I. — FORMES CLINIQUES

Les formes cliniques de la syphilis médullaire sont nombreuses. Cela tient beaucoup plus à la variabilité des localisations topographiques du processus anatomique, qu'à sa nature elle-même. Les travaux les plus récents nous conduisent, en effet, à admettre que les lésions constatées à l'autopsie sont toujours d'origine vasculaire. Mais il n'est pas moins certain, cependant, qu'au point de vue clinique, l'artérite d'un gros vaisseau déterminant l'apparition d'une paraplégie subite n'est pas à mettre sur le même plan que l'arlério et la phlébo-sclérose de même essence syphilitique, à marche insidieuse.

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)iradiiuLrices des paraplcgt3s à évolution lenle, do loulus les plus fréquentes.

Je reviendrai sur ces données anatomo-patholo- }{iquos. TouteTois, i:e qu'il Taul bien que vous sachiez encorQ pour comprendre la difticullé qu'il y il à éUiblir des types cUuiquea sulïisamment Irauchés pour élre décrits, c'est que, outre les localisations iiux divers étages de l'axe spinal dont Je viens de vous parler et qui multiplient les sympt(^mes, la syphilis ne Fait pas dans la moelle des lésions systématisées, autant du moins que nous puissions en juger dans l'état actuel de la science. Elle n'agit pas d'une Taçon élective tanti^it sur le manteau blanc, tantàt sur la substance grise. A la vérité, les dégénérescences secondaires qui se produisent dans les divers coi-dons suivent les lois ordinaires de la pathologie générale de ta moelle, mais il ne saurait être question, dans la syphitis spinale, de lésions limitées au système des cordons postérieurs comme dans l'ataxie locomotrice, au système pyramidal comme dans la sclérose latérale amyolrophique, au\ cornes antérieures comme dans les poliomyélites aigu<^s ou chroniques. La syphilis frappe la moelle épînière d'une façon beaucoup plus irréguliére. Elle peut envahir à la fois tous les systèmes, les méninges y compris, à dlITérenles hauteurs, de telle sorle que, même dans les groupes cliniques les mieux établis qui ressortissent à son action, si les cas qui appartiennent k ces groupes présentent entre eux un air de famille qui permet de les reconnaître et aussi de bs diiTérencier, il n'est pan moins vrai que deux cas de même ordre sont rarement superposablas, exactement assimilables l'un

à l'autre quant à leur expression symptomatique.

J'ajouterai encore que si la syphilis reste souvent limitée à la moelle, il est fréquent aussi de la voir affecter concurremment Taxe spinal, le cerveau, la protubérance, le bulbe et les nerfs crâniens. Si je vous dis enfin que, même dans ces derniers cas, les nerfs périphériques ne sont pas toujours indemnes, vous pourrez juger une fois de plus des difficultés que je vous signalais. Étant donnée cette dissémination fréquente du processus, vous aurez donc toujours présent à Tesprit que la vérole, maladie générale, touche fréquemment le système nerveux dans son ensemble.

De ce fait, il ne faudra pas vous étonner de rencontrer, en étudiant les affections en apparence les mieux localisées à la moelle épinière, des phénomènes qui, au premier abord, vous sembleront disparates alors qu'en réalité ils ne feront que trahir la généralisation plus ou moins grande d'emblée du processus anatomique.

J'estime encore que l'étude à laquelle nous sommes accoutumés des maladies systématiques de la moelle a créé une certaine habitude d'observer, une manière spéciale de raisonner dont l'esprit se défait difficilement, et je ne serais pas étonné, pour ma part, que cette éducation particulière ait nui jusqu'à présent dans une certaine mesure aux descriptions, à l'établissement des types cliniques de la syphilis médullaire. Aussi serais-je très embarrassé pour vous indiquer, parmi les nombreux et importants travaux qui ont vu le jour dans ces dernières années sur la syphilis médullaire, un ouvrage oCi vous puissiez puiser des renseignements com-

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plets autant qu'on le pourrait souhaiter sur le sujet qui va nous occuper.

