CHAPITRE PREMIER

Pleurésie de primo-infection (15 cas sur 60, soit 25 p. 100).

Certes, la pleurésie de primo-infection est surtout frequente chez l’adolescent, mais des travaux récents ont montré que, contrairement а l’opinion admise auparavant, elle est loin d’être exceptionnelle chez l’adulte, particulièrement chez Vadulte jeune. Sa méconnaissance tenait au fait que l’on pensait que la primo-infection se fait toujours, ou presque, au cours de l’enfance; rappelons pour mémoire une statistique particulièrement démonstrative des erreurs que peut engendrer une généralisation hâtive, statistique parue en 1909 et portant sur 200 sujets âgés de 5 à 20 ans :

Au-dessous de 3 ans .... 31 p. 100 de cuti + Derosa LO ANSE я 65 p. 100 —

(Ke MSS 80 p. 100 -- Denon анз ет 85 р. 100 -

Der 20а ола 100 р. 100 — :

A en croire ces chiffres la primo-infection se ferait toujours avant 20 ans. Or, des travaux récents et nombreux ont montré au contraire la fréquence relative des cuti négatives chez l’adulte, Citons notamment les travaux de Courcoux, BIDER- MANN, ALIBERT, BUCQUOY, DEBENEDETTI et FORET; ces auteurs opérant sur une grande échelle n’ont trouvé que 66 р. 100 de sujets allergiques parmi les conscrits d’origine urbaine, 77 p. 100 parmi les étudiants, 78,5 p. 100 parmi de jeunes infirmières. A la campagne, il semble que la proportion de cuti positives et négatives chez l’adulte est sensiblement égale.

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065 lors, puisque la primo-infection est relativement fréquente chez l’adulte, il n’y a aucune raison pour que celui-ci ne fasse pas assez souvent une pleurésie de primo-infection, au. même titre que les autres manifestations pathologiques qui extériorisent la premiére localisation du bacille dans l’organisme. De nombreuses observations de pleurésies de ce stade primaire ont été publiées récemment en milieu universitaire, la primo-infection étant ici plus facilement mise en évidence grâce aux examens périodiques obligatoires, com- -prenant particulièrement chaque fois une cuti et un examen radioscopique.

OBSERVATION 1. — Mile N... Danielle, 25 ans, infirmière, Aucun antécédent bacillaire. Cuti négative en juin 1939 et en mars 1940. Stage hospitalier dans un service de tuberculeux pulmonaires de mars 1940 а février 1941. En mars 1941, épisode fébrile avec toux séche et point de coté. La cuti pratiquée alors fut franchement positive. Guérison aprés quatre jours de repos. Un mois plus tard, brusquement, à l’occasion d’un refroidissement, violent point de côté, température 38°7 le soir, frissons, toux sèche. Le lendemain, un épanchement abondant était constitué à droite. Ponction exploratrice : liquide séro-fibrineux, Rivalta +, formule cytologique à prédominance lymphocytaire. Evolution Tranche but jours аргев, la température était redevenue normale, Герапchement diminua progressivement pour se tarir la 3° semaine. Repos strict six mois avec suralimentation, aération, calcium intra-veineux. Reprise progressive du travail avec un état général excellent. Seuls persistent un léger essoufflement à l'effort et des points de côté légers aux changements de temps. En radioscopie, champs pulmonaires normaux, seulement un peu de limitation des mouvements de l’hémidiaphragme qui se contracte en deux temps bien nets à l’inspiration. Depuis, notre sujet n’a jamais été malade, s’est mariée et a, dans les meilleures conditions, supporté une grossesse.

Cette observation permet d’ouvrir une parenthèse sur une autre acquisition récente : le danger qu’il y a à maintenir en contact avec des tuberculeux contagieux des individus n’ayant pas fait leur primo-infection; nous gardons le souvenir de plusieurs étudiants en médecine qui, malgré des cuti négatives, ont travaillé dans des services de tuberculeux; plusieurs firent ainsi des primo-infections sévéres, deux sont en sanatorium depuis lors. П nous semble souhaitable que des mesures

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énergiques soient prises dans ce sens : si Гоп ne peut interdire Pétude de la médecine à un sujet qui a une сиб négative, du moins doit-on l’avertir dès le début de ses études des dangers qu’il va courir et lui conseiller vivement d’essayer de provoquer за primo-infection, puisqu'il apparaît maintenant que le В. С. G. S. P. peut assez souvent et sans aucun risque provoquer l’allergie.

