INTRODUCTION

Nous devons à M. le Professeur agrégé Moulonguet l'observation suivante :

Un homme âgé de 45 ans, M. K., est vu pour la première fois le 14 août 1937, dans un grand hôtel parisien.

Il est en état d’occlusion intestinale complète. Depuis plusieurs jours, il n’a pas évacué de matières ; il n’a pas eu de gaz depuis 24 heures. Il souffre de violentes douleurs coliques. Il n’a pas de fièvre.

A l'examen, le ventre apparaît souple, Le toucher rectal n’apporte aucun renseignement.

L’interrogatoire du malade ne révèle rien de bien spécial ; il a été réformé autrefois pour tuberculose pleuro-pulmonaire. Atteint d’entéro-colite chronique, il n’est jamais allé aux colonies. On fait une radiographie de l’abdomen sans préparation : le côlon est distendu par des gaz. J

Au lavement baryté : arrêt sigmoïdo-rectal. Sous l’influence d’antispasmodiques et d’un lavement hypertonique, la crise cède et se termine par une évacuation.

Revu le 18 août, on fait un nouvel examen radiologique : le lavement passe, injecte tout le côlon. On

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remarque une image de plis irréguliers sur la partie horizontale d’un sigmoïde très court. *

Le malade rentre chez lui.

Mais vers le 15 septembre, il fait de nouvelles crises d’occlusion. Une radio montre une image lacunaire du sigmoiïde, toujours à la même place. Diagnostic : néo du côlon gauche. Le Docteur Gérard Marchant lui fait un anus cæcal. M. Moulonguet, qui revoit le malade à son retour de vacances, décide de pratiquer une nouvelle intervention, dont voici le compte rendu :

23 octobre 193” : Rachianesthésie. Incision gauche. Tumeur collée au détroit supérieur et à la corne vésicale. Sigmoïde court. On ne peut pas le détacher et on lie d’abord le méso avec l’artère mésentérique inférieure. Puis décollement par en dessous après repérage de l’uretère. Section au-dessous.

C’est inextériorisable : il est fait une ligature du rectum avec un fil de soie. Puis une péritonisation partielle du méso-sigmoïde. Mais il reste une grosse surface nue sur l'artère iliaque primitive.

Mickuliez. Barrage du péritoine en dedans, par suture au péritoine pariétal antérieur. Tube de Paul dans le bout supérieur : anus définitif.

EXAMEN DE LA PIÈCE : pas de cancer. La muqueuse du côlon est intacte.

EXAMEN HISTOLOGIQTE : actinomycose. Pas de diverticule, mais un micro-abcès ouvert dans l’intestin.

9 novembre : fermeture de l’anus cæcal à l’anesthésie locale. Réussite secondaire (abcès).

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9 décembre : tentative d’ablation du fil de fermeture du rectum : il se casse.

13 janvier 1938 : le malade va très bien, il a repris du poids, il a bonne mine. 11 prend de l’iodure de potassium. L’intestin a besoin d’être régularisé. La fistule gauche donne toujours beaucoup, on l’attribue au fil de ligature du bout inférieur.

Par la suite, nous apprenons que le malade est complètement guéri. On est parvenu à retirer le fil de ligature et la fistule s’est fermée.

La curieuse observation que voici appelle quelques commentaires. Le diagnostic d’actinomycose intes-

tinale ne pouvait guère être posé devant un tel ta-

bleau clinique. Les symptômes observés, les crises répétées d’occlusion intestinale, les examens radiologiques devaient faire penser à un cancer sténosant du sigmoïde ; c’est avec ce diagnostic que notre malade a été opéré.

Même au cours de l'intervention, il n’était guère possible, en présence d’une tumeur envahissante et adhérente, de ne pas penser au cancer. C’est pourquoi l’opérateur, ne pouvant extérioriser, a cru devoir pratiquer une opération de Hartmann, créant ainsi un anus iliaque définitif. Mais l’examen de la pièce opératoire a montré que la tumeur siégeait dans le méso ; la muqueuse intestinale était saine, il me s’agissait donc pas d’un épithélioma. De nombreuses coupes histologiques ont été nécessaires pour démontrer l’origine de la tumeur ; on a trouvé sur

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une coupe un actinomyces très typique. Ce fut, à vrai dire, une surprise. k Fr

Si le diagnostic exact avait été posé avant l’intervention, aurait-il été possible d'adopter une autre technique ? M. Moulonguet pense qu’il aurait pu éviter de faire à ce malade un anus iliaque définitif.

Ce diagnostic était-il possible ? Nous verrons ultérieurement ce qu’il faut en penser. Il faut reconnaître qu’il eût été très difficile. Certes, l’actinomycose intestinale est décrite depuis longtemps, mais on connaît surtout sa forme cæcale ; encore son allure clinique semble un peu différente. L’actinomycose du côlon gauche passe pour exceptionnelle. Cependant, M. Moure a fait à l’Académie de Chirurgie, le 18 mars 1936, un rapport sur un cas très semblable dû à Querneau, de Quimper ; nous reproduisons cette

observation à la fin de cette thèse.

Il nous a paru intéressant de reprendre l'étude de Pactinomycose colique. Depuis les travaux initiaux de la fin du siècle dernier, de nombreuses observations ont été publiées ; la plupart concernent des actinomycoses cæcales. Celles-ci font l'objet de quelques développements dans les ouvrages classiques et les manuels. Les lésions intestinales, leurs caractères cliniques, leur évolution, leur traitement y sont bien précisés. On connaît aujourd’hui ces tumeurs, ces suppurations à point de départ cæco-appendiculaire qui s'étendent rapidement dans l’abdomen, infiltrant les tissus qu’elles rencontrent, et se fistulisant de façon précoce.

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Cependant, leur mode de début nous a paru mal précisé. Les autres localisations de l’actinomycose colique se trouvent à peine mentionnées.

La lecture de nombreuses observations françaises et surtout étrangères publiées dans les trente dernières années nous a permis de constater :

1° Que l’actinomycose colique avait un début polymorphe ;

2° Que les localisations sur le côlon transverse et le côlon gauche n'étaient pas exceptionnelles, et qu’elles se présentaient sous forme de tumeurs plus ou moins sténosantes, longtemps bien limitées, à évolution plus lente et moins suppurante que les formes droites.

De nombreux essais thérapeutiques ont été tentés; il s’agit en effet d’une maladie grave, les statistiques en font foi, donnant des chiffres de mortalité de 60 à 70 %. On a essayé avec des succès divers :

— l’exérèse chirurgicale ;

— lJ’administration d’iodure de potassium et de ses dérivés, par des voies diverses ;

— les sels de cuivre ;

— la radiothérapie pénétrante surtout en ces dernières anées, qui compte quelques succès intéressants.

Tels sont les faits que nous avons voulu exposer dans cette thèse, limitant notre étude aux seules formes de début de cette maladie, aux seuls cas dont l’origine colique est certaine, éliminant ainsi les actinomycoses de la paroi abdominale, du bassin et des organes génitaux féminins.