PREMIERE PARTIE

LES FORMES CLINIQUES DE LA PLEURESIE SERO-FIBRINEUSE D’APPARENCE PRIMITIVE CHEZ L ADULTE

La pleurésie exsudative classique de la grande cavité, à la période d’état, s’extériorise par un ensemble de signes fonctionnels, physiques et généraux d’une richesse telle que le diagnostic en est le plus souvent évident, méme a un examen superficiel; la ponction exploratrice et Гехатеп radioscopique, que pratiquent systématiquement les médecins, ne sont pas faits le plus souvent pour appuyer scientifiquement le diagnostic clinique (il n’y a pas besoin d’étre un excellent clinicien pour arriver a une certitude aussi rigoureuse que l’homme de laboratoire ou le radiologue, dans le cas présent), mais sont faits pour donner de nouveaux détails (étiologiques, pronostiques, thérapeutiques). C’est pourquoi nous nous croyons autorisés а ne pas énumérer et décrire les divers symptômes si classiques de la pleurésie.

Un seul diagnostic nous retiendra quelques instants : le diagnostic étiologique. Comment s’assurer, dans le cas de la pleurésie primitive, que celle-ci est due au bacille de Koch? C’est pourquoi la ponction exploratrice doit être pratiquée systématiquement car elle nous donne parfois un élément de certitude : les В. К. visibles à examen direct, ou sinon pouvant encore être mis en évidence par inoculation au cobaye ou culture sur milieu de Lowenstein, cette dernière offrant le plus gros pourcentage de réussite puisque, pour COURCOUX, elle est positive dans 72 p. 100 des cas; outre cette certitude qui manque souvent, la ponction exploratrice donne des

signes de présomption d’une grande valeur : liquide riche en fibrine, Rivalta +, et formule cytologique a prédominance lymphocytaire (90 & 95 р. 100 du 15° au 20° jour). De plus, il est reconnu depuis Lanpouzy que toute pleurésie qui ne fait pas la preuve de son étiologie (infection ou dyscrasie) doit étre considérée comme tuberculeuse.

Toutes ces choses sont connues de tous et universellement admises, c’est pourquoi nous ne faisons que les mentionner. En médecine, les questions les plus intéressantes sont celles qui sont mal connues. Quand on étudie la pleurésie tuberculeuse, deux chapitres seulement gardent encore quelque mystére et font couler beaucoup d’encre : la pathogénie et le pronostic (on peut y adjoindre dans une certaine mesure le traitement, d'autant qu’en thérapeutique il y a et il y aura toujours des découvertes et des progres). Pathogénie et pronostic, tels sont les deux points de beaucoup les plus intéressants; c’est pourquoi nous avons voulu n’étudier les formes cliniques qu’en fonction de ces deux problèmes, plutôt que de les décrire d’après la symptomatologie et l’évolution intrinsèque comme elles le sont dans les manuels de pathologie interne ou les’ questions de concours.

La pleurésie tuberculeuse est essentiellement un stade, un moment, de l’affection tuberculeuse. C’est pourquoi, à notre avis, on ne peut décrire les formes cliniques de la pleurésie sans les rattacher étroitement à l’âge de la tuberculose. Le pronostic lui aussi en dépendra étroitement. Or l’âge de la tuberculose se mesure, non en années, mais en périodes. C’est pour ces raisons que nous avons essayé d’intégrer les diverses formes cliniques dans les diverses périodes de la classification de Ranke. Celle-ci n’est pas encore admise par tous, les progrès de nos connaissances la modifient sans cesse; il n’en reste pas moins que telle qu’elle est elle nous a aidé à comprendre nombre d’évolutions de l’infection tuberculeuse, elle nous a permis plus souvent de porter un pronostic juste, elle nous a facilité la compréhension du processus pathogénique. Pathogénie, pronostic, nous avons précisément dit que c’était ce qui nous intéressait le plus, et de beaucoup, dans le chapitre de la pleurésie tuberculeuse.

RANKE a décrit trois stades dans l’évolution de l'infection tuberculeuse :

ETS

Premier stade : lésion de primo-infection caractérisée le plus souvent par le complexe ganglio-pulmonaire et créant l’état allergique. |

Deuxiéme stade : période d’hypersensibilité et de disséminations périphériques au cours de laquelle les bacilles se

répandent par la voie sanguine ou lymphatique et se fixent

dans certains organes : plèvre, péritoine, reins, méninges, etc...

Troisième stade : période d’immunité relative et de localisation des lésions, qui correspond à la tuberculose pulmonaire chronique.

Si l’on restait fidèle à ce schéma, la pleurésie ne ferait jamais partie de la période primaire, à moins de faire avec STÉ- PHANI un distinguo subtil : « la pleurésie de primo-infection n'existe pas, elle n’est qu’un épiphénomène traduisant Гіггіtation pleurale par un chancre pulmonaire sous-jacent ». De même, seules les pleurésies des phtisiques seraient à ranger dans la tuberculose tertiaire, également à titre de lésions satellites engendrées par une atteinte parenchymateuse de la corticalité immédiate.

Or, depuis RANKE, les idées ont beaucoup évolué sur le cycle et c’est а la lumière d’acquisitions récentes que nous allons décrire successivement les diverses formes cliniques de la

pleurésie tuberculeuse primitive de l’adulte aux différents stades du cycle.