Cette observation constitue un exemple incontestable de pleurésie de primo-infection. En pratique, sortis des milieux universitaires, un tel diagnostic est souvent difficile à établir avec certitude. A notre avis, il faut pour cela que soient réunies les conditions suivantes :

— age relativement jeune,

— virage récent de la cuti,

— absence de complexe primaire a Гехатеп radiologique,

— début brusque, symptomatologie franche, évolution rapide,

— par la suite, reprise rapide de l’état général et séquelles pleurales minimes. ` |

En Гаһвепсе d'un seul de ces caractéres, оп ne peut pas parler de pleurésies de primo-infection avec certitude. Mais nous sommes tout à fait d’accord avec COURCOUX quand il dit : « Quand on compare les faits peu nombreux encore pour lesquels la preuve est indubitable avec ceux si nombreux que nous avons pu suivre depuis bien longtemps et dont Lan- DOUZY a si bien identifié allure clinique, il уа de telles analogies dans l’évolution et l’âge où ces pleurésies surviennent qu’on peut assurer que la très grande majorité des pleurésies tuberculeuses dites a frigore peuvent, sans contestation, rentrer dans le cadre des primo-infections ». C’est pourquoi nous nous sommes cru autorisé à faire entrer dans cette catégorie de pleurésies 15 cas dans lesquels nous manquait seulement la notion du virage récent de la cuti-réaction. Sur ces 15 cas, 12 ont parfaitement guéri, tous avec des séquelles pleurales minimes, comme la malade de l’observation ci-dessus. Les trois autres ont fait, dans des camps d’internement, à la faveur d’un gros amaigrissement et sans doute aussi d’une réinfection exogène, des complications pulmonaires tardives (9 ans, 18 ans, 25 ans après la pleurésie, alors qu’ils avaient été toujours bien portants dans l’intervalle). Ces localisations

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pulmonaires tardives ont d’ailleurs revétu une forme torpide, fibreuse, bien tolérée. i | s

OBS. 2. — A... Julien, пе en 1900, mécanicien-chauffeur. Pas d’antécédent bacillaire. En 1921, brusquement, en pleine santé, pleurésie séro-fibrineuse gauche ; soigné à ГһбрИа! Beaujon. Se remet rapidement, séquelles minimes. Reprend son métier au bout de six mois. Bien portant par la suite. Emprisonné en 1939, puis interné jusqu'à son entrée ісі en janvier 1942. Examen d'entrée : poids 83 kgr., taille 1 m. 82, a maigri de 34 kgr еп trois ans. Etat général un peu déficient. Ne tousse ni ne crache. Pas de bacille au tubage. A l’examen radiologique, séquelles pleurales légères à gauche, rares tractus fibreux et calcifications dans les 1/3 supérieurs des deux champs pulmonaires. A été libéré treize mois après et a pu reprendre son travail, avec un bon état général.

Une telle observation montre bien la bénignité relative de telles localisations pulmonaires survenant à la suite d’une pleurésie que nous avons toute raison d’étiqueter primo-infection. C’est dire le pronostic particulièrement bénin de ces pleurésies primaires. Courcoux dit même que la règle classique « lorsque, apres quatre ans, aucune nouvelle manifestation d’activité bacillaire ne réapparait, on peut considérer la pleurésie comme définitivement guérie > n’est rigoureusement juste que pour la pleurésie de primo-infection, les autres pleurésies pouvant-s’accompagner d’une lésion pulmonaire, connue ou méconnue, toujours susceptible de se réactiver.

La pleurésie de primo-infection guérit aussi bien chez l'adulte que chez l'adolescent, elle nous semble même plus bénigne chez l’adulte car l’adolescent sera plus exposé à faire des disséminations dont la gravité est en rapport avec le développement corporel et génital qui caractérise cette période de croissance. D’autre part, les travaux de l’école scandinave, confirmés par TROISIER et BARIETY, ont insisté sur la gravité que peut parfois revêtir la primo-infection chez l’adolescent qui n’a jamais été en contact avec le bacille et qui une fois contaminé fait une tuberculose grave comparable à celle du cobaye.

Donc pronostic dans l’ensemble excellent chez l’adulte, mais à la condition formelle que le traitement en soit particu-

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lièrement sévère. Pour Courcoux, il doit être tel : < Maintenir longtemps au lit ces pleurétiques et les garder a la chambre pendant au moins quinze jours a trois semaines apres que la température est revenue à la normale, écarter ensuite a tout prix le convalescent du milieu de contage et supprimer ainsi toute possibilité de réinfection. C'est pourquoi l’éloignement du milieu où il a pris sa maladie devient si important et se montre si efficace. Le climat de montagne paraît meilleur dans l’ensemble, cependant il faut de préférence envoyer certains sujets fragiles en plaine ou dans certains climats marins très abrités. Le choix fait, il importe que la conduite de la convalescence respecte les principes suivants :

« 1° Une durée de 6 mois avant la reprise de tout travail;

« 2° Une cure de repos, base essentielle des bons effets de la convalescence et de la certitude d’une guérison effective;

« 3° Une cure de bonne aération;

« 4° Une bonne alimentation;

« 5° Une surveillance médicale attentive, clinique et radiologique, qui tiendra le plus grand compte de la courbe de poids, de la température, et mettra le convalescent en garde contre les dangers du sport, de la gymnastique dite respiratoire et de l’héliothérapie >.

Pour être complet, il nous faut signaler la possibilité de formes très graves, mais exceptionnelles, de la pleurésie de primo-infection chez le jeune adulte; en effet TROISIER, Ba- RIÉTY et BROUET ont récemment rapporté des formes à majoration séreuse (notamment pleurale) de primo-infection maligne de ladulte jeune; il s’agit presque toujours de polysérites, rarement de monosérites.