Si Tanatomie pathologique de la syphilis spinale est actuellement très avancée, il n'en est assurément pas de même, loin de là, de la clinique. J'essaierai, chemin faisant, de me baser sur ces données anatomiques pour justifier et interpréter les types qui me paraissent les plus fréquemment observés et que vous avez tout intérêt à bien connaître. Vous ne vous étonnerez pas toutefois, outre mesure, si je suis parfois infidèle à cette méthode.

Mal de Pott syphilitique. — Les premières connaissances relativement précises que nous possédons sur la syphilis médullaire datent de la fin du siècle dernier, du mémoire de Portai (1797), auquel on doit la notion du mal de Pott syphilitique.

L'afi*ection est extraspinale, étant liée à l'hyperostose gommeuse des vertèbres. On comprend que le gonflement local que celle-ci entraîne avec elle, la scoliose qui en est la conséquence, manifestations essentiellement objectives et d'une facile appréciation, devaient davantage que les localisations primitivement médullaires attirer l'attention des observateurs. Le phénomène dominant, en dehors de la lésion appréciable à l'œil nu, est une paralysie des quatre membres, si la détermination morbide siège dans la région cervicale, ou des membres inférieurs, si elle se localise A, la région dorsale ou dorsolombaire. Comme dans le mal de Pott tuberculeux, la paraplégie, avec ou sans participation des sphincters, reste rarement flasque ; si elle l'est au début, elle revêt le plus souvent et vite le caractère spas-

modique; elle peut guérir si Ton intervient à temps par iin traitement approprié.

Je crois inutile d'insister longuement sur celte forme clinique de la syphilis spinale qui n'offre pas, en réalité, de grosses difficultés de diagnostic et, à l'inverse peut-être de ce que Ton pourrait croire, n'est (|ue rarement observée. Je craindrais d'avoir à répéter ce que vous savez tous, après les travaux de Charcot, sur la compression lente de la moelle épinière.

A ce propos, il est une modalité clinique sur laquelle je désire appeler votre attention. Des travaux récents nous ont appris que la syphilis réclamait, pour elle, nombre de cas présentant Tensemble symptomatique de la pac/njméninf/ite cervicale hyper irophique avec ses douleurs de la nuque et du cou irradiées dans les membres supérieurs, ses paralysies accompagnées d'atrophie musculaire dans le domaine des nerfs cervicaux, voire même intéressant la onzième paire crânienne (1), ou produisant Thémiatrophie de la langue comme dans les cas de Leudet (2), lorsque les méninges de la base du crâne sont intéressées concurremment, ce qui n'est pas rare. Or, il faut savoir qu'une ostéite gommeuse avec carie des vertèbres cervicales peut produire également cette virole méningée qui enserre la moelle, et déterminer l'apparition du syndrome dont je viens de vous parler. Le cas de M. Darier (3), relatif à une malade que j'ai pu moi-même observer dans le service de mon maître, M. le professeur

(1) Rbmak, Deutsche med. Woch., 11° 27, 1887.

(2) Leuuet, Ann. des maladies de l' oreille ^ 1887. ;3) Dahier, Bull, de la Soc. anal.^ 1893, p. 22.

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l'ournier, est à ce sujel des plus démoDstralirs.

Gommes intravertébrales. — Je ne saurais égaient mieux Taire que de rapprocher cliniqueiiieiiL des hyperostoaes syphilitiques, les gommes intravertébrales, productrices elles aussi, dans la majorité des cas, de lésions limilées. Ces tumeurs siègent beaucoup plus souvent dans les méninges que dans la moelle elle-même oii elles peuvent cependant envoyer des prolongements. Ou res néoformatinns, toujours rares, sont disséminées sous forme miliaire (1), et alors elles se Jugent par l'un des types de myélite plus ou moins diffuse ou généralisée que je vais vous décrire, ou elles se limitent sous lorme d'un nu plusieurs amas. Dans ce dernier cas, vous vous trouverez en présence de la symptomatologie des tumeurs de la mnelle exposée à souhait dans V03 livres classiques. La nolioa éliulo);ique est seule importante dans l'espi^ce, car elle commande le traitement; voua ne manquerez jamais de faire tous vos efforts pour la préciser.

