PONCTION LOMBAIRE

Examen du liquide céphalo-rachidien. — Résultats bactériologiques. — Résultats cytologiques.

A l'heure actuelle, la ponction lombaire est une petite intervention que chacun doit connaître et qui bien réglée est d'une innocuité absolue. Elle n'est certes pas plus dangereuse que la ponction des séreuses pleurale et abdominale. M. Sicard en a fixé méthodiquement les divers temps, dans un article publié dans la Presse médicale (1).

Le malade est courbe sur le côté droit où gauche, les cuisses fortement fléchies sur le bassin et les jambes fléchies sur les cuisses pour écarter au maximum les

(1) Sicard. La ponction lombaire (Presse méd. 6 déc. 1859).

lames vertébrales. L'espace à ponctionner est compris entre la 3° vertèbre lombaire et l'articulation lombosacrée. On ponctionne entre la 4° lombaire et la 5° lombaire, et, en règle générale, on « choisit l'espace le mieux disposé, le plus malléable, le plus à la main du clinicien. » (Sicard). ;

La pénétration de l'aiguille doit être de 6 à 8 centimètres suivant les sujets, et il faut enfoncer l'aiguille à un 1/2 centimètre environ de la ligne médiane. L'instrument est dirigé en avant, légèrêment en haut et en dedans vers la ligne médiane. Il est utile, si la ponction faite, le liquide ne s'écoule pas, d'introduire un fin mandrin qui en désobturant l'aiguille laissera un libre cours à la sortie du liquide.

Le liquide céphalo-rachidien s'écoule goutte à goutte.

Liquide céphalo-rachidien.

Au cours des mévningites aiguës cérébro-spinales le liquide céphalo-rachidien peut-être : a) ou franchement purulent ; b) séro-purulent ; c) à peine louche ; d) clair comme à l'état normal, c'est-à-dire suivant la comparaison classique, comme de l'eau de roche.

On peut dans le premier cas (a) se contenter d'étaler sur une lame ou lamelle une gouttelette de ce liquide, on laisse sécher, on filtre, on colore. On peut ainsi pratiquer aisément l'examen histologique, et l'examen direct bactériologique.

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Dans les autres cas et surtout dans le dernier (d) il est nécessaire de recourir à la centrifugation, et surtout à la centrifugation faite avec un appareil spécial, celui que préconise MM. Widal, Sicard et Ravaut, l'appareil de Krause qui fait près de 3.000 tours à la minute. Dansces conditions, même lorsque macroscopiquement, le liquide céphalo-rachidien se présente clair et limpide, ou peut après l’étalement sur lame ou lamelle, du culot de centrifugation, retrouver des éléments cellulaires. Cette constatation histologique est du plus haut intérêt, comme nous le verrons plus loin.

Résultats bactériologiques.

Nous suivrons presque pas à pas dans ce chapitreles lignes que M. Labbé a consacré dans la Gazelle des Hôpitaux aux résultats bactériologiques fournis par l'étude du liquide céphalo-rachidien au cours de la méningite cérébro-Spinale. (Labbé, Gazelte des H6pilaux, 15 septembre 1900, n° 105.)

L'accord n'est pas encore fait entre les médecins sur la nature de l'agent pathogène de la méningite cérébro-spinale épidémique. L'affection peut-elle être produite par des microbes différents, ou bien relèvet-elle toujours du même micro-organisme spécitique, et quel est celui-ci? Les connaissances actuelles ne permettent pas encore de conclure. Nous nous bornerons donc à un exposé des travaux bactériologiques, récents sur la méningite cérébro spinale.

On a isolé dans cette affection un certain nombre d'espèces microbiennes :

1° Les unes sont des espèces banales : microbles or: dinaires de la suppuration, bacterium coli (Widal),microbes spécifiques, d'une affection telle que la grippe, la fièvre typhoïde (Lenhartz), la pneumonie.

M. Rendu (1) a signalé un cas de méningite cérébrospinale mortelle causée par le streptocoque. Ce même microbe a été rencontré plusieurs fois par M. Netter dans la même affection en l'espace d’un an et demi.

MM. Josias et Netter (2) ont publié récemment un cas de méningite cérébro-spinale due au staphylocoque pyogène doré. A cette occasion, M. Antony rappelait qu'il avait communiqué déjà en 1890 et 1891 deux cas analogues. et M. Netter disait avoir, depuis le commencement de l'épidémie de 1898, rencontré le staphylocoque pyogène à l'état de pureté dans trois méningites, compliquant la coqueluche, la fièvretyphoïde et la pneumonie.

Enfin le prneumocoque de Talamon a été trouvé dans un grand nombre de méningites cérébro-spinales isolées ou consécutives à la pneumonie (Leichtenstein, Lenhartz, Panienski. Netter, Rendu (3), Frankel, etc,). Pendant longtemps, M. Netter (4) a mème cru que le

(1) Rendu. Bull. de la Soc. méd. des hôpit., 7 avril 1899. (2) Josias et Netter. /Zbid. 5 mai 1899.

(3) Rendu Jbid., 12 mai 1899.

(4) Netter, Soc. méd. des hôpit. 1887,

preumocoque typique ou modifié était l'agent unique de la méningite cérébro-spinale épidémique.

2° Outre ces espèces microbiennes banales, agents ordinaires des suppurations où de la pneumonie, on a rencontré deux autres espèces qui, jusqu'ici, n'ont point encore été isolées dans les infections des autres organes et ont pu, pour cette raison, être regardés comme spécifiques de la méningite cérébro-spinale épidémique.

Ces deux espèces, quoique confondues par certains auteurs, sont cependant faciles à distinguer. Ce sont le méningocoque de Weichselbaum et le streptocoque de Bonome.

C'est en 1887 que Weichselbaum isola un microbe auquel il donna le nom de « diplococcus intra-cellulaires méningitidis »,:

Ce microbe peut être réuni en diplocoques, en forme de grains de café, toujours à l'intérieur des cellules, des éléments polynucléaires. Le méningocoque ne prend pas le gram.

Il pousse difficilement sur les milieux usuels de laboratoire plus facilement sur le milieu de gélose ensanglanté .(Bezançon et Grifton).

L'inoculation aux animaux montre que la souris nest pas tuce par l'inoculation sous-cutanée, qu'elle meurt au contraire par l'inoculation pleurale ou abdominale. Le lapin succombe assez longtemps apres l'inoculationintra-veineuse. |

I faut bien dire que les résultats ne sont pas toujours absolument concordants. Dans tel cas, le microbe qui s'est montré avec des caractères morphologiques sem-

blables à la description classique, possède des caractères biologiques différents.et inversement.

Cependant, on peut dire avec Canuet que le diagnostic bactériologique du méningocoque repose sur les éléments suivants.

1° La constatation de sa présence dans les leucocytes.

2° Sa réaction négative vis-à-vis de la méthode de Gram.

3° Sur le fait qu'il cultive peu ou pas sur les milieux ordinaires, tandis que sur les milieux contenant du sérum ou du sang il donne des colonies à caractères Spéciaux.

4° Sur son caractère de microbe strictement aérobie.

5° Sur l'absence de pouvoir pathogène chez les animaux ordinaires du laboratoire, en particulier la souris blanche, en injections sous-cutanées.

Différent du méningocoque de Weichselbaum, est le microbe que Bonome décrivit en 1889 sous le nom de « Streptococcus méningitidis capsulatus ».

Microbe rond, ovale ou arrondi, se rencontrant parfois en chainettes qui sur gélose se présente avec un aspect souvent caractéristique, par petites colonies, supertficulées rondes, limitées. le streptocoque de Bonome a une vitalité assez grande. Il a souvent une virulence marquée, et tue presque toujours à coup sûr la souris blanche par inoculation sous-cutanée. Le streptocoque de Bonome a été plus fréquemment isolé que le microbe de Weichselbaum dans les cas de méningite cérébro-spinale épidémique observées à Paris

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(Labbé). C'est celui que MM. Netter, Chantemesse, Bezançon et Griffon ont surtout étudié.

Ces auteurs ont confirmé la description de Bonome.

Bezançon et Griffon ont cultivé le microbe dans le sérum de lapin jeune où il présente une capsule très nette. Il ne donne pas de colonie apparente sur pomme de terre.

Le lait tantôt reste liquide et tantôt est coagulé.

Chantemesse et Millet ont obtenu des cultures sur gélatine à la température de 22 degrés : le microbe donne des colonies en goutte de rosée, il pousse dans la profondeur et à la surface des boites de Petri.

MM. Netter, Bezançon et Griffon s'accordent aujourd'hui pour établir une séparation bien tranchée entre le streptocoque de Bonomeet le microscoque de Weichselbaum. Mais ces auteurs ne sont point du même avis sur la nature du streptocoque de Bonome. M. Labbé en donne dans sa revue générale, les principaux arguments de la discussion. Nous les reproduisons textuellement.

1° Pour M. Netter ce microbe est une variété de pneumocoque atténuée dans sa virulence. Un certain nombre de caractères morphologiques et biologiques (cultures sur gélose, sur bouillon) rapprochent en effet le streptocoque de Bonome du pneumocoque de Talamon-Fränkel.

Dans quelques cas, le streptocoque de Bonome s'est montré associé au pneumocoque.

Enfin, les passages successifs par le rat blanc per-

mettent d'obtenir un diplocoque lancéolé encapsulé typique.

2° Pour MM. Bezançon et Griffon, la différence entre les deux microbes est radicale : le streptocoque de Bonome pousse sur gélatine, tandis que le pneumocoque ne s'y développe jamais.

Les caractères tirés de l'étude des cultures du streptocoque de Bonome dans les sérums sont particulièrement importants. Dans le sérum de lapin jeune, le microbe pousse au ‘bout de vingt-quatre heures, en chainettes agglutinées, tandis que le pneumocoque présente toujours dans le milieu sa forme caractéristique de diplocoques lancéolés isolés. Cultivé sur sérum de sang humain normal, le méningocoque pousse également agglutiné, tandis que le pneumocoque ne pousse agglutiné que dans le sérum des sujets atteints d'une infection pneumococcique.

En résumé, il semble à l'heure actuelle que l'on puisse dire :

a) Il y a des méningites cérébro-spinales à microbes divers : bacille typhique, coli-bacille (Chantemesse, Widal, Legry) bacille de Pfeiffer, staphilocoque, streptocoque.

b) Il y a des méningites cérébro-spinales à pneumocoque classique (le pneumocoque de Talamon- Fräenkel) ces méningites peuvent être ou ne pas être épidémiques. Elles sont plus souvent secondaires que primitives et secondaires, surtout à un foyer de pneumonie, à une localisation pneumococcique pulmonaire.

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c) 11 y a des méningites cérébro-spinales à méninwocoque de Weichselbaum. Ce sont celles-là surtout qui sont primitives et revêtent une forme épidémique.

d) Il y a des méningites cérébro-Spinales à streptocoque de Bonome. Nous joignons ci-après le tableau. comparatif et synthétique de Canuet (thèse 1900).

Cette étude bactériologique terminée, 1l serait intéressant de savoir si les formes ambulatoires de Ia méningite cérébro-spinale, celles que nous visons dans cette thèse, ressortissent plutôt à telle ou telle espèce. Malheureusement, cette lacune existe encore, et jusqu'à présent aucune recherche bactériologique n’a été faite à ce sujet. Il n'est cependant pas téméraire de dire que les mêmes microbes pouvant donner naissance aux formes aiguës de la maladie peuvent également être la cause des formes chroniques, ambulatoires, ou à poussées subaiguë. C'est le terrain qui sans doute vient modifier dans certaines circonstances la virulence du microbe, atténuant ainsi ses effets pathogènes.