TES
du même jour, le garçon d’hôtel, en venant mettre la chambre en ordre, trouve la femme couchée dans le lit, et ne donnant pas signe de connaissance. Le commissaire de police arrive avec un médecin, et celui-ci déclare que la femme avait dû être empoisonnée par un narcotique ; il constate en même temps qu'il existe des ecchymoses sur un des bras. La femme est transportée à l'hôpital, où elle meurt au bout de {renle-six heures, sans avoir repris connaissance. Nous sommes chargé de faire l’autopsie et nous trouvons une méningite intéressant presque également toute la surface de l’encéphale et ayant donné lieu à la production d’une grande quantité de pus ; nous n'avons pu trouver des tubercules dans les méninges ni dans les autres organes Il n'existait aucune trace de violences à la tête ; quant aux contusions de l’un des bras, elles étaient très légères.
OBSERVATION VII.— Type laleni foudroyant.— Observationin thèse Canuet 1900. (Méningite cérébro-spinale épidémique).
M..., Pierre, âge de trente-sept ans, journalier, entre le 14 septembre 1898, dans l'après-midi, à l'hôpital Necker, service du Dr Barth, suppléé par le D' Méry.
Il entre, dit-il, pour des douleurs abdominales et de la diarrhée. Interrogé, il répond malaux questions. Il dit être malade depuis quelques jours, mais ne peut préciser la date exacte du début ; il se plaint de céphalée vive et de douleur à la nuque.
Pas de vomissements (au moins pendant son séjour à l'hopital)
ER pe
Pas de constipation; au contraire, diarrhée sans caractères bien spéciaux.
A l'examen, le malade présente ébauchée l'attitude en chien de fusil. Le ventre, qui ne parait pas notablement rétracté, est souple, non douloureux ; la raie méningitique est facile à produire. Les jambes sont facilement étendues et fléchies losrque le malade est couché. Lorsqu'il est assis, il est plus difficile de les étendre, et elles sont normalement en flexion ; l'extension est, néanmoins, possible, el le signe de Kernig ne paraît pas exister nettement. i
La contracture de la nuque est peu marquée.
Le pouls est rapide mais régulier. T., 39°. Les urines examinées ne contienr.ent pas d'albumine.
L'ensemble de l'attitude du malade, sa manière de répondre, son aspect bizarre, faisaient penser plus à un sujet en imminence de delirium tremens qu’à un malade atteint de méningite. Vers dix heures du soir, le même jour, il est pris de convulsions intenses, surtout marquées au membre supérieur droit, et meurt rapidement.
À l'aulopsie, pratiquée le 16 septembre, pas d'altérations notables des viscères Foie volumineux, congestionné, avec les caractères du foie infectieux.
Cœur sans lésions appréciables, si ce n'est un peu de surcharge graisseuse.
Poumons difficilement libérés à cause d'adhérence pleurale marquée; congestionnés surtout aux bords, avec nombreux tubercuies paraissant dus à une poussée tuberculeuse récente et prédominant dans le poumon droit,
Rate volumineuse et diffluente
Reins paraissant peu altérés.
tie
Le cerveau et la moëlle sont entourés d’une épaisse couche d'un pus, qui, épaiset visqueux, adhère à la moëlle sur presque toute son étendue,
OBSERVATION VIII. — Type fruste avec poussées subaiguës a évolution mortelle. — Dr Vincent, Soc. Médicale des Hôpilaux. (3 mai 1901, p. 438.) |
Les cas de méningite cérébro-spinale fruste, sont peut-être plus fréquents qu'on ne l’admet généralement et il y a lieu d'y attacher une grande importance.
J’ai observé depuis trois ans certains malades atteints de fièvre légère et fugace, mais se plaignant d’insomnie et surtout d'une céphalée particulièrement vive, rebelle à tous les traitements avec sensibilité des globes oculaires parfois légère photophobie, douleur à la nuque. Pas de signe de Kernig bien manifeste. Cet état persiste pendant quatre, huit, dix jours; chez un de mes malades, présentant en même temps une légère mydriase, la céphalée et l'insomnie durèrent trois semaines En l'absence de troubles intestinaux et de toute détermina. nation viscérale précise, on rattache, d'habitude, de tels cas à à la grippe. Mais il y a lieu de faire quelques réserves sur cette hypothèse car je les ai quelquefois observés en déhorsde toute épidémie grippale. Chez un de mes malades, du reste, il fut bien démontré, par la suite, qu'on avait à faire à la méningite cérébro-spinale.
Il s'agissait d'un nommé J... (Sosthène), âgé de vingt-
deux ans, entré dans mon service du Val-de-Grâce, Île
7 avril 1809, pour une courbature et une céphalée violente ayant débuté la veille. La température était de 38°2, le pouls à 90. Sensibilité des globes oculaires à la pression; pas de photophobie ; pupilles normales, réagissant bien. Pas de raideur de la ‘nuque. Légère ébauche du signe de Kernig, un peu plus marqué à droite; si l’on soulève le talon du malade, le genou fléchit très faiblement lorsque le pied est arrivé à 25 centimètres du lit. Rien au tub: digestif ni aux autres viscères.
Bien que l’hypothèse d'une grippe à forme nerveuse me pàrût plausible, l’absence d’autres cas de grippe pendant cette période et aussi les cas de méningite observés antérieurement me firent penser à une forme larvée ou très atténuée de méningite cérébro-spinale. Le malade fut soumis au régime lacté, au calomel et aux bains chauds.
Le lendemain il accusa une certaine amélioration ; la température descendit à 37°6 le matin, à 37°3 le soir. La céphalée était beaucoup moins forte. Pouls — 84. Intelligence nette. Pas de raie méningitique. Aucun ;symptôme abdominal ; pas de rétraction du ventre. ;
L'état du malade s'améliora très rapidement. La température devint tout à fait normale au troisième jour, et l'ébauche du signe de Kernig disparut en même temps. Le malade se considéra comme guéri, n'accusant qu’une céphalée insignifiante le soir. Il demanda à se lever et à manger, et je le trouvai même une après-midi faisant une partie de dominos avec un autre malade. Son rétablissement paraissait donc complet.
Bien que je fusse devenu hésitant en face de symptômes aussi bénins, aussi peu caractérisés, je recommandai à cet
homme le plus grand repos, Les événements vinrent démontrer
ho re
que l'hypothèse de méningite cérébro-spinale avait malheureusement de réels fondements.
Quelques jours après (15 avril), en effet, cet homme eut un frisson. La fièvre monte à 3002: la céphalée éclate avec une intensité terrible et, en quarante huit heures, se déroulent les signes les plus manifestes d’une méningite de haute gravité ; hyperthermie, agitation, subdélirium, photophobie, diplopie, raideur de la nuque et de la colonne vertébrale, affaiblissement, puis abolition des réflexes rrtuliens, signe de Kernig. Cet homme succomba sept jours après l'explosion de ces nouveaux smptômes,
A l’autopsie on trouva des lésions aiguës de méningite cérébrale et spinale suppurée ‘avec présence du méningocoque de
Weichselbaum dans les cellules de pus.
OBSERVATION IX. — Type frusle à évolution curable. — Observation de Rendu, Sociéié médicale, 3 mai; Gaz. des Hôpitaux.
G., 18 ans, charretier, jouit d’une bonne santé. La seule maladie qu’on relève dans ses antécédents est une variole qui lui a laissé quelques traces sur la figure.
Le vendredi 19 avril, il reçoit de la pluie et se refroidit. Il rentre chez lui fatigué. Dans la soirée il a eu un frisson, se sent courbaturé et les jambes brisées ; il dort mal la nuit et a de la fièvre.
Le lendemain matin ii ne peut se lever : 11se plaint de fièvre,
EL
de courbature générale, de lourdeur de tête et de douleurs des
membres, surtout des membres inférieurs.
Dans la journée, loin de s’apaiser, la douleur de la tête devient intolérable ; elle s'atténue légèrement le soir, à la suite d’un saignement de nez assez fort, la fièvre et l'insomnie persistent la nuit.
Le dimanche 21 avril, l’état est stationnaire et la fièvre ne diminue pas. Il reste couché, avec une céphalée intense et des étourdissements, sans vomissements ni nausées. Le soir,
nouvelle épistaxis.
Il se fait transporter le lundi matin 22 avril à l’hôpital, où je
le trouve dans l’état suivant :
Etat fébrile manifeste (tem., 39° 2), pouls 100, dur et vibrant ; apparence congestive et vultueuse de ia face, yeux
injectés.
Le symptôme le plus pénible dont se plaigne le malade est le mal de tête. Cette céphalée est gravative et intolérable : le moindre mouvement l'exasoère. Elle occupe surtout le front et le vertex ; elle ne siège pas à la nuque ni dans la région occipitale. On peut faire tourner la tête du malade aisément, non sans provoquer des plaintes, mais il n'y à pas de raideur de la nuque ni de torticolis. Les pupilles sont normales, les globes
oculaires non douloureux,
Il existe de plus des douleurs très vives aux membres inférieurs ; elles siègent aussi bien dans la continuité des jambes et des cuisses qu'aux articulations du genou et du cou-de-pied. I n'y a ni gonflement, ni trace d’hydarthrose ; la douleur n’est pas exagérée à la pression directe, non plus qu'aux mouve-
ments provoqués : il ne s’agit donc pas d’un rhumatisme,
AUS rar
mais de douleurs rhumatoïdes liées à l'invasion d’un état infectieux.
L'examen des autres appareils donne les renseignements
suivants :
Inappétence et anorexie complète, langue sèche et blanche, rouge à la pointe, comme au début de la fièvre typhoïde, soif vive; mais pas de nausées ni de vomissements. Conslipation absolue, Ventre non ballonné, plutôt rétracté : pas de douleur ni de gargouillement à la pression de la fosse iliaque droite.
La gorge est rouge ; les piliers du voile du palais sont un peu injectés ainsi que la muqueuse du pharynx: on sent un ganglion engorgé, mais peu douloureux, à l’angle de la mâchoire du côté droit. Il existe un peu d’enchifrènement nasal, sans sécrétion. L'appareil respiratoire paraît sain à l’auscultation ; pourtant la respiration est haute et fréquente et il y a de la dyspnée (de 30 à 36 respirations). — A la pression, je constate une légère modification du son au niveau de l’omoplate droite ; la sonorité en ce point est un peu moindre et lélasticité de la paroi thoracique légèrement diminuée. L'auscultation n'indique pourtant aucune modification appréciable du murmure vésiculaire.
Le cœur est sain. Les urines sont rouges, chargées d'urates, non albumineuses.
En présence de ces symptômes, j'élimine l'idée d’un début de fièvre typhoïde, et je pense plutôt à de la grippe. avec possibilité d’un point de pneumonie centrale. Je trouve en effet la fièvre et la céphalée plus accentuées qu’elles ne le sont dans
les conditions d'une grippe ordinaire.
(Application de sangsues derrière les oreilles, lavement avec 1 gramme d’antipyrine.)
A la fin de la journée du lundi, nouvelle épistaxis très abondante ; malgré cela, le mal de tête ne s’atténue pas et la nuit est mauvaise.
Le mardi 23 avril, le malade accuse un léger soulagement : la céphalée est moins intolérable,et les douleurs de jambes sont moins aiguës. Mais la fièvre reste toujours forte : 3995. Les mouvements sont toujours douloureux, et il lut est pénible de s'asseoir. Les signes d’auscultation ne sont pas plus nets que la veille, et il n’y a pas d'apparence de pneumonie.
Traitement : 3 grammes d’antipyrine dans les vingt-quatre heures, régime lacté, limonade.
Mercredi 24 avril. La fièvre est ce matin tombée à 38 degrés, et il s'est produit une notable détente dans les douleurs. Il est beaucoup plus aisé d'examiner le malade, les mouvements n'éveillant plus de retentissement douloureux du côté de la tête.
En asseyant le malade dour l'ausculter, nous sommes frappés pour la première fois, de l'attitude qu'il prend. Instinctivement, 1] ramène ses cuisses en demi-flexion, et quand on essaie de lui faire étendre ses jambes dans la station assise, on détermine un sentiment de tiraillement douloureux aux genoux et aux jarrets. 11 ÿ a donc une ébauche du signe classique de Kernig qui décèle l'irritation des méninges, spinales. On accentue encore la douleur des genoux quand, le malade étant assis, on lui incline la tête vers le sternum de façon à tendre les enveloppes de la mœælle, On détermine ainsi, non
seulement unç sensation très pénible au niveau du jarret, mais
un tiraillement douloureux à la nuque. Il n'ya pourtant pas de roideur ni de contracture spontanée des muscles du cou, mais un peu de contracture réflexe dans les mouvements de flexion exagérés ; la pression sur la région sous-occipitale est assez sensible.
Mis en éveil par la constatation de ce symptôme, nous recherchons avec soin tous les autres signes de la méningite
cérébro-spinale, et nous n'en trouvons aucun.
Il n'y a ni troubles cérébraux, ni nausées, ni désordres pupillaires, ni sensibilité anormale de l'œil, ni ralentissement du
pouls, ni phénomènes vasomoteurs, ni hyperesthésie
Le seul signe qui soit en rapport avec l'hypothèse d'une irritation des méninges spinales est un certain degré d’augmentation de la réflectivité de la molle, qui se traduit par l’exagération des réflexes patellaires sans qu’il y ait pourtant de tremblement épileptoïde ni de clonus. Il n’y a pas d'hyperesthésie cutanée au tact ni à la température ; les fonctions
de la vessie s’exécutent bien et la constipation est médiocre.
Malgré le peu d'intensité de ces symptômes, nous admettons la réalité d’une méningite cérébro spinale fruste, très atténuée dans ses manifestations, et nous instituons le traitement classique : bains chauds matin et soir à 37 degrés, sinapisations et ve ntouses le long de la colonne vertébrale, antipyrine à l’in-
térieur à la dose de 3 grammes.
Le jeudi 24 avril, le malade, est en pleine défervescence; température à 37 degrés, pouls à 72 ; il ne souffre plus et peut s'asseoir en étendant la jambe : pourtant il ressent encore un
certain degré de raideur dans cette attitude,
re.
Malgré ma défense de sortir de son lit, le malade se lève dans l'après-midi et descend dans le jardin de l'hôpital, où il
se promène pendant près de deux heures.
Dans la soirée même, il est repris de mal de tète et de courbature. Le lendemain (26 avril), il a de nouveau des douleurs de jambes et présente nettement le signe de Kernig, accompagné de tiraillements pénibles de la nuque quand on lui fait baisser la tête.
Les bains chauds sont continués, ainsi que l'antipyrine ; le malade est consigné au lit, et il est décidé que le lerdemain
on lui pratiquera la ponction lombaire.
Mais le lendemain, nous trouvons le malade si bien, que nous ne jugeons pas utile de faire la ponction lombaire. La fièvre est complètement tombée à 37 degrés, le pouls à 72; le signne de Kernig n’existe pour ainsi dire plus, la céphalée a disparu ; la flexion de la tête en avant n’est plus pénible. L'appétit est revenu et la langue est belle. Les réflexes rotuliens
sont redevenus normaux.
Effectivement, à partir de ce moment, la convalescence s’est maintenue franchement, et à aucun moment la température ne
relevée au dessus de la normale.
Nous avons gardé en observation ce jeune homme jusqu’à présent, et, quoique nous le considérions comme guéri, nous ne lui ferons quitter l'hôpital que la semaine prochaine, pour l'envoyer en convalescence à Vincennes. Car nous avons déjà vu chez lui se faire une petite recrudescence de la maladie sous l'influence d'une très légère fatigue, et nous pensons qu’un travail trop prématuré pourrait encore réveiller des accidents spinaux.
M. Rendu fait suivre l'examen de la maladie des réflexions suivantes :
Cette observation me paraît intéressante en raison même du peu de symptomes et de bénignité singulière qu'a présentés la maladie. Malgré l'absence de ponction lombaire, que je n'ai pas cru devoir faire dans l'intérêt du malade, et parce qu’elle ne semblait pas nécessaire, Je ne pense pas qu'il puisse y avoir de dcute sur la nature de la maladie. Ça a bien été une méningite cérébro-spinale. Elle a débuté par un frisson, comme les maladies infectieuses en général; et, comme la méningite céréoro-spinale, elle a eu nettement un point de départ nasopharyngien caractérisé par l'enchifrènement, les épistaxis, la rougeur de la gorge et les piliers du voile du palais. Les deux signes principaux de l'envahissement des méninges, à savoir la céphalée et les douleurs des membres, ont été très accusés ; il s'y est joint cette courbature précoce et véritahlement excessive, qui témoigne de l'infection des centres nerveux spinaux. La constatation du signe de Kernig est venue assez tardivement, au cinquième jour de la maladie, préciser la localisation du mal et fixer le diagnostic.
Or, il est eertain qu'il y a dix ans, un pareil fait aurait été d'une interprétation difficile. On l'eut étiqueté fièvre synoque, embarras gastrique, grippe, angine suivant le point de vue auquel on se serait placé.
Aujourd’hui, grâce à la ponction lombaire et à l'examen cytologique le diagnostic pourra être aisément posé.
OBSERVATION X. — Type fruste avec poussées subaiguës à évolution curable. — Obs. de Rendu (Soc. médicale des h6p.,
3 Mai 1901, P. 434).
Observation résumée d'un ouvrier qui, pris d'emblée d’accidents cérébro-spinaux intenses, mais passagers, vit à trois reprises différentes se reproduire les symptômes de la ménin-
gite chaque fois qu'il se mettait à travailler.