Myélites proprement dites- — Jai hôte d'en arriver A l'étude clinique des myélites proprement dites. Anatomiquement, je vous l'ai dit, la lésion vasculaire qui préside à rùvolution du processus, ik l'inverse de ce qui exista le plus souvent dans les afTeclions systématiques de la moelle épinière. touche primitivement h, la fois les méninges et le tissu nerveux, de telle aorte que l'on se trouve presque toujours en présence d'une méningo-myélile. A la vérité, ainsi que l'a montré M. Sotlas (2), les

11] Obtkr. Jom.fi. ofnerv.and m'nlal dia'UKfa, 1889, p. *40. (!) SuTTAB, Contribution i l'étude nDatoiulque et clinique (les paralysies spinales syphililiqueit. ['aria, 1HU1.

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artères parenchymateuses peuvent être seules et primitivement envahies, la lésion restera nerveuse proprement dite, mais, je le répèle, ces cas sont l'exception comparativement à ceux où Tartério et la phlébo-sclérose influencent concurremment la moelle et ses enveloppes. Retenez en outre ce fait, démontré par les recherches hislologiques, à savoir que si Texamen à Tœil nu nous montre des lésions en apparence parfaitement limitées à la région lombaire, par exemple, sous forme d'un ramollissement ou d'une induration scléreuse, le microscope nous révélera, dans la généralité des cas, une infiltration embryonnaire qui pourra s'étendre à Taxe spinal tout entier. Ceci vous permet déjà de prévoir la richesse de symptômes que Ton observe dans les myélites syphilitiques et partant la variété de leurs formes cliniques.

Il importe encore, à un autre point de vue, que vous sachiez — c.ir celle notion est indispensable pour la surveillance éclairée des syphilitiques de votre clientèle - que les méningo-myélites ne sont pas, ainsi qu'on l'a cru longtemps, des accidents tardifs de la vérole. Bien au contraire elles constituent, en général, des manifestations relativement précoces. Sur 74 cas de cet ordre que Savard a réunis (i), 20 fois rafï'ection médullaire avait débuté entre six et huit mois après l'apparition du chancre, 9 fois entre la première et la deuxième année; les 39 autres cas s'étageaient entre deux et vingt-cinq

(I) Savahi), Études sur les myélites syphilitiques. Paris, 1882.

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ans. Les recherches de Gilbert et Lion (1) confirment l'impression qui se dégage deces faits et Taccen tuent encore. Enfin, sur 18 cas observés parGoldflam (2), une seule fois la myélite avait débuté après la première année consécutive à l'infection.

Etant donné, je ne cesserai de le répéter au cours de cette leçon, qu'on a le plus grand intérêt à dépister TafTection médullaire dès son apparition pour que le traitement sorte tous ses effets, vous voyez que la surveillance devra surlout être active pendant les deux ou trois premières années qui suivront l'accident primitif.

Syphilis maligne précoce du système nerveux. — Dans la première forme clinique que je désire étudier avec vous, la localisation médullaire et ses conséquences ne sont, pour ainsi dire, qu'un épisode, au milieu des déterminations de l'infection syphilitique dont le système nerveux tout entier est le siège. Ces cas ressortissent à ceux que j'ai proposé en 1892 de dénommer syphilis mnligne précoce du système nerveux^ et je ne saurais mieux faire, pour illustrer ma démonstration, que de vous présenter le malade que j'étudiais à ce propos devant la Société de dermatologie et de syphiligraphie (9 juin 1892). Par un heureux hasard, il se trouve aujourd'hui dans nos salles.

C'est un homme de quarante ans qui, de bonne santé habituelle, contracta, en 1890, un chancre de l'amygdale. Le 7 novembre de cette même année, il

(1) Gilbert et Lion, Arch. de méd.f 1889.

{2( GoLDFLAM, IV/ew. KUnik, 1893, p. 41.