la circulation et amènent parfois une défaillance cardiaque progressive, voire la mort subite.

Conclusion. — La pleurésie « primitive » tertiaire, qui est essentiellement celle de l'adulte après 35 ans, plus rarement avant, est symptomatique d’une atteinte pulmonaire concomitante. Son pronostic est le pronostic de la lésion pulmonaire. De tels malades doivent être traités en sanatorium comme des tuberculeux pulmonaires qu’ils sont en réalité. On ne doït pas sous-estimer la fréquence de certaines pleuré-

sies chez l’adulte. L’atteinte pulmonaire peut être très dis-

crète et passer facilement inaperçue. C’est pourquoi nous insisterons sur ce point : en présence d’une pleurésie chez un adulte, il faut toujours penser à une lésion pulmonaire et toujours considérer cette manifestation morbide comme un symptôme d’alarme d’une valeur de premier ordre.